Microsoft Word tho cpap and surfactant final 1 THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC VÀ SURFACTANT Kajsa Bohlin, Baldvin Jonsson, Ann Sofi Gustafsson, Mats Blennow Người dịch Bs Nguyễn Thị Thanh Bình Khoa S[.]
THƠNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC VÀ SURFACTANT Kajsa Bohlin, Baldvin Jonsson, Ann-Sofi Gustafsson, Mats Blennow Người dịch: Bs Nguyễn Thị Thanh Bình Khoa Sơ sinh – Bv Từ Dũ Từ khóa: Surfactant phổi; Hội chứng suy hơ hấp (HCSHH); Thở áp lực dương liên tục (CPAP) TÓM TẮT Thơng khí áp lực dương liên tục qua mũi (nCPAP) điều trị hiệu hội chứng suy hô hấp (HCSHH) Do kinh nghiệm từ lâu đời việc sử dụng nCPAP sớm hỗ trợ hô hấp cho trẻ non tháng, cách tiếp cận gọi “Kiểu Bắc Âu” Thông khí học có tính nguy hại tiềm tàng phổi non tháng nghiên cứu đoàn hệ cho thấy trung tâm dùng nhiều CPAP thông khí học làm giảm tỉ lệ loạn sản phế quản phổi Tuy vậy, thiếu chứng từ nghiên cứu lớn hơn, ngẫu nhiên, có đối chứng để chứng tỏ phương pháp vượt trội Surfactant thiết yếu điều trị HCSHH thường dành cho trẻ thơng khí học Với phát triển phương pháp INSURE (INtubation SURfactant Extubation), trẻ đặt nội khí quản thời gian ngắn để bơm surfactant sau rút nội khí quản ngay, điều trị với surfactant tiến hành thở nCPAP, qua làm giảm nhu cầu thơng khí học Bài tổng quan bàn luận lịch sử, kiến thức kỹ thuật CPAP surfactant (Neonatology 2008; 93: 309-315) DẪN NHẬP Các rối loạn phổi chẩn đoán thường gặp trẻ nhập vào khoa sơ sinh Tần suất mắc toàn thể bệnh phổi cấp tính trẻ sơ sinh vào khoảng 3% [1-4] HCSHH thở nhanh thoáng qua chẩn đoán đặc hiệu thường gặp nhất, theo sau nhiễm trùng/viêm phổi Như biết, tần suất mắc rối loạn hô hấp tăng tuổi thai cân nặng lúc sanh giảm [5] Đối với trẻ có cân nặng lúc sanh từ 501 – 1500g, 50% có dấu hiệu HCSHH, số tăng đến gần 90% trẻ 750g [6,7] Qua ba thập niên vừa qua, chăm sóc sơ sinh thay đổi sâu sắc Sự tiến hỗ trợ hô hấp, điều trị corticoid tiền sản, sử dụng surfactant ngoại sinh thay đóng góp việc giảm đáng kể tỉ lệ tử vong tỉ lệ bệnh tật bệnh phổi trẻ sơ sinh Điều trị corticoid tiền sản làm giảm rõ rệt tần suất mắc HCSHH nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng [8,9] Tuy nhiên, số nghiên cứu dịch tễ dựa cộng đồng có, tần suất mắc tồn HCSHH cịn khoảng 1% [3,4] Điều gia tăng số trẻ cực non sống Trong nghiên cứu từ Bắc Phần Lan tần suất mắc tồn HCSHH khơng thay đổi có ý nghĩa từ giai đoạn 1990 – 1995 so với 1996 – 1999 số trẻ non tháng có gia tăng [10] Dân số bệnh thay đổi tạo thách thức việc tìm hiểu ứng dụng cách xử trí bệnh hơ hấp tối ưu cho trẻ cụ thể HCSHH thiếu surfactant phổi trình phát triển gây [11] Thêm vào đó, HCSHH cịn liên quan đến chậm hấp thu nước phổi thai nhi chế vận chuyển natri khiếm khuyết [12] Mặc dù đường tổng hợp nên surfactant diện, lượng surfactant dự trữ không đầy đủ trước 32 tuần tuổi thai, yếu tố nguy lớn HCSHH non tháng Sức căng bề mặt tăng thiếu surfactant đưa đến xẹp phế nang cuối kỳ thở ra, xẹp phổi, làm căng phổi không đồng đều, căng phế nang mức cục bộ, qua gây nên tổn thương lớp biểu mơ phù phổi Các tổn thương phổi xảy thêm thơng khí học nồng độ oxy hít vào cao kích thích phóng thích cytokine tiền viêm, làm tổn hại thêm chức surfactant tiền