CHĂM SÓC DƯỢC PGS.TS. HOÀNG THỊ KIM HUYỀN Sách đào tạo dược sĩ và học viên sau đại học NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BỘ Y TẾ CHĂM SÓC DƯỢC PGS.TS. HOÀNG THỊ KIM HUYỀN Chăm sóc dược là một lĩnh vực thực hành lấy bệnh nhân làm trung tâm, trong đó chuyên gia y tế nhận trách nhiệm về các nhu cầu liên quan đến thuốc của bệnh nhân và luôn luôn phải đảm bảo hoàn thành trách nhiệm đó.
Cao Đảng Y tế Phú Thọ - Thư viện KM.008548 BỘ Y TẾ CHĂM SÓC DƯỢC ■ SÁCH ĐÀO TẠO DƯỢC s ĩ VÀ HỌC VIÊN SAU ĐẠI HỌC Biên soạn: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BỘ Y TẾ CHĂM SỐC DƯỢC ■ (SÁCH ĐÀO TẠO Dược sĩ VÀ HỌC VIÊN SAU ĐẠI HỌC) Mã số: D20.Z07W Biên soạn: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền pHƯvjf NHÀ XƯÁT BẢN Y HỌC HÀ NỘI -2011 CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN: Vụ Khoa học Đào tạo, Bộ Y tê' BIỀN SOẠN: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền iV © B ản quyền thuộc Bộ Y t ế (Vụ K hoa học Đ tạo) LỜI GIỚI THIỆU Thực sô điểu Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục Đào tạo Bộ Y tê ban hành chương trinh khung đào tạo Dược sĩ đại học Bộ Y tê tô chức biên soạn tài liệu dạy - học môn sỏ, chuyên môn chuyên ngành theo chương trình nhằm bước xây đựng sách chuẩn công tác đào tạo nhân lực y tế Sách “C hăm sóc dược” biên soạn dựa chương trình đào tạo sau đại học cúa Trường Đại học Dược Hà Nội Sách tài liệu tham khảo tôt cho sinh viên y dược Sách nhà giáo lâu năm tâm hut vói cơng tác đào tạo biên soạn theo phương châm: Kiến thức bản, hệ thơng; nội dung xác, khoa học; cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật đại thực tiên Việt Nam Sách “Chăm sóc đươc” Hội đồng chun mơn thẩm định sách tài liệu dạy - học Bộ Y tê thẩm định Bộ Y tê ban hành làm tài liệu dạy - học thức ngành Y tế Trong thời gian từ đến năm, sách phải chỉnh lý, bố sung cập nhật Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn giảng viên PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền cán giảng dạy Bộ môn Dược lâm sàng dành nhiều cơng sức đê hồn thành sách này, cảm ơn PGS.TS Mai Phương Mai PGS.TS Nguyễn Trọng Thông đọc, phản biện để sách hồn kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực ngành Dược Lần đầu xuất bản, mong nhận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả đê lần xuất sau hoàn thiện VỤ KHOA HỌC VÀ 0ẢO TẠO BỘ Y TẾ LỜI NĨI ĐẦU Chăm sóc Dược (Pharmaceutical care) nhiệm vụ tập trung vào việc điều trị thuốc với mục đích cải thiện chất lượng sông cho bệnh nhân Dược sĩ chuyên gia thuốc, vai trị chăm sóc dược (CSD) nhiệm vụ dược sĩ, cụ dược sĩ lâm sàng “Chăm sóc dược” tài liệu học tập cho học viên chuyên ngành Dược lâm sàng đăng ký số học phần có liên quan “Chăm sóc dược”, “Thực hành chăm sóc dược”, “Đánh giá quản lý tưởng tác thuổc”, “Sử dụng thc số bệnh mạn tính”, “Sử dụng thuốic số bệnh xã hội” Quyển sách tài liệu học tập cho học viên tham gia chương trình đào tạo lại dược lâm sàng; đồng thòi tài liệu tham khảo cho dược sĩ làm việc lĩnh vực dược bệnh viện, dược sĩ tư vấn