Microsoft Word Hoag Surprise Billing Patient Disclosure Notice FINAL 02 02 22 (Vietnamese) 4876 3979 6747 1 Các Quyền và Biện pháp Bảo Vệ của Quý vị đối với Các Hóa Đơn Y tế Bất Ngờ Khi quý vị được ch[.]
Các Quyền Biện pháp Bảo Vệ Quý vị Các Hóa Đơn Y tế Bất Ngờ Khi quý vị chăm sóc khẩn cấp nhận điều trị từ nhà cung cấp ngoại tuyến bệnh viện trung tâm phẫu thuật cấp cứu nội tuyến q vị bảo vệ khơng phải lập hóa đơn bất ngờ hóa đơn số dư “Lập hóa đơn số dư” (đơi gọi “lập hóa đơn bất ngờ”) gì? Khi q vị hẹn gặp bác sĩ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, quý vị nợ số chi phí tự trả định, chẳng hạn khoản đồng toán, đồng bảo hiểm và/hoặc mức miễn thường Quý vị có khoản chi phí khác phải tốn tồn hóa đơn quý vị hẹn gặp nhà cung cấp dịch vụ sở chăm sóc sức khỏe khơng nằm tuyến chương trình chăm sóc sức khỏe quý vị “Ngoại tuyến” nhà cung cấp sở chưa ký hợp đồng với chương trình chăm sóc sức khỏe quý vị Các nhà cung cấp ngoại tuyến phép lập hóa đơn để toán phần chênh lệch số tiền mà chương trình chăm sóc sức khỏe q vị chấp thuận tốn với tổng chi phí dịch vụ Việc gọi “lập hóa đơn số dư.” Số tiền nhiều chi phí cho dịch vụ nội tuyến khơng tính vào hạn mức tự trả năm quý vị “Lập hóa đơn bất ngờ” hóa đơn số dư bất ngờ Điều xảy q vị khơng thể kiểm sốt người tham gia chăm sóc sức khỏe cho quý vị — chẳng hạn quý vị gặp trường hợp khẩn cấp quý vị đặt lịch khám sở nội tuyến lại nhà cung cấp ngoại tuyến điều trị Quý vị bảo vệ khơng phải lập hóa đơn số dư khi: Dịch vụ khẩn cấp Theo luật liên bang, quý vị gặp tình trạng y tế khẩn cấp tiếp nhận dịch vụ khẩn cấp từ nhà cung cấp sở ngoại tuyến, hầu hết họ lập hóa đơn số tiền chia sẻ chi phí nội tuyến thuộc chương trình quý vị (chẳng hạn khoản đồng toán đồng bảo hiểm) Quý vị khơng bị lập tốn số dư cho dịch vụ khẩn cấp Điều bao gồm dịch vụ quý vị nhận sau ổn định, trừ quý vị ký văn đồng ý từ bỏ biện pháp bảo vệ lập hóa đơn số dư cho dịch vụ chăm sóc hậu ổn định Luật California bảo vệ người đăng ký chương trình tiểu bang quản lý trước hóa đơn y tế bất ngờ người đăng ký nhận dịch vụ cấp cứu từ bác sĩ bệnh viện khơng có hợp đồng với chương trình chăm sóc sức khỏe bệnh nhân nhóm y tế Nếu quý vị đăng ký bảo hiểm nhà cung cấp khơng thể lập hóa đơn cho quý vị nhiều mức chia sẻ chi phí nội tuyến Một số dịch vụ bệnh viện trung tâm phẫu thuật cấp cứu nội tuyến Theo luật liên bang, quý vị nhận dịch vụ từ bệnh viện trung tâm phẫu thuật cấp cứu nội tuyến số nhà cung cấp định ở ngoại tuyến Trong trường hợp này, hầu hết nhà cung cấp lập hóa đơn số tiền chia sẻ chi phí nội tuyến chương trình chăm sóc sức khỏe quý vị Điều áp dụng cho dịch vụ y tế khẩn cấp, gây mê, bệnh lý, X quang, xét nghiệm, sơ sinh, trợ lý phẫu thuật, bác sĩ bệnh viện bác sĩ chuyên khoa Các nhà cung cấp khơng thể lập hóa đơn