(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại bệnh viện bạch mai

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghi ên c ứu

Trong giai đoạn từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 12 năm 2013, 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp tại vị trí thân não đã được chẩn đoán xác định thông qua phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và xung cộng hưởng từ phổ Tất cả những bệnh nhân này đều được chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

2.1.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tổn thương thân não được chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ thường quy phát hiện khối u ở vị trí thân não với các đặc điểm hình ảnh chẩn đoán là u thần kinh đệm nguyên phát Những bệnh nhân này tiếp tục được thực hiện xung cộng hưởng từ phổ để phân tích đặc điểm chuyển hóa các chất trên đồ thị phổ.

Cho/NAA: 1,5-2,2; Cho/Cr:1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5-1,5 Thì chẩn đoán xác định là u thần kinh đệm bậc thấp thân não được đưa vào đối tượng nghiên cứu

 Khối u đơn độc có kích thước≤ 3cm

 Độ tuổi nghiên cứu từ 5-90 tuổi

 Chưa có biểu hiện rối loạn hô hấp, tuần hoàn

 Không mắc các bệnh cấp, mạn tính trầm trọng đe dọa tính mạng

 Được hội đồng hội chẩn có chỉ định điều trị

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chu ẩ n lo ại trừ

 Những khối u ngoài thân não

 Kích thước khối u > 3cm, có > 1 khối u ở thân não

 Những tổn thương không phải u thần kinh đệm bậc thấp thân não

 Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh khác

 Bệnh nhân u thân não đang có thai

 Bệnh nhân không chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thi ết kế nghiên c ứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng

2.2.2 Địa điểm nghi ên c ứu Đề tài được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Th ời gia n nghiên c ứu

2.2.4 Thi ết bị nghi ên c ứu : Máy xạ phẫu gamma quay do Hoa kỳ sản xuất

Hình 2.1: Máy x ạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ (RGS)

(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)

Hình 2.2: Khung đị nh v ị có các đầ u vít

(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife

Hình 2.3: Khung đị nh v ị có b ộ đánh d ấ u các t ọa độ XYZ

(Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife

Hình 2.4: Giá đỡ khung đị nh v ị (Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)

Hình 2.5: Máy ch ụ p CT mô ph ỏ ng (Nguồn: hình chụp tại đơn vị gamma Knife TT YHHN&UB-BVBM)

Hình 2.6: Máy ch ụ p MRI mô ph ỏ ng (Nguồn: hình chụp tại Khoa chẩn đoán hình ảnh-BVBM)

Hình 2.7: Máy ch ụ p c ắ t l ớ p 64 dãy (Nguồn: hình chụp tại Khoa chẩn đoán hình ảnh-BVBM)

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu

Bệnh nhân trong nghiên cứu được thu thập thông tin thông qua bộ câu hỏi và thăm khám lâm sàng, nhằm ghi nhận các triệu chứng cơ năng Đồng thời, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Karnofski.

 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ghi nhận các đặc điểm hình ảnh, đo kích thước khối u

 Chụp xung cộng hưởng từ phổ đo mức chuyển hóa của các chất Cho,

Cr, NAA Tính tỷ lệ Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr

 Tiến hành xạ phẫu và theo dõi đánh giá sau 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng,

36 tháng theo mẫu bệnh án thống nhất in sẵn

 Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Karnofski bằng bộ câu hỏi và thăm khám lâm sàng

 Đánh giá đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST

 Đánh giá thời gian sống thêm theo Kaplan-Meier

2.2.6 Ti ến h ành ch ụp CT, MRI, xung MRS và phân tích k ết quả

 Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa hai tay xuôi dọc thân mình

 Kỹ thuật chụp: Cắt liên tục từ nền sọ (lỗ chẩm) đến đỉnh của vòm sọ

 Ghi nhận kết quả trước tiêm và sau tiêm thuốc cản quang

 Chụp xung T1, T2, Flair trên mặt phẳng ngang

 Chụp xung Diffusion trên mặt phẳng ngang

 Tiêm thuốc và chụp chuỗi xung T1 trên ba mặt phẳng ngang, đứng dọc, đứng ngang

 Chụp xung phổ: gồm hai kỹ thuật + Kỹ thuật đặt trường đo đơn thể tích + Kỹ thuật đặt trường đo đa thể tích

Đánh giá đồ thị phổ của các chất chuyển hoá được thực hiện tại bốn vị trí khác nhau: vùng tổ chức đặc đồng nhất, vùng hoại tử, vùng phù lân cận tổn thương và nhu mô não bình thường ở vị trí chất trắng đối diện với vùng ngấm thuốc Việc so sánh này giúp xác định sự khác biệt trong các mẫu và cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình trạng tổn thương.

Đánh giá các chất chuyển hoá cơ bản như NAA, Cho và Cr trên đồ thị là rất quan trọng Bên cạnh đó, cần xem xét thêm các chất chuyển hoá khác như Lac, Lipid và mIns Việc so sánh giá trị của những chất này với nhu mô não bình thường sẽ giúp đưa ra những nhận định chính xác về tình trạng sức khỏe não bộ.

+ Sử dụng TE ngắn= 30 ms và TE trung bình= 135 ms cho tất cả các bệnh nhân

Chất chuyển hóa NAA, Cho, Cr được đọc kết quả trên chuỗi xung

Chất chuyển hóa lipid Lac được phân tích qua chuỗi xung TE ngắn, giúp thiết lập và đánh giá tỷ lệ các chất như Cho/NAA, Cho/Cr và NAA/Cr.

+ Tiến hành tổng hợp và phân tích các dữ liệu thu được từ chuỗi xung

MRI thường và MRS để đưa ra kết luận cuối cùng về khối u

2.2.7 Các bi ến nghiên c ứu 2.2.7.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng

 Ngày vào viện, ngày ra viện

 Thời gian diễn biến bệnh

 Các dấu hiệu lâm sàng:

 Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị

 Biểu hiện về mắt: giảm thị lực, nhìn đôi, lác, sụp mí, hẹp thị trường thái dương

 Biểu hiện về liệt hầu họng: khó nuốt, nuốt sặc

 Biểu hiện về vận động: yếu, liệt nửa người

Đánh giá sự thay đổi tỷ lệ phần trăm của bệnh nhân theo thang điểm Karnofski sau xạ phẫu được thực hiện tại các mốc thời gian 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng Phân tích này nhằm đánh giá khả năng hồi phục về thể chất và tâm thần của bệnh nhân, cũng như theo dõi sự tiến triển xấu đi của bệnh.

