GÃY XƯƠNG SƯỜN TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Ths Bs Liêu Vĩnh Đạt Mục tiêu học tập sau khi học xong bài này học viên / sinh viên có thể 1 Chẩn đoán được trường hợp gãy xương sườn 2 Điều trị được trường h[.]
GÃY XƯƠNG SƯỜN TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Ths Bs Liêu Vĩnh Đạt Mục tiêu học tập: sau học xong học viên / sinh viên có thể: Chẩn đoán trường hợp gãy xương sườn Điều trị trường hợp gãy xương sườn NỘI DUNG Tổn thương chấn thương ngực đa dạng: từ tổn thương thành ngực nhẹ hay gãy sườn đơn chấn thương nặng gãy nhiều sườn, mảng sườn di động tổn thương quan bên lồng ngực (tràn khí màng phổi áp lực, TMMP, CT kín vỡ tim, VT thủng tim…) nghiêm trọng, đe dọa tử vong, khơng xử trí kịp thời Tổn thương thành ngực đơn chiếm 16%, cịn lại đa số có tổn thương tạng bên kèm Gãy sườn đơn thường gặp, với nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất khoảng 10% bệnh nhân nhập viện sau chấn thương kín Tần suất thực cao nhiều có khơng thấy dấu gãy X-quang ngực đặc biệt gãy sụn sườn Gãy xương sườn từ thứ đến thứ thường gặp kèm theo tổn thương phổi, màng phổi, phế quản tim Rõ ràng gãy nhiều xương sườn dấu hiệu chấn thương nặng nhiều tác giả đề xướng bệnh nhân bị gãy từ xương sườn trở lên nên chuyển đến trung tâm chấn thương để chẩn đoán điều trị thương tổn kèm theo xảy Mảng sườn di đ ng m t thể lâm sàng đ ặc biệt của gãy sườn chấnc biệt của gãy sườn chấnt gãy sườn chấn thương ngực kín Trong giới hạn chúng tơi trình bày gãy sườn đơn chấn thương ngực kín SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU XƯƠNG NGỰC: Ngực tạo khung xương gồm 12 đốt sống ngực, 12 đôi xương sườn, xương ức, khung bao lấy khoang gọi lồng ngực để chứa tạng quan tim phổi Xương sườn xương dài, dẹt, cong hai bên lồng ngực Bảy đơi phía nối trực tiếp với xương ức sụ riêng gọi xương sườn thật Năm đôi cuối gồm đôi xương sườn VIII, IX, X nối với xương ức qua sụn sườn thứ bảy hai đôi XI, XII sụn nối với xương ức Năm đơi cuối gọi xương sườn giả Mỗi xương sườn có đầu, cổ thân Đặc biệt, thân xương sườn dài, dẹt cong, phần nối đoạn sau đoạn bên gập lại tạo thành góc sườn Từ chỗ góc thân xương sườn bị vặn làm cho mặt thân xương phía sau hướng theo mặt phẳng nằm ngang phía sau theo hai mặt phẳng chếch Dọc theo bờ thân xương sườn có rảnh gọi rảnh sườn có bó mạch thần kinh gian sườn CHẨN ĐỐN 2.1 Lâm sàng: - Đau hít vào thường triệu chứng báo hiệu có gãy sườn - Các triệu chứng khác kèm như: sờ đau, nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gãy hay biến dạng chỗ gãy - Chú ý: đừng nên ép xương ức để tìm điểm đau chói (tại điểm sườn gãy) kinh điển mơ tả Vì làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương đau, mà nên chụp X quang ngực để đánh giá 2.2 Giá trị X quang chẩn đoán gãy sườn: Chẩn đoán gãy sườn chủ yếu dựa vào lâm sàng dựa X quang Trên lâm sàng, bệnh nhân than đau thăm khám “ấn đau” chỗ bị chấn thương xem có gãy xương sườn chí khơng thấy rõ dấu gãy phim X quang Bởi có đến 76% trường hợp chẩn đốn lâm sàng có gãy sườn có 40% khẳng định X quang Tuy nhiên, vai trị X quang ngực khơng phải để xác định xương sườn gãy mà định danh xương sườn gãy, vị trí, số lượng… từ đánh giá theo dõi diễn tiến