Bài giảng Chăm sóc dược Theo dõi điều trị khi dùng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận

Chương 3 Theo dõi điều trị khi dùng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận Chương 3 Theo dõi điều trị khi dùng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận 1 Trình bày được những nội dung.

Chương Theo dõi điều trị dùng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức gan - thận Mục tiêu học tập Trình bày nội dung theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức gan Trình bày nội dung theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức thận Liệt kê bước cần làm thực hành hiệu chỉnh liều cho bệnh nhăn suy giảm chức thận ĐỊNH NGHĨA Theo dõi điểu trị (Therapeutic Drug Monitoring) giám sát hiệu điều trị qua dấu hiệu lâm sàng nồng độ thuốc máu ⇒Bảo đảm liều hiệu - an toàn cho bệnh nhân TDM dùng đế phát bệnh nhân không tuân thủ điều trị  Theo dõi điều trị nghi: + Nghi ngờ độc tính thuốc + Thuốc có phạm vi điểu trị hẹp => Tuy nhiên theo dõi đáp ứng lâm sàng biện pháp quan trọng nhâ't giám sát điều trị đáp ứng cá thê BN khác với nồng độ thuốc máu Nội dung Theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức gan Theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức thận Hiệu chỉnh liều theo nồng độ thuốc máu BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN 1.1 Tại phải theo dõi điều trị sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức nảng gan? Khi chức tế bào gan suy giảm, hậu dẫn đến là: - Giảm khả chuyển hoá thuốc - Giảm sản xuất protein - Giảm khả sản xuất tiết mật   => Những thay đổi ảnh hưỏng đến thơng số dược động học (DĐH) thuốc, có độ thải thuốc () BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN Bảng 1: Ảnh hưởng suy giảm chức gan đến thông số DĐH BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN   Những thuốc có > 0,7 => Clearance gan phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng dòng máu qua gan Khi suy giảm chức gan, dòng máu qua gan giảm => giảm => Hậu cuối làm tăng nồng độ thuốc kéo dài dẫn đến tích luỹ gây độc Do cần có biện pháp thích hợp để tránh độc tính lựa chọn thuốc hiệu chỉnh lại liều cho đối tượng 1.2 Các nguyên tắc sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức gan: Có nguyên tắc sử dụng thuốc ỏ BN suy gan: a) Nên chọn thuốc xuất chủ yếu qua thận thuốc xuất qua gan dạng liên hợp glucuronic   b) Tránh kê đơn thuốc: Có tỷ lệ liên kết protein cao bị khử hoạt mạnh vịng tuần hồn đầu ( > 0,7) c) Giảm liều thuốc bị chuyển hóa mạnh gan qua cytocrom P-450 1.2 Các nguyên tắc sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức gan a) Nên chọn thuốc xuất chủ yếu qua thận thuốc xuất qua gan dạng liên hợp glucuronic Ví dụ: Diazepam chất chuyển hoá qua gan chất chuyển hoá diazepam nordiazepam oxazepam chất cịn hoạt tính giai đoạn thực qua CYT.P450 Quá trình bất hoạt diazepam xảy giai đoạn cuối vói liên hợp glucuronic oxazepam Như chọn thuốc an thần cho bệnh nhân suy gan khơng nên chọn diazepam mà nên chọn oxazepam Lý suy giảm chức nàng gan ảrth hưỏng nhiều đến hệ enzym chuyển hoá thuốc CYT.P450 nhiều lên trình liên hợp glucuronic Bảng Tỷ lệ chuyển hoá qua gan với số thuốc => Tỷ lệ chuyển hoá thuốc qua gan khác với thuốc nhóm Vì lựa chọn thuốc có tác dụng không bị ảnh hưởng chức gan bệnh nhân suy gan => Vì việc theo dõi điều trị tuỳ thuộc chất cụ thể, tỷ lệ thuốc xuất qua quan, độ độc với quan yếu tố định Bảng Trình bày ví dụ tỷ lệ xuất dạng cịn hoạt tính qua thận số thuốc Cho thấy tỷ lệ thuốc xuất qua thận dạng cịn hoạt tính khơng phải ln giống nhóm dược lý, chí cấu trúc hố học Việc thay đổi nhóm cấu trúc chung nhóm nhiều dẫn đến thay đổi đặc tính tan thuốc thay đổi dược động học Ví dụ cấu trúc quinolon ofloxacin lại xuất chủ yếu qua thận dạng cịn hoạt tính, tỷ lệ giảm dần với ciprofloxacin cịn thấp