đề hình thành tổn thương phổi mãn tính [13] Điều trị surfactant thay làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong trẻ bị HCSHH [14] Sự đưa vào điều trị với surfactant Mỹ phản ánh qua giảm nhanh chóng tử vong HCSHH yếu tố quan trọng nhất giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh toàn năm đầu thập niên 1990 [15] Bất kể hiệu surfactant điều trị giai đoạn cấp tính HCSHH kỹ thuật thơng khí thơng khí dao động cao tần thơng khí thể tích đích, loạn sản phế quản phổi (BPD) kết cục bất lợi quan trọng trẻ non tháng tần suất mắc bệnh tương quan đến việc sử dụng thơng khí học [16] Thở CPAP biện pháp cung cấp hỗ trợ hô hấp khơng cần đến thơng khí học CPAP ổn định thành ngực, làm giảm kháng lực đường thở làm tăng thể tích khí cặn chức năng, cải thiện thể tích phổi độ bão hịa oxy [17] Trẻ bị HCSHH nhẹ thường xử trí CPAP mà khơng cần đến surfactant điều trị [18,19] Dữ liệu từ nghiên cứu động vật cho thấy CPAP làm giảm đáp ứng viêm lớp lót phế nang so với máy thở [20] , surfactant điều trị dùng trước CPAP gây tổn thương hình thái học nghiêm trọng phổi surfactant điều trị kết hợp thở máy [21] Mặc dù hấp dẫn mặt sinh lý học, liên quan đến kinh nghiệm lâm sàng kết tích cực nhiều nơi giới, lựa chọn CPAP hỗ trợ hô hấp hàng đầu cho trẻ non tháng bị HCSHH bàn cãi thiếu kiện tính hiệu từ nghiên cứu ngẫu nhiên gần [22] NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU VỀ CPAP Gregory cộng [12] lần giới thiệu CPAP cho trẻ sơ sinh vào năm 1971 Trong báo nguyên thủy, áp lực phân phối qua ống nội khí quản 18 trẻ qua buồng chụp đầu trẻ cịn lại nghiên cứu Vào thời đó, chưa có máy thở cho trẻ sơ sinh, máy thở dùng cứu cánh cuối thường với kết xấu Buồng chụp đầu hay gọi hộp Gregory nhanh chóng ý giới hiệu ấn tượng Tử vong HCSHH giảm phân nửa, từ 35-55% 15-20% [24] Trong năm cuối 1970 – 1980, mục tiêu chăm sóc hơ hấp hướng phía thơng khí học, phần phát triển nhanh chóng máy thở cho trẻ em việc sử dụng CPAP giảm Tuy nhiên Bắc Âu, truyền thống sử dụng CPAP sớm trì Rất nhiều loại thiết bị chiến lược sử dụng CPAP dùng đến gồm có mặt nạ mặt, ống thông mũi, ống mũi hầu ống nội khí quản CPAP với ống thơng mũi ngắn lợi tương đối khơng gây sang chấn, tránh đặt nội khí quản tiếp cận trẻ, so với thở CPAP qua mặt nạ Với ống thông hai mũi mũi mới, cải tiến tăng cơng hơ hấp khơng cịn trở ngại đáng kể [25] Tại Bắc Âu hai thiết bị dùng chủ yếu van Benvenist CPAP Ostersund CPAP; Ostersund CPAP triển khai thành Infant Flow Driver [26] QUAN TÂM MỚI VỀ CPAP Với đánh giá cao “khái niệm phổi nở (open lung concept)” HCSHH vai trò thơng khí học hình thành tổn thương phổi bệnh phổi mãn tính, việc sử dụng sớm CPAP qua mũi (nCPAP) hỗ trợ hô hấp trẻ non tháng lần thu hút quan tâm toàn giới Năm 1987, Avery cộng [27] khảo sát đơn vị chăm sóc sơ sinh Bắc Mỹ nhận thấy tần suất mắc thấp loạn sản phế quản phổi (BPD) trung tâm sử dụng nCPAP sớm thay thơng khí học từ đầu Hobar cộng [28] sau xác nhận kết Van Marter cộng [16] báo cáo sau dùng phân tích đa biến để điều chỉnh cho nguy tảng, đa số gia tăng nguy gây BPD trẻ nhẹ cân giải thích đơn giản thơng khí học từ đầu Một nghiên cứu hai trung tâm Boston Stockholm so sánh trẻ 28 tuần tuổi thai cho thấy Boston, nơi tất trẻ đặt nội khí