Nối tiếp nội dung phần 1, phần 2 cuốn sách Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu tiếp tục trình bày nội dung chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư; chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư ở trẻ em; chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu bằng y học hạt nhân. Hi vọng đây sẽ là tài liệu hữu ích phục vụ công việc và cuộc sống của mọi người.
Bài 39 UNG THƯ THẬN ĐẠI CƯƠNG Bệnh ung thư tế bào thận gặp, chiếm tỷ lệ 2% bệnh ung thư, bệnh thường gặp lứa tuổi 55 nam nhiều nữ, theo GLOBOCAN 2018 ung thư thận Việt Nam đứng thứ hai ung thư hệ tiết niệu đứng thứ 17 bệnh ung thư chung, số ca mắc hàng năm 2.394 Bệnh gặp nước Bắc Âu nhiều châu Phi châu Á Bệnh có xu hướng tăng dần năm gần Có khoảng 90% khối u thận u ác tính ung thư biểu mơ tế bào sáng chiếm 80% Các yếu tố nguy hội chứng Von Hippel Lindau, đột biến đoạn nhánh ngắn nhiễm sắc thể số Một số yếu tố khác xác định có liên quan hút thuốc, tăng huyết áp, béo phì CHẨN ĐỐN 2.1 Chẩn đốn xác định 2.1.1 Lâm sàng Đái máu toàn bãi, đái buốt Đau lưng, có khối u bụng, sụt cân, thiếu máu, sốt, âm thầm khơng triệu chứng Giai đoạn muộn có di căn, lâm sàng có triệu chứng di tùy vị trí, giai đoạn bệnh 2.1.2 Cận lâm sàng Ngày với phát triển y học công tác khám sức khỏe định kỳ, ung thư thận thường phát tình cờ qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh Chỉ có 10% bệnh nhân đến khám tam chứng cổ điển bao gồm khối vùng mạng sườn, đau thắt lưng đái máu Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm thận: khối u đặc, thâm nhiễm phá vỡ bao thận, xâm lấm mỡ quanh thận, thấy huyết khối tĩnh mạch thận Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, khối u đặc ngấm thuốc nhu mơ thận lành, đánh giá tình trạng tổ chức u thâm nhiễm xung quanh, hạch, di tiểu khung ổ bụng, thấy huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ Chụp UIV: thấy bóng thận to, giúp đánh giá chức tiết thận Các kỹ thuật chẩn đoán y học hạt nhân: Xạ hình thận chức máy SPECT, SPECT/CT với 99m Tc-DTPA: thấy thay đổi pha mạch, pha tiết, pha xuất thận tùy theo vị trí, kích 313 thước, số lượng khối u thận Xạ hình thận đánh giá chức thận riêng rẽ giúp lên kế hoạch phẫu thuật Xạ hình thận hình thể máy SPECT, SPECT/CT với 99m Tc-DMSA: thấy hình ảnh ổ khuyết thận cần phân biệt với nang thận khối u thận khác Xạ hình xương máy SPECT, SPECT/CT với 99m Tc-MDP để đánh giá tổn thương di xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát di Ung thư thận hay di cột sống, xương sườn, xương chậu, xương sọ Chụp PET/CT với 18 F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát di căn; mô lập kế hoạch xạ trị Chụp PET/CT: giá trị chẩn đốn với u thận ngun phát Có giá trị phát tổn thương di căn: thường gặp phổi, gan, hạch ổ bụng, xương Sinh thiết u hướng dẫn siêu âm CT để chẩn đốn mơ bệnh học Ung thư biểu mơ tế bào thận có nhóm thường gặp: thể tế bào sáng, thể nhú, chromophobe Xét nghiệm máu tồn bộ: cơng thức máu, đơng máu toàn bộ, chức gan, thận giúp đánh giá bilan Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu Xét nghiệm định lượng LDH, calci huyết Xét nghiệm chất điểm khối u (tumor marker): CEA, BTA (bladder tumor antigen) tăng cao số trường hợp Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát bệnh tái phát, di xa Xét nghiệm đột biến gen: mlH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, PTEN, TP53, VLH