moxiíloxacin BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN 2.2 Đánh giá chức thận Clearance creatinin coi số tin cậy đánh giá chức thận Với bệnh nhân suy thận mạn, lượng thuốc thải qua thận thay đổi theo độ thải creatinin (Clearance creatinin - Clcr) liều hiệu chỉnh tính lại theo mức suy giảm Clcr bệnh nhân suy thận so vổi người có chức thận bình thường Hệ số thải creatinin tính theo phương trình Cockcroft & Gault: Ghi   chú: Tuổi bệnh nhân tính theo năm, Thể trọng tính theo kg Cr/HT nồng độ creatinin huyết tính theo mg /dL Nếu Cr/HT tính theo đơn vị (mol /L thay X 72, ta X với 0,88 Đơn vị Clcr mL/min Clcr tính theo cỏng thút dành cho nam giới Clcr-nữ= Clcr-nam X 0,85 BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN 2.2 Đánh giá chức thận Bảng Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết Clcr BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN 2.2 Đánh giá chức thận Lưu ý: Nếu đánh giá chức thận bệnh nhân suy thận nặng, phải thẩm tích creatinin huyết thay đổi q trình thẩm tích khoảng thời gian lần thẩm tích, tính theo cơng thức nồng độ creatinin huyết có sau lần lấy máu mà không phản ảnh thời gian điều trị => Với đối tượng phải thẩm tích mức liều khuyến cáo vào bảng hướng dẫn riêng Ví dụ; theo Drug Prescribing in Renal Failure Dosing Guilines for Adult and Children American College of Physicians (2007), ofloxacin có mức liều cho người lớn 200-400mg cách 12 /lần cho BN có Clcr > 50ml/phút, 200- 400mg, cách 24 cho BN có Clcr từ 50-10ml/phút, 200mg cách 24 cho BN có Clcr từ < lOml/phút Với bệnh nhân phải thẩm tích mức liều khuyên cáo sau: - IHD (Intermitent Hemodialysis): 100-200 mg sau thẩm tích - PD (Peritoneal Dialysis): 200mg cách 24 - CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy): 300mg cách 24 BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN 2.3 Các nguyên tắc để hiệu chĩnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức thận Nguyên tắc hiệu chỉnh liều thuốc BN suy thận vào: - Tỷ lệ thuổc cịn hoạt tính thải trừ qua thận - Mức độ độc thuốc tức mối tương quan hiệu độc tính đến nồng độ thuốc máu (phạm vi điều trị rộng hay hẹp) => Cách hiệu chỉnh: giảm liều thuốc tăng khoảng cách lần dùng thuốc phối hợp cách Với số loại thuốc, trước giảm liều, xét cần thiết có hiệu phải đưa liều tải cịn gọi liều nạp (loading dose) Liều tải thuốc thường liều thường dùng cho BN không suy thận Kéo dài khoảng cách đưa thuốc giúp giữ nồng độ điều trị lại có nguy kéo dài khoảng thịi gian nồng độ thuốc mức điều trị làm tăng khả kháng thuốc hoặc, hùng phát bệnh Do hệ số hiệu chỉnh lớn phương án phối hợp cách làm hợp lý BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN Các bước tiến hành: B1: Đánh giá tỷ lệ suy giảm chức thận BN qua hệ sô'RF: Clcr-st clearance creatinin bệnh nhân suy thận Clcr-bt clearance creatinin BN có chức thận bình thường (80 - 120 ml/phút) B2: Tính hệ số hiệu chỉnh Q: Q hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm chức thận fe tỷ lệ thuốc xuất qua thận ỏ dạng cịn hoạt tính (được bỉết từ đặc tính dược động học thuốc người có chức thận bình thường) Rp vừa nêu tỷ lệ suy giảm chức thận BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN B3: hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận sau khỉ có hệ sơ’ Q Có cách hiệu chỉnh: 1/ Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc giảm liều: D-st = D-bth x Q 2/ Giữ nguyên liều nới rộng khoảng cách đưa thuốc: -st = _bt / Q khoảng cách đưa thuốc D-st liều dùng cho BN suy thận  D-bth liều dùng cho người khơng suy thận 3/ Vừa giảm liều, vừa nói rộng khoảng cách đưa thuốc: Nhiều trường hợp, dùng hệ số Q để giảm liều liều mối khơng đáp ứng nồng độ thuốc huyết tương ỏ mức điều trị Nếu giữ nguyên liều thời điểm sau đưa thuốc, nồng độ lại cao sau khoảng cách dài nên giai đoạn thuốc có nồng độ ỏ mức điều