nhà thc Mục tiêu: Sau học xong, học viên có khả năng: Biết cách thu thập thông tin thực CSD Có kỹ tư vấn thực CSD cho bệnh nhân Xây dựng kế hoạch theo dõi điều trị ỏ bệnh nhân suy giảm chức gan-thận Thực hành việc kiểm sốt tương tác thuốc sơ" phần mềm có Việt nam (offline online) Xây dựng nội dung tư vấn cho bệnh nhân điều trị sơ" bệnh mạn tính: hen, đái tháo đưòng, HIV/AIDS Đê thực mục tiêu trên, sách chia thành nhóm kiến thức sau: - Đại cương chăm sóc Dược: nội dung nhiệm vụ DSLS mơ hình chăm sóc dược - Giáo dục chăm sóc bệnh nhân: cách thức th u thập xử lý thông tin kỹ tư vấn thực CSD - Theo dõi điều trị sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức gan thận: nội dung bước cần làm thực hành hiệu chỉnh liều - Kiểm soát tương tác thuốc lâm sàng: nguyên tắc kê đơn nhằm giảm thiểu tương tác thuốíc (TTT) bất lợi thực hành kiểm sốt TTT phần mềm có ỏ Việt Nam - Xây dựng kế hoạch điều trị hệ thống liên tục vê' thuốic cho bệnh nhân với số bệnh mạn tính: + Những nội dung cần tư vấn để chuẩn bị tâm lý cho BN trước bắt đầu điều trị + Tư vấn sử dụng thuốc: lựa chọn thuốc dạng bào chế, tương tác thuốc, vê tác dụng không mong muôn, cách bảo quản thuốc, + Phát nguyên nhân gây thất bại điều trị liên quan đến sử dụng thuốc đề biện pháp khắc phục Nội dung sách bao gồm phần: - Phần 1: Những kiến thức cần nắm vững trước thực hành với chương - Phần 2: Phụ lục với 11 bảng tra cứu thông tin Phần không giúp học viên tiến hành seminar mà cho việc thực hành lầm sàng với tư cách DSLS Đây cuổh sách lĩnh vực thực hành Dược lâm sàng Việt Nam Tác giả cố gắng biên soạn nội dung cần thiết để giúp DSLS có thê thiết lập quy trình CSD khơng cho bệnh có sách mà có thê triển khai rộng tuỳ yêu cầu công việc Tuy có nhiều cố gắng song kinh nghiệm cịn hạn chế nên chắn cịn nhiều thiếu sót, mong nhận góp ý đồng nghiệp Y Dược! Tác giả xin trân trọng cảm dn! PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TAT ADR: Adverse Drug Reactions tác dụng bất lợi thuốc BN bênh nhân CSD chăm sóc dược Clcr: Clearance creatinin thải creatinin DSLS dược sĩ lâm sàng DĐH dược động học ĐTĐ đái tháo đường GD&TV giáo dục tư vấn GFR: Global Filtration Rate tốc đô loc cầu thân HPỌ hen phế quản HIV/AIDS Human Immunodeficient Virus / virus gây suy giảm miễn dịch / Acquired Immunodeficient Syndroms hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải IDDM Insuline Dependent Diabetes Mellitus đái tháo đường phụ thuộc insulin NIDDM Non Insuline Dependent Diabetes Mellitus đái tháo đường không phụ thuộc insulin THA tăng huyết áp TDM: Therapeutic Drug Monitoring theo dõi điều tri TTT tương tác thuốc MỤC LỤC Lời giới thiệu Lời nói đầu Các chữ viết tắt Chương Đại cương chăm sóc dươc 11 Một số khái niệm liên quan đến chăm sóc dược 11 Những nội dung chăm sóc dược 13 Những nhiệm vụ DSLS mơ hình chăm sóc dược 18 Chương Giáo dục tư vấn cho bệnh nhân chăm sóc dược 32 Khái niệm giáo dục tư vấn cho bệnh nhân CSD 32 Cách thức thu thập xử lý thông tin CSD cho bệnh nhân 33 Điều kiện cần có kỹ tư vấn thực CSD 42 Một sơ" tình