(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu tác dụng làm mềm, mở cổ tử cung của sonde foley cải tiến trong gây chuyển dạ

T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U

GI Ả I PH Ẫ U, SINH LÝ C Ổ T Ử CUNG KHI CÓ THAI VÀ CHUY Ể N D Ạ 3 1 Đặc điể m c ấ u trúc gi ả i ph ẫ u c ổ t ử cung

CTC là phần cấu chúc rắn chắc, hình trụ nằm ở phần cực thấp của tử cung

Cổ tử cung (CTC) được chia thành hai phần: phần trên âm đạo và phần dưới âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, với phần sau bám vào giữa CTC và phần trước bám thấp hơn vào khoảng một phần ba dưới của CTC.

Phần trên âm đạo có cấu trúc phức tạp, với cổ tử cung (CTC) gắn liền với mặt dưới bàng quang qua một lớp mô lỏng lẻo dễ bóc tách, trong khi mặt sau được bao phủ bởi phúc mạc và tiếp giáp với túi cùng trực tràng.

Cổ tử cung (CTC) nhận nguồn cung cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo, được phát sinh từ động mạch chậu trong Giải phẫu mạch máu của CTC tại vị trí giao nhau với tử cung được chia thành bốn vùng: vùng ngoài chứa mạch máu lớn hơn

1.1.2 Thay đổi giải phẫu CTC khi có thai và khi chuyển dạ

1.1.2.1 Thay đổi giải phẫu CTC khi có thai

Chức năng sinh học chính của cổ tử cung (CTC) trong thai kỳ là bảo vệ thai nhi đang phát triển, yêu cầu CTC phải đủ mạnh để chịu đựng các lực tác động từ tử cung, bao gồm trọng lượng thai, lượng nước ối và áp suất từ thành tử cung Tính chất cơ học của CTC được hình thành từ ma trận ngoại bào, trong đó collagen là thành phần quan trọng nhất, cung cấp "sức mạnh" cho ma trận Các phân tử khác như nước, proteoglycans, hyaluronan và elastin cũng có ảnh hưởng đến cấu trúc mạng collagen.

Năm 1981, Mont Liggns đã nghiên cứu và phát hiện ra rằng tế bào viêm đóng vai trò trung gian trong sự biến đổi hình thái của CTC, dẫn đến quá trình chín muồi CTC khi chuyển dạ Nghiên cứu này gợi ý rằng viêm nhiễm, một yếu tố trung gian của đẻ non, chỉ đơn thuần là sự gia tăng phản ứng viêm trong quá trình chín muồi CTC Sự xâm nhập của các tế bào Lytokin vào CTC trong thời kỳ sinh nở kích thích quá trình này.

CTC tiết ra protease, một chất quan trọng trong việc phá hủy và biến đổi cấu trúc ma trận collagen, dẫn đến sự mở rộng của CTC Trước khi thai phụ sinh, các tế bào viêm tại CTC tiết ra các cytokine Sau khi sinh, sự xuất hiện của interleukin 8 và số lượng bạch cầu trung tính tại CTC gia tăng đáng kể so với giai đoạn chín muồi.

1.1.2.2 Thay đổi CTC khi chuyển dạ: Chín muồi CTC, giãn và mở CTC

Sự giãn và mở cổ tử cung (CTC) là điều kiện cần thiết cho quá trình sinh qua đường âm đạo Trước khi chuyển dạ, CTC tăng cường độ nước và biến đổi collagen, làm mềm mô cơ cổ tử cung, quá trình này gọi là chín muồi CTC Khi chín muồi hoàn tất, CTC sẽ giãn và mở dần theo tần số và cường độ cơn co tử cung, từ đó thúc đẩy thai nhi ra ngoài âm hộ của sản phụ.

TC chứa 10-15% cơ trơn, giảm dần từ đáy đến CTC, với mô đệm chủ yếu là mô liên kết từ collagen, glycosaminoglycan và proteoglycan Vào cuối thai kỳ, CTC thay đổi cấu trúc, trở nên mềm và dẻo hơn do tăng glycosaminoglycan, đặc biệt là acid hyaluronic, và giảm chondroitin sulfate Acid hyaluronic thu hút nước, làm mềm CTC, trong khi sự giảm chondroitin sulfate làm lỏng liên kết collagen, dẫn đến quá trình chín muồi CTC Mặc dù cơ chế chín muồi CTC chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy hormon nội tiết như estrogen và progesteron ảnh hưởng đến quá trình này, với estrogen thúc đẩy collagen hóa và progesteron giảm làm tăng chín muồi CTC Prostaglandin cũng điều hòa ngoại tế bào, cắt đứt liên kết collagen và tăng acid hyaluronic, góp phần vào sự giãn mở CTC trong chuyển dạ.

Khi chuyển dạ xuất hiện CTC có sự thay đổi về độ dài và mật độ CTC gọi là hiện tượng xóa mở CTC [30]:

Sự xóa cổ tử cung (CTC) khi chưa chuyển dạ đặc trưng bởi hình dạng hình trụ với lỗ trong và lỗ ngoài rõ ràng Hiện tượng xóa xảy ra khi các thớ cơ dọc của CTC rút ngắn, dẫn đến việc lỗ trong CTC được kéo lên, làm cho CTC trở nên ngắn lại và mỏng dần.

Dưới tác động của cơn co tử cung, áp lực trong buồng ối tăng lên, khiến đầu ối căng phồng và làm cho cổ tử cung (CTC) dần dần giãn nở Lỗ ngoài CTC từ từ mở rộng từ 1 cm đến 10 cm Ở những phụ nữ sinh lần đầu, CTC sẽ hoàn toàn xóa mở trước khi bắt đầu quá trình mở, trong khi ở những người đã sinh con trước đó, hiện tượng xóa và mở diễn ra đồng thời.

Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài đến 8 giờ đối với người sinh con so và 6 giờ với người sinh con dạ Ở pha tích cực, tốc độ mở cổ tử cung trung bình đạt 1 cm mỗi giờ.

T Ổ NG QUAN V Ề CHÍN MU Ồ I CTC VÀ GÂY CHUY Ể N D Ạ

1.2.1.1 Định nghĩa gây chuyển dạ: là sử dụng thuốc và/hoặc các kỹ thuật để gây ra CCTC và sự xóa mở CTC giống như chuyển dạ tự nhiên, nhằm mục đích giúp thai nhi sổ ra ngoài theo đường âm đạo trước khi chuyển dạ tự nhiên xuất hiện trong những trường hợp nếu kéo dài thai kỳ có thể gây nguy hiểm cho sản phụ và/ hoặc thai nhi [1], [31]

GCD được giới thiệu lần đầu vào năm 1948 với việc sử dụng tinh chất thùy sau tuyến yên qua truyền tĩnh mạch để kích thích co tử cung, nhằm đình chỉ thai nghén Kể từ đó, nhiều phương pháp khác nhau đã được áp dụng cho GCD, bao gồm các chất alkaloid, thụt rửa âm đạo, CTC, và tiêm các chất kích thích như oxytocin và prostaglandin Mặc dù một số phương pháp đã bị loại bỏ do không hiệu quả hoặc gây tai biến, nhưng nhiều phương pháp vẫn được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trong thực hành sản khoa hiện đại.

Các kỹ thuật hiện đại sử dụng trong GCD được chia thành hai nhóm lớn chính dựa theo tình trạng CTC trước khi GCD:

Để thực hiện GCD trong trường hợp cổ tử cung (CTC) chưa chín muồi, có thể áp dụng các thuốc và kỹ thuật như sử dụng tác nhân tại chỗ Các phương pháp cơ học như đặt bóng CTC và nong CTC, cùng với các tác nhân hóa học như prostaglandin, được sử dụng để hỗ trợ quá trình này.

Trong các trường hợp cổ tử cung thuận lợi, việc sử dụng thuốc toàn thân như oxytocin hoặc áp dụng các phương pháp cơ học như bấm ối sớm và tách màng ối là những kỹ thuật hiệu quả trong quản lý GCD.

Mỗi phương pháp GCD đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, không có phương pháp nào là tối ưu nhất Việc lựa chọn phương pháp GCD phụ thuộc vào tiền sử, tình trạng lâm sàng, tuổi thai, tình trạng thai, màng ối, chỉ số Bishop CTC, tiền sử phẫu thuật tử cung, và sự sẵn có của trang thiết bị y tế cho mổ đẻ cấp cứu Chi phí y tế cũng cần được xem xét trước khi quyết định tiến hành GCD Cuối cùng, mỗi chỉ định GCD nên xem xét nhu cầu và sở thích của sản phụ, cho phép họ lựa chọn phương pháp mình yêu thích để tối đa hóa sự hợp tác với nhân viên y tế trong quá trình GCD.

1.2.1.2 Định nghĩa chín muồi CTC (mềm, giãn và mở CTC): Chín muồi CTC được mô tả là quá trình biến đổi CTC từ đóng kín, cứng, chuyển sang thành CTC mềm, giãn mỏng và mở ra, trong đó quá trình giãn mỏng và mở ra của CTC là quá trình cấp tính xảy ra vào lúc chuyển dạ sinh Chín muồi CTC là một quá trình liên tục kéo dài, nó bắt đầu từ những ngày đầu tiên của quý III thai kỳcho đến khi thai đủ tháng [34]

Quá trình chín muồi của CTC diễn ra theo ba bước tuần tự, được điều khiển bởi các phức hợp tại CTC, đảm bảo kiểm soát từng bước chuyển tiếp mà không gây đảo ngược Bước làm mềm CTC rất quan trọng, vì quá trình giãn và mở CTC chỉ có thể xảy ra khi có sự biến đổi cấu trúc của CTC.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng quá trình chín muồi của CTC (cổ tử cung) được điều chỉnh bởi các hormon, mặc dù cơ chế và tác động của chúng vẫn chưa hoàn toàn được hiểu rõ Các hormon như estrogen, relatin và androgen, có vai trò đối kháng với progesterone, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát quá trình này.

1.2.2 Chỉđịnh và chống chỉđịnh của GCD

Thai quá ngày dự sinh được xác định khi tuổi thai đạt từ 40 tuần 1 ngày trở lên Thời gian này được tính dựa trên ngày kinh cuối cùng nếu chu kỳ kinh nguyệt đều, hoặc theo kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu nếu chu kỳ không đều.

-Thai chậm phát triển trong tử cung: Trọng lượng thai ước theo siêu âm

-Thai thiểu ối: Chỉ sốối < 50mm

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm: là những trường hợp ối vỡ khi chưa có dấu hiệu của chuyển dạ (CTC chưa mở, CCTC không có)

Tăng huyết áp mãn tính và tiền sản giật nhẹ là tình trạng mà sản phụ có tiền sử huyết áp cao trước khi mang thai (≥ 140/90mmHg) hoặc có dấu hiệu tăng huyết áp kèm theo sự xuất hiện của protein trong nước tiểu với mức ≥ 0,3g/l.

- Đái tháo đường thai nghén, đái tháo đường typ II không biến chứng: sản phụ phải dùng thuốc tiểu đường đường uống hoặc tiêm trong quá trình mang thai

Sản phụ yêu cầu được thực hiện GCD do có tiền sử thai nghén phức tạp, bao gồm thai lưu đủ tháng, thai lưu nhiều lần và sảy thai nhiều lần.