số dư cho quý vị yêu cầu quý vị từ bỏ biện pháp bảo vệ không bị lập hóa đơn số dư 4876-3979-6747.1 Nếu quý vị nhận dịch vụ khác sở nội tuyến này, nhà cung cấp ngoại tuyến khơng thể lập hóa đơn cho q vị, trừ quý vị ký văn chấp thuận từ bỏ biện pháp bảo vệ Q vị khơng bị buộc phải từ bỏ biện pháp bảo vệ khơng phải lập hóa đơn số dư Q vị không bị buộc phải tiếp nhận dịch vụ chăm sóc ngoại tuyến Quý vị chọn nhà cung cấp sở nội tuyến chương trình Luật California bảo vệ người đăng ký chương trình tiểu bang quản lý khỏi hóa đơn y tế bất ngờ người đăng ký nhận dịch vụ chăm sóc sở tuyến bệnh viện, phòng xét nghiệm trung tâm hình ảnh, dịch vụ lại nhà cung cấp ngoại tuyến thực Nếu quý vị đăng ký bảo hiểm nhà cung cấp khơng thể lập hóa đơn cho quý vị nhiều mức chia sẻ chi phí nội tuyến mà khơng có đồng thuận từ quý vị Nếu chương trình quý vị bao gồm bảo hiểm cho phúc lợi ngoại tuyến q vị bị lập hóa đơn cho việc chia sẻ chi phí ngoại tuyến theo luật California quý vị ký văn đồng ý dịch vụ chăm sóc trước 24 nhận văn ước tính tổng chi phí chăm sóc tự trả Khi việc lập hóa đơn số dư khơng cho phép q vị có biện pháp bảo vệ sau: • Q vị chịu trách nhiệm toán phần chia sẻ chi phí (như khoản đồng tốn, đồng bảo hiểm mức miễn thường mà quý vị trả nhà cung cấp sở thuộc nội tuyến) Chương trình chăm sóc sức khỏe q vị toán trực tiếp cho nhà cung cấp sở ngoại tuyến • Nói chung, chương trình chăm sóc sức khỏe quý vị phải: o Chi trả cho dịch vụ khẩn cấp mà không buộc quý vị phải xin chấp thuận trước để sử dụng dịch vụ (ủy quyền trước) o Chi trả cho dịch vụ khẩn cấp từ nhà cung cấp ngoại tuyến o Căn vào số tiền quý vị nợ nhà cung cấp sở (chia sẻ chi phí) dựa số tiền họ trả cho nhà cung cấp sở nội tuyến đề cập đến số tiền phần giải thích quyền lợi q vị o Tính số tiền quý vị phải trả cho dịch vụ khẩn cấp dịch vụ ngoại tuyến vào mức miễn thường giới hạn tự trả quý vị Nếu quý vị cho bị lập hóa đơn sai, quý vị liên hệ với số 1-888-466-2219 để biết thêm thông tin vấn đề tiến hành theo luật liên quan đến kế hoạch tiểu bang quản lý 1-800-985-3059 (https://www.cms.gov/nosurprises/consumers) để biết thêm thông tin vấn đề tiến hành theo luật liên quan đến kế hoạch liên bang quản lý Để biết thêm thông tin quyền quý vị theo luật liên bang, vui lịng truy cập www.cms.gov/nosurprises Để biết thêm thơng tin quyền quý vị theo luật tiểu bang, vui lòng truy cập www.HealthHelp.ca.gov 4876-3979-6747.1 ... sai, q vị liên hệ với số 1-8 8 8-4 6 6-2 219 để biết thêm thông tin vấn đề tiến hành theo luật liên quan đến kế hoạch tiểu bang quản lý 1-8 0 0-9 8 5-3 059 (https://www.cms.gov/nosurprises/consumers) để... bang, vui lòng truy cập www.cms.gov/nosurprises Để biết thêm thông tin quyền quý vị theo luật tiểu bang, vui lòng truy cập www.HealthHelp.ca.gov 487 6-3 97 9-6 747.1