tổn thương bên Đánh giá phim X quang phải ý hình ảnh liên tục di lệch bờ xương sườn, nguồn gốc gây chảy máu khoang màng phổi “đau ngực – bụng” tổn thương thần kinh liên sườn Thông thường đến tuần sau chấn thương, can xương hình thành quanh chỗ gãy, thấy rõ X quang kiểm tra Một xương sườn gãy cung trước, cung bên, cung sau hay gãy phức tạp nhiều cung phối hợp kèm theo tràn máu màng phổi hay tràn khí kết hợp hai - Gãy sườn gây máu: lượng máu thay đổi tùy trường hợp Chẳng hạn, xương sườn gãy kèm theo tổn thương bó mạch gian sườn kế cận 100 – 150 ml máu Tràn máu màng phổi xuất trể sau chấn thương - Gãy sườn gây tràn khí màng phổi sau chấn thương xuất trễ từ vài đến vài ngày sau chấn thương 2.3 Một số trường hợp đặc biệt 2.3.1 Gãy sườn 1, 2, 3: thường gặp thường kèm theo gãy xương đòn xương bả vai Bởi xương sườn 1, che xương địn, xương vai, lớp dầy lưng vai Nên phải có chấn thương đủ mạnh để làm gãy xương sườn này, khơng đơn ý đến gãy xương mà phải theo dõi tổn thương mạch máu lớn bên dưới, động tĩnh mạch đòn đám rối thần kinh cánh tay Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu, nên cho bệnh nhân chụp mạch máu để có hướng xử trí kịp thời, tránh bỏ sót thương tổn 2.3.2 Gãy sườn 9, 10, 11, 12: Gãy xương sườn từ đến 12 kèm theo tổn thương tạng nằm bên lách (nếu bên trái), gan (nếu bên phải), vỡ thận; đầu xương sườn gãy đâm thủng hoành 2.3.3 Gãy sườn trẻ em: lồng ngực trẻ em co giãn Mặc dù bị chấn thương mạnh phát xương sườn gãy X quang Tuy nhiên, tử vong xảy tổn thương quan bên lồng ngực trầm trọng 2.3.4 Gãy sụn sườn: lâm sàng sờ thấy liên tục chỗ nối xương sườn sụn, thường không thấy X quang ngực Loại gãy dễ gây đau sau chấn thương viêm sụn sườn sau này, gọi hội chứng Tietze ĐIỀU TRỊ GÃY SƯỜN - Gãy từ đến hai xương sườn mà khơng có tổn thương phổi màng phổi cho bệnh nhân điều trị ngoại trú Tuy nhiên, người già cần phải nằm viện điều trị, săn sóc tình trạng hơ hấp theo dõi đến ngày Bởi người già thành ngực co giãn kém, thường kèm theo bệnh phổi có sẳn, gãy sườn gây đau làm giảm khả ho, giảm dung tích sống, gia tăng nguy viêm phổi Trong nghiên cứu Bergeron Cs cho thấy nạn nhân gãy sườn đơn 65 tuổi có tỷ lệ tử vong nhiều gấp lần nạn nhân tuổi 65 tuổi - Gãy từ xương sườn trở lên nên nhập viện chuyển tuyến để chẩn đốn điều trị thương tổn kèm theo xảy ⮚ Giảm đau: điều then chốt Đau ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân không ho được, ứ đọng đàm rãi khí đạo, giảm thơng khí, dẫn đến thiếu oxy Vì vậy, giảm đau phải kèm theo kích thích ho hút đàm rãi tránh ứ đọng gây xẹp phổi viêm phổi - Giảm đau sử dụng tùy theo tình lâm sàng riêng biệt với hai mục đích: kiểm sốt đau trì chức hơ hấp - Hầu hết thuốc giảm đau sử dụng đường uống hay đường tiêm thuốc giảm đau không steroide (NSAIDs), tránh dùng Morphine Kỹ thuật giảm đau vùng hiệu nhiều trường hợp đau nặng, lựa chọn bao gồm: - Phong bế thần kinh liên sườn: phương pháp giảm đau hiệu quả, dùng lidocain (1% hay 2%) hay Bupivacain 0,25% tiêm dọc theo bờ xương sườn phía sau chổ gãy vài cm cạnh cột sống nên phong bế vào xương sườn gãy xương sườn Giảm đau hiệt của gãy sườn chấnu tác dụng m t thời gian ngắn nguy tràn khí màng phổi đâm kim nhiều lần - Giảm đau