2.2.7.2 Đánh giá đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não Xác định đặc điểm khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính trước tiêm thuốc và sau tiêm thuốc cản quang bao gồm các chỉ tiêu sau:

 Vị trí của u (u cuống não, cầu não, hành tủy)

 Kích thước của u (đo đường kính lớn nhất của u theo tiêu chuẩn RECIST)

 Tỷ trọng u: đồng, giảm, tăng

 Cấu trúc u: nang, đặc, hỗn hợp

 Ranh giới u: rõ, không rõ

 Chảy máu trong u: có chảy máu hay không có chảy máu

 Chèn ép tổ chức xung quanh u

Xác định đặc điểm khối u trên phim chụp cộng hưởng từ trước tiêm và sau tiêm thuốc đối quang từ bao gồm các chỉ tiêu sau:

 Xác định vị trí của u (u cuống não, cầu não, hành tủy)

 Xác định kích thước của u (đo đường kính lớn nhất của u theo tiêu chuẩn RECIST)

 Cấu trúc u: nang, đặc, hỗn hợp

 Ranh giới u: rõ, không rõ

 Chèn ép tổ chức xung quanh u

Xác định đặc điểm khối u trên xung cộng hưởng từ phổ bao gồm các chỉ tiêu sau:

* Giá trị “thực”các chất chuyển hóa là con số được máy đo ước lượng phía trên đỉnh các chất chuyển hóanhư:

 NAA (xác định tại 2,02 ppm)

 Choline (xác định tại 3,20 ppm)

 Creatinine (xác định tại 3,03 ppm)

 Myoinositol (xác định tại 3,55 ppm)

 Lactate (xác định tại 1,30 ppm)

 Lipid (xác định tại 1,35 ppm)

* Một số chất chuyểnhóa chính được tính tỷ lệ dựa trên các giá trị “thực” của các chất chuyển hóa: Cho/NAA, Cho/Cr, NAA/Cr

2.2.7.3 Tiêu chuẩn đánh giá một số đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp trên CT, MRI Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của Nguyễn Quốc Dũng

(1995)[78], Bahary J.P (1996)[79], Kazner E (1981)[80] với tính chất sau

 Vôi hóa trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng mạnh, đo trị số HU (Housfield)= 80-250

 Chảy máu trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng vừa, đo trị số HU= 55-75

 Phù nề: Tổn thương giảm tỷ trọng, đo trị số HU-20

 Mức độ ngấm thuốc: không ngấm tăng 2-4 HU (Housfield), độ I: 10HU

 Kiểu ngấm thuốc: dạng nốt (1cm), ngấm thuốc dạng viền

Phù não quanh u được phân loại thành ba độ: độ I khi khoảng cách giữa viền phù và ranh giới khối u nhỏ hơn 2 cm; độ II khi khoảng cách này lớn hơn 2 cm; và độ III khi hình ảnh phù não lan vào tổ chức lân cận.

Hoại tử trong u là khu vực có tín hiệu dịch không đồng nhất, thể hiện qua sự tăng tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T2W và giảm tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T1W Sau khi tiêm, vùng hoại tử này không hấp thụ thuốc.

 Xác định vùng tổ chức đặc đồng nhất của khối u để đặt trường đo phổ: là vùng ngấm thuốc mạnh và đồng nhất

2.2.7.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp trên MRI,MRS

Sử dụng giá trị cộng hưởng từ thường quy giúp chẩn đoán u thần kinh đệm ở vị trí thân não theo nghiên cứu của Yin L và Zhang L Đồng thời, giá trị cộng hưởng từ phổ cũng được áp dụng để phân biệt giữa u thần kinh đệm bậc cao và bậc thấp tại thân não, như đã chỉ ra bởi Hansan Yerli.

 Một số đặc điểm trên phim chụp MRI thường quy bao gồm:

+ Khối u có tín hiệu đồng nhất+ Khối u có bờ rõ

+ Khối u ít hoặc không thâm nhiễm xung quanh + Ranh giới với nhu mô xung quanh rõ

+ Khối u thường không ngấm thuốc hoặc ngấm rất ít đồng nhất + Khối u ít hoặc không gây phù nề tổ chức não xung quanh

 Đặc điểm trên phim chụp MRS bao gồm:

+ U thần kinh đệm bậc cao: Cho/NAA >2,2; Cho/Cr>2,5; NAA/Cr

+ U thần kinh đệm bậc thấp: Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5;

+ Tổn thương không phải u: Cho/NAA0,05.

Vị trí thân não nữ (n) nam (n )

Bi ểu đồ 3 2: T ỷ lệ % nam, nữ theo v ị trí u thân n ão

Nhận xét: Sự khác biệt giữa phân bố giới tính theo vị trí khối u ở thân não không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

B ảng 3 2 Lý do vào vi ện

Dấu hiệu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 12 32,5

Nhận xét: Bệnh nhân vào viện vì lý do đau đầu là chủ yếu chiếm 32,5%, yếu nửa người chiếm 27%, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ ít hơn.

B ảng 3 3: Th ời gian diễn biến bệnh

Thời gian (ngày) n Trung vị Ngắn nhất Lâu nhất

Thời gian diễn biến bệnh được xác định từ khi triệu chứng lâm sàng đầu tiên xuất hiện cho đến khi bệnh nhân bắt đầu được điều trị Thời gian trung vị của quá trình này là 30 ngày, với khoảng thời gian dài nhất lên đến 120 ngày và ngắn nhất chỉ 3 ngày.

B ảng 3 4: Tri ệu chứng lâm s àng

Triệu chứng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 27 73

Phù gai thị 7 18,9 Động kinh 3 8,1

Triệu chứng lâm sàng chủ yếu bao gồm đau đầu (73%), rối loạn thăng bằng (70,3%), yếu nửa người (62,2%), nôn (46%), và giảm thị lực (43,2%) Các triệu chứng khác ít gặp hơn trong nhóm bệnh nhân này.

B ảng 3 5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu

Thang điểm Karnofski (điểm) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

Nhận xét: Bệnh nhân vào viện trong tình trạng có thang điểm Karnofski 40-

50 chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,4% Không có trường hợp nào ở nhóm điểm Karnofski 10-30 điểm.

Đặc điểm h ình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân n ão

B ảng 3 6 : Kích thước u trước điều trị

Kích thước trung bình Độ lệch Nhỏ nhất Lớn nhất

Kích thước trung bình của khối u được ghi nhận trên phim chụp cắt lớp vi tính là 1,91± 0,62cm, trong khi kích thước trung bình trên phim chụp cộng hưởng từ là 1,87± 0,51cm.

Cu ống n ão 27% C ầu n ão 56,8% Hành t ủy 16,2%

Bi ểu đồ 3.3: Tỷ lệ % u th ần kinh đệm bậc thấp thân não theo v ị trí

Nhận xét: Tỷ lệ % khối u ở vị trí cầu não chiếm cao nhất là 56,8%; cuống não là 27% và hành tủy là 16,2%

B ản g 3.7 : Đặc điểm h ình ảnh khối u tr ên CT

Kết quả Trước tiêm Sau tiêm n % n %

Nhận xét: Trên phim chụp cắt lớp vi tính, u thần kinh đệm bậc thấp thân não có tiêm thuốc cản quang cho thấy:

Trước khi tiêm thuốc cản quang, phim CT cho thấy một số dấu hiệu điển hình với tỷ lệ như sau: 70,3% u có ranh giới rõ, 94,6% u có tỷ trọng thấp và 83,8% u ở thể đặc, trong khi các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.