-Lý do xã hội: sản phụ có thai ngoài ý muốn, sản phụ nhà ở xa bệnh viện hoặc tiền sử lần trước đẻ quá nhanh không kịp can thiệp

 Chống chỉ định tuyệt đối:

Sự không tương xứng giữa thai nhi và khung chậu của người mẹ có thể xảy ra khi khung chậu của sản phụ bị lệch hoặc hẹp, dẫn đến thai nhi lớn hơn so với khung chậu bình thường, hoặc ngược lại, khi thai nhi bình thường nhưng khung chậu lại hạn chế.

+ Ngôi thai bất thường không có chỉ định sinh đường âm đạo: ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm sau

+ Rau tiền đạo: rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bán trung tâm, rau bám mép

+ Sản phụ có sẹo ở tử cung cũ: sẹo mổ bóc u xơ TC trước đó, hoặc mổ tạo hình TC, sẹo mổ lấy thai lần trước

+ Thai bất thường vềđầu: Não úng thủy nặng

+ Sản phụ có nhiễm khuẩn âm đạo do nhiễm Herpes sinh dục

+ Sản phụ bị ung thư CTC.

+ Đa thai: hai thai trong đó thai thứ nhất là ngôi đầu

+ Sản phụ có tiển sử đẻ con to nhiều lần: tiền sử đẻ lần trước thai ≥ 4000gr

+ Thai non tháng: tuổi thai < 37 tuần

+ Nghi ngờthai to: siêu âm ước lượng thai ≥ 4000gr

1.2.3 Những yếu tốảnh hưởng đến kết quả GCD

Mục đích của việc gây chuyển dạ là để đạt được sinh đường âm đạo thành công, mặc dù phương pháp này có nguy cơ cao phải mổ lấy thai hơn so với chuyển dạ tự nhiên Để tăng cường khả năng thành công, cần xem xét cẩn thận một số yếu tố lâm sàng trước khi tiến hành gây chuyển dạ Những yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công bao gồm: điểm chỉ số Bishop cổ tử cung, chiều dài cổ tử cung, số lần sinh âm đạo trước đó, chỉ số khối cơ thể của mẹ, tuổi của sản phụ, cân nặng dự đoán của trẻ sơ sinh, tình trạng bệnh lý đái tháo đường ở mẹ, và việc sử dụng giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng trong quá trình chuyển dạ.

Trước khi tiến hành GCD, bác sĩ lâm sàng cần đánh giá tình trạng CTC để xác định sự sẵn sàng cho quá trình này CTC được coi là “thuận lợi” hoặc “chín muồi” khi đã mềm hoặc mỏng, cho phép giãn nở và mở ra trong quá trình chuyển dạ Việc đánh giá chính xác tình trạng CTC là rất quan trọng, vì lựa chọn phương pháp GCD chủ yếu phụ thuộc vào điều này.

Năm 1964, Bishop đã công bố nghiên cứu quan trọng về các yếu tố quyết định sự chín muồi của cổ tử cung (CTC) trong quá trình chuyển dạ, bao gồm độ mở, độ xóa, mật độ, tư thế và độ lọt của ngôi thai so với khung chậu Các yếu tố này được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 3, tạo thành điểm Bishop với tổng điểm tối đa là 13 CTC được coi là chín muồi khi chỉ số Bishop đạt từ 6 điểm trở lên, trong khi CTC chưa chín muồi khi điểm này thấp hơn.

T Ổ NG QUAN V Ề PHƯƠNG PHÁP DÙNG BÓNG COOK VÀ

1.3.1 Nguồn gốc, cấu tạo của ống thông hai bóng (bóng Cook và sonde cải tiến)

1.3.1.1 Ngu ầ n g ố c c ủ a bóng Cook và bóng sonde Foley c ả i ti ế n

Bóng Cook là một ống thông được phát minh bởi tác giả Atad tại Mỹ vào năm 1991, với mục đích tạo ra hai bóng chặn ở hai đầu lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung (CTC) nhằm ngăn gel prostaglandin E2 chảy ra ngoài sau khi bơm thuốc Qua quá trình sử dụng, Atad nhận thấy nhiều sản phụ không cần bơm gel nhưng CTC vẫn mềm và mở ra như khi bơm thuốc, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ Nghiên cứu thêm cho thấy việc sử dụng bóng Atad không cần gel vẫn mang lại kết quả thành công cao trong việc làm mềm mở CTC Nhờ đó, phát minh này đã được áp dụng rộng rãi trong làm mềm mở CTC trong gây chuyển dạ (GCD) và được công ty dược phẩm Mỹ đăng ký bản quyền với tên thương mại là bóng Cook, được công nhận bởi hội sản phụ khoa Mỹ và ứng dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới.

 Bóng sonde Foley cải tiến mô phỏng theo bóng Cook

Năm 2013, bóng Cook lần đầu tiên được sử dụng tại khoa đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) ở Việt Nam, tuy nhiên, do giá thành cao, sản phụ ít lựa chọn phương pháp này mặc dù nó có hiệu quả cao trong việc làm mềm và mở cổ tử cung (CTC) Trong bối cảnh các loại thuốc làm mềm CTC như prostaglandin E1 bị cấm cho thai sống và prostaglandin E2 chưa có mặt tại Việt Nam, việc phát triển một phương pháp hiệu quả và ít tai biến là rất cần thiết Để giảm chi phí, bác sĩ Lê Thiện Thái cùng đội ngũ BVPSTƯ đã chế tạo sonde Foley cải tiến, bao gồm hai bóng giống bóng Cook, từ sonde Foley 3 chạng số 24 Phương pháp này đã chứng minh hiệu quả cao, giá thành rẻ, dễ sử dụng và ít tai biến, phù hợp cho việc làm mềm và mở CTC trong các trường hợp GCD.

1.3.1.2 Cấu tạo ống thông hai bóng Cook và sonde Foley cải tiến

Hình 1.2 Hình v ẽ ố ng thông hai bóng Atad (Cook) và hình ả nh bóng Atad (Cook) th ậ t [11]

- Ống thông silicon cỡ 18 F dài 40 cm,

- Vu –16: van có khóa dùng đểbơm nước vào bóng tử cung (uterine)

- Vv -20: van có khóa dùng đểbơm nước vào bóng CTC –âm đạo (vagina

- Vs: nơi bơm gel Prostaglandin vào đến lỗ số 10 và 14

- Bv: bóng CTC –âm đạo

 Cấu tạo sonde Foley cải tiến

Hình 1.3 Hình v ẽ sonde Foley c ả i ti ế n và hình ả nh th ự c c ủ a nó [20]

- Số1a: đỉnh của sondle Foley ba chạng cỡ 24

Nhánh lỗ thông của Foley số 2 không có van khóa, do đó cần phải được khóa lại bằng chỉ hoặc kẹp panh trước khi bơm bóng TC để ngăn chặn nước chảy ngược ra ngoài.

- Số 3: Nhánh lỗ thông của Foley dùng để bơm nước vào bóng tử cung

Phải dung panh kẹp lại sau khi bơm nước, tránh cho nước trào ngược ra ngoài

- Số 4: vị trí dung kẹp rốn hoặc chỉ lanh buộc khóa các van lại tránh nước trong bóng chảy trào ngược ra ngoài trong thời gian đặt bóng

- Số5: đường đi của nước khi bơm vào bóng tử cung

- Số6: Đường đi của nước khi bơm vào bóng CTC – âm đạo

- Số 8: nút buộc chỉ lanh bao quanh đầu ống thông Foley để tạo bóng tử cung

- Bv: bóng CTC – âm đạo

Hình 1.4 Hình ả nh bóng Cook (bóng Atad) [11] và bóng sonde Foley c ả i ti ế n [20]

1.3.2 Cơ chế tác dụng của ống thông hai bóng trong GCD (bóng Cook và sonde Foley cải tiến)

Khi bóng được đặt chính xác vào kênh CTC, với một quả bóng ở lỗ trong và một quả ở vị trí lỗ ngoài CTC – AD, hai bóng sẽ giúp làm mềm và mở CTC thông qua hai cơ chế khác nhau.

- Lực ép liên tục của hai bóng vào lỗ trong và lỗ ngoài CTC làm cho CTC ngắn lại và mở dần ra

- Hai bóng tác động trực tiếp vào CTC tạo ra phản ứng viêm tại chỗ gây kích thích sản xuất prostaglandin tại chỗ, làm mềm và mở CTC

1.3.3 Ứng dụng bóng Cook, sonde Foley cải tiến trong sản khoa

Bóng Cook và sonde Foley cải tiến được chỉ định sử dụng trong các trường hợp có chỉ định GCD để hỗ trợ quá trình sinh đẻ qua đường âm đạo, đáp ứng các tiêu chuẩn cần thiết.

- Tuổi thai ≥ 37 tuần (tính theo kinh cuối cùng nếu kinh nguyệt sản phụđều hoặc theo siêu âm thai 3 tháng đầu)

- Màng ối còn nguyên vẹn

- Không có viêm âm đạo do lậu, giang mai hoặc herpes

- Không có nhiễm khuẩn toàn thân: sản phụ không sốt ( nhiệt độ cơ thể < 38oC), xét nghiệm máu bạch cầu không cao (< 15 G/l)

Tất cả các trường hợp không được chỉ định sinh đường âm đạo bao gồm rau tiền đạo, rau bám thấp, tiền sử phẫu thuật tử cung như lấy thai hoặc bóc nhân xơ, đa thai và thai to Ngoài ra, những ngôi thai không thể sinh qua đường âm đạo, chẳng hạn như ngôi vai và ngôi mông thai to, cũng nằm trong danh sách này.

-Tiền sử dịứng với cao su

-Bệnh nhân không đồng ý sử dụng bóng

1.3.3.3 Tai biến và biến chứng của phương pháp

- Vỡ màng ối tự nhiên

- Biến đổi ngôi thai từ ngôi chỏm thành ngôi vai hoặc ngôi mông [91]

- Rách, chảy máu cổ tử cung

-Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

-Gây cảm giác khó chịu cho thai phụ

1.3.4 Một số nghiên cứu về hiệu quả của hai bóng trong GCD

1.3.4.1 Nh ữ ng nghiên c ứ u v ề tác d ụ ng c ủ a bóng Cook

Vào năm 1991, Jack Atad và cộng sự đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng đầu tiên với thiết bị ống thông hai bóng để chín muồi cổ tử cung (CTC) và gây chuyển dạ cho 50 sản phụ Kết quả cho thấy tỷ lệ làm chín muồi CTC đạt 94% (47/50 sản phụ) và hiệu quả sinh đường âm đạo đạt 86%.