Giải trình tự nhiều gen Chẩn đốn xác định dựa lâm sàng cận lâm sàng chẩn đốn mơ bệnh học mang tính chất định 2.2 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM (AJCC 2017) Bảng Phân loại TNM U nguyên phát Tx Không đánh giá u ngun phát T0 Khơng có u ngun phát T1 U có đường kính lớn nhỏ 7cm, khu trú thận T1a U có đường kính lớn nhỏ 4cm, khu trú thận T1b U có đường kính lớn khoảng 4cm đến 7cm, khu trú thận T2 U có đường kính lớn 7cm, khu trú thận 314 U ngun phát T2a U có đường kính lớn khoảng 7cm đến 10cm, khu trú thận T2b U lớn 10cm, khu trú thận T3 U xâm nhập vào tĩnh mạch lớn hay mô quanh thận không khỏi cân Gerota không xâm lấn vào tuyến thượng thận bên T3a U xâm nhập vào tĩnh mạch thận hay nhánh tĩnh mạch thận hay mô quanh thận hay mô mỡ xoang thận chưa xâm nhập cân Gerota T3b U xâm nhập tĩnh mạch chủ dưới, đoạn hoành tĩnh mạch thận T3c U xâm nhập vào tĩnh mạch chủ đoạn hoành hay xâm nhập vào thành tĩnh mạch chủ T4 U xâm nhập cân Gerota xâm lấn tuyến thượng thận bên Hạch vùng Nx: Không đánh giá hạch vùng N0 Khơng di hạch vùng N1: Có di hạch vùng Di xa Mx Không đánh giá di xa M0 Khơng có di xa M1 Có di xa Bảng Chẩn đốn giai đoạn ung thư thận theo TNM T N M Giai đoạn Giai đoạn T1 N0 M0 Giai đoạn T2 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3 N0-1 M0 T4 Tbất kỳ Nbất kỳ Nbất kỳ M0 M1 Giai đoạn Giai đoạn ĐIỀU TRỊ Điều trị ung thư thận phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tình trạng chức thận tùy trường hợp bệnh nhân Cụ thể sau: 3.1 Điều trị ung thư thận chưa di (T1,2N0M0) Phẫu thuật triệt gồm cắt thận toàn cắt thận bán phần Cắt thận toàn bao gồm cắt bao Gerota thận tuyến thượng thận bên Phẫu thuật bán phần hay bảo tồn số trường hợp như: u nhỏ cực thận, bệnh nhân có thận, u thận bên, thận có chức giảm 315 3.2 Điều trị ung thư thận tiến triển chỗ (T3,4N1,2M0) Cắt thận triệt căn, vét hạch lấy huyết khối, phối hợp với xạ trị Nhìn chung ung thư thận đáp ứng với xạ trị Xạ trị là: 3.2.1 Xạ trị chiếu * Chỉ định Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật: khối u xâm lấn vỏ bao thận, hố thận Xạ trị ung thư thận giai đoạn chỗ định bệnh nhân không muốn phẫu thuật mắc bệnh kèm theo khơng thể phẫu thuật Liều xạ 45Gy tăng liều tập trung lên 55,8Gy phân liều 1,8Gy/ngày * Mô Chụp mô CT, MRI tốt PET/CT, PET/MRI * Kỹ thuật Có thể dùng kỹ thuật thường quy 3D, kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ xác giảm thiểu tác dụng phụ xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy: IMRT), xạ trị điều biến thể tích (Volumetric Modulated Arc Therapy: VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion) 3.2.2 Xạ trị định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy: SBRT) Trường hợp u thận khơng cịn khả cắt bỏ u thận mà bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật 3.2.3 Cấy hạt phóng xạ: phương pháp cấy hạt phóng xạ I-125 vào diện u trường hợp không phẫu thuật triệt 3.2.4 Xạ trị mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT) IORT kỹ thuật đặc biệt cung cấp liều xạ trị nhất, tập trung cao liều xạ khối u sau phẫu thuật phần lại khối u phẫu thuật được, khối u tái phát, di IORT có nhiều loại kích thước đầu phát tia xạ (applicator) khác tùy thuộc vào diện cắt hình dạng khối u, diện tích xạ trị hạn chế nên khơng ảnh hưởng cấu trúc bình thường xung quanh vùng chiếu xạ 3.3 Điều trị ung thư thận giai