gợi ý cách thu thập xử lý thông tin thực CSD 47 Chương Theo dõi điều tri dùng thuốc cho bênh nhân suy giảm chức náng gan - thận Theo dõi điều trị sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức gan 51 Theo dõi điểu trị sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy thận 56 Giới thiêu môt số phần mềm online để tính tốn đánh giáchức * 1U thận _ 64 Chương Kỉêrn soát tương tác thuốc điều trị 66 Các nguyên tắc phối hợp thuốc nhằm giảm tương tác bất lợi 66 Những biện pháp hạn chế tương tác bất lợi điều trị 71 Các phần mềm duyệt tương tác thuốc 72 Chương Chăm sóc dược cho bệnh nhản hen p h ế quản Các bước tiến hành thưc hiên chăm sóc dươc cho bệnh nhân hen ' ? * phê quán a Thực hành chăm sóc dược Chương Chăm sóc dược cho bệnh nhản đ i tháo đường Chăm sóc dược điều trị đái tháo đường typ 86 oc ob 99 112 112 Chăm sóc dược điều trị đái tháo đường typ 128 Tư vấn chế độ ăn uống luyện tập cách tự kiểm tra đường huyết nhà 137 Chương Tư vấn chăm sóc dược cho bệnh nhân điều trị HIV/AIDS 145 Tư vấn chuẩn bị tâm lý sẵn sàng cho bệnh nhân trưóc bắt đầu điều trị 146 Tư vấn sử dụng thuốc điều trịHIV/AIDS 149 Sử dụng thuốc cho số đôi tượng đặc biệt 153 Dự phòng nhiễm trùng hội 156 Tương tác thuốc điều trị HIV/AIDS 161 Tác dụng không mong mn cách xử trí 165 Kiến thức hỗ trợ cho seminar 167 Phần p h ụ lục 179 Phụ lục Tính diện tích bề mặt thể 180 Phụ lục Điều kiện bảo quản sô thuôc thông dụng 182 Phụ lục Độ ổn định thuốc sạư pha vào dịch truyền 184 Phụ lục Tương kỵ thuốc dạng lỏng với nguyên liệu bao gói 188 Phụ lục Tương kỵ số thuốc thông dụng 190 Phụ lục Hướng dẫn thịi gian uống thííc 205 Phụ lục Một số số’xét nghiệm 209 Phụ lục Những trạng thái bệnh lý thuốc gây vói sơ" quan 210 Phụ lục Phân loại thuốc cho phụ nữ có thai 255 Phụ lục 10 xử trí sốc phản vệ 257 Phụ lục 11 Tra cứu tương tác thuốc 260 Tài liêu th a m k h ả o 270 Chương ĐẠI CƯƠNG VỀ CHĂM s ó c DƯỢC MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐEN CHĂM SĨC DƯỢC Khái niệm vể chăm sóc dược (CSD) đề cập tới lần Mikael cộng Mỹ vào năm 1975, coi CSD chăm sóc mà bệnh nhân cụ đòi hỏi hưởng, giúp đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý Tiếp theo đến năm 1980, tác giả Brodie, Parish Poston đưa định nghĩa cụ thể hơn: “Chăm sóc dược bao gồm việc định phải sử dụng thuốc cho bệnh nhân cụ thể việc cung cấp thuốc cần dùng với dịch vụ cần thiết (trước, sau điều trị) để đảm bảo điều trị an toàn hợp lý tối đa Đến năm 1989, Hepler C.D Strand L.M đưa khái niệm CSD sau sử dụng phổ biến, nhìn nhận CSD khía cạnh hệ thống trọng đến kết đầu - điều chưa đề cập tói định nghĩa trước đó; theo CSD trách nhiệm cung cấp trị liệu thuốc với mục đích đạt kết đầu rõ ràng, giúp cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Trong tài liệu xuất năm 1996, Hepler C.D mô tả rõ hơn: “CSD cách tiếp cận có hệ thống, mang tính hợp tác, định hướng kết đầu đế cung cấp trị liệu thuốc nhằm cải thiện tấ t số sức khỏe, liên quan đến chất lượng sống bệnh nhân Cách tiếp cận ơng dưịng tập trung nhiều vào số bệnh suất