- Năm 1996 Atad và cộng sự nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên về hiệu quả gây chuyển dạ của 3 phương pháp: sử dụng PGE2 (30 bệnh nhân), oxytocin

Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân sử dụng PGE2 và 35 bệnh nhân sử dụng dụng cụ ống thông hai bóng cho thấy điểm chỉ số Bishop tăng cao hơn ở nhóm PGE2 và nhóm ống thông hai bóng so với nhóm truyền oxytocin Tỷ lệ cổ tử cung mở trên 3 cm ở nhóm ống thông hai bóng cũng vượt trội hơn so với nhóm PGE2 và oxytocin, đạt 85,7% so với 50% và 23,3% Thời gian tổng từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi sinh ở nhóm ống thông hai bóng ngắn hơn so với hai nhóm còn lại.

Nghiên cứu của Atad và cộng sự (1997) về hiệu quả của ống thông hai bóng Atad trong việc làm chín muồi cổ tử cung (CTC) và gây chuyển dạ cho 250 trường hợp có CTC không thuận lợi (chỉ số Bishop ≤ 4 điểm) cho thấy thiết bị này có tác dụng tích cực, làm tăng chỉ số Bishop từ 2 điểm lên 6,6 điểm sau khi tháo bóng (p < 0,05) Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi sinh là 18,9 giờ, và từ khi tháo bóng đến khi sinh là 6,9 giờ Tỷ lệ phẫu thuật lấy thai trong nghiên cứu là 16% (39/250 sản phụ), trong khi phần còn lại sinh đường âm đạo.

Nghiên cứu của Cromi A và cộng sự (2012) so sánh hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung (CTC) và gây chuyển dạ giữa hai phương pháp: đặt Dinoprostone âm đạo và sử dụng ống thông hai bóng cho 210 sản phụ có chỉ số Bishop ≤ 6 Kết quả cho thấy tỷ lệ sinh đường âm đạo trong vòng 24 giờ ở nhóm ống thông hai bóng cao hơn (68,6% so với 49,5%), trong khi tỷ lệ mổ lấy thai ở hai nhóm tương đương (23,8% so với 26,2%) Nhóm dùng ống thông hai bóng cũng cần sử dụng oxytocin tĩnh mạch nhiều hơn trong quá trình chuyển dạ, và rối loạn cơn co tử cung xảy ra phổ biến hơn ở nhóm PGE2 (9,7% so với 0%).

Katarzyna Suffecool và cộng sự (2014) đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả của GCD ở những sản phụ đẻ con so với CTC không thuận lợi Nghiên cứu sử dụng ống thông hai bóng và Dinoprstone trên 62 sản phụ đạt tiêu chuẩn, bao gồm con so và mẹ có tuổi ≥.

Nghiên cứu cho thấy ở phụ nữ 18 tuổi, thai ≥ 37 tuần, còn màng ối, có một thai, ngôi đầu và chỉ số Bishop CTC < 6 điểm, tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với Dinoprostone đạt 84%, trong khi nhóm dùng bóng đạt 81% Thời gian từ khi gây chuyển dạ đến khi sinh ở nhóm dùng bóng ngắn hơn, cụ thể là 19,7 giờ so với 26,3 giờ ở nhóm Dinoprostone Tỷ lệ sản phụ sinh trong vòng 24 giờ ở nhóm dùng bóng cao hơn (87,1% so với 48,4% ở nhóm dùng thuốc) Đặc biệt, không có bất thường về CCTC xảy ra ở nhóm dùng bóng, trong khi nhóm Dinoprostone có tỷ lệ bất thường là 25,8%.

Elad Mei và cộng sự (2012) đã thực hiện một nghiên cứu tại một trung tâm y tế ở Israel từ tháng 10/2007 đến tháng 7/2009, so sánh hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung (CTC) giữa ống thông Foley và ống thông hai bóng Cook Kết quả cho thấy, điểm Bishop CTC của nhóm sử dụng bóng Cook cao hơn so với nhóm dùng ống thông Foley Tuy nhiên, thời gian từ khi đặt bóng đến khi bóng được tống ra và thời gian từ khi đặt bóng đến khi sinh ở nhóm Foley lại ngắn hơn so với nhóm Cook Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về thời gian từ khi tháo bóng đến khi sinh, tỷ lệ rách màng ối sớm, tỷ lệ sản phụ sử dụng oxytocin, tỷ lệ phẫu thuật, và cảm giác đau khi đặt bóng.

Nghiên cứu của Kehl S và cộng sự (2016) về sự chấp thuận của 122 sản phụ đối với phương pháp dùng ống thông hai bóng kết hợp với Misoprostol đường uống cho thấy không có sản phụ nào cảm thấy phiền hà khi được đặt bóng vào ống cổ tử cung.

Nghiên cứu của Wen Yan Wang và cộng sự so sánh độ an toàn của hai phương pháp gây chuyển dạ (GCD) cho sản phụ bị thiểu ối với chỉ số Bishop CTC dưới 6 điểm Một phương pháp sử dụng ống thông hai bóng đặt vào kênh CTC, trong khi phương pháp còn lại sử dụng Dinoproston đặt âm đạo.

Nghiên cứu được tiến hành ở 126 sản phụ trong đó 67 sản phụ được đặt ống thông hai bóng vào kênh CTC, 59 sản phụ được đặt Dinoprospone âm đạo

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

ĐỐI TƯỢ NG NGHIÊN C Ứ U

Đối tượng nghiên cứu là những sản phụ được chỉđịnh gây chuyển dạ đẻ đường âm đạo tại khoa Đẻ bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12 năm

Từ năm 2014 đến tháng 4 năm 2019, nghiên cứu tập trung vào những trường hợp có cổ tử cung không thuận lợi với chỉ số Bishop CTC dưới 6 điểm và màng ối còn nguyên vẹn Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn của phương pháp sử dụng bóng Cook.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi đã chọn tất cả sản phụ có chỉ định GCD để sinh qua đường âm đạo, đảm bảo đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu đã đề ra.

- Một thai sống trong tử cung

- Ngôi thai là đầu: ngôi chỏm

Thai kỳ được xác định là đủ tháng khi tuổi thai đạt từ 37 tuần trở lên Để tính toán tuổi thai, có thể dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng nếu chu kỳ kinh nguyệt của sản phụ đều, hoặc sử dụng kết quả siêu âm trong ba tháng đầu của thai kỳ nếu chu kỳ không đều.

Màng ối nguyên vẹn có thể được xác định bằng cách sử dụng mỏ vịt âm đạo để quan sát, không thấy nước ối chảy từ cổ tử cung ra âm đạo Khi khám âm đạo, nếu cổ tử cung vẫn đóng hoặc chỉ lọt ngón tay và màng ối vẫn còn nguyên vẹn, điều này cho thấy tình trạng an toàn cho thai nhi.

- Không bịviêm âm đạo do lậu, giang mai, trichomonas, liên cầu nhóm B

- Không có nhiễm khuẩn toàn thân: sản phụ không sốt (nhiệt độ <

Trong quá trình theo dõi sản khoa, nếu chưa có dấu hiệu chuyển dạ, cần kiểm tra trong 30 phút với kết quả cho thấy cơn co tử cung (CCTC) ít hơn 2 cơn trong 10 phút và cường độ dưới 20 mmHg Nhịp tim thai dao động từ 120 đến 160 nhịp/phút Kết quả thăm âm đạo cho thấy cổ tử cung (CTC) đóng hoặc chỉ lọt một ngón tay.

B ả ng 2.1 Ch ỉ s ố Bishop CTC [5] Điểm Đặc điểm 0 1 2 3 Độ mở CTC (cm) 0 1- 2 1 - 4 3 - 6 Độ xóa CTC (%) 0 – 30 40 - 50 60 – 70 ≥ 80

Mật độ CTC Cứng Vừa Mềm

Vị trí CTC Chúc sau Trung gian Ngảtrước Độ lọt ngôi thai - 3 -2 -1; 0 +1; +2

Với những tiêu chuẩn trên, chỉ định làm mềm, mởCTC để GCD trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp là:

1 Thai đến ngày dự kiến sinh mà chưa chuyển dạ (tuổi thai ≥ 40 tuần 0 ngày)

2 Thai chậm phát triển trong tử cung (cân nặng thai ước tính theo siêu âm < 2500gr ở tuổi thai ≥ 38 tuần)

3 Thai thiểu ối (đo chỉ sốối trên siêu âm cho kết quả AFI < 50 mm)

4 Đái tháo đường thai nghén, đái tháo đường typ II đang điều trị thuốc uông hoặc tiêm nhưng trọng lượng thai ước theo siêu âm < 3500gr

5 Tăng huyết áp từ trước khi có thai hoặc tăng huyết áp thai kỳ nhưng chưa biến chứng thành tiền sản giật

6 Tiền sản giật: đo HA ≥140/90, protein niệu ≥ 300 mg/24h

7 Sản phụ lo lắng yêu cầu GCD mặc dù chưa chuyển dạ rõ vì: tiền sử bị thai chết lưu đủ tháng, hoặc vì tiền sử lần đẻ trước đẻ nhanh quá không kịp đến viện trong khi nhà xa bệnh viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những trường hợp sau:

- Tất cả những sản phụ thiếu một trong những tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

- Sản phụ có chống chỉđịnh sinh đường âm đạo gồm:

+ Thai to (siêu âm dựđoán trọng lượng thai > = 4000gr), đa thai.

+ Tử cung có sẹo mổcũ (mổđẻcũ, mổ bóc u xơ, mổ tạo hình tử cung), tử cung dị dạng

+ Ngôi thai không thểđẻ qua đường âm đạo: Ngôi vai, ngôi mông, ngôi mặt cằm sau

+ Vị trí rau bám bất thường: rau tiền đạo trung tâm, rau bám mép

+ U tiền đạo: u xơ tử cung ởđoạn eo, u ởâm đạo làm cản trởđường ra của thai nhi

+ Bất tương xứng thai nhi và khung chậu người mẹ, khung chậu lệch

- Những trường hợp sản phụ bị bệnh lý toàn thân nặng: TSG nặng, suy tim, suy gan, suy thận…

- Sản phụ có tiền sử dịứng với thuốc oxytocin hoặc với cao su

- Sản phụkhông đồng ý tham gia nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt sonde Foley cải tiến của BVPSTƯ so với phương pháp đặt bóng Cook của Mỹ.

Trong đó: n1 = Cỡmẫu của nhóm sử dụng bóng Cook n2 = Cỡ mẫu của nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến (hay còn gọi là bóng Cook cải tiến)

Z = Hệ số tin cậy (ở mức tin cậy 95%).

Z = Lực mẫu (80%). p1 = Tỷ lệ thành công ở nhóm sử dụng bóng Cook (p = 92%) [11], [17] p2 = Tỷ lệ thành công ở nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến (p2 = 76 %) [100]

Cơ mẫu tính được là n 1 = n 2 = 140 đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi lấy làm tròn mỗi nhóm là 150 sản phụ.

TI Ế N HÀNH NGHIÊN C Ứ U

Mỗi 150 sản phụđủ tiêu chuẩn của nghiên cứu sau khi đã được lựa chọn và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm

Trình tự ngẫu nhiên được thiết lập thông qua bảng phân bổ ngẫu nhiên trên máy vi tính với tỷ lệ 1:1, trong đó một sản phụ sử dụng sonde Foley cải tiến và một sản phụ sử dụng bóng Cook Việc phân bổ này dựa trên sự tương đồng của các đối tượng nghiên cứu về các yếu tố như tuổi sản phụ, số lần sinh, tuổi thai, chỉ định gây chuyển dạ, chỉ số Bishop CTC trước nghiên cứu và cân nặng thai ước tính qua siêu âm trước khi tiến hành nghiên cứu.