quản từ đầu phịng sanh CPAP dùng Stockholm, số trẻ cần oxy hỗ trợ 40 tuần tuổi thai nhiều cách có ý nghĩa [29], điều gợi ý phương pháp xâm lấn có kết cục tốt Trong khảo sát trước từ Stockholm tất trẻ có cân nặng lúc sanh 1500g, 59% trẻ xử trí với nCPAP sớm dùng oxy hỗ trợ Thất bại nCPAP nhu cầu thơng khí học liên quan có ý nghĩa với diện HCSHH tuổi thai 27 tuần [30] Điều minh họa cho tầm quan trọng việc bổ sung surfactant cho nhóm trẻ thật vậy, số trẻ cần thơng khí học giảm cách sử dụng phác đồ điều trị INSURE (xem đây) [31] Trong số nghiên cứu ngẫu nhiên, Tooley Dyke [32] gần xác nhận trẻ cực non xử trí thành công với nCPAP sau dùng surfactant điều trị Tuy nhiên, trẻ cực non, người ta chưa rõ sử dụng thơng khí học từ đầu hay dùng nCPAP từ đầu tốt Báo cáo từ nghiên cứu COIN gồm 610 trẻ sinh từ 25 – 28 tuần tuổi thai cho thấy nửa số trẻ nhóm thở CPAP cần đặt nội khí quản vịng ngày tuổi đầu [33] Dù vậy, tỉ suất chênh tỉ lệ tử vong lệ thuộc oxy vào ngày 28 sau sinh ủng hộ thở CPAP sớm thông khí học Các kết cục khác tương tự, trừ tràn khí màng phổi có tăng nhóm thở CPAP Các kết gợi ý trẻ cực non hưởng lợi từ việc thở CPAP sớm CHĂM SĨC KHI THỞ CPAP Chăm sóc chất lượng tốt thở CPAP giữ vai trò quan trọng Sự thành công việc điều trị dựa tư nằm tối ưu trẻ, giữ thông đường hô hấp tránh áp lực dương đường thở Sự tránh áp lực dương đường thở đặc biệt quan trọng đặt thở CPAP qua ống thơng mũi, việc há miệng thường gây áp lực đường thở Các điểm mấu chốt việc chăm sóc trẻ thở CPAP trình bày bảng Hình cho thấy trẻ chăm sóc CPAP tối ưu Việc cai CPAP có vai trị quan trọng thường ý, qua ảnh hưởng đến kết cuối Cai cách giảm dần áp lực CPAP cho thấy ưu việt cai thở lúc, thường gọi “tập” cho trẻ ngưng CPAP [34] Về lý luận, cai máy lúc gây hậu căng phổi mức xen kẽ với xẹp phế nang (sang chấn xẹp phổi), biết có liên quan đến hình thành BPD Hình CPAP cách chăm sóc Trẻ cực non thở CPAP Xin ý đến ống thông mũi đặt vừa, nằm kén thoải mái tư bé Bảng Các điểm chăm sóc trẻ thở CPAP - Trẻ thở CPAP hoàn toàn tùy thuộc vào thơng đường mũi - Tìm tư nằm tối ưu cho trẻ (NIDCAP) - Dùng núm vú cho ngậm để giới hạn áp suất qua miệng mở - Tránh hút qua mũi, dùng nước muối sinh lý cho nhỏ mũi sau hút qua hầu họng - Dùng khí ẩm vừa phải - Tránh dùng lực mức cố định ống thông mũi - Miếng che mũi không nên kéo áp chặt vào mũi, tốt nên đặt mũi - Nên dùng ống thơng mũi lớn nhất, vừa vị trí mà khơng cần đỡ mũi - Xem lại cách cố định thấy miếng che mũi áp chặt vào mũi khó giữ áp lực CPAP - Thay thơng mũi lớn bé lớn lên THỜI ĐẠI SURFACTANT Câu chuyện nghiên cứu surfactant năm 1929 von Neergaard chứng minh làm giảm sức căng bề mặt giao diện khí dịch làm ổn định phế nang [35] Sau đó, vào năm 1955, Pattle miêu tả màng khơng tan làm sức căng bề mặt phế nang [36] Vài năm sau Clements cho thấy ép lát mỏng bề mặt chiết xuất phổi động vật tạo chất làm giảm sức căng bề mặt, qua đưa chứng minh chất hoạt diện từ phổi [37,38] Trước đó, năm 1903, HochHeim mơ tả màng phổi trẻ bị suy hô hấp [39] Vào cuối năm 1940 1950, bệnh màng xem nguyên nhân thường gặp gây tử vong trẻ non tháng Điểm đặc trưng bệnh, màng tìm thấy mơ học, khơng diện lúc sinh hình thành sớm sau hậu xẹp phổi tổn thương phổi Gruenwald [40] lần