liên quan đến thuốc phịng ngừa Tuy nhiên khía cạnh (mặc dù rấ t quan trọng) chăm sóc dược kể khơng có bệnh tật liên quan đến thuốc xảy biện pháp để nâng cao chất iượng sống bệnh nhân thông qua táng cường sử dụng thuốc hợp lý cần thiết Đến năm 1998, Strand L.M số cộng sự: Cipolle R.J Morley p.c lại tiếp cận khái niệm từ góc độ mang tính nhân văn định nghĩa CSD lĩnh vực thực hành chuyên gia y tế nhận trách nhiệm đáp ứng nhu Bảng Phân loại nguy với số thuốc thường dùng T huốc P h ân loại ngu y Thuốc P h ân loai n g u y Acetaminophen B G abapentin (Neurontin) c Albuterol c Glipizide (Glucotrol) c Amlodipine (Norvasc) c G uaifenesin D Amoxicillin B Heparin c Ampicillin plus clavulanate potassium (Augmentin) B Ibuprofen B Atenolol c Imipramine D Atorvastatin (Lipitor) X Lansopraxole (Prevacid) B Azithromycin (Zithromax) B Levothyroxine A Captopril c Metformin (Glucophage) B Celecoxib (Celebrex) c O lanzapine (Zyprexa) c Cephalexin B O m erprazole (Prilosec) c Chlorpheniramine B O xycodone B Cimetidine B Paroxetine (Paxil) c Ciprofloxacin c Phenytoin D Claritin (Loratadine) B Ranitidine B Codeine c Risperidone (Risperdal) c Digoxin c Simvastatin (Zocor) X Diltiazem (Cardizem) c Sertraline (Zoloft) c Fluoxetine (Prozac) c Warfarin D Furosemide c PHỤ LỤC 10 XỬ TRÍ SỐC PHÂN VỆ (Nguồn: Dược th Quốc gia, 2002) Xử trí Trước h ế t tiêm adrenalin, tiêm bắp dung dịch 1/1000 tiêm tĩn h mạch dung dịch 1/10 000 theo liều nói mục thuốc cấp cứu N ếu người bệnh dùng thuốc chẹn beta, th ay adren alin salbutam ol 0,25 mg tĩn h m ạch #ồng thời ph ải bảo đảm thơng khí Đe đầu th ấp kê cao chân Thỏ oxygen Hồi sức tim m ạch ngừng tim Xoa bóp tim ngồi lồng ngực Tiêm tĩnh m ạch n a tri bicarbonat H ydrocortison 200 mg tiêm tĩn h mạch Thuốc kháng histam in (clorpheniram in tĩnh mạch chậm, prom ethazin tĩnh mạch chậm) Điểu trị khác: truyền dịch tĩnh mạch chống giảm thể tích máu A m inophylin tĩn h m ạch chậm (nếu trước chưa dùng theophylin uống) N ếu có phù nề đường thở, có th ể xịt ad ren alin th ẳ n g vào chỗ sưng phồng Cách dùng sô" thuốc cấp cứu sốc phản vệ A d r e n a lin (e p ỉn e p h rỉn ) - Chĩ định: Sốc phản vệ, phù m ạch, hồi sức tim mạch - T hận trọng: T ăng n ăng giáp, đái tháo đường, th iếu m áu cục tim , tă n g huyết áp, người cao tuổi - Tương tác: Người bị phản vệ nặng dùng thuốc chẹn beta khơng chọn lọc đơì với tim khơng đáp ứng với adrenalin, lúc cần tiêm tĩnh mạch salbutamol 0,25 mg Người dùng thuốc chống trầ m cảm vịng dễ bị tác dụng khơng mong m uốn loạn nhịp tim , ph ải dùng a d ren alin liều th ấp nhiều liều thơng thường ■ í rĩ - Các tương tác khác: Xem thuốc giống giao cảm í;.