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành làm mềm mở cổ tử cung (CTC) cho sản phụ bằng cách sử dụng sonde Foley cải tiến, theo quy trình của BVPSTW, với thời gian lưu bóng tối đa là 12 giờ.

Nhóm 2: Sản phụ sẽ được thực hiện làm mềm mở cổ tử cung (CTC) bằng cách đặt bóng Cook theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất, với thời gian lưu bóng tối đa là 12 giờ.

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ sản phụ trong nghiên cứu làm mềm, mở CTC với sonde

Foley cải tiến và bóng Cook

S ả n ph ụ có ch ỉ đị nh làm m ề m, m ở CTC b ằ ng bóng (màng ối còn, Bishop CTC < 6 điểm)

Sản phụ chọn Sonde Foley cải tiến, ký vào b ả n can k ế t

Sản phụ chọn bóng Cook Mỹ, ký vào b ả n cam k ế t

Không truyền oxytocin nếu CCTC tốt, bấm ối sớm khi CTC < 4cm

Truy ền oxytocin tĩnh m ạ ch n ếu CCTC thưa + bấm ối sớm CTC < 4cm Đẻ đường âm đạo (đẻ thườ ng, Forceps)

Mổ đẻ ( CTC không mở, thai suy, đầu Đặ t sonde Foley c ả i ti ến theo đúng quy trình Đặt bóng Cook theo đúng quy trình

Tháo bóng sau 12 gi ờ đặ t (ho ặ c bóng t ự t ụ t) Đánh giá kết quả làm mềm, mở CTC

Tháo bóng sau 12 giờ đặt (hoặc bóng tự tụt) Đánh giá kế ả ề ở

Thành công (CTC ≥ 3 cm) (CTC < 3cm) Thất bại

Không truy ề n oxytocin n ế u CCTC t ố t, b ấ m ố i sớm CTC < 4cm

Truy ền oxytocin tĩnh m ạ ch n ếu CCTC thưa + b ấ m ố i s ớ m CTC < 4cm Đẻ đường âm đạo (đẻ thườ ng, Forceps)

M ổ đẻ ( CTC không m ở, thai suy, đầ u

2.3.1 Tiến hành đặt bóng làm mềm, mở CTC gây chuyển dạ

Phương pháp đặt ống thông hai bóng (Cook hoặc Foley cải tiến) được sử dụng để làm mềm mở cổ tử cung (CTC) và gây co thắt tử cung (GCD) cho sản phụ Việc tư vấn và giải thích rõ ràng về lý do lựa chọn phương pháp này là rất quan trọng, giúp sản phụ hiểu được lợi ích như rút ngắn thời gian chuyển dạ và giảm nguy cơ can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến các tai biến có thể xảy ra cho cả mẹ và bé, từ đó giúp sản phụ có quyết định đúng đắn và an toàn trong quá trình sinh nở.

Sản phụ cần ký xác nhận tự nguyện về việc lựa chọn phương pháp làm mềm mở cổ tử cung (CTC), có thể là bóng Cook hoặc sonde Foley cải tiến Bản cam kết này sẽ được lưu trữ trong hồ sơ để làm bằng chứng.

- Đưa sản phụ vào phòng đẻ, hướng dẫn sản phụ nằm theo tư thế sản khoa

2.3.1.2 Th ự c hi ệ n đặ t bóng vào CTC

- Tùy theo loại bóng mà sản phụ lựa chọn trong bản cam kết mà tiến hành đặt bóng theo đúng quy trình của loại bóng đó.

QUY TRÌNH ĐẶT SONDE FOLEY CẢI TIÊN TRONG GCD

(Số168/ QĐ – PSTW- Quy trình kỹ thuật khoa Đẻ)

Dụng cụ tạo sonde Foley cải tiến Hình ảnh dụng cụ tạo sonde Foley cải tiến

Sonde Foley 3 chạng số 24 : 01 cái Găng phẫu thuật vô khuẩn số 7 : 01 cái

Chỉ lanh vô khuẩn : 02 sợi Bơm tiêm cỡ 50cc : 01 cái Nước muối sinh lý :01 chai Dung dịch Povidin sát khuẩn : 20 ml

Bộ dụng cụ sát khuẩn có mỏ vịt :01 bộ

Hình 2.1(A-F) Hình ảnh các bướ c t ạ o sonde Foley c ả i ti ế n [20]

Trong đó : - Hình 2.1A: chuẩn bị dụng cụ

Hình 2.1B minh họa cách tạo bóng tử cung từ ngón tay giữa của găng phẫu thuật số 7, sử dụng chỉ lanh vô khuẩn buộc lại với nút buộc cách đỉnh bóng Foley 1cm.

- Hình 2.1C: tạo xong bóng TC

- Hình 2.1D: Chuẩn bịbơm bóng tử cung bằng cách lấy kẹp rốn kẹp lại 1 trong 2 nhánh ống thông Foley không có van và lấy 50 ml vào bơm tiêm

- Hình 2.1E và 2.1F: bơm thử để kiểm tra tránh rò rỉ nước ở bóng TC

Sau kiểm tra tháo hết nước ra và chuẩn bịđặt bóng vào CTC

Bước 3 : Đặ t bóng sonde Foley c ả i ti ế n vào CTC

- Sản phụ nằm trên bàn đẻ theo tư thế sản khoa.

- Sát khuẩn âm đạo, CTC.

- Đặt mỏ vịt vô khuẩn bộc lộ CTC.

- Đưa đầu ống thông có hai bóng vào sâu trong lỗ trong CTC, cả hai bóng nằm chọn ở trong lỗ trong CTC.

Hình 2.2 Hình ảnh bước đặ t sonde Foley c ả i ti ế n vào l ỗ CTC [20]

Hình 2.3 Hình ảnh bướcbơm nướ c vào bóng TC c ủ a sonde Foley c ả i ti ế n [20]

Bơm 80 ml nước muối sinh lý vào bóng TC qua nhánh ống thông không có van của sonde Foley còn lại

Kẹp panh được sử dụng để ngăn nước chảy ngược ra ngoài, sau đó bác sĩ sẽ kéo phần dây ống sonde về phía mình nhằm kéo ngược bóng TC, giúp bóng ép sát vào lỗ trong CTC.

 Bơm bóng CTC – âm đạo

Quan sát qua mỏ vịt thấy bóng CTC- AD nằm ngay ở lỗ ngoài CTC

Rút mỏ vịt ra khỏi âm đạo cho sản phụđỡ khó chịu

Bơm 80 ml mước muối sinh lý qua van màu xanh của sonde Foley làm căng bóng CTC- AD

Sử dụng kẹp rốn nhựa hoặc chỉ lanh để kẹp chặt dây ống bên ngoài âm hộ, nhằm ngăn ngừa nước từ bóng tử cung chảy ngược ra ngoài.

Bướ c 5: C ố đị nh ph ầ n dây ố ng sonde ở ngoài âm h ộ

Phần dây ống sonde Foley còn lại ở phía ngoài âm hộ được cố định vào một bên đùi bệnh nhân bằng băng dính.

QUY TRÌNH ĐẶT BÓNG COOK TRONG GCD

Dụng cụđặt bóng Cook Hình ảnh những dụng cụđặt bóng Cook

- Nước muối sinh lý : 01 chai

- Dung dịch Povidin sát khuẩn : 20 ml

- Bộ dụng cụ sát khuẩn có mỏ vịt: 01 bộ

- Sản phụ nằm trên bàn đẻ theo tư thế sản khoa.

- Sát khuẩn âm đạo, CTC.

- Đặt mỏ vịt vô khuẩn bộc lộ CTC.

- Đưa đầu ống thông có hai bóng vào sâu trong lỗ trong CTC, cả hai bóng nằm chọn ở trong lỗ trong CTC

Hình 2.4 Hình ảnh đặ t bóng Cook vào l ỗ CTC [11]

 Bơm bóng tử cung (TC)

Bơm 80 ml nước muối sinh lý vào bóng TC qua van chữ U màu đỏ làm căng phồng bóng tử cung lên

Sau đó kéo ngược dây ống thông ra ngoài âm hộđể bóng TC nằm đè sát vào lỗ trong CTC

Hình 2.5 Bơm bóng tử cung [11]

 Bơm bóng CTC –âm đạo (AĐ)

Kiểm tra qua mỏ vịt thấy bóng CTC –AĐ nằm ngay sát lỗ ngoài CTC

Bơm 80 ml nước muối sinh lý qua van chữ V màu xanh làm căng phồng bóng CTC –AĐ

Hình 2.6 Bơm bóng CTC – AĐ [11]

Bướ c 4: C ố đị nh ố ng thông

Dây ống thông ở phía ngoài âm hộ được cố định vào một bên đùi bệnh nhân bằng băng dính.

Hình 2.7: Hình ả nh toàn b ộ quá trình đặ t bóng Cook [17]

2.3.2 Quản lý, chăm sóc sản phụsau khi đặt bóng và trong thời gian lưu bóng ở CTC (Cook, sonde Foley cải tiến)

 Ngay sau khi đặt xong bóng đưa sản phụ về lại phòng chờ sinh

 Hướng dẫn sản phụ theo dõi, thông báo những dấu hiệu bất thường ngay cho bác sỹ gồm:

- Ra máu âm đạo, ra nước âm đạo

- Sản phụ khó chịu, mệt mỏi, sốt

- Sản phụđau bụng thành cơn.

Mắc monitoring sản khoa trong 30 phút theo dõi tim thai và cơn co tử cung

Phát thuốc kháng sinh cho sản phụ và hướng dẫn sản phụ uống để dự phòng nhiễm khuẩn

Trong thời gian lưu bóng sản phụđi lại, sinh hoạt và ăn uống bình thường

 Định kỳ 6 giờ một lần thực hiện:

+ Mắc máy Monitoring sản khoa 30 phút: Theo dõi lại tim thai, CCTC

Nếu phát hiện bất thường về cường độ co thắt tử cung (CCTC) hoặc tình trạng tim thai, cần phải can thiệp ngay lập tức bằng cách mổ lấy thai hoặc chuyển sản phụ vào phòng sinh để áp dụng các phác đồ điều trị phù hợp.

Khi ối vỡ tự nhiên trong thời gian lưu bóng, cần chuyển sản phụ ngay vào phòng sinh để tiến hành thăm khám, đánh giá và xử trí kịp thời.

2.3.3 Những tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau khi đặt bóng, hướng xử trí

2.3.3.1 Nhi ễ m khu ẩ n: Trong thời gian lưu bóng hoặc sau tháo bóng sản phụ có biểu hiện sốt > = 38º0, xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao > 15 G/l

Xử trí sản phụ cần tháo bóng, đánh giá toàn trạng, mức độ nhiễm khuẩn và độ xóa mở của CTC Quyết định mổ cấp cứu lấy thai hay truyền oxytocin tĩnh mạch GCD phụ thuộc vào tim thai, độ xóa mở CTC và mức độ nhiễm khuẩn Cần mổ lấy thai ngay nếu tim thai chậm dưới ngưỡng an toàn.