Sau khi tiêm thuốc cản quang, phim CT cho thấy một số dấu hiệu điển hình với tỷ lệ khác biệt so với trước tiêm: 81,1% khối u có ranh giới rõ, 89,2% khối u có tỷ trọng thấp và 78,4% khối u ở thể đặc Các dấu hiệu khác xuất hiện với tỷ lệ thấp hơn Đáng chú ý, không có trường hợp nào ghi nhận vôi hóa hay chảy máu trong khối u.

Ng ấm thuốc dạng n ốt (n=5)

Ng ấm thuốc dạng kh ối (n=2)

Ng ấm thuốc dạng vi ền (n=0) Tính ch ất ngấm thuốc

Bi ểu đồ 3.4: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc tr ên phim ch ụp CT

Trong một nghiên cứu với 37 bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang, có 7 trường hợp khối u ngấm thuốc, chiếm tỷ lệ 18,9% Trong số đó, 13,5% khối u ngấm thuốc dạng nốt và 5,4% dạng khối, trong khi không ghi nhận trường hợp nào ngấm thuốc dạng viền.

B ảng 3 8 : Đặc điểm h ình ảnh khối u tr ên MRI

Kết quả Trước tiêm Sau tiêm n % n %

Nhận xét: Trên phim chụp MRI trước tiêm và sau tiêm thuốc đối quang từ cho thấy:

Trước khi tiêm thuốc, có một số dấu hiệu điển hình cần chú ý: 81,1% khối u có ranh giới rõ, 2,7% có hiện tượng hoại tử trong khối u, 2,7% có chảy máu trong khối u, và 5,4% có phù não xung quanh khối u Đặc biệt, 78,4% khối u ở thể đặc, trong khi các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.

Sau khi tiêm, một số dấu hiệu điển hình trên MRI cho thấy có sự khác biệt rõ rệt so với trước tiêm, với 86,5% khối u có ranh giới rõ, 5,4% xuất hiện hoại tử trong khối u, 13,5% có phù não quanh khối u, và 16,2% khối u gây chèn ép tổ chức xung quanh.

Ng ấm thuốc dạng n ốt (n=5)

Ng ấm thuốc dạng kh ối (n=1)

Ng ấm thuốc dạng vi ền (n=1)

Tính ch ất ngấm thuốc

Bi ểu đồ 3.5: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim c ộng hưởng từ

Trong nghiên cứu với 37 bệnh nhân được tiêm thuốc đối quang, có 7 trường hợp khối u ngấm thuốc, chiếm 18,9% Trong số này, 13,5% khối u ngấm thuốc dưới dạng nốt, 2,7% dưới dạng khối, và 2,7% dưới dạng viền.

B ảng 3 9: Tín hi ệu tr ên phim ch ụp MRI

Tín hiệu tăng Tín hiệu giảm Đồng tín hiệu Tổng n % n % n % N %

Trên phim chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ, tại xung T1W, tỷ lệ phát hiện giảm tín hiệu đạt 89,2%, trong khi tỷ lệ tăng tín hiệu là 10,8% Đối với xung T2W, tỷ lệ phát hiện tăng tín hiệu lên tới 94,6%, và chỉ có 5,4% trường hợp giảm tín hiệu, không có trường hợp nào ghi nhận khối u đồng tín hiệu.

B ảng 3.1 0: Đặc điểm chuyển hóa các chất tr ên xung c ộng hưởng từ phổ

(n7) Cho/NAA Cho/Cr NAA/Cr

Nhận xét: Tỷ lệ chuyển hóa trung bình Cho/NAA: 1,85±0,21; Cho/ Cr:

1,77±0,25; NAA/Cr: 1,82±0,21 đặc trưng cho u thần kinh đệm bậc thấp.

Li ều xạ phẫu

B ảng 3 11: Li ều xạ phẫu cho từng v ị trí u

Trung bình Độ lệch Thấp nhất Cao nhất p

Liều xạ phẫu trung bình được ghi nhận là 12,7 ± 1,4 Gy (dao động từ 8-16 Gy) Cụ thể, liều xạ phẫu cho cuống não là 13,6 ± 1,3 Gy, trong khi đó ở cầu não là 12,7 ± 1,2 Gy và hành tủy là 11,3 ± 1,6 Gy Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các liều này với p > 0,05.

Bi ểu đồ 3.6: Phân b ố tỷ lệ % theo l i ều xạ phẫu

Nhận xét: Liều xạ phẫu 14Gy chiếm tỷ lệ là 5,4%

B ảng 3.1 2: Phân b ố l i ều xạ phẫu theo kích thước u

Nhậnxét: Kích thước u càng tăng thì liều xạ phẫu càng giảm Ở liều xạ phẫu

Nhóm u có kích thước lớn hơn 2-3cm chiếm tỷ lệ 70,6% khi áp dụng liều xạ phẫu dưới 13Gy, trong khi nhóm u có kích thước nhỏ hơn 1cm đạt tỷ lệ 100% ở liều xạ phẫu trên 14Gy Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bi ểu đồ 3 7: T ỷ lệ % l i ều xạ phẫu theo v ị trí kh ối u

Liều xạ phẫu tại các vị trí khác nhau của thân não có sự tăng dần từ dưới lên trên Cụ thể, liều xạ phẫu ở hành tủy thấp hơn so với cầu não, trong khi đó, liều xạ phẫu ở cầu não cũng thấp hơn so với cuống não Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Đánh giá kết quả sau xạ phẫu

B ảng 3 13: Th ời gian xu ất vi ện

Thời gian xuất viện (ngày)

Số bệnh nhân Trung vị Nhỏ nhất Lớn nhất

Nhận xét: Thời gian xuất viện là 3 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, lâu nhất là

B ảng 3 14: Th ời gian theo d õi sau điều trị

Thời gian theo dõi (tháng)

Số bệnh nhân Trung vị Min Max

Nhận xét: Thời gian theo dõi 26 tháng, ngắn nhất là 6 tháng, lâu nhất là

Vào viện (n7) 6 t háng (n7) 12 t háng (n4) 24 t háng (n') 36 tháng (n=8) 80-100 (điểm) 60-70 (điểm) 40-50 (điểm) 10-30 (điểm)

Bi ểu đồ 3 8 : Thang điểm Karnofski trước và sau điều trị

Nhận xét: Kết quả ở biểu đồ 3.10 cho thấy tỷ lệ % bệnh nhân ở nhóm u thần kinh đệm bậc thấp có điểm Karnofski 80-100 tăng theo thời gian, trước điều

Sau khi thực hiện xạ phẫu, tỷ lệ điều trị đạt 24,3% tại thời điểm 6 tháng, và tiếp tục tăng lên 26,5%; 29,6% và 62,5% ở các mốc 12, 24 và 36 tháng Nhóm điểm Karnofski từ 10-30 chiếm 5,4% ở tháng thứ 6, và tăng dần lên 8,8%; 29,6%; 37,5% tại tháng 12, 24 và 36 Trong khi đó, tỷ lệ nhóm điểm 40-50 và 60-70 giảm dần theo thời gian.