đoạn di xa (Tbất kỳNbất kỳM1) Ung thư thận chủ yếu gặp loại mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào sáng Điều trị đích điều trị miễn dịch phương pháp ung thư thận giai đoạn khơng cịn khả phẫu thuật triệt Di ổ đơn độc: phẫu thuật cắt thận cắt tổn thương di Di nhiều ổ: chủ yếu điều trị tồn thân thường mang tính chất điều trị triệu chứng Cụ thể sau: 316 Điều trị bước Pazopanib: Điều trị bước bệnh nhân ung thư thận tiến xa/di có nguy thấp, nguy trung bình nguy cao Liều pazopanib khuyến cáo 800mg uống lần ngày Điều chỉnh liều dựa mức độ dung nạp bệnh nhân Bệnh nhân khơng có triệu chứng, khơng có yếu tố tiên lượng xấu, cần theo dõi sát tốc độ tiến triển bệnh Bệnh nhân có triệu chứng, có yếu tố nguy trung bình xấu, sử dụng phác đồ: Nivolumab ٭+ ipilimumab٭, pembrolizumab + axitinib٭, đơn trị cabozatinib٭ Bevacizumab phối hợp với interferon alfa-2a định điều trị bước cho bệnh nhân ung thư thận tiến triển và/hoặc di Liều khuyên dùng 10mg/kg cân nặng, lần tuần Điều trị bước Bệnh nhân tiến triển sau điều trị miễn dịch: Axitinib٭, cabozatinib٭, sunitinib Bệnh nhân tiến triển sau liệu pháp kháng sinh mạch: Nivolumab٭ Bệnh nhân sau thất bại với liệu pháp kháng sinh mạch miễn dịch kết hợp: Nivolumab٭, ipilimumab٭ Sunitinib 50mg uống hàng ngày tuần chu kỳ tuần tới bệnh tiến triển Sorafenib 400mg uống ngày lần tới bệnh tiến triển Temsirolimus ٭truyền tĩnh mạch 25mg/tuần Everolimus 10mg/ngày uống hàng ngày bệnh tiến triển Pazopanib cho ung thư thận di xa, uống 800mg/ngày Ipilimumab ٭+ Nivolumab٭ Cabozatinib٭ Axitinib٭ Lenvatinib٭: 18mg uống hàng ngày, phối hợp với everolimus 5mg/ngày Hóa chất gemcitabine - cisplatin: Gemcitabine 800 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 15 Cisplatin 70 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 28 ngày Hoặc Gemcitabine 1250 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Cisplatin 70 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày Hóa chất gemcitabine - carboplatin: Gemcitabine 1250 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, Carboplatin AUC truyền tĩnh mạch ngày Chu kỳ 21 ngày 317 PHÒNG BỆNH Một số yếu tố coi nguyên nhân tác nhân liên quan gây ung thư thận xác định thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp yếu tố gia đình Để phịng bệnh ung thư thận: không hút thuốc lá, thuốc lào; tránh béo phì; loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp, điều trị tốt kiểm soát bệnh tăng huyết áp; theo dõi, tầm soát định kỳ với đối tượng trực hệ gia đình có người mắc ung thư thận TIÊN LƯỢNG BỆNH Bệnh có tiên lượng hạn chế đa số phát bệnh giai đoạn muộn Phát sớm mang lại tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao THEO DÕI DỊNH KỲ Khi bệnh ổn định theo dõi bệnh nhân định kỳ Năm đầu tháng lần, từ năm thứ hai trở đi: tháng lần Các xét nghiệm cần làm: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, chụp CT scan bụng, xạ hình thận… chụp PET/CT cần TÀI LIỆU THAM KHẢO 318 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010) Điều trị nội khoa bệnh ung thư Nhà xuất Y học 445-446 Nguyễn Chấn Hùng (2004) Ung bướu học nội khoa Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa (2014) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung bướu Nhà xuất Y học Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp Nhà xuất Y học Bùi Diệu cs (2016) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp Nhà xuất Y học Nguyễn Văn Hiếu (2010) Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa (2016) Kháng thể đơn dòng phân tử nhỏ điều trị ung thư Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa (2013) Ứng dụng kỹ thuật PET/CT ung thư Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa cộng (2012) Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học) Nhà xuất Y học 10 Hội tiết niệu - Thận học Việt Nam (2013) Hướng dẫn điều trị ung thư tế bào thận 11 Ramaswamy Govindan (2008) Washington Manual of Oncology 12 National Comprehensive Cancer Network (2019) Kidney Cancer, version 2.2019 NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology 13 Vincent T DeVita, Theodore S Lawrence, Steven A Rosenberg (2014) Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition Lippincott Ravell publishers Philadelphia, United States 319 Bài 40 UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG NIỆU TRÊN ĐẠI CƯƠNG Ung thư biểu mô đường niệu khối u ác tính phát sinh từ tế bào biểu mơ chuyển tiếp đường niệu từ bể thận đến lỗ niệu quản Bệnh gặp chiếm khoảng 5-10% ung thư biểu mô đường tiết niệu với tỷ lệ mắc hàng năm nước phương Tây khoảng 2/100.000 dân Khoảng 60% trường hợp bệnh chẩn đoán giai đoạn xâm lấn Nguyên nhân xác ung thư biểu mô đường niệu chưa xác định rõ; nhiên, số yếu tố nguy xác định Cơng nhân ngành cơng nghiệp hóa chất, hóa dầu, nhuộm anilin nhựa, người tiếp xúc với than, than cốc nhựa đường, có nguy cao mắc bệnh xương chậu khối u niệu quản Hút thuốc dường yếu tố nguy mắc phải đáng kể đường tiết niệu (70% khối u đường tiết niệu nam giới 40% phụ nữ có nguyên nhân hút thuốc) Thảo dược Trung Quốc có khả gây bệnh thận acid aristolochic tìm thấy số phương thuốc thảo dược sử dụng y học cổ truyền Trung Quốc Lạm dụng thuốc giảm đau yếu tố nguy cơ; sử dụng phenacetin dẫn đến tăng gấp 20 lần nguy khối u niệu quản thận Các thuốc hóa trị Cyclophosphamide ifosfamide có liên quan đến phát triển ung thư đường tiết niệu dưới, đặc biệt sau viêm bàng quang xuất huyết thuốc CHẨN ĐOÁN 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Triệu chứng Ung thư biểu mơ đường tiết niệu phát tình cờ qua thăm khám có dấu hiệu gợi ý bệnh bao gồm: Tiểu máu triệu chứng xuất phổ biến nhất, xảy 75-95% bệnh nhân Tiểu máu vi thể xảy 3-11% bệnh nhân Khoảng 14-37% bệnh nhân biểu đau Đau thường âm ỉ gây tắc nghẽn hệ thống đường niệu Đau bụng xảy với di chuyển cục máu đơng Bệnh nhân sốt nhiễm trùng đường tiết niệu kèm Dấu hiệu toàn thân như: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân Các triệu chứng di xa: Di xương: Đau xương, gãy xương 320 Di phổi: Ho kéo dài, đau tức ngực Di gan: Gan to, đau hạ sườn phải 2.1.2 Triệu chứng thực thể Triệu chứng lâm sàng thường khơng điển hình, đặc biệt bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn đầu Khám bụng sờ thấy khối u khoảng 20% trường hợp Bộ ba lâm sàng cổ điển bao gồm tiểu máu, đau sờ thấy khối u gặp (chiếm 15%) thường dấu hiệu bệnh giai đoạn tiến triển, di xa Ung thư đường niệu thấp vị trí tuyến tiền liệt xâm lấn khám qua thăm trực tràng đánh giá kích thước tính chất tổn thương Các triệu chứng tồn thân gầy sút ăn suy kiệt hạch di xa bệnh tiến triển 2.1.3 Cận lâm sàng a Xét nghiệm máu, nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu: Sự diện đái máu vi thể cho thấy có hồng cầu nước tiểu Đánh giá tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu kèm theo Xét nghiệm tế bào học nước tiểu phương pháp chẩn đoán thuận tiện khơng xâm lấn, có độ nhạy thấp để chẩn đoán khối u đường tiết niệu trên, đặc biệt tổn thương có độ mơ học thấp Xét nghiệm cơng thức máu đánh giá tình trạng thiếu máu Xét nghiệm sinh hóa máu đánh giá chức gan thận Xét nghiệm chất điểm khối u (tumor marker): CEA, CA 19-9, BTA (bladder tumor antigen) tăng cao số trường hợp Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát bệnh tái phát, di xa Giải trình tự nhiều gen Xét nghiệm mức độ biểu PD-L1 b Chẩn đốn hình ảnh Chụp đường niệu có thuốc cản quang (UIV) đánh giá tổn thương bất thường đường tiết niệu trên, phát 50-75% bệnh nhân Chống định với bệnh nhân có suy thận Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng giúp đánh giá khối u, mức độ xâm lấn khối u, hạch ổ bụng, tổn thương di xa CT scan phân biệt sỏi thận khối u đường tiết niệu Nội soi bàng quang giúp xác định vị trí chảy máu bàng quang hay từ lỗ niệu quản trái phải, phát tổn thương bàng quang kết hợp 321 Nội soi niệu quản ngược dịng: Đánh giá vị trí khối u, tình trạng chảy máu Kỹ thuật nội soi ngược dịng đặc biệt hữu ích chức thận khơng cho phép đánh giá UIV như: suy thận dị ứng với thuốc cản quang Kết hợp sinh thiết nội soi niệu quản cho phép chẩn đoán xác định bệnh Chẩn đốn xác đạt 80-90% trường hợp Chụp Xquang phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực đánh giá tình trạng di phổi Chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu để đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn vào tổn thương lân cận Chụp cộng hưởng từ sọ não phát tổn thương di não c Y học hạt nhân 99m Xạ hình xương máy SPECT, SPECT/CT với Tc-MDP để đánh giá tổn thương di xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát di 99m Xạ hình thận chức máy SPECT, SPECT/CT với Tc-DTPA để đánh giá chức thận trước điều trị sau điều trị 18 Chụp PET/CT với F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát di d Chẩn đoán mô bệnh học Ung thư biểu mô đường niệu chiếm 90% khối u đường tiết niệu, thể mơ bệnh học khác gặp bao gồm: ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô đường niệu đường tiết niệu giống hệt mặt mô học với ung thư bàng quang Hầu hết ung thư biểu mô đường niệu thường gặp thể nhú, nhiều vị trí Ung thư biểu mơ phẳng chỗ phát triển đường tiết niệu, niệu quản xa 20-35% bệnh nhân phẫu thuật cắt bàng quang ung thư bàng quang 2.2 Chẩn đoán giai đoạn Phân loại TNM lần thứ ung thư biểu mô đường tiết niệu T: U nguyên phát Tx Khối u nguyên phát đánh giá T0 Khơng có chứng khối u nguyên phát Ta Ung thư biểu mô không xâm lấn Tis Ung thư biểu mô chỗ T1 Khối u xâm lấn mô liên kết biểu mô T2 Khối u xâm lấn vào lớp 322 ... (20 19) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp Nhà xuất Y học Bùi Diệu cs (20 16) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp Nhà xuất Y học Nguyễn Văn Hiếu (20 10) Điều trị. .. Mai (20 10) Điều trị nội khoa bệnh ung thư Nhà xuất Y học 44 5-4 46 Nguyễn Chấn Hùng (20 04) Ung bướu học nội khoa Nhà xuất Y học Mai Trọng Khoa (20 14) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung bướu. .. Mai Trọng Khoa (20 14) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung bướu Nhà xuất Y học Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (20 19) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp Nhà