Khi tim thai đạt 100 nhịp/phút hoặc nhanh hơn 180 nhịp/phút, và cổ tử cung (CTC) không thuận lợi cho việc theo dõi chuyển dạ, việc truyền oxytocin có thể được xem xét Điều này đặc biệt áp dụng khi tim thai ổn định, CTC đã mở hơn 3cm và thuận lợi cho sinh đường âm đạo, đồng thời sản phụ đáp ứng tốt với thuốc hạ sốt và kháng sinh.

2.3.3.2 Rách màng ố i t ự nhiên: Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu sản phụ thấy ra nước âm đạo sau đặt bóng Thăm khám và siêu âm thấy hai bóng còn căng nguyên và đúng vịtrí, có nước dịch như nước ối chảy từâm đạo ra ngoài âm hộ

Để xử trí tình huống, cần đưa sản phụ trở lại phòng đẻ để tháo bóng ngay lập tức Sau khi tháo bóng, tiến hành thăm khám để đánh giá lại độ mở cổ tử cung, tim thai và màu sắc nước ối Nếu không có bất thường về tim thai, nước ối, dây rốn và không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, tiếp tục truyền oxytocin tĩnh mạch Ngược lại, nếu tim thai bất thường (chậm dưới 110 nhịp/phút hoặc nhanh trên 180 nhịp/phút) hoặc nước ối có màu sánh phân su, cần thực hiện mổ lấy thai ngay.

2.3.3.3 V ỡ bóng: Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu sản phụ thấy ra nước âm đạo, nước trong, thăm khám âm đạo và siêu âm thấy một hoặc cả hai bóng xẹp

CÁC BI Ế N S Ố NGHIÊN C Ứ U

Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân tích một số đặc điểm chung của đối tượng ở hai nhóm, bao gồm tuổi, số lần sinh, tuổi thai, chỉ định làm mềm mở cổ tử cung (CTC) và chỉ số Bishop CTC trước khi đặt bóng Những yếu tố này có vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng và hiệu quả của quá trình can thiệp.

- So sánh tỷ lệ làm mềm, mở CTC thành công và thất bại

- So sánh điểm sốBishop CTC trước đặt bóng và sau tháo bóng

- So sánh thời gian trung bình từkhi đặt bóng đến khi tháo bóng ở hai nhóm

- So sánh những phương pháp hỗ trợ GCD sau tháo bóng: truyền oxytocin, bấm ối sớm, giảm đau trong đẻ

- So sánh kết quả cuộc chuyển dạ: các cách đẻ như đẻ đường âm đạo tự nhiên, đẻ can thiệp bằng Forcep, mổđẻ)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi so sánh các tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau quá trình chuyển dạ ở sản phụ và trẻ sơ sinh Các vấn đề được xem xét bao gồm nhiễm khuẩn, rách cổ tử cung, dấu hiệu suy tim thai, hội chứng hít phân su và tình trạng ngạt Kết quả sẽ giúp hiểu rõ hơn về những rủi ro có thể gặp phải trong quá trình sinh nở.

So sánh các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả làm mềm và mở cổ tử cung (CTC) giữa hai loại bóng bao gồm tuổi sản phụ, tuổi thai, số lần sinh, chỉ số khối cơ thể (BMI) của sản phụ, trọng lượng thai nhi và chiều dài CTC Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp, từ đó giúp cải thiện quy trình sinh nở.

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ CÁC PHƯƠNG TIỆ N K Ỹ

Trong nghiên cứu này sử dụng máy Monitoring sản khoa Philips Avalon vào những thời điểm sau:

Trước khi tiến hành đặt bóng, cần thực hiện việc theo dõi hoặc kiểm tra núm vú theo chỉ định của GCD trong vòng 30 phút Đồng thời, cần kiểm tra cơn co thắt cổ tử cung (CCTC) để đảm bảo rằng số cơn co thắt không vượt quá 3 cơn trong 10 phút và nhịp tim thai ổn định trong khoảng từ 120 đến 160 nhịp/phút.

Ngay sau khi đặt bóng, cần theo dõi Monitoring trong vòng 30 phút để kiểm tra sự biến đổi về CCTC và nhịp tim thai Nếu phát hiện nhịp tim thai bất thường, như nhanh hơn 180 nhịp/phút, chậm hơn 110 nhịp/phút, hoặc có Dip I, II, thì phải tiến hành tháo bóng và mổ lấy thai cấp cứu ngay lập tức.

-Trong 12 giờlưu bóng ở CTC: cứ 6 giờ theo dõi máy Monitoring 1 lần đểđánh giá CCTC và tim thai

Sau khi tháo bóng, cần theo dõi Monitoring trong vòng 30 phút để đánh giá tình trạng CCTC và tim thai Dựa vào kết quả đánh giá này, có thể đưa ra hướng xử trí GCD tiếp theo, bao gồm việc tiếp tục theo dõi, truyền oxytocin hoặc thực hiện mổ lấy thai nếu phát hiện bất thường về CCTC hoặc tim thai.

Trong quá trình truyền oxytocin tĩnh mạch trong GCD, cần sử dụng máy Monitoring để theo dõi chặt chẽ cơn co tử cung và nhịp tim thai Việc này giúp điều chỉnh liều oxytocin phù hợp và phát hiện sớm các bất thường về nhịp tim thai.

-Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy siêu âm đầu dò đường bụng đểđánh giá trước khi tiến hành nghiên cứu với mục đích [109]:

Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn là thai nhi sống với ngôi thai đầu, không có bất thường về hình thái và tim thai, vị trí rau bám bình thường, và trọng lượng thai ước tính dưới 3500gr.

Trong quá trình nghiên cứu, cần loại trừ những trường hợp bất thường như thai đã chết lưu, ngôi thai không phải ngôi đầu, rau bám mép hoặc rau tiền đạo trung tâm để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

Hình 2.8 Hình ả nh siêu âm độ dài CTC b ằng đầu dò đườ ng b ụ ng [64]

2.5.3 Bảng điểm chỉ số Bishop CTC Đánh giá tình trạng của CTC dựa vào 5 yếu tố: chiều dài, độ mở, mật độ CTC, tư thế CTC và mức độ xuống của đầu thai nhi so với khớp vệngười mẹ

Điểm số Bishop CTC được đánh giá từ 0 đến 3 cho mỗi yếu tố, với tổng điểm dao động từ 0 đến 13 Khi chỉ số Bishop CTC dưới 6 điểm, tình trạng CTC được coi là không thuận lợi Điểm số Bishop CTC càng thấp thì tiên lượng cho việc sinh đường âm đạo càng trở nên khó khăn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn những sản phụ có điểm số Bishop CTC < 6 điểm

2.5.4 Bảng đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh khi ra đời

Bảng đánh giá Apgar được sử dụng để đánh giá tình trạng sơ sinh ngay sau khi sinh, vào phút thứ nhất và thứ năm Mục đích của việc này là để tiên lượng các nguy cơ có thể xảy ra cho trẻ, từ đó giúp các nhân viên y tế có thể thực hiện chăm sóc và can thiệp kịp thời.

B ả ng 2.2 B ảng điể m ch ỉ s ố Apgar tr ẻ sơ sinh [111] Đặc điểm 0 1 2

Nhịp tim (mạch) Không nghe thấy Chậm < 100 lần/phút

Nhịp thở (tần số và gắng sức)

Không thở Thở không đều, khóc yếu

Trương lực cơ Mềm, nhũn Vận động yếu Vận động tốt

Phản xạ Không có Phản xạ yếu Phản xạ tốt

Màu da Toàn thân tím Thân hồng, chi tím

Kết quả Apgar: Thời điểm đánh giá là sau sinh 1 phút và sau sinh 5 phút

Tổng điểm các chỉ số trên ra chỉ số Apgar

Chỉ sốApgar dưới và bằng 3 điểm: ngạt nặng, cần hồi sức tích cực

Từ 4 đến 7 điểm: có ngạt, cần hồi sức

Từ 7 điểm trở lên: tốt.

X Ử LÝ S Ố LI Ệ U

Các số liệu nghiên cứu thu được từ kết quả nghiên cứu được quản lý bằng chương trình EPI-INPO 6.0, xửlý theo phương pháp thống kê Y học

Mô tả số liệu sử dụng thuật toán thống kê mô tả: các số liệu được trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ

Các biến rời rạc sẽđược mô tảdưới dạng tỷ lệ phần trăm với độ tin cậy 95%

Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị sốtrung bình ± phương sai.

Dùng x 2 Test để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ phần trăm của một số tham số

Dùng Student –Test để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức xác xuất p < 0,05.

V ẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨ C TRONG NGHIÊN C Ứ U

Đối tượng nghiên cứu là con người, do vậy khía cạnh về đạo đức ở đây đặc biệt được cân nhắc và lưu ý.

Đề cương đã được Hội đồng nghiệm thu của Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Phụ sản và Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đồng thuận thông qua.

Nghiên cứu cho thấy phương pháp đặt bóng Cook để làm mềm cổ tử cung (CTC) đã được chứng minh hiệu quả và được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia trong hơn 5 năm qua.

Nghiên cứu về việc sử dụng bóng Cook cải tiến đã chứng minh hiệu quả tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Bộ Y tế Việt Nam đã chính thức đồng ý cho áp dụng phương pháp này trong lĩnh vực sản khoa.

- Nghiên cứu này nhằm mục đích cứu sản phụ và thai nhi khi có chỉ định đẻđường âm đạo, thỏa mãn điều kiện của phương pháp

Nghiên cứu cho thấy phương pháp gây chuyển dạ này mang lại lợi ích cho cả sản phụ và thai nhi, với hiệu quả cao và tỷ lệ mổ lấy thai thấp hơn so với các phương pháp khác.

Sản phụ và người nhà của họ sẽ tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi được bác sĩ sản khoa tư vấn đầy đủ về tác dụng, tai biến và các biến chứng có thể xảy ra từ phương pháp.

- Mọi thông tin về bệnh và thai phụđược hoàn toàn giữ bí mật.

K Ế T QU Ả NGHIÊN C ỨU

SO SÁNH HI Ệ U QU Ả C Ủ A BÓNG FOLEY C Ả I TI Ế N VÀ BÓNG

3.1.1 Kết quả vềđặc điểm chung của sản phụ trong hai nhóm nghiên cứu

B ả ng 3.1 Đặc điể m v ề tu ổ i c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

Sonde Foley cải tiến Bóng Cook p

Tuổi trung bình của các sản phụ trong nghiên cứu là 28,1 ± 4,6 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 41.