B ảng 3 15 : Kích thước trung b ình c ủa khối u trước và sau điều trị

Thời gian theo dõi Trước điều trị

Trước điều trị Sau 6 tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Sau 36 tháng Th ời gian

KTTB U th ần kinh đệm bậc thấp (cm)

Bi ểu đồ 3.9 : Kích thước trung b ình c ủa khối u trước và sau điều trị

Kích thước trung bình của khối u đã giảm dần theo thời gian, với kích thước trung bình trước điều trị là 1,87 ± 0,51cm Sau khi xạ phẫu, kích thước trung bình của khối u lần lượt sau 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng là 1,99 ± 0,5cm; 1,6 ± 0,47cm; 1,33 ± 0,59cm; và 1,15 ± 0,48cm.

Có phù não (n=5) Không phù não (n2)

Bi ểu đồ 3.1 0: T ỷ lệ % ph ù não theo kích th ước u

Nhận xét: Sự khác biệt giữa tỷ lệ phù não với kích thước khối u không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

B ảng 3 16: Phân b ố chèn ép xung quanh theo kích thước khối u

Nhận xét: Khối u càng lớn thì tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện chèn ép xung quanh càng cao, tổng số có 6 trường hợp chèn ép xung quanh chiếm 16,2%

Tuy nhiên sự khác biệt về dấu hiệu chèn ép xung quanh ở từng nhóm kích thước khối u không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

B ảng 3 17: Phân b ố ho ại tử trong u theo kích thước khối u

Kích thước u Hoại tử trong u

Hoại tử trong u chỉ xảy ra ở những khối u có kích thước lớn hơn 2-3cm, chiếm tỷ lệ 5,4% Sự khác biệt về dấu hiệu hoại tử giữa các nhóm kích thước khối u không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bi ểu đồ 3 11: Th ời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier

Phân tích tỷ lệ sống trung bình theo phương pháp Kaplan-Meier cho thấy thời gian theo dõi sau xạ phẫu dao động từ 6 đến 76 tháng Thời gian sống trung bình được ghi nhận là 39,53 tháng, với độ tin cậy 95% nằm trong khoảng từ 29,9 đến 49,2 tháng.

0 20 40 60 80 thoi gian song them (thang) tuoi50

Bi ểu đồ 3 12: Th ời gian sống thêm trung bình theo nhóm tu ổi

Phân tích thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi cho thấy rằng đối với nhóm tuổi dưới 20, thời gian sống trung vị là 24 tháng, với khoảng 20% bệnh nhân sống sót Tuy nhiên, sau 36 tháng, không còn trường hợp nào sống sót trong nhóm này.

Nhóm tuổi 20-50 thời gian sống tính theo trung vị là 36 tháng ước khoảng 40% sống sót sau xạ phẫu Nhóm tuổi >50 thời gian sống tính theo trung vị là

30 tháng và tỷ lệ sống sót 50%

0 20 40 60 80 thoi gian song trung binh cua Gioi (thang)

Bi ểu đồ 3 13: Th ời gian sống thêm trung bình theo gi ới

Thời gian sống thêm trung bình của nam giới là 51,22 tháng (khoảng tin cậy 95%: 37,4-65,1 tháng), trong khi nữ giới có thời gian sống thêm trung bình là 25,35 tháng (khoảng tin cậy 95%: 17,3-33,4 tháng) Sự khác biệt này được xác định là có ý nghĩa thống kê với kiểm định Log-rank Test, với p 0,05.

0 20 40 60 80 thoi gian theo doi sau dieu tri (thang) cuông não câu não hành túy

Bi ểu đồ 3 15: Th ời gian sống thêm trung bình theo v ị trí kh ối u

Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân u não ở cuống não là 63,7 tháng, với độ tin cậy 95% từ 48,4 đến 78,9 tháng Trong khi đó, nhóm u ở cầu não có thời gian sống thêm trung bình là 26,4 tháng (độ tin cậy 95% từ 21,9 đến 30,9 tháng) và nhóm u ở hành tủy là 23,3 tháng (độ tin cậy 95% từ 18,7 đến 27,8 tháng) Đặc biệt, sau 18 tháng xạ phẫu, không có bệnh nhân nào trong nhóm u cuống não tử vong, nhưng nhóm u cầu não không còn bệnh nhân sống sót sau 36 tháng, và nhóm u hành tủy không còn bệnh nhân sống sót sau 30 tháng.

0 20 40 60 80 thoi gian song (thang) ktu < 1 ktu =1- 2 ktu >2 dên 0,05 theo kiểm định Log-rank Test.

0 20 40 60 80 thoi gian nghien cuu sau dieu tri (thang)

Liêu 14Gy

Bi ểu đồ 3 17: Th ời gian sống thêm trung bình theo li ều xạ phẫu

Thời gian sống trung bình của bệnh nhân được chia thành ba nhóm theo liều lượng: nhóm liều 14Gy có thời gian sống trung bình là 49 tháng (khoảng tin cậy 95%: 31-67 tháng) Sự khác biệt giữa các nhóm này có ý nghĩa thống kê với p 0,05.

B ảng 3.2 1: Liên quan gi ữa biến chứng ph ù não v ới liều xạ phẫu

Trong nghiên cứu về 37 bệnh nhân sau xạ phẫu, có 8 trường hợp xuất hiện phù não trong tháng thứ 3, chiếm 21,6% Khi so sánh với liều xạ phẫu, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

B ảng 3.2 2: Liên quan gi ữa biến chứng mất ngủ v ới liều xạ phẫu

Dấu hiệu mất ngủ xuất hiện sau xạ phẫu ở 12 trường hợp, chiếm 32,4% Không có sự khác biệt về triệu chứng mất ngủ giữa các nhóm liều xạ phẫu, với p > 0,05.

B ảng 3.2 3: Liên quan gi ữa biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu

Liều xạ phẫu Biến chứng chán ăn

Sau xạ phẫu có 17 trường hợp xuất hiện dấu hiệu chán ăn chiếm tỷ lệ là

46% Đối chiếu với liều xạ phẫu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

MỘT SỐ CA LÂM SÀNG U THẦN KINH ĐỆM BẬC THẤP THÂN NÃO ĐƯỢC XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY

Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân Đinh Văn V nam, 54 tuổi, Mã HS:

Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng yếu nửa người phải, khó nói và rối loạn thăng bằng Chẩn đoán cho thấy bệnh nhân mắc u thần kinh đệm bậc thấp tại cầu não Kết quả chụp MRI sọ não cho thấy khối u thần kinh đệm bậc thấp với kích thước 2,1x1,4cm Các chỉ số chụp cộng hưởng từ phổ ghi nhận: Cho/NAA= 1,54; Cho/Cr= 2,2; NAA/Cr= 1,6.

Chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay liều 14Gy Sau xạ phẫu2 năm: khối u tan hết, bệnh nhân hết khó nói, tự sinh hoạt được

Trước xạ phẫu (KT: 2,1x1,4cm)

Sau 2 năm (Khối u tan hết)

Bệnh nhân Tô Thùy Tr., nữ 14 tuổi, nhập viện ngày 20.05.2009 với mã hồ sơ 90013546 do triệu chứng đau đầu, lác mắt ngoài bên trái và rối loạn thăng bằng Chẩn đoán cho bệnh nhân là u thần kinh đệm lan tỏa ở cầu não.

Chụp MRI sọ não phát hiện u thần kinh đệm cầu não kích thước 1,2x2,2cm

Xung cộng hưởng từ phổ: Cho/NAA= 1,62; Cho/Cr=2,1; NAA/Cr=1,54

Bệnh nhân có chỉ định xạ phẫu dao Gamma quay liều 12Gy Sau xạ phẫu 12 tháng: khối u tan hết, bệnh nhân đỡđau đầu, hết lác mắt, đi lại được

Ca lâm sàng 3: Bệnh nhân: Đinh Thị Th Nữ, 36 tuổi Vào viện ngày:

Vào ngày 30 tháng 3 năm 2011, bệnh nhân được nhập viện do bị đau đầu Qua chẩn đoán, bệnh nhân mắc u thần kinh đệm bậc thấp ở cầu não Kết quả chụp MRI sọ não cho thấy sự hiện diện của u thần kinh đệm cầu não với kích thước 2,6x2,4cm Phân tích xung cộng hưởng từ cho tỷ lệ Cho/NAA là 1,7.

Cho/Cr=2,4; NAA/Cr=1,71 Bệnh nhân có chỉ định xạ phẫu liều 16Gy Sau xạ phẫu 3 năm: khối u đáp ứng 1 phần, triệu chứng đau đầu hết

U thân não bao gồm các u ở cuống não, cầu não và hành tủy, những vị trí quan trọng với nhiều chức năng của não bộ Các khu vực này chứa nhiều nhân, lưới và bó sợi thần kinh Bệnh nhân mắc u thân não thường có tiên lượng xấu và diễn biến nhanh chóng, ảnh hưởng trực tiếp đến các dấu hiệu sinh tồn, để lại hậu quả nghiêm trọng và di chứng nặng nề.

Chẩn đoán mô bệnh học u thân não là tiêu chuẩn vàng cho việc tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị Tuy nhiên, việc sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy mẫu bệnh phẩm gặp nhiều khó khăn do u nằm sâu và ảnh hưởng đến nhiều chức năng thần kinh, dẫn đến nguy cơ chảy máu và tử vong cao Mặc dù ngành phẫu thuật ngoại khoa thần kinh và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã phát triển mạnh mẽ ở Việt Nam, việc chỉ định phẫu thuật hay sinh thiết cho u thân não vẫn gặp phải thách thức lớn do sự lo ngại về biến chứng từ phía bệnh nhân và gia đình.

Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp ở thân não được thực hiện dựa trên các biểu hiện lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và xung cộng hưởng từ phổ.

Từ tháng 7/2007 đến tháng 12/2013, chúng tôi đã thực hiện xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai Trong số này, 10 bệnh nhân có u ở cuống não, chiếm 27%, và 21 trường hợp có u ở cầu não, chiếm 56,8%.

Trong nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận 6 trường hợp u ở hành tủy, chiếm 16,2% tổng số bệnh nhân 37 bệnh nhân được chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc và xung cộng hưởng từ phổ (MRS) Để đảm bảo tính chính xác trong phân tích kết quả, chúng tôi áp dụng các tiêu chí chẩn đoán của Yin L, Zhang L và Hansan Yerli Chúng tôi tập trung vào các đặc điểm hình ảnh quan trọng từ từng phương pháp để đánh giá hiệu quả điều trị, chẳng hạn như kích thước khối u được xác định qua MRI, và việc xác định chảy máu cũ hay mới dựa vào cả CT và MRI, cùng với việc đánh giá vôi hóa trong u qua phim chụp CT.

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Tu ổi v à gi ới Đặc điểm lứa tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới phương pháp điều trị cũng như tiên lượng bệnh Trẻ em và người già là hai nhóm tuổi có yếu tố tiên lượng xấu, khả năng gây mê hồi sức khó khăn, bệnh nhân bình phục sau mổ chậm hơn nên việc chỉ định phẫu thuật mổ mở ở những bệnh nhân này cần phải cân nhắc kỹ Vì vậy, trước một bệnh nhân u não, đặc biệt u ở vị trí thân não câu hỏi cần phải đặt ra là bệnh nhân bao nhiêu tuổi, nam hay nữ, trẻ em, trung niên hay người cao tuổi?

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của đối tượng là 30,1±16,2 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 5 và cao nhất là 63 Tỷ lệ nam giới chiếm 54,1% và nữ giới chiếm 45,9% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Jean-sésbastien Guillamo và cộng sự, trong đó 48 trường hợp u thần kinh đệm thân não có tuổi trung bình là 34 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất là 70 Nghiên cứu của Trần Chiến cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình của u sao bào độ I là 23,3 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là

Nghiên cứu cho thấy độ tuổi của bệnh nhân u sao bào dao động từ 9 đến 59 tuổi, với tuổi trung bình là 32,7 Tỷ lệ nam chiếm 54% và nữ chiếm 46% Tác giả Đồng Văn Hệ ghi nhận tuổi trung bình của u sao bào bậc I là 35, với tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1 Đặc biệt, độ tuổi thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như của Jallo GI MD, cho thấy u thần kinh đệm thân não thường gặp ở lứa tuổi từ 7 đến 9, cùng với các tác giả khác như Emilie, Sean A Grimm, B Benitez, Jong Won Kwon và Mark W Kieran.

Tuy nhiên, nghiên cứu của Thomas Reithmeier và cs ở 104 bệnh nhân glioma thân não tuổi trung bình 40 (18-89 tuổi), nam chiếm 58,7%, nữ chiếm

Nghiên cứu của Meriỗ Şengửz và cộng sự trên 44 bệnh nhân u thần kinh có độ tuổi trung bình là 57 tuổi (dao động từ 42 đến 82 tuổi) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 41,3% [15] Kết quả nghiên cứu của Thomas Reithmeier cho thấy độ tuổi trung bình cao hơn, có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào một loại u thần kinh đệm bậc thấp ở thân não.

Bệnh nhân có u thần kinh đệm ở thân não thường gặp khó khăn trong phẫu thuật mổ mở, vì vậy xạ phẫu bằng dao gamma quay trở thành liệu pháp tối ưu Phương pháp này không xâm nhập và không yêu cầu gây mê, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong và sau điều trị Do đó, xạ phẫu dao gamma quay có thể được chỉ định cho cả bệnh nhân trẻ tuổi và cao tuổi, mang lại lợi ích vượt trội so với các phương pháp khác.