| ' - Tác dụng không mong muốn: Lo hãi, ru n , nhịp n h an h , loạn nhịp, lạn h đầu chi, tă n g huyết áp (nguy xuất huyết não) phù phổi (quá liêu nhạy cảm), buồn nơn, nơn, vã mồ hơi, yếu cơ, chống váng - Liều lượng cách dùng: A drenalin tiêm bắp hấp th u n h an h tiêm da sốc phản vệ Tiêm tĩn h m ạch dành cho trường hợp tối cấp T uổi • T h ể tích ad re n alin (1m g/m l) Dưới tuổi 0,05 mỉ tuổi 0,1 ml tuổi 0,2 ml - tuổi 0,3 ml tuổi 0,4 ml - tuổi 0,5 ml Người lớn 0,5 - ml Liều dùng: adren alin mg/ml (dung dịch 1/1000) Liều adren alin tiêm bắp lặp lại cách n h a u 10 ph ú t, tùy theo huyết áp m ạch đỡ, Chỉ tiêm tĩn h m ạch bệnh r ấ t nặng, nghi ngờ hấp th u chậm tiêm bắp Tiêm tĩn h m ạch chậm với liều 500 m icrogam (5 ml dung dịch 1/10.000) với tốc độ 100 m icrogam (1 ml dung dịch 1/10.000) phút, ngừng đ t kết mong muốn T rẻ em có th ể cho liều 10 microgam/kg (0,1 ml dung dịch 1/10 000) tiêm tĩn h m ạch vài phút Cần ý dùng nồng độ Trong cấp cứu, loại dung dịch phải để riêng rẽ, ghi rõ để trá n h nhầm lẫn T h u ốc k h ả n g h is ta m in - Chỉ định: Dị ứng m ũi (viêm m ũi dị ứng theo m ùa), viêm m ũi vận mạch, giảm chảy nưốc m ũi h ắ t hơi, ngăn ngừa m ày đay, ngứa, dị ứng thuốc Tiêm clorpheniram in prom ethazin phụ thêm vối a d ren alin điều trị cấp cứu p h ả n vệ phù mạch Các thuốc khác n h a u thời gian tác dụng tỷ lệ tác dụng không mong muốn (buồn ngủ tác đụng kháng m uscarin) P h ầ n lớn tác dụng ngắn, trừ prom ethazin (tối 12 giò).Tất gây buồn ngủ (prom ethazin, alimem azin, đim enhydrinat) n h ng clorpheniram in, cyclizin m equitazin gây buồn ngủ Thuốc mói (acrivastin, astem izol, cetirizin, lo ratad in terfenadin) gây buồn ngủ tổn thương tâm th ầ n vận động qua h àn g rào m áu - não Trong cấp cứu, clorpheniram in tiêm tĩn h m ạch liều - mg, tiêm sau tiêm a d ren alin prom ethazin tĩn h m ạch liều 15 mg G lu c o c o r tic o id Có giá trị vừa phải điểu trị cấp p h ản vệ (tác dụng chậm) phải tiêm , sốm tốt sau tiêm adren alin để ngăn chặn tình trạ n g xấu H ydrocortison n a tri succinat tiêm tĩn h m ạch liều 100 - 300 mg Trong hen: hydrocortison tĩnh mạch 100 - 200 mg betam etazon • mg tĩn h m ạch tiêm bắp, betam etazon viên 0,5 mg, 12 viên pha vào côc nưốc, uống lần A m in o p h y lin (th e o p h y la m in ) (23 m g/m l) Liều nạp 0,25 mg/kg > liều thích hợp 10 mg tĩn h m ạch chậm (1 m g/phút) chia làm lần, tiềm cách n h a u vài p h ú t (tiêm mg đầu, sau chờ khoảng - 10 p h ú t kiểm tr a nhịp tim , sau cho tiếp mg sau) Nếu biết bệnh n h â n uống theophylin, liều nạp phải m ột nửa liều nạp nói Salbutam ol tiêm tĩn h m ạch 0,25 mg PHỤ LỤC 11 TRA CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC B ảng Tra cứu sô'TTT thường gặp Thuốc (T1) Thuốc (T2) Hậu Thuốc trốn hệ TKTƯ 1.1 Thuốc n g ủ an thẩn Thuốc ngủ an thần nói chung Rượu, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng histamin H,, thuốc giảm đau gây nghiện Tăng tác dụng ức c h ế TKTƯ TT: Báo cho bệnh nhân “Khơng dùng lái xe vận hành máy móc" Alprrazolam, Clodiazepoxid, Diazepam, Nitrazepam,Triazoloam Cimetidin T ăng tác dụng thuốc - * TT: Báo cho bệnh nhân “Không dùng lái xe vận hành m áy m óc” 1.2 Thuốc c h ô n g rố i lo n tâm thẩn (n e u ro le p tic) Lithi Lú lẫn, tãng nồng độ Li/máu -* Nên tránh Levodopa Đối lập tác dụng -> T1 ngăn cản tác dụng T2 -> Nên tránh Clopromazin Thuốc chống tiểu đường Liều cao Clopromazin (100 mg/ngày) C ác kháng acid Clopromazin Haloperidol Nguy tăng