- Không có sự khác biệt về tuổi ở nhóm dùng bóng Cook và nhóm dùng bóng sonde Foley cải tiến với p > 0,05

B ả ng 3.2 Đặc điể m s ố l ầ n sinh c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

Số lần sinh Sonde Foley cải tiến Bóng Cook p

Sinh từ 3 lần trở lên 17 (11,33%) 11 (7,33%)

- Số sản phụ sinh con lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất ởhai nhóm, trong đó:

+ Nhóm sử dụng bóng Foley cải tiến chiếm: 72 %

+ Nhóm sử dụng bóng Cook chiếm tỷ lệ: 80,67 %

- Số lần sinh con từ lần thứ 3 trở lên ở cả hai nhóm đều chiếm tỷ lệ nhỏ nhất: 11,33 % ở nhóm dùng Foley cải tiến và 7,33 % ở nhóm dùng bóng Cook

- Không có sự khác biệt về số lần sinh ở cả hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05

B ả ng 3.3 Đặc điể m v ề tu ổ i thai c ủ a hai nhóm nghiên c ứ u

Tuần thai Bóng Cook Sonde Foley cải tiến p

- Tuổi thai hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả hai nhóm là thai

41 tuần (chiếm 60,67% ở nhóm sonde Foley cải tiến và 68 % ở nhóm bóng Cook)

- Tuổi thai trung bình ở nhóm dùng sonde Foley cải tiến là 40 ± 0,8 tuần và 39,8 ± 1,3 tuần ở nhóm dùng bóng Cook

- Không có sự khác nhau về tuổi thai trung bình ở hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05

B ảng 3.4 Điể m s ố Bishop CTC trước khi đặ t bóng ở hai nhóm nghiên c ứ u

Nhóm Bishop CTC Sonde Foley cải tiến Bóng Cook p

- Số sản phụcó điểm Bishop CTC là 2 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất:

+ Nhóm sử dụng Foley cải tiến là 58 %

+ Nhóm sử dụng bóng Cook là 49,33%

- Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 cho thấy không có sự khác biệt về số lượng sản phụ theo thang điểm Bishop CTC ở hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05

- Không có sự khác biệt về điểm trung bình Bishop CTC trước khi đặt bóng ở hai nhóm nghiên cứu, trong đó:

+ Nhóm sử dụng Foley cải tiến là: (2,27 ± 1,18) điểm

+ Nhóm sử dụng bóng Cook là: (2,21 ± 0,94) điểm

B ả ng 3.5 Ch ỉ định đặ t bóng làm m ề m, m ở CTC c ủ a s ả n ph ụ

Chỉđịnh Sonde Foley cải tiến Bóng Cook p Thai quá ngày dự sinh 110 (73,33%) 115 (76,67%)

- Chỉđịnh đặt bóng làm mềm, mở CTC trong nghiên gặp nhiều nhất là ở nhóm thai quá ngày dự kiến sinh với tỷ lệ:

+ Nhóm dùng sonde Foley cải tiến là 73, 33 %

+ Nhóm dùng bóng Cook là 76,67 %

Trong nghiên cứu, có 4% sản phụ trong nhóm sử dụng Foley cải tiến và 6,67% sản phụ trong nhóm sử dụng bóng Cook đã chọn phương pháp này do yêu cầu cá nhân hoặc lý do xã hội, chẳng hạn như khoảng cách xa nhà và tiền sử thai lưu đủ tháng.

- Không có sự khác biệt về những chỉ định đặt bóng ở cả hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05

B ả ng 3.6 So sánh ch ỉ đị nh tháo bóng c ủ a hai lo ạ i bóng trong nghiên c ứ u

Sonde Foley cải tiến Bóng Cook p

Hết thời gian cho phép (12 giờ) 35 (23,33%) 74 (49,33%)

Vỡ màng ối tự nhiên 1 (0,67%) 1 (0,67%) Thai suy trong thời gian lưu bóng 2 (1,33%) 1 (0,67%)

- Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ bóng tự tụt trước thời hạn 12 giờ gặp ở nhóm dùng sonde Foley cải tiến là 74,67%, ở nhóm dùng bóng Cook là 49,33%

Trong một nghiên cứu so sánh, tỷ lệ sản phụ tháo bóng khi hết thời gian cho phép lưu bóng ở nhóm sử dụng bóng Foley cải tiến chỉ đạt 23,33%, thấp hơn nhiều so với 49,33% ở nhóm sử dụng bóng Cook.

- Ở cả hai nhóm đều có 1 trường hợp ỗi vỡ và cảhai trường hợp này đều vỡ khi tháo bóng

- Không có sự khác biệt về kết quả chỉ định tháo bóng ở hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05

3.1.2 Kết quả làm mềm, mở CTC và gây chuyển dạ của sonde foley cải tiến và bóng Cook

3.1.2.1 Hi ệ u qu ả làm m ề m, m ở CTC c ủ a hai lo ạ i bóng

Bi ểu đồ 3.1 K ế t qu ả làm m ề m, m ở CTC c ủ a hai lo ạ i bóng

- Sử dụng bóng làm mềm, mở CTC được xác định là thành công khi thăm khám sau tháo bóng thấy CTC mở≥ 3cm

- Kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ làm mềm, mở CTC thành công ở nhóm dùng bóng Cook là 89,3 % , còn ở nhóm dùng sonde Foley cải tiến là 78,7%

Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ làm mềm và mở cổ tử cung giữa hai nhóm, trong đó nhóm sử dụng bóng Cook đạt kết quả thành công cao hơn so với nhóm sử dụng bóng Foley cải tiến, với giá trị p = 0,02, cho thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Bóng Foley cải tiến Bóng Cook

B ả ng 3.7 S ự thay đổi điể m Bishop CTC trước đặ t bóng và sau tháo bóng c ủ a hai lo ạ i bóng

Bishop CTC trước đặt bóng

Bishop CTC sau tháo bóng p

- Điểm Bishop CTC thấp nhất trước khi đặt bóng ở cả hai nhóm nghiên cứu là

0 điểm và cao nhất là 5 điểm

- Trước khi đặt bóng, điểm số Bishop CTC trung bình của sản phụ trong hai nhóm nghiên cứu đều rất thấp trong đó:

+ Nhóm dùng sonde Foley cải tiến là (2,27 ± 1,18) điểm

+ Nhóm dùng bóng Cook là (2,21 ± 0,94) điểm

Sau khi tháo bóng, điểm số của Bishop CTC ở cả hai nhóm điều tăng lên rõ rệt so với trước khi đặt bóng, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

+ Nhóm dùng bóng Foley cải tiến là: (10,32 ± 2,02) điểm

+ Nhóm dùng bóng Cook là: (10,61± 2,53) điểm

B ả ng 3.8 K ế t qu ả v ề th ờ i gian t ừ khi đặt bóng đế n khi tháo c ủ a hai lo ạ i bóng trong nghiên c ứ u

Sonde Foley cải tiến Bóng Cook p

Thời gian từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng của sản phụ, ( X ± SD), giờ

Thời gian ngắn nhất để làm mềm và mở CTC thành công ở cả hai nhóm là 4 giờ, với những trường hợp này là bóng tự tụt ra ngoài trong thời gian lưu bóng.

Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng của nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến là 7,6 ± 3,8 giờ, trong khi nhóm sử dụng bóng Cook có thời gian trung bình là 9,3 ± 3,5 giờ.

- Có sự khác biệt về thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi tháo bóng ở hai nhóm nghiên cứu với p < 0,05

B ả ng 3.9 So sánh k ế t qu ả s ử d ụ ng nh ững phương pháp GCD hỗ tr ợ sau tháo bóng ở hai nhóm nghiên c ứ u

Nhóm Phương pháp hỗ trợ

Chuyển dạ đẻ tự nhiên 8/150

Gây tê ngoài màng cứng 100/150

Số lượng sản phụ trải qua chuyển dạ tự nhiên mà không cần can thiệp sau khi tháo bóng ở hai nhóm nghiên cứu là rất thấp Đặc biệt, nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến có tỷ lệ này thấp hơn so với nhóm sử dụng bóng Cook.

Kết quả từ bảng 3.9 cho thấy 84% sản phụ trong nhóm sonde Foley cải tiến và 84,6% sản phụ trong nhóm bóng Cook cần sử dụng oxytocin truyền tĩnh mạch để gây chuyển dạ sau khi tháo bóng Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sử dụng oxytocin giữa hai nhóm nghiên cứu với p = 0,99.

Bấm ối sớm giúp kích thích chuyển dạ nhanh chóng sau khi tháo bóng, được thực hiện trên 100% sản phụ trong hai nhóm nghiên cứu Phương pháp này tạo điều kiện cho cổ tử cung mềm và mở ra nhanh hơn, từ đó rút ngắn thời gian chuyển dạ.

Sử dụng gây tê ngoài màng cứng trong quá trình gây chuyển dạ sau khi tháo bóng cho nhóm dùng bóng Foley cải tiến có tỷ lệ cao hơn so với nhóm dùng bóng Cook, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,09.

3.1.2.2 So sánh k ế t qu ả chuy ể n d ạ đẻ sau khi làm chín mu ồ i CTC b ằ ng sonde Foley c ả i ti ế n và bóng Cook

B ả ng 3.10 K ế t qu ả cu ộc đẻ c ủ a hai nhóm nghiên c ứ u

Cook cải tiến Cook p n % n % Đẻ đường âm đạo 122 81,33 95 63,33

Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi đẻ, (X ± SD), giờ 13,5 ±4,8 16,8 ±7,1 < 0,05

- Theo kết quả bảng 3.10 tỷ lệ sản phụ đẻ đường âm đạo trong nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến cao hơn nhóm sử dụng bóng Cook với p <

Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi sinh có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, với p < 0,05 Cụ thể, nhóm sử dụng bóng Cook có thời gian chuyển dạ dài hơn so với nhóm sử dụng bóng Cook cải tiến.

B ả ng 3.11 K ế t qu ả v ề tr ẻ sơ sinh ở hai nhóm nghiên c ứ u

Sonde Foley cải tiến Bóng Cook p

Cân nặng trẻ sơ sinh (gr)

- Không có sự khác nhau về tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường 9 2500gr – 3499gr) ở hai nhóm với p = 0,06

- Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh ở nhóm dùng bóng Cook cải tiến thấp hơn ở nhóm dùng bóng Cook với p 0,05

Trẻsơ sinh hít phải phân su 2 (1,33%) 3 (2%) >0,05

- Trẻ bị ngạt ngay sau sinh ở nhóm sử dụng bóng Foley cải tiến chiểm tỷ lệtương tựnhư nhóm sử dụng bóng Cook là 2,67%

BÀN LUẬN

BÀN LU Ậ N V Ề K Ế T QU Ả S Ử D Ụ NG SONDE FOLEY C Ả I TI Ế N VÀ BÓNG COOK LÀM M Ề M, M Ở CTC TRONG GCD

VÀ BÓNG COOK LÀM MỀM, MỞ CTC TRONG GCD

Bóng Cook đã được áp dụng tại Việt Nam từ cuối năm 2013, với bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là cơ sở đầu tiên Tuy nhiên, giá thành cao của bóng Cook khiến nhiều sản phụ không dám lựa chọn, mặc dù họ mong muốn sử dụng Bóng sonde Foley cải tiến có giá rẻ hơn nhiều và phù hợp hơn với khả năng chi trả của đa số sản phụ Sự xuất hiện của hai loại bóng này đã tạo cơ hội cho nhiều sản phụ có chỉ định làm mềm mở cổ tử cung, giúp họ có khả năng sinh đường âm đạo Trong bối cảnh hiện tại, nhiều loại thuốc làm mềm mở cổ tử cung bị cấm hoặc chưa có mặt tại Việt Nam Nghiên cứu này yêu cầu sản phụ tham gia phải đáp ứng tiêu chuẩn và ký xác nhận đồng ý sau khi được tư vấn đầy đủ về tác dụng, hiệu quả và tai biến có thể gặp.