4.1.2 Phân b ố nhóm tuổi theo vị trí u thân n ão

Khối u thần kinh đệm ở thân não bao gồm các u tại cuống não, cầu não và hành tủy, mỗi vị trí đảm nhận những chức năng quan trọng khác nhau, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo mức độ Tiên lượng bệnh cho khối u ở từng vị trí thân não cũng khác nhau, và hiệu quả điều trị phụ thuộc vào nhóm tuổi của bệnh nhân Việc tìm hiểu mối liên quan giữa nhóm tuổi và vị trí khối u ở thân não sẽ hỗ trợ các nhà lâm sàng trong việc dự đoán kết quả điều trị.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp ở thân não phân bố ở nhiều lứa tuổi, nhưng nhóm tuổi 20-50 chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,8% Phân tích theo vị trí u cho thấy trong nhóm tuổi 20-50, 80% trường hợp u tập trung ở cuống não và 52,4% ở cầu não Đối với nhóm tuổi dưới 20, 47,6% trường hợp u chủ yếu ở cầu não, trong khi nhóm tuổi trên 50 không có trường hợp nào gặp u ở cầu não.

Theo nghiên cứu của Fuchs I, trong số 12 bệnh nhân u thần kinh đệm thân não, 50% (6/12) có u ở vị trí cầu não, chủ yếu ở nhóm tuổi dưới 20 Ngoài ra, 41,67% có u ở vị trí cuống não và 8,33% ở vị trí hành tủy, chủ yếu gặp ở nhóm tuổi trên 20 Kết quả này tương đồng với những phát hiện của Fuchs I.

Nghiên cứu của Chun Po Yen và các cộng sự về 20 bệnh nhân u thần kinh đệm thân não cho thấy 80% trường hợp u xuất hiện ở cuống não, 15% ở cầu não, và 5% ở hành tủy, với sự phân bố rải rác ở mọi lứa tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của Chun Po Yen, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê và có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của tác giả còn nhỏ, chỉ gồm 20 bệnh nhân.

Theo biểu đồ 3.1, sự phân bố nhóm tuổi theo vị trí khối u cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Kết luận cho thấy mối liên quan giữa nhóm tuổi và vị trí u thân não, khối u ở cuống não, cầu não, hành tủy có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi Điều này phản ánh tính chất bệnh lý của các khối u ở thân não cũng như yếu tố tiên lượng bệnh.

4.1.3 Phân b ố giới theo vị trí u

Kết quả từ biểu đồ 3.2 trong nghiên cứu cho thấy sự phân bố giới tính ở các vị trí u trong thân não tương đối đồng đều Cụ thể, tại cuống não, nữ giới chiếm 30% và nam giới chiếm 70%; ở cầu não, tỷ lệ nữ là 52,4% và nam là 47,6%; trong khi tại hành tủy, tỷ lệ nữ và nam đều là 50% Khi tiến hành so sánh ghép cặp theo giới ở từng vị trí, sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Theo nghiên cứu của Theo H.J Chen và A Panigrahy, có 9 bệnh nhân glioma lan tỏa thân não với độ tuổi trung bình là 7,7 ± 2,2 tuổi, trong đó nam giới chiếm 44,44% và nữ giới chiếm 55,56% Nghiên cứu khác của Maciej S Lesniak cho thấy trong số 89 bệnh nhân glioma thân não, tỷ lệ nữ giới là 83,31% và nam giới là 51,69%.

Trong các nghiên cứu về u thân não, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không có sự khác biệt rõ rệt Các tác giả không xem xét tỷ lệ phân bố giới tính tại từng vị trí cụ thể trong thân não Hơn nữa, tỷ lệ phân bố giữa nam và nữ ở các vị trí này không ảnh hưởng đến phương pháp điều trị.

4.1.4 Lý do vào vi ện

Đau đầu là triệu chứng xuất hiện sớm, thường khiến bệnh nhân lo lắng và phải nhập viện Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau đầu chiếm 32,5% số ca nhập viện, là dấu hiệu chủ yếu để phát hiện bệnh Triệu chứng này thường kéo dài, khó chịu, ít thuyên giảm khi dùng thuốc giảm đau và có xu hướng tăng cường vào ban đêm và gần sáng.

Đau đầu do khối u chèn ép có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ, đây là một trong những dấu hiệu phổ biến được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu Nghiên cứu của Mai cũng đã chỉ ra mối liên hệ này.

Chỉ định và chống chỉ định

Hệ thống xạ phẫu dao Gamma quay sử dụng 30 nguồn phóng xạ Co-60, với tổng hoạt độ 6000Ci, cho phép hội tụ chính xác tại điểm tổn thương với độ lệch vị trí 2-3cm chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,6%, trong khi ở liều xạ phẫu >14Gy, nhóm u 0,05.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thước u và liều điều trị, như thể hiện trong bảng 3.12 Những phát hiện này tương đồng với các nghiên cứu trước đây.

Nakamura và các cộng sự [51], Phan Sỹ An [50], Mai Trọng Khoa [47] chỉ ra rằng kích thước khối u lớn hơn sẽ dẫn đến liều xạ phẫu nhỏ hơn Điều này có thể giải thích rằng nếu không giảm liều cho khối u lớn, sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến mô não lành xung quanh, đặc biệt bệnh nhân có thể gặp phải ngộ độc xạ cấp do cường độ chiếu tia lớn và thời gian chiếu xạ kéo dài Do đó, hiệu quả điều trị chỉ có thể đạt được cho những bệnh nhân có khối u thân não khi kích thước khối u nhỏ hơn hoặc bằng 3cm [5].

4.4.2 Phân b ố liều xạ phẫu theo vị trí u

Kết quả điều trị

Thân não là vị trí quan trọng trong não bộ, nơi thường gặp các loại u như u thần kinh đệm và u máu thể hang U thần kinh đệm thân não được chia thành hai nhóm: bậc thấp và bậc cao Các loại u thần kinh đệm bậc thấp bao gồm u sao bào lông, u sao bào lan tỏa, u thần kinh đệm ít nhánh, u thần kinh đệm dưới ống tủy và u biểu mô ống nội tủy U sao bào lan tỏa là loại phổ biến nhất ở trẻ em, phát triển nhanh và gây ra triệu chứng liệt cứng nửa thân bên đối diện cùng với liệt một số dây thần kinh sọ Theo Matson (1969), hầu hết bệnh nhi chỉ sống thêm dưới một năm sau khi xuất hiện triệu chứng, trong khi một số nghiên cứu cho thấy 38% bệnh nhi sống thêm 5 năm sau xạ trị Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so sánh với các tác giả khác được trình bày trong bảng 4.1.