màng cứng: phương pháp bơm truyền liên tục thuốc vơ cảm ngồi màng cứng Giảm đau tốt đặc biệt trường hợp gãy nhiều xương sườn, kể gãy hai bên Với phương pháp bệnh nhân vận động sớm, hạn chế biến chứng hô hấp Thuốc sử dụng trường hợp Bupivacaine 0,5% thuốc vô cảm morphine, fentanyl buprenorphine Kỹ thuật: đưa catheter vào khoảng gian đốt L2, bơm fentanyl 2μg/Kg/mỗi giờ, lưu catheter 96 giờ.g/Kg/mỗi giờ, lưu catheter 96 ⮚ Cố định xương sườn gãy: phương pháp giảm đau thủ thuật phẫu thuật - Băng keo thun rộng băng nửa ngực: hầu hết tác giả chủ trương không sử dụng điều trị gãy sườn người trẻ người già nên tránh Chỉ cần cho bệnh nhân nằm tư Fowler kết hợp với giảm đau đủ Thực sự, băng ngực hình thức “bó ngực” hay “bó phổi” (splinting), khơng giúp bệnh nhân đỡ đau nhiều mà trái lại gây hạn chế khả hơ hấp, ứ đọng đàm khí đạo dễ bị viêm phổi, người lớn tuổi bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính Hơn nữa, nước ta mơi trường khí hậu nhiệt đới, nóng ẩm, sử dụng băng keo dễ gây kích thích viêm loét da, với nốt phồng nước dị ứng - Phẫu thuật cố định xương sườn gãy với Judet Mặc biệt của gãy sườn chấnc dù đạt tiêu chuẩn vàng liền xương ngày sử dụng hầu hết không cần thiết, phức tạp hi ệt của gãy sườn chấnu Chỉ định m t vài trường hợp lồng ngực bị biến dạng nhiều m t số trung tâm mà ⮚ Điều trị thương tổn kèm theo (nếu có): tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi… ⮚ Vận động sớm để tránh biến chứng phổi: cho bệnh nhân ngồi dậy lại sớm, kết hợp với vật lý hơ hấp Tóm lại, hầu hết gãy xương sườn tự lành mà không để lại di chứng chỗ Tuy nhiên với trường hợp gãy nhiều xương sườn gây biến dạng lồng ngực nặng đau ngực cịn kéo dài vài tháng hay vài năm TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Cao Đài, Nguyễn Thấu, Đồng Sĩ Thuyên (1981), “Chấn thương ngực”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 15 – 293 Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh , tr – 22 Brock M.V, Mason D P and Yang S C (2005), “Thoracic trauma”, Surgery of the Chest, Sabiston – Spencer, 7th Edit, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 79 – 103 Mattox K L and Wall Jr M (1996), “Thoracic trauma”, Glenn’s Thor & Cardiovasc Surg, 6th Edit, Appleton and Lange, USA, pp 91 – 115 Kamal A Mansour, Philip F Bongiorno (2002), “Blunt trauma: chest wall, Lung, Pleura, Heart, Great vessels, Thoracic Duct, and Esophagus”, Thoracic surgery, 2th Edit, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 1832 – 49 Wisner David H (1996), “Trauma to the chest”, Surgery of the Chest, 6th, Vol 1, W.B Saunders, pp 456 – 93 ... 2.3.1 Gãy sườn 1, 2, 3: thường gặp thường kèm theo gãy xương đòn xương bả vai Bởi xương sườn 1, che xương đòn, xương vai, lớp dầy lưng vai Nên phải có chấn thương đủ mạnh để làm gãy xương sườn. .. tổn 2.3.2 Gãy sườn 9, 10, 11, 12: Gãy xương sườn từ đến 12 kèm theo tổn thương tạng nằm bên lách (nếu bên trái), gan (nếu bên phải), vỡ thận; đầu xương sườn gãy đâm thủng hoành 2.3.3 Gãy sườn trẻ... liên sườn: phương pháp giảm đau hiệu quả, dùng lidocain (1% hay 2%) hay Bupivacain 0,25% tiêm dọc theo bờ xương sườn phía sau chổ gãy vài cm cạnh cột sống nên phong bế vào xương sườn gãy xương sườn