Từ năm 2014 đến tháng 4 năm 2019, chúng tôi đã áp dụng song song hai loại bóng để làm mềm và mở cổ tử cung (CTC) trong các trường hợp GCD không thuận lợi, và đã đạt được những kết quả khả quan.

4.1.1 Bàn luận vềđặc điểm chung của sản phụ trong nghiên cứu

Trong GCD, tuổi của sản phụ, đặc biệt là đối với những người sinh con so, có ảnh hưởng lớn đến kết quả GCD và tình trạng trẻ sơ sinh sau khi sinh Cụ thể, tỷ lệ tử vong chu sinh ở những sản phụ từ 35 tuổi trở lên là đáng kể, với khoảng 0,8% cho nhóm tuổi 35 và 1% cho nhóm tuổi từ 40 trở lên.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ trên 35 tuổi có nguy cơ thai chết lưu cao nhất, đặc biệt là ở tuần thai 39 và 41 Một nghiên cứu quan sát trên 5 triệu sản phụ cho thấy nguy cơ thai chết lưu ở phụ nữ dưới 35 tuổi là 1,32, trong khi ở phụ nữ trên 35 tuổi là 1,88 trong khoảng tuần thai từ 37 đến 41 Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sản phụ dưới 35 tuổi sử dụng sonde Foley cải tiến là 88,67%, trong khi nhóm sử dụng bóng Cook là 93,33%, không có sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu.

Tuổi trung bình của sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,1 ± 4,6 tuổi, cho thấy hầu hết các sản phụ đều trong độ tuổi sinh đẻ So với các nghiên cứu quốc tế, tuổi của sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, như được nêu trong nghiên cứu của Bauer Aliston.

M (2018) về sử dụng bóng làm chín muồi CTC kèm hoặc không kèm oxytocin cho thấy tuổi sản phụ trong nghiên cứu chủ yếu ở độ tuổi 30 [117]

Nghiên cứu của Mei – Dan cho thấy tuổi trung bình của sản phụ là 29,27 ± 5,2 tuổi, trong khi nghiên cứu của Hoppe ghi nhận tuổi trung bình là 30,7 ± 5,2 tuổi Một nghiên cứu khác của Cromi (2012) về việc sử dụng bóng Foley làm chín muồi CTC chỉ ra rằng tuổi trung bình của sản phụ là 31,8 ± 4,6 tuổi Sự khác biệt về tuổi sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có thể do sự khác nhau về độ tuổi kết hôn và sinh đẻ của phụ nữ ở các khu vực khác nhau trên thế giới.

4.1.1.2 Đặc điể m v ề s ố l ần đẻ trướ c c ủ a s ả n ph ụ trong nghiên c ứ u

Số lần sinh trước của sản phụ có ảnh hưởng lớn đến khả năng sinh đường âm đạo thành công trong quá trình làm chín muồi cổ tử cung (CTC) Nghiên cứu cho thấy sản phụ đã từng sinh con dạ có tỷ lệ sinh đường âm đạo thành công cao hơn và thời gian chuyển dạ ngắn hơn so với những người sinh con so Sự khác biệt này có thể do những sản phụ sinh con dạ đã trải qua biến đổi cấu trúc, giúp họ thích nghi tốt hơn với các tác nhân làm chín muồi CTC Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ sinh con so chiếm 72% ở nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến và 80,67% ở nhóm dùng bóng Cook, trong khi tỷ lệ sản phụ sinh con lần thứ hai chỉ là 16,67% và 12% tương ứng Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) Kết quả cũng cho thấy tỷ lệ sản phụ sinh con so trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu quốc tế Nghiên cứu của Sven Kehl (2016) cho thấy tỷ lệ sản phụ sinh con so là 65,8%, trong khi Ido Solt (2009) chỉ ra rằng ống thông hai bóng có hiệu quả tốt hơn trong việc làm chín muồi CTC ở người sinh con so Nghiên cứu của chúng tôi cũng xác nhận rằng tỷ lệ thành công khi sử dụng bóng làm mềm mở CTC ở sản phụ sinh con so cao và tỷ lệ sinh đường âm đạo cũng đạt kết quả khả quan.

4.1.1.3 Tu ổ i thai khi ti ế n hành nghiên c ứ u

Gây chuyển dạ được thực hiện khi lợi ích từ việc ngừng thai nghén vượt trội hơn các rủi ro đối với mẹ và thai nhi Việc chỉ định GCD nhằm đảm bảo khả năng cứu sống và chăm sóc cho cả sản phụ và trẻ sơ sinh, từ đó giảm tỷ lệ mắc bệnh Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sản phụ mang thai quá ngày cao nhất ở cả hai nhóm, với 68% ở nhóm bóng Cook và 60,67% ở nhóm Foley cải tiến tại tuổi thai 41 tuần Tuổi thai trung bình là 40,0 ± 0,8 tuần cho nhóm Foley và 39,8 ± 1,3 tuần cho nhóm Cook, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (p > 0,05) Điều này cho thấy việc lựa chọn thai nhi phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu đã chỉ ra rằng đây là những trường hợp GCD mà trẻ sơ sinh có khả năng sống sót khi ra đời So sánh với các nghiên cứu khác, kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của các tác giả quốc tế khi sử dụng bóng Cook.

(1996) sử dụng bóng Cook cho tuổi thai là 40,0 ± 1,6 tuần [18], Antonella Cromi và cộng sự (2012) chọn tuổi thai là là 40,4 tuần (34 tuần – 42 tuần)

[120], nghiên cứu của Alison M,Bauer (2018) chọn tuổi thai vào nghiên cứu là 39 tuần [121]

4.1.1.4 So sánh đ i ể m s ố Bishop CTC trước khi đặ t bóng ở hai nhóm nghiên c ứ u Điểm Bishop CTC thông qua đánh giá 5 yếu tố gồm: sự đóng hay mở của CTC, độ xóa CTC, mật độ CTC và tư thế CTC, độ lọt ngôi thai so với khớp vệ sản phụ với thang điểm cho mỗi yếu tố là từ 0 đến 3 điểm Tổng điểm Bishop CTC thấp nhất là 0 điểm và cao nhất là 13 điểm Việc thăm khám, đánh giá thang điểm Bishop CTC trước khi tham gia nghiên cứu là một trong những tiêu chuẩn chính để lựa chọn sản phụ vào nghiên cứu Theo tiêu chuẩn của phương pháp dùng ống thông hai bóng đặt kênh CTC trong GCD yêu cầu tất cả sản phụ phải có điểm Bishop CTC < 6 điểm [5] Xác định tổng số điểm Bishop CTC trước khi tiến hành GCD ngoài việc cho biết tình trạng CTC thuận lợi hay không còn có giá trị tiên lượng kết quả thành công khi GCD, theo nhiều nghiên cứu thì điểm Bishop CTC càng thấp thì càng khó khăn cho việc làm chín muồi CTC và GCD[39] Theo thống kê ở bảng kết quả 3.4 chúng tôi nhận thấy ở cả hai nhóm dùng bóng Foley cải tiến và dùng bóng Cook số sản phụ có điểm Bishop CTC bằng 2 chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng làm 58% và 49,33% Không có sự khác nhau về số sản phụ được lựa chọn theo thang điểm Bishop CTC ở hai nhóm với p > 0,05 Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những sản phụ có điểm Bishop

CTC thấp có thể ảnh hưởng đến thành công của nghiên cứu, cả ở nhóm sử dụng bóng Foley cải tiến và nhóm sử dụng bóng Cook.

Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm Bishop trung bình của sản phụ sử dụng bóng Foley cải tiến là 2,27 ± 1,18 và của nhóm sử dụng bóng Cook là 2,21 ± 0,94 Không có sự khác biệt đáng kể về điểm Bishop CTC trung bình giữa hai nhóm, với p > 0,05, cho thấy sự tương đồng trước khi tiến hành đặt bóng.

4.1.1.5 Bàn lu ậ n v ề ch ỉ định đặ t bóng ở hai nhóm nghiên c ứ u

Bóng Cook là công cụ hỗ trợ làm mềm cổ tử cung (CTC) cho các sản phụ cần dừng thai nghén qua đường âm đạo, đặc biệt khi điểm Bishop CTC dưới 6 và màng ối vẫn còn nguyên vẹn Sonde Foley cải tiến được thiết kế tương tự như bóng Cook, do đó chỉ định sử dụng của nó cũng giống nhau.

Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.5 chỉ ra rằng chỉ định phổ biến nhất ở cả hai loại bóng là thai đến ngày dự kiến sinh mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ, chiếm tỷ lệ 73,33%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chỉ định làm chín muồi CTC do thai thiểu ối là 13,33% ở nhóm Foley cải tiến và 11,33% ở nhóm bóng Cook, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm với p > 0,05 Kết quả này tương tự như các nghiên cứu trước đây, trong đó nghiên cứu của Du – Chuyng (2015) cho thấy tỷ lệ sản phụ thai quá ngày sinh là 77,6%, thai thiểu ối chiếm 17,1%, và đái tháo đường thai nghén chiếm 10,5% Nghiên cứu của Wikinson và cộng sự (2015) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sản phụ GCD cao nhất ở nhóm thai quá ngày sinh với 86,7% ở nhóm nội trú và 78,8% ở nhóm ngoài trú.

4.1.1.6 Bàn lu ậ n v ề ch ỉ đị nh tháo bóng Cook và sonde Foley c ả i ti ế n trong nghiên c ứ u

Thời gian lưu bóng tối đa ở cổ tử cung (CTC) là 12 giờ, nhưng có thể có sự khác biệt tùy theo từng sản phụ Nếu bóng tụt ra ngoài âm hộ trước thời hạn hoặc sau 12 giờ mà vẫn chưa tụt, sản phụ sẽ được chuyển vào phòng đẻ để thăm khám và tháo bóng dựa trên tình trạng của họ Trong một số trường hợp, việc tháo bóng cần được thực hiện ngay cả khi chưa đến thời gian quy định, nếu có dấu hiệu bất thường như vỡ màng ối tự nhiên hoặc tim thai suy Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về chỉ định tháo bóng giữa hai nhóm nghiên cứu; tuy nhiên, tỷ lệ sản phụ tụt bóng trước 12 giờ ở nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến cao hơn (74,67%) so với nhóm sử dụng bóng Cook (49,33%) Sự khác biệt này có thể do chất liệu của bóng, khi bóng Cook làm bằng silicon cứng hơn, trong khi sonde Foley cải tiến làm bằng cao su mềm, giúp dễ dàng tụt ra ngoài âm hộ hơn khi CTC mở.