B ảng 4.1: Kết quả xạ phẫu dao gamma cho bệnh nhân glioma thân n ão theo m ộ t s ố tác giả

K ế t qu ả kh ố i u K ế t qu ả lâm sàng

Không còn ho ặ c nh ỏ hơn (6) Không thay đổ i (5)

76 tháng Gi ả m d ầ n theo th ờ i gian (bi ểu đồ 3.11)

C ả i thi ệ n theo thang điể m Karnofski (bi ể u đồ 3.10)

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu phân tích 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp ở thân não được điều trị bằng xạ phẫu bằng dao Gamma, và kết quả cho thấy nhiều thông tin quan trọng về hiệu quả của phương pháp này.

4.5.1 Th ời gian xuất viện v à th ời gian theo d õi được sau xạ phẫu

Thời gian xuất viện sau xạ phẫu được ghi nhận là trung vị 3 ngày, cho thấy thời gian này ngắn hơn đáng kể so với phẫu thuật mổ mở [82].

Phương pháp xạ phẫu dao gamma quay là một kỹ thuật điều trị không xâm nhập, không cần gây mê cho bệnh nhân Phương pháp này sử dụng bức xạ để tác động lên tổ chức khối u, gây ra phản ứng oxy hóa khử, dẫn đến chết tế bào, xơ hóa và nghẽn mạch trong khối u.

Xạ phẫu bằng dao gamma quay là phương pháp an toàn và ít biến chứng cho các khối u thân não Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian theo dõi trung vị là 26 tháng, với thời gian theo dõi ngắn nhất là 6 tháng và lâu nhất là 76 tháng.

Nghiên cứu của S Selvapandian cho thấy tỷ lệ theo dõi bệnh nhân nhi khoa là 64,5% với 49 trong số 71 bệnh nhân, trong khi tỷ lệ ở bệnh nhân người lớn là 60% với 18 trong số 30 bệnh nhân Trong tổng số này, có 28 trẻ em và 3 người lớn đã tử vong Thời gian theo dõi cho bệnh nhân còn sống dao động từ 1-36 tháng đối với trẻ em và 3-84 tháng đối với người lớn.

Nghiên cứu của Yen [90] trên 20 bệnh nhân glioma thân não cho thấy thời gian theo dõi trung bình là 78 tháng Trong khi đó, nghiên cứu của Santosh Kesari và các cộng sự [101] với 101 bệnh nhân có thời gian theo dõi trung bình là 47 tháng (dao động từ 1-267 tháng) Thời gian theo dõi dài hơn cho thấy tiên lượng bệnh tốt hơn Kết quả này phản ánh sự cải thiện trong tiên lượng sau điều trị bằng dao gamma quay, trái ngược với quan điểm của các tác giả trước đây cho rằng tiên lượng đối với u thần kinh đệm ở vị trí thân não thường rất xấu, với thời gian sống thêm chỉ vài tháng [11],[12].

4.5.2 Thang điểm Ka rnofski sau x ạ phẫu

Theo dõi thang điểm Karnofski là một phương pháp đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân trước và sau xạ phẫu Nghiên cứu cho thấy, trước điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có thang điểm Karnofski 40-50 điểm (thuộc nhóm III, cần sự giúp đỡ trong sinh hoạt) chiếm 51,4%, nhưng sau 6 tháng giảm còn 43,2%, sau 12 tháng là 35,3%, sau 24 tháng là 22,2%, và sau 36 tháng là 0% Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có thang điểm 80-100 (thuộc nhóm I) trước điều trị là 24,3%, và con số này tăng dần theo thời gian, đạt 62,5% sau 36 tháng Điều này chứng tỏ chất lượng sống của bệnh nhân đã được cải thiện rõ rệt sau điều trị.

Nhóm điểm Karnofski cho thấy chất lượng sống tốt sẽ tăng dần sau thời gian điều trị Tuy nhiên, nhóm IV với thang điểm 10-30 có tiên lượng rất xấu và chất lượng sống giảm nặng nề; trước điều trị, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm này Theo thời gian, tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm IV tăng dần, cụ thể là 5,4% sau 6 tháng, 8,8% sau 12 tháng, 29,6% sau 24 tháng và 37,5% sau 36 tháng Đáng lưu ý, tất cả bệnh nhân thuộc nhóm IV đều tử vong, không có trường hợp nào sống sót sau 36 tháng.

Theo Maciej S Lesniak và cs [92] nghiên cứu 89 bệnh nhân glioma thân não sau điều trị xuất viện trong tình trạng 78,9% tốt; 17,5% trung bình;

3,5% di tật; 1,7% chết; 1,7% sống thực vật Sau điều trị 6 tháng nhóm thang điểm Karnofski (80-100) chiếm 70,1%; nhóm (60-80) chiếm 7%; nhóm (40-

60) chiếm 17,5%; nhóm (< 40) chiếm 5,2% Tình trạng cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn Có thể do thời gian theo dõi của tác giả mới chỉ 6 tháng và ở nhóm bệnh nhân glioma ngấm thuốc sau tiêm

Sử dụng thang điểm Karnofski mang lại cái nhìn khách quan về triệu chứng lâm sàng, đồng thời khẳng định giá trị của phương pháp xạ phẫu dao gamma quay trong việc cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp ở thân não.

Chúng tôi tiến hành đo kích thước của khối u theo tiêu chuẩn RECIST

Kết quả từ bảng 3.15 và biểu đồ dây 3.9 cho thấy kích thước trung bình của khối u giảm dần theo thời gian sau xạ phẫu Trước khi điều trị, kích thước trung bình của khối u là 1,87±0,51cm Sau 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng xạ phẫu, kích thước khối u tiếp tục giảm, cho thấy hiệu quả tích cực của phương pháp điều trị này.

36 tháng là 1,99±0,5cm; 1,6±0,47cm; 1,33±0,59cm; 1,15±0,48cm tương ứng

Chúng tôi đã tiến hành so sánh kích thước khối u sau xạ phẫu tại các thời điểm 6, 12, 24 và 36 tháng với trước xạ phẫu và nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tuy nhiên, tại thời điểm 12 tháng, chúng tôi chỉ ghi nhận kích thước khối u từ phim chụp MRI của 34 bệnh nhân, 24 tháng là 27 bệnh nhân và 36 tháng là 8 bệnh nhân.

B ảng 4.2: So sánh thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu với một số tác giả

Li ề u x ạ ph ẫ u (Gy) Ki ể m soát u

Th ờ i gian theo dõi (tháng)

6 không thay đổi, 15 giảm kích thước, 1 tăng kích thước Không 36.7

Bertalanfly, 2005 [113] 3 12.5-16 Tất cả đều giảm kích thước - 12-60 Cobery, 2001 [114] 4 9-13 T ấ t c ả đề u gi ảm kích thướ c Không 12-99

Pollock, 2001 [115] 1 18 Giảm kích thước Không 36

Andreson, 2001 [116] 4 16-20 Tất cả đều giảm kích thước Không 12-28 Tyler-Kabara,2001 [117] 4 14-20 Tất cả đều giảm kích thước Không 38-53

Hara, 2003 [118] 1 20 Giảm kích thước Không 12

Javedan, 2003 [119] 1 18 Giảm kích thước Không 25

Tất cả đều giảm kích thước nhưng 2 trường hợp tăng Không 61

(trung bình) 4 tan hết, 4 giảm kích thước Chảy máu 60

Bắt đầu giảm kích thước khối u sau tháng thứ 6 Bảng

Như vậy, xạ phẫu bằng dao gamma là phương pháp điều trị có hiệu quả, kiểm soát được u thần kinh đệm thân não

4.5.4 Liên quan gi ữa kích thước u với dấu hiệu ph ù não, chèn ép t ổ chức xung quanh, ho ại tử trong u

Phù não quanh u là hậu quả của khối u xâm lấn, làm tổn thương cấu trúc xung quanh và tạo ra hiệu ứng khối, gây chèn ép mạch máu tại chỗ Điều này dẫn đến ứ trệ tuần hoàn và tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy.