đường huyết -» TT: báo cho bệnh nhân nguy cơ, theo dõi glucose- huyết glucose- niệu Hiệu chỉnh lại liều T2 trình kết hợp với T Giảm hấp thu T1-> giảm nồng độ T1-> TT: Uống cách C ác thuốc chống tăng huyết áp Nguy hạ huyết áp đứng -> Lưu ý C ác kháng histamin H1f morphin, thuốc ức ch ế TKTƯ khác Tăng tá c dụng ức c h ế TKTƯ -* Lưu ý C ác thuốc tác dụng kiểu atropin, kháng histamin H, Tăng tá c dụng khơng mong muốn kiểu atropin (bí tiểu tiện, táo bón, khô m iệng ) -> Lưu ý Như Giống phối hợp Clopromazin với thuốc Guanethidin T ngăn cản tác dụng chống tăng huyết áp guanethiđin -> Nên tránh -► Thay thuốc Lithi Lú lẫn, đơi có tăng Li/máu -> Nên tránh Thuốc (T1) Thuốc (T2) Hậu 1.3 Các thuốc chỏng trầm cảm C ác IMAO không chọn lọc (phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin) Ị C ác chất chống trầm Ị cảm vòng (imipramin, j đesipramin, j amitriptylin, clomipramin, doxepin) Amitriptilin C ác chất giống giao cảm (am phetam in, ephedrin), Levodopa, thuốc chống trầm cảm vòng Nguy truỵ m ạch, tăng thân nhiệt kịch phát, co giật, tử vong; tượng xẩy tới tuần sau ngừng thuốc -> CCĐ Clonidin, guanethidin, m etyldopă Giảm tác dụng T2 -» Nên tránh IMAO không chọn lọc Nguy xuất hội chứng serotonic -> CCĐ Carbam azepin Nguy tăng động kinh TT, theo dõi lâm sàng hiệu chỉnh lại liều 1.4 thuốc chông dộng kinh Carbam azepin Phenobarbital Phenytoin C ác thuốc ức ch ế TKTƯ khác Tăng tác dụng ức ch ế TKTƯ -> TT: cảnh báo với người sử dụng Thuốc tránh thai Giảm tác dụng T2 -» Nên tránh: đổi biện pháp tránh thai Cimetidin, erythromycin Tăng nồng độ T1 -> TT: thay T2 Thuốc chống đông máu AVK (warfarin, dicoumarol) Tăng nguy xuất huyết -> CCĐ Methotrexat Tăng nồng T2, tăng đơc tính -> CCĐ Phối hợp với Tăng tác dụng phụ -> Nên tránh: dùngl NSAID + thuốc giảm đau khác nhóm Probenecid Tăng nồng đô T1 -> Nên tránh: thay T2 Thuốc chống đái tháo đường dạng uống Tăng tác dụng T2 -> Nên tránh: theo dõi mức glucose huyết hiệu chỉnh liều T2 Kháng acid (muối, oxid, hydroxyd.của AI, Mg, Ca ) T2 cản trở hấp thu T1 -> TT: uống thuốc cách Kháng acid (muối, oxid, hydroxyd.của AI, Mg, Ca ) Tàng xuất T1 T2 kiềm hóa nước tiểu -> Lưu ý T h u ố c giảm đ au NSAID Thuốc (T1) Giảm đau trung ương: morphin, codein d/c Paracetam ol Thuốc (T2) Hậu Corticoid Tãng nguy loét ống tiêu hóa -> Lưu ý Phối hợp với Tăng tác dụng ức ch ể TKTƯ -» CCĐ IMAO chọn lọc không chọn lọc Tăng tác dụng ức ch ế TKTƯ -> CCĐ C ác thuốc ức chê' TKTƯ khác Tăng tác dụng ức chê' TKTƯ -> TT: theo dõi lâm sàng, báo cho bệnh nhân nguy Cholestyramin T2 cản trở hấp thu T1 -> TT; uống cách 2h Calci dạng tiêm Tăng độc tính -> CCĐ Calci dạng uống Tăng độc tính -> TT: theo dõi nồng độ digoxin Thuốc lợi tiểu thải kali Tăng độc tính -> TT: theo dõi nống độ digoxin Chẹn beta Tăng tác dụng chậm nhịp -> TT: theo Ị dõi nồng đọ digoxin Kháng acid, sucralfat Giảm nồng độ T 1-> TT: uống cách Sidenafil (Viagra) Nguy huyết áp mức -> CCĐ C ác thuốc lợi tiểu, thuốc hạ huyết áp, thuốc giãn m ạch Nguy hạ huyết áp mức -> Lưu ý Thuốc Tim - Mạch Digoxin Thuốc