4.1.2 Bàn luận về hiệu quả làm mềm mở CTC trong GCD và kết quả GCD của sonde foley cải tiến so với bóng Cook

4.1.2.1 K ế t qu ả làm m ề m, m ở CTC c ủ a hai lo ạ i bóng

BÀN LU Ậ N V Ề M Ộ T S Ố Y Ế U T Ố ẢNH HƯỞNG ĐẾ N HI Ệ U QU Ả

CỦA SONDE FOLEY CẢI TIẾN VÀ BÓNG COOK

4.2.1 Ảnh hưởng của tuổi sản phụ lên kết quả của hai loại bóng

Tuổi tác của phụ nữ mang thai có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình thai nghén và kết quả chuyển dạ, đặc biệt là ở những sản phụ phải can thiệp GCD Nghiên cứu cho thấy sản phụ trên 35 tuổi có nguy cơ gặp nhiều bất lợi như thai chết lưu, tăng huyết áp, tiền sản giật và thai chậm phát triển, dẫn đến khó khăn trong quá trình chuyển dạ tự nhiên và tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ sản phụ dưới 35 tuổi ở cả hai nhóm đều cao, và tỷ lệ thành công trong việc làm chín muồi CTC ở nhóm này cũng cao hơn so với nhóm trên 35 tuổi với p < 0,05 Tương tự, nghiên cứu của Dunn Liam cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ trên 35 tuổi cao hơn so với nhóm dưới 35 tuổi Trong khi đó, nghiên cứu của Waker Kate F (2016) không ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai giữa hai nhóm sản phụ ≥ 35 tuổi Do đó, nếu thai nhi từ ≥ 37 tuần và có chỉ định GCD, tỷ lệ thành công ở nhóm sản phụ ≤ 35 tuổi vẫn cao hơn, nhưng không có tai biến nguy hiểm cho cả sản phụ và thai nhi ở cả hai nhóm.

4.2.2 Ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể (BMI) sản phụ lên kết quả nghiên cứu của hai loại bóng

Béo phì ở phụ nữ, đặc biệt là trong độ tuổi sinh đẻ, đang gia tăng nhanh chóng và liên quan đến nhiều nguy cơ y tế nghiêm trọng Phụ nữ mang thai béo phì có nguy cơ cao mắc tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ và đái tháo đường thai kỳ Trong quá trình sinh, họ dễ gặp phải các biến chứng như rách tầng sinh môn, mất máu, nhiễm trùng và huyết khối Nghiên cứu cho thấy sản phụ béo phì thường phản ứng kém với oxytocin, dẫn đến chuyển dạ kéo dài và tăng nguy cơ phải mổ lấy thai, với nguy cơ này tăng gấp đôi hoặc gấp ba ở những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) trên 35 Hơn nữa, trẻ sơ sinh từ các sản phụ béo phì thường nặng hơn bình thường và có nguy cơ sức khỏe kém, cần được chăm sóc đặc biệt.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên hệ rõ rệt giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) và thành công của hai loại bóng, trong đó bóng sonde Foley cải tiến đạt tỷ lệ thành công cao hơn ở sản phụ có BMI bình thường Ngược lại, ở sản phụ thừa cân hoặc béo phì độ I, bóng Cook lại cho hiệu quả thành công cao hơn so với bóng Foley cải tiến, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây, như của Grage và cộng sự (2017), cho thấy ống thông hai bóng có tỷ lệ thành công cao hơn thuốc Dinoprostone ở sản phụ béo phì Ngoài ra, nghiên cứu của Prado Caio Antonio (2016) cũng khẳng định béo phì là yếu tố làm giảm tỷ lệ sinh đường âm đạo ở sản phụ GCD với thai đủ tháng.

Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy, đối với sản phụ có chỉ số BMI ≥ 25, việc chỉ định làm mềm mở cổ tử cung (CTC) khi có chỉ định gây co thắt (GCD) là cần thiết Chúng tôi khuyến nghị sản phụ nên sử dụng bóng Cook để tăng khả năng thành công trong việc đẻ qua đường âm đạo.

4.2.3 Bàn luận về ảnh hưởng của số lần sinh con trước của sản phụ lên kết quả thành công của mỗi loại bóng

Số lần sinh trước đó của sản phụ là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thành công của việc gây chuyển dạ Các nghiên cứu cho thấy, sản phụ đã sinh con dạ có tỷ lệ thành công cao hơn so với những người sinh lần đầu Đặc biệt, việc gây chuyển dạ bằng phương pháp hóa học hoặc cơ học cho sản phụ có cổ tử cung không thuận lợi sẽ khó thành công hơn nếu họ là lần sinh đầu tiên, so với những sản phụ sinh con lần thứ hai trở đi.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong số các sản phụ sinh con so có chỉ định làm mềm mở CTC, việc sử dụng bóng Cook mang lại hiệu quả thành công cao hơn so với sonde Foley cải tiến (89,2% so với 76,8%, p < 0,05) Đối với sản phụ sinh con dạ, không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công giữa hai loại bóng (86,2% với bóng Cook và 83,3% với sonde Foley cải tiến) Do đó, nếu điều kiện kinh tế cho phép, việc sử dụng bóng Cook cho sản phụ sinh con so sẽ có lợi thế hơn Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó, như nghiên cứu của Solt Ido (2009), cho thấy bóng Cook có hiệu quả cao hơn trong việc làm chín muồi CTC cho sản phụ sinh con so, trong khi hai loại bóng đều có tác dụng tương tự ở sản phụ sinh con rạ.

4.2.4 Bàn luận về ảnh hưởng của chỉ định GCD và tuổi thai khi GCD lên kết quả thành công của hai loại bóng

Trong hầu hết các nghiên cứu về tuổi thai, CGD thường gặp ở những thai nhi đến ngày dự kiến sinh mà vẫn chưa sinh (≥ 40 tuần 0 ngày) Đối với những thai nhi có tuổi thai dưới 40 tuần, tình trạng này ít phổ biến hơn.

GCD thường được chỉ định cho sản phụ có bệnh lý như tiền sản giật, đái tháo đường thai nghén và thai chậm phát triển trong tử cung Nghiên cứu cho thấy tuổi thai không ảnh hưởng đến thành công của GCD Tại Úc, sản phụ sinh con so ở tuổi thai 37 tuần có nguy cơ mổ lấy thai cao hơn so với những người chuyển dạ tự nhiên (34% so với 15,5%) Tương tự, tỷ lệ mổ lấy thai ở những trường hợp GCD với thai đủ tháng ≥ 40 tuần cũng cao hơn (40% so với 14%) Nghiên cứu của Chauhan (2012) tại Mỹ cũng khẳng định không có mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả GCD.

Về ảnh hưởng của chỉđịnh GCD lên kết quả nghiên cứu của hai loại bóng chúng tôi cũng không tìm thấy có sự liên quan (bảng 3.18)

4.2.5 Ảnh hưởng của chiều dài CTC lên kết quả của hai loại bóng

Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (CTC) trước khi gây chuyển dạ (GCD) đã trở thành một phương pháp phổ biến trong thực hành sản khoa hiện nay nhằm dự đoán khả năng thành công của cuộc chuyển dạ.

Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (CTC) có thể thực hiện qua đường âm đạo và đường bụng Nghiên cứu của Saul Lisa S (2008) cho thấy siêu âm qua đầu dò đường bụng, khi bàng quang trống rỗng, cho kết quả tương tự như siêu âm qua đầu dò đường âm đạo Mốc xác định chiều dài CTC có thể ảnh hưởng đến kết quả GCD, với giá trị > 3cm cho siêu âm đường bụng và > 25mm cho siêu âm đầu dò đường âm đạo Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng chiều dài CTC trước khi đặt bóng có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công trong nhóm sử dụng sonde Foley cải tiến, trong đó những sản phụ có chiều dài CTC ≤ 30mm có khả năng GCD thành công cao hơn.

Sự khác biệt về chiều dài CTC trước khi đặt bóng giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, với tỷ lệ thành công đạt 88,8% ở nhóm không sử dụng bóng Cook so với 53,4% ở nhóm sử dụng bóng Cook Tuy nhiên, ở nhóm sử dụng bóng Cook, chiều dài CTC trước khi đặt bóng không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công.

4.2.6 Ảnh hưởng của trọng lượng trẻ sơ sinh lên kết quả thành công của hai loại bóng

Trọng lượng thai và kích thước thai có liên quan chặt chẽ đến khả năng đẻ đường âm đạo thành công khi GCD Theo nghiên cứu của Vrouenraet FP

Nghiên cứu năm 2005 tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có trọng lượng trẻ sơ sinh nặng trên 3500 gram cao gấp 1,66 lần so với những sản phụ có trọng lượng trẻ sơ sinh dưới hoặc bằng 3500 gram Đặc biệt, đối với sản phụ có trọng lượng trẻ sơ sinh nặng trên 4000 gram, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên gấp 2,38 lần so với nhóm có trọng lượng trẻ sơ sinh dưới hoặc bằng 4000 gram.

3.20 cho thấy trọng lượng trẻsơ sinh không ảnh hưởng đến thành công của hai loại bóng với p > 0,05 Tuy nhiên, nhìn vào tỷ lệ thất bại ở những trường hợp có trọng lượng trẻ sơ sinh bình thường từ2500gr đến 3500gr thì nhóm sử dụng bóng Foley cải tiến thất bị nhiều hơn nhóm sử dụng bóng Cook, còn với những trường hợp có trọng lượng trẻsơ sinh > 3500 gr thì số sản phụ dùng bóng Cook lại bị thất bại nhiều hơn so với bóng sonde Foley cải tiến Đây cũng là nguyên nhân làm tỷ lệ mổđẻ của bóng Cook cao hơn so với sonde Foley cải tiến trong nghiên cứu của chúng tôi

Qua nghiên cứu 300 sản phụ sử dụng bóng Cook và sonde Foley cải tiến làm mềm, mở CTC khi GCD chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1.Kết quả làm mềm mở CTC và GCD của hai loại bóng

Sonde Foley cải tiến hai bóng là giải pháp hiệu quả, được phát triển dựa trên mô hình bóng Cook của Mỹ, giúp làm mềm và mở cổ tử cung (CTC) trong gây chuyển dạ (GCD) Sản phẩm này không chỉ mang lại hiệu quả tương tự như bóng Cook mà còn có giá thành rẻ hơn nhiều Đây là lần đầu tiên hai thiết bị cơ học này được ứng dụng tại Việt Nam và đã đạt được kết quả thành công.

- Hiệu quả làm chín muồi CTC của sonde Foley cải tiến là 78,7%, thấp hơn so với bóng Cook là 89,3%

Tai biến liên quan đến việc sử dụng sonde Foley cải tiến và bóng Cook ở sản phụ trong và sau khi sinh rất hiếm gặp và thường nhẹ, bao gồm các vấn đề như rách cổ tử cung, nhiễm khuẩn trong và sau sinh, cũng như chảy máu sau sinh.

- Tai biến của bóng Cook và sonde Foley cải tiến với trẻ sơ sinh cũng rất hiếm gặp và nhẹnhư: trẻ bị sốt và trẻ hít phải phân su

2.Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của bóng Cook và sonde Foley cải tiến