gợi ý mối liên hệ sức căng bề mặt tăng với hình thành màng vào năm 1947 Điều xác nhận năm 1959 Avery Medd cho thấy chiết xuất phổi trẻ non tháng tử vong bệnh màng khơng thể làm giảm sức căng bề mặt, họ liên hệ điều với thiếu hụt chất hoạt diện [41] Trong năm 1960, surfactant phổi xác định thêm đặc trưng sinh hóa chức Trong năm 1970, thí nghiệm mang tính đột phá surfactant thay mơ hình động vật thực Robertson Enhoning [41-45] dẫn đến thử nghiệm thành công việc bơm surfactant qua nội khí quản cho trẻ non tháng bị HCSHH năm 1980 Fujiwara cộng thực [46] Hiệu tính an tồn điều trị surfactant sau xác lập thêm nghiên cứu đa trung tâm vốn cho thấy surfactant làm giảm cách ngoạn mục tử vong sơ sinh tràn khí phổi [47-51] Năm 1990, quan AFDA (American Food and Drug Administration) chấp thuận việc sử dụng surfactant ngoại sinh lâm sàng từ surfactant trở nên đá tảng việc chăm sóc trẻ non tháng bị HCSHH Kể từ báo cáo thành công surfactant thay trẻ non tháng Fujiwara cộng [46], 35 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm 7000 trẻ thực [14,52] Surfactant điều trị chứng nhận toàn giới làm giảm nhu cầu cung cấp oxy hỗ trợ thơng khí, làm giảm tần suất mắc tràn khí phổi tử vong HCSHH nguy tử vong sơ sinh [54] Ngược với ảnh hưởng lớn lên tỉ lệ tử vong, tần suất mắc bệnh phổi mãn tính (CLD) hay bệnh loạn sản phế quản phổi (BPD) lúc giảm [55] Một thay đổi hình thái lâm sàng BPD xuất thời đại surfactant trẻ nhỏ non tháng chiếm đa số trường hợp bị BPD [56] Thuật ngữ “loạn sản phế quản (new BPD)” đặt để thay đổi mặt sinh lý bệnh học Tuy nhiên, có chứng surfactant điều trị làm giảm tần suất mắc BPD trẻ có cân nặng lúc sanh 1250g [57] Điều có lẽ gợi sang chấn áp lực (barotrauma) sang chấn thể tích (volutrauma) yếu tố nguy gây BPD quan trọng trẻ trưởng thành hơn, đó, yếu tố phế nang hóa mao mạch hóa yếu q trình phát triển, nuôi dưỡng kém, nhiễm trùng tái tái lại có tác động lớn trẻ cực non SỰ PHỐI HỢP SURFACTANT VÀ CPAP Dùng CPAP đơn độc làm giảm dấu chứng HCSHH, trường hợp nặng hơn, surfactant điều trị bắt buộc Tại Bắc Âu, nơi nCPAP sử dụng cách kinh điển hỗ trợ hô hấp ban đầu, tiếp cận điều trị với bơm surfactant ngoại sinh qua ống nội khí quản đặt khoảng thời gian ngắn, sau rút nội khí quản cho thở nCPAP, áp dụng Victorin cộng [58] thực nghiên cứu surfactant điều trị trẻ tự thở Kuwait, trung tâm khơng có thơng khí học Mười bốn trẻ sơ sinh với tuổi thai trung bình 32 tuần bị HCSHH nặng điều trị cách bơm surfactant qua nội khí quản rút nội khí quản sau Mười hai trẻ đáp ứng, biểu cải thiện nhanh chóng độ bão hịa oxy trì Hình Độ bão hịa oxy sau INSURE Những trẻ điều trị với INSURE trẻ điều trị với surfactant theo kinh điển sau thơng khí học (Surf + MV) Độ bão hòa oxy, xác định tỉ lệ độ bão hịa ơxy máu động mạch phế nang (a/A) tương tự vào thời điểm bơm surfactant cải thiện sau điều trị Ở trẻ điều trị với INSURE, cải thiện tức độ bão hòa oxy sau 30 phút rõ ràng so với trẻ điều trị Surf + MV, biểu tỉ lệ a/A cao cách có ý nghĩa (p < 0,01) Sự cải thiện độ bão hịa oxy trì suốt 48 với phương pháp INSURE sau bơm surfactant điều trị.* khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 suốt 72 theo dõi Năm 1994, nhóm nghiên cứu Đan Mạch Verder cộng [59] cơng bố thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng việc bơm surfactant thở nCPAP cho thấy nhu cầu thơng khí học sau giảm nửa, từ 85% nhóm khơng dùng surfactant xuống 43% nhóm có dùng surfactant Hiệu rõ ràng điều trị surfactant sớm trình diễn tiến bệnh [60] Dani cộng [61] gần báo cáo kết nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu cho thấy cho thở nCPAP lại sau bơm surfactant làm giảm thời gian thở oxy, giảm nhu cầu thơng khí học nhu cầu dùng liều surfactant thứ hai Ở Stockholm, phác đồ điều trị cải biên từ chiến lược nhóm nghiên cứu Đan Mạch áp dụng: INSURE (INtubation – SURfactant - Extubation) Phác đồ điều trị INSURE áp dụng vào năm 1998 theo dõi hồi cứu công bố gần [31] Tương tự nghiên cứu trước đó, chúng tơi nhận thấy nhu cầu phải thơng khí học giảm 50% Việc sử dụng surfactant gia tăng sau phương pháp INSURE đưa vào ứng dụng, điều phù hợp với đa số nghiên cứu gộp gần so sánh việc dùng surfactant sớm với thơng khí học thời gian ngắn, dùng surfactant muộn hơn, cách chọn lọc, với thở máy liên tục sau [62] Sự cung cấp surfactant điều trị đến nhiều bệnh nhân hiệu ứng tốt đẹp liên quan đến phác đồ INSURE góp phần làm giảm tỉ lệ thơng khí học Những quan sát Đan Mạch Ý ghi nhận nhận xét cần đến liều surfactant lặp lại [59,60] Surfactant điều trị cải thiện độ bão hòa oxy tất trẻ, đáp ứng điều trị gia tăng trì tốt nhóm dùng INSURE so với nhóm dùng surfactant thở máy sau (hình 2) Quan sát kiểm chứng nghiên cứu thực nghiệm thỏ cho thấy tăng bất hoạt surfactant thoái giáng oxy hóa lipid chức phổi suy giảm, đo độ đàn hồi động so sánh sau thơng khí học với tự thở [63] KẾT LUẬN VÀ ĐỊNH HƯỚNG TƯƠNG LAI Thở nCPAP sớm, thông khí học surfactant điều trị tất can thiệp xác lập cho trẻ sanh non bị HCSHH Những phương pháp bổ sung lẫn câu hỏi chiến lược tối ưu chưa trả lời Sự thành công chăm sóc CPAP tùy thuộc vào kinh nghiệm đó, việc tập huấn đầy đủ cho đội ngũ bác sĩ lẫn điều dưỡng thiết yếu Cho đến nay, người ta kết luận nCPAP sớm hay thở máy vượt trội Khả sử dụng surfactant thở nCPAP tỏ quan trọng trẻ cực non trẻ trưởng thành bị HCSHH nặng INSURE cung cấp biện pháp an toàn để bơm surfactant cho trẻ thở CPAP Mặc dù chưa cho thấy có hiệu quả, surfactant dạng khí dung có mặt tương lai, có báo cáo việc bơm surfactant xâm lấn qua ống nuôi ăn mà không cần phải đặt nội khí quản [64] Rõ ràng cần có nhiều chứng hơn, cho dù Bắc Âu, thực hành từ lâu đời sử dụng nCPAP sớm làm nghiên cứu ngẫu nhiên có khó khăn mặt y đức, hy vọng nghiên cứu diễn từ nơi khác giới nghiên cứu CURPAP [65] cung cấp câu trả lời cho câu hỏi cịn lại lợi ích nguy điều trị nCPAP trẻ sinh non ... Hình CPAP cách chăm sóc Trẻ cực non thở CPAP Xin ý đến ống thông mũi đặt vừa, nằm kén tho? ??i mái tư bé Bảng Các điểm chăm sóc trẻ thở CPAP - Trẻ thở CPAP hoàn toàn tùy thuộc vào thơng đường mũi -. .. trí CPAP mà khơng cần đến surfactant điều trị [18,19] Dữ liệu từ nghiên cứu động vật cho thấy CPAP làm giảm đáp ứng viêm lớp lót phế nang so với máy thở [20] , surfactant điều trị dùng trước CPAP. .. động lớn trẻ cực non SỰ PHỐI HỢP SURFACTANT VÀ CPAP Dùng CPAP đơn độc làm giảm dấu chứng HCSHH, trường hợp nặng hơn, surfactant điều trị bắt buộc Tại Bắc Âu, nơi nCPAP sử dụng cách kinh điển hỗ