chống đau thắt ngực dẫn chất nitrat Amiodarone Chậm nhịp mức -> Nén tránh: có biên pháp theo dõi lâm sàn g điên tim Kháng acid chất bao niêm m ạc dày Giảm nồng độ T1 -> TT: uống cách C ác chất cảm ứng ức ch ế cyt.P45Q Thay đổi nồng độ ĩ ' \ -> TT: thay T loại chuyển hóa gan T2 toại không tác dụng cyt.P450 Cefaloridin Tăng độc tính thận -> CCĐ Cephalothin Tàng độc tính thận -> Nên tránh Ị C ác KS nhóm aminozid Tâng độc tính tai thận -> Nên I Các chất chen beta C ác chất chẹn beta chuyển hóa m ạnh gan ị tránh khơng theo dõi nồng T h u ố c (T1) T h u ố c (T2) Lợi tiểu quai Hậu q u ả độ am inozid/máu (furosemid) thiazid (hydrochlorothiazid) Lithi Tảng nồng độ T2 -> Nên tránh không theo dõi Lithi/máu C ác thuốc chữa đái tháo Nguy tăng đường huyết TT, đường theo dõi hiệu chỉnh liều 12 Corticoid đường toàn thân Nguy hạ K7máu -> TT, theo dõi K7máu Lợi tiểu giữ kali (spironolacton) C ác thuốc chống tăng Tăng tác dụng T2 -> TT, theo dõi huyết áp hiệu chỉnh liều 12 Muối kali, lợi tiểu giữ Tăng kali-máu -> CCĐ kafi với Gác chất ức ch ế men Tăng kali-máu -> Nên tránh chuyển (ACEI) C ác chất ức ch ế enzym I chuyển dạng Muối kali, lợi tiểu giữ Tăng kali-máu -» Nên tránh kali angiotensin (ACEI) NSAID T2 làm giảm tác dụng T1 -> TT: thay thuốc tăng liều T C ác chất chẹn calci, C ác thuốc chống loạn không thuộc d/c nhịp Chậm nhịp mức -> Nên tránh dihydropyridin (Diltiazem, verapamil) C ác chất chẹn beta Chậm nhịp mức -» TT: theo dõi chặt chẽ I C ác chất chẹn calci, Cimetidin, erythromycin Tăng nồng dộ T -VTT: thay T2 Nước bưởi ép Tăng nồng độ T1 -> CCĐ I d/c dihydropyridin (amlodipin, nifedipin ) Felodipin (Grapefruit Juice) C ác chất chẹn calci ị khác L Nước bưởi ép (Grapefruit Juice) Suy luận tương tự T huốc » Erythromycin dạng tĩnh Thuốc chỏng loạn nhịp (quinidin, disopyramid, Hậu q u ả T h u ố c (T2) Xoắn đỉnh -> CCĐ m ạch, Amiodaron C ác chất hạ kali-máu I Nguy loạn nhịp -> Nên tránh amiodaron ) ị Ị Lidocain Cimetidin chất kìm Tăng nồng độ T1 -> TT: thay T2 hãm cyt.P450 L oét dày -tá trà n g C ác cyclin, fluoroquinolon I Các chất kháng acid (antacid) Tạo chelat -> TT: uống T sau T2 Ketoconazol Giảm hấp thu T2 -> TT: uống T sau T2 NSAID Giảm nồng độ T2 -> TT: uống T1 sau T2 Sucralfat Digoxin, phenytoin, T2 cản trở hấp thu T1 -> TT: uống T2 ciprofloxacin, norfloxacin, sau T warfarin (có thể ngoại suy với số thuốc khác) Phenytoin Tăng nồng độ 12 -> Nên tránh, bắt buộc phải phối hợp phải hiệu chỉnh lại liều 12 theo nồng độ /máu Warfarin, acenocoum arol Nguy chảy máu -> TT: theo dõi chặt chẽ thay T Diazepam (không xảy Tăng tác dụng T2 -> TT: b áo cho với oxazepam , bệnh nhân nguy cơ, cần lorazepam) thay T Propranolol Nguy chậm nhịp mức -+ TT: Cimetidin thay T1 T2 Nifedipin i Nguy hạ huyết áp mức -> TT: thay T I I í T h u ố c (T1) T huốc (T2) Hậu q u ả Theophylin (ngoại suy với Tăng nồng độ T2 mức d/c theophylin) -> TT: thay T giám sát nồng đỏ -m u theophylin Các kháng acid Giảm hấp thu T2 -> Lưu ý, nên uống thuốc cách ‘|iờ Tăng nồng độ T2 -> TT Giám sát D iazepam, phenytoin, warfarin ; Omeprazol điều trị chặt chẽ, phải hiệu chỉnh liều với T2, đặc biệt với phenytoin Thay T1 T h uốc k h án g sin h k h án g khuẩn Tăng nồng độ T2 -» TT: giám sát Co-trimoxazol Phenytoin điều tri chăt chẽ, phải hiệu chỉnh liều với T2 Antacid I Giảm nồng độ T1 -> TT: uống T2 sau T i Ciprofloxacin (và Sucralfat, muối Fe, Giảm nồng độ T1 -> TT: uống T2 sau fluoroquinolon có tác Zn T Theophylin Tăng nồng độ T2 -> TT: hiệu chỉnh dụng kìm hăm cyt P450 khác) I liều T2 Thay T1 Ergotamin d/c Tăng nồng độ T2 -> Co m ạch ngoại vi, hoại tử chi -> CCĐ Erythromycin (và Carbam azepin, macrolid có tác dụng Theophylin dẫn chất, kìm hám cyt P450 Triazolam Tăng nồng độ T2 -» TT: thay T khác) Warfarin Tăng nồng độ T2 -> TT: kiểm soát nồng độ prothrombin để hiệu chỉnh lại liẽu T2 Thay T1 I Ị ! I Ị Cephaloridin Tăng độc tính thận -> CCĐ, thay j ỉ I T2 nhóm Hậu q u ả T huốc (T2) T h u ố c (T1) C ác thuốc mềm cura Tăng tác dụng T2 -> TT: theo dõi ị hiệu T2 sa u gây m è xong Lincomycin Metronidazol Kaolin thuốc băng Giảm nồng độ T2 -> TT: uống cách dày Rượu Hội chứng disulfiram -> Nén tránh Disulfiram Rối loạn tâm thần -> Nên tránh Thuốc chống đông máu Tăng nổng độ T2 -> TT: hiệu chỉnh I (warfarin) I liều T2 thời gian điểu trị ngày sau ngừng T 5-Fluouracin (5-FU) Tăng nồng độ T2 -» Lưu ý Kháng acid Giảm nồng độ T1 -> TT: uống T2 sau Các tetracyclin T1 C ác retinoid đường toàn Tăng áp lực sọ não -» CCĐ i thân Doxycyclin Thuốc chống đông máu Tăng nồng độ T2 -» TT: hiệu chỉnh liều T2 theo mức prothrombin C ác thuốc có độc tính cao Tăng độc tính thận -> TT: theo thận (KS nhóm dõi chức nàng thận i aminozid, polymyxin B, colistin, amphotericin B ) Vancomycin ' Nifedipin, isradipin, Giảm tác dụng T2 -> TT, hiệu chỉnh nimodipin liều T2 Các chất chẹn beta Giảm tác dụng T2 -> TT, hiệu chỉnh chuyểp hóa qua gan liều T2 (propranolol, metoprolol ) - - — Thuốc tráng thai dạng Giảm tác dụng T2 -+ Nên tránh, đổi uống phương tiện tránh thai Isoniazid Tăng độc tính gan -> TT, theo Hậu q u ả T huốc (T2) T huốc (T1) dõi chức gan ỉ Rifarripitin Paracetam ol Tăng độc tính gan TT, theo dõi chức gan Theophylin Giảm tác dụng T2 -> TT, hiệu chỉnh liều T2 - T huôc c h ô n g nám Rượu i ị Hội chứng disulfiram -> Nên tránh Ị I Griseofulvin Thuốc tránh thai dạng Giảm hiệu tránh thai -* Nên uống tránh Izoniazid (ngoại suy từ Tăng độc tính gan -> TT: theo rifampicin) dõi chức gan Rượu Tăng độc tính T2 ->■ Nên tránh Thuốc chống đõng máu Giảm tác dụng T2 -* TT, Hiệu chỉnh AVK (dicoumarol, liều T2 warfarin ) Astemisol, Terfenadin Tăng nguy loạn nhịp xoắn đỉnh -> CCĐ Ketoconazol Rượu Hội chứng disulfiram -> Nên tránh Kháng acid Giảm hấp thu T1 -> TT: uống cách Triazolam, midazolam Tăng tác dụng T2 -» CCĐ Cisaprid Tăng nguy xoắn đỉnh -» CCĐ Thu 5c chống đông máu Tăng tác dụng T2 -» TT, hiệu chỉnh AVK (dicoumarol, liều T2 warfarin ) Giới thiệu số sách sử dụng tra cứu tương tác thuôc: Tiếng Việt: Dược th Quốc gia (2002), Bộ Y tế x u ấ t MIMS' interactive (annual) Vidal Việt N am - Tương tác thuốc (1996) '' ' ' ^ n