trị kéo dài, hiệu điều trị thấp Những trường hợp này, ta chọn hệ số Q khác trung gian dùng kết hợp phương pháp: vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN 2.4 Một số ví dụ vể hướng dẫn hiệu chỉnh liều suy giảm chức nảng thận theo bảng tính sẵn: Ví dụ Giảm liều giữ khoảng cách đưa thuốc Ví dụ hiệu chỉnh liều cephalothin, tiêm bắp tiêm tĩnh mạch với mức liều bình thường cho người lốn 500mg- lg, - lần tuỳ theo mức độ nhiễm khuẩn Với bệnh nhân suy thận, liều khuyến cáo theo bảng (Nguồn: Dược thư Quốc gia - 2000, tr.241) Bảng Hiệu chỉnh liều cephalothin BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN Ví dụ 2: Nới rộng khoảng cách đưa thuốc giữ nguyên liều: Nối rộng khoảng cách đưa thuốc gentamicin dựa vào Clcr; liều bình thường 57 mg/kg cách 24 Bảng 10 Nối rộng khoảng cách dùng gentamicin BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN Ví dụ Phối hợp phương án giảm liều nới rộng khoảng cách đưa thuốc Phối hợp phương án giảm liều nới rộng khoảng cách đưa thuốc dùng ceftazidim, kháng sinh đặc hiệu vối p aeruginosa Liều khỏi đầu lg cách 12giờ, sau liều thay đổi tuỳ thuộc vào độ thải creatinin ((Nguồn: Dược thư Quốc gia - 2000, tr.261) Bảng 11 Hiệu chỉnh liều ceftazidim BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN 2.5 Một số trường hợp cần lưu ý 2.5.1 Hiệu chỉnh liều suy giảm chức gan thận: Một số thuốc có độc tính cao tỷ lệ xuất qua gan thận gần tương đương nhau, ví dụ: ciprofloxacin bị chuyển hoá qua gan khoảng 40-50% độc tính gan cao nên phải hiệu chỉnh liều Liều cho bệnh nhân suy thận hiệu chỉnh theo độ thải creatinin (Clcr) Khi dừng qua đường tĩnh mạch,ỉiều khuyến cáo 200 mg /lần, truyền 30 phút vói khoảng cách đưa thuốc sau: Bảng 12 Hiệu chỉnh liều ciprofloxacin Ghi chú: * lần /24 già cho người có chức gan thận bình thường (có thể tới lần /24 bệnh nặng vi khuẩn kháng thuốc) BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN 2.5.2 Hiệu chỉnh liều theo chức thận vơi thuốc chuyển hố chủ yếu qua gan: Ví dụ: Trường hợp paracetamol Bình thường paracetamol chuyển hoá thành dạng bất hoạt qua liên hợp glucuronic (100%) thải trừ dạng hoạt tính qua thận Nếu tiếp tục tăng liều (> lOg/ngày), lúc chất chuyển hoá trung gian paracetamol N-parabenzoquinonemine (NAPQI) liên kết vôi protein gan gây hoại tử tế bào gan Như chức thận suy giảm, liều dùng mức khuyến cáo nồng độ paracetamol bị vượt ngưỡng chịu đựng gan gây độc Bảng 13: Hiệu chỉnh liều paracetamol theo chức thận GIỚI THIỆU MỘT SỐ PHẦN MỀM ONLINE ĐỂ TÍNH TỐN KHI ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN: 3.1 Tính tốc độ lọc cầu thận (GFR) cho bệnh nhân người lớn (> 18 tuổi) http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm GIỚI THIỆU MỘT SỐ PHẦN MỀM ONLINE ĐỂ TÍNH TỐN KHI ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN: 3.2 Tính tốc độ lọc cầu thận (GFR) cho bệnh nhân người nhi (< 18 tuổi) http://nephron.com/cgi-bin/peds_nic.cgi GIỚI THIỆU MỘT SỐ PHẦN MỀM ONLINE ĐỂ TÍNH TỐN KHI ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN: 3.3 Tính clearance creatinin http://www.patient.co.uk http://www.mcw.edu/calculators/creatinine.htm ... nồng độ thuốc máu Nội dung Theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức gan Theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức thận Hiệu chỉnh liều theo nồng độ thuốc máu BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN 1.1... dung theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức gan Trình bày nội dung theo dõi điều trị bệnh nhân suy giảm chức thận Liệt kê bước cần làm thực hành hiệu chỉnh liều cho bệnh nhăn suy giảm chức thận. .. thông số dược động học (DĐH) thuốc, có độ thải thuốc () BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN Bảng 1: Ảnh hưởng suy giảm chức gan đến thông số DĐH BỆNH NHÂN SUY GIẢM CHỨC NĂNG GAN   Những thuốc có