Khối u lớn có khả năng xâm lấn và chèn ép cao, dẫn đến tỷ lệ phù não tăng Dấu hiệu phù não còn phụ thuộc vào vị trí và tính chất ác tính của khối u Phù não không chỉ làm tăng kích thước khối u mà còn làm nặng thêm triệu chứng bệnh Do đó, điều trị nội khoa chống phù não là cần thiết và có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng sống cũng như giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

T ỷ lệ tử vong sau xạ phẫu

Theo Bảng 3.18 và biểu đồ 3.21, tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao nhất được ghi nhận vào năm thứ 3 sau xạ phẫu, đạt 35,1% Sau 3 năm theo dõi, tổng số ca tử vong là 21, chiếm 56,8% Khảo sát tỷ lệ chết tích lũy cho thấy, đến thời điểm 39,5 tháng, tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 70% Trong và ngay sau khi thực hiện xạ phẫu, không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận Điều này chứng tỏ rằng, xạ phẫu bằng dao gamma quay là một phương pháp điều trị u thân não an toàn và hiệu quả.

Bi ến chứng sau xạ phẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng phổ biến nhất sau xạ phẫu là chán ăn (46%), mất ngủ (32,4%), đau đầu (27%), phù não (21,6%) và khô miệng (18,9%) Các triệu chứng như đau đầu, chán ăn và mất ngủ thường xuất hiện ngay sau khi điều trị, nhưng thường giảm dần sau ngày thứ 3 của điều trị hỗ trợ nội khoa; một số bệnh nhân có thể kéo dài triệu chứng từ 1 tuần đến 1 tháng Đánh giá mức độ đau đầu sau xạ phẫu được thực hiện dựa trên sự gia tăng cường độ đau so với trước khi điều trị và sự xuất hiện mới của triệu chứng Mối liên quan giữa đau đầu và liều xạ phẫu không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Phù não là tình trạng do khối u xâm lấn gây chèn ép và ứ trệ vận mạch, thường xuất hiện muộn với triệu chứng đau đầu, nôn và tăng áp lực nội sọ Để đánh giá biến chứng phù não sau xạ phẫu, chúng tôi dựa vào hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ Đối với bệnh nhân có dấu hiệu phù não trước khi nhập viện, nếu mức độ phù não tăng lên sau điều trị, chúng tôi coi đó là biến chứng Phù não thường xuất hiện khoảng tháng thứ 3 sau xạ phẫu, giai đoạn có sự chuyển biến đáng kể do tác dụng của tia bức xạ Trong nghiên cứu, 8 trường hợp phù não sau xạ phẫu chiếm 21,6% Việc tìm hiểu biến chứng phù não, chán ăn và mất ngủ theo liều xạ phẫu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình cho thấy tỷ lệ phù não chỉ chiếm 3,2%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác như của Yin-Chen Huang và cộng sự với tỷ lệ 6,7%, và Chang cùng cộng sự với tỷ lệ 8,3% Mặc dù vậy, để đánh giá tình trạng phù não, chúng tôi chủ yếu dựa vào hình ảnh xung T2 trên phim chụp cộng hưởng từ.

Dấu hiệu như khô miệng, rụng tóc, viêm da chiếm tỷ lệ ít, những triệu chứng này đáp ứng tốt sau điều trị thuốc nội khoa

Qua nghiên cứu 37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não được xạ phẫu bằng dao Gamma Quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

Bệnh viện Bạch Mai từ7/2007 đến 12/2013 chúng tôi thu được kết quả sau:

1 Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não

Tuổi trung bình là 30,1±16,2 tuổi, nam chiếm 54,1%, nữ chiếm 45,9%

U thần kinh đệm bậc thấp ở thân não có độ tuổi khởi phát từ 5 đến 63 tuổi, với tỷ lệ gặp chủ yếu ở cầu não (56,8%), tiếp theo là cuống não (27%) và hành tủy (16,2%) Tiêu chuẩn chẩn đoán cho thấy tỷ lệ Cho/NAA là 1,85±0,21.

Trong nghiên cứu, giá trị Cr được ghi nhận là 1,77±0,25 và tỷ lệ NAA/Cr là 1,82±0,21 Kết quả cho thấy 86,5% khối u có ranh giới rõ ràng, 86,5% không có phù não xung quanh, 89,2% khối u có tỷ trọng thấp, 81,1% không hấp thu thuốc sau tiêm, 89,2% giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W và 94,6% tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W.

Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất bao gồm đau đầu chiếm 73%, yếu nửa người chiếm 62,2%, và rối loạn thăng bằng chiếm 70,3% Các triệu chứng liên quan đến mắt và hầu họng có tỷ lệ thấp hơn.

Các triệu chứng lâm sàng đã cải thiện dần theo thời gian, với thang điểm Karnofski cho thấy nhóm điểm tốt (80-100 điểm) tăng từ 24,3% trước điều trị lên 24,3% sau 6 tháng, 26,5% sau 12 tháng, và tiếp tục duy trì sự cải thiện trong 24 và 36 tháng.

29,6%; 62,5% Tuy nhiên hnóm có thang điểm Karnofski 10-30 điểm là nhóm điểm xấu xuất hiện ở tháng thứ 6 chiếm 5,4% và tăng dần ở tháng thứ 12,24,36 lần lượt là 8,8%; 29,6%; 37,5%

Kích thước trung bình của khối u giảm dần theo thời gian, trước điều trị là 1,87±0,51cm, sau xạ phẫu 6,12,24,36 tháng là 1,99±0,5cm; 1,6±0,47cm;

Thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier: 39,53 tháng Thời gian sống thêm trung bình ở nữ là 25,35 tháng, nam là 51,22 tháng; u dạng nang là

Thời gian sống trung bình của bệnh nhân theo từng loại u là: u dạng đặc 34,14 tháng, u dạng hỗn hợp 41,2 tháng Đối với vị trí u, nhóm u ở cuống não có thời gian sống trung bình là 63,7 tháng, cầu não 26,4 tháng, và hành tủy 23,3 tháng Về kích thước u, nhóm có kích thước 1-2cm sống trung bình 36 tháng, >2-3cm là 24 tháng, trong khi nhóm u có kích thước