Bài 13 thuốc điều trị tăng huyết áp

BÀI 13: THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP I ĐẠI CƯƠNG: -Cung lượng tim phụ thuộc vào thể tích tuần hồn (gây ảnh hưởng đến thể tích thất trái) hoạt động tim (tim tăng co bóp  thể tích nhát bóp tăng, tần số tim tăng làm tăng CO) -Sức cản ngoại biên = tổng lực cản tất trơn động mạch thể định lực cản trơn tiểu động mạch, trơn TĐM co lại, sức cản ngoại biên tăng lên, hay nói cách khác đề kháng ngoại biên tăng lên Vậy HA tăng khi: tăng CO, tăng sức cản ngoại biên Ngoài cịn có chế tự điều chỉnh của: -Hệ Renin-Angiotensin: +Renin tiết khi: giảm thể tích máu đến thận (HA thấp, thể tích tuần hoan, giảm Na máu (sử dụng thuốc làm tăng thải Natri) tăng hoạt động giao cảm (liên quan tới thụ thể β1) +2 đáp ứng lên mạch máu gây co mạch  tăng sức cản ngoại biên; tăng tiết Aldosteron trên ống thận tái hấp thu muối nước  tăng thể tích tuần hồn  tăng CO Từ  tăng HA -Phản xạ áp suất (phản xạ nhịp nhanh) (bình thường phản xạ giúp thể thay đổi tư đột ngột không bị hạ huyết áp tư đứng) (khi sử dụng thuốc có tác dụng giãn mạch mạnh nhanh, áp lực lòng mạch giảm xuống , dẫn tới tượng phản xạ áp suất để bù trừ lại, nhận biết dấu hiệu: nhịp tim nhanh) Đây phản xạ bù trừ đơi có lợi đơi khơng có lợi Sơ đồ miêu tả yếu tố ảnh hưởng đến HA ( bệnh nhân tăng HA vơ hay ngun phát): bị ảnh hưởng yếu tố Sức đề kháng trơn tiểu động mạch: thông qua co mạch máu, co tăng SCNB => Thụ thể α1, α2 Sức chứa tĩnh mạch (hồ chứa tĩnh mạch): hồ chứa tĩnh mạch giãn nở tốt máu ngoại biên nhiều hơn, giãn nở khọng tốt lượng máu tâm nhĩ nhiều hơn tăng lượng máu thất trái  tăng CO => Thụ thể α CO: (như trên) => Thụ thể β1 Thận: hệ RAA (như trên) => Thụ thể β1 Hệ TK giao cảm: chi phối vị trí thơng qua thụ thể giao cảm *Có chế bệnh sinh bệnh THA: Hoạt động hệ RAA dùng thuốc có tác dụng ức chế hoạt động hệ RAA Ứ muối nướcdùng thuốc có tác dụng tăng đào thải muối nước Cường giao cảmdùng thuốc ức chế giao cảm => Nên chọn lựa thuốc phù hợp với chế bệnh sinh tăng HA, đánh vào yếu tố bệnh sinh trội bệnh nhân II PHÂN LOẠI THUỐC Trong điều trị chia làm nhóm -Thuốc tác động hệ giao cảm +Thuốc tác động hệ TKTW (hiện không sử dụng nữa) +Thuốc ức chế TK giao cảm (hiện không sử dụng nữa) +Thuốc ức chế thụ thể giao cảm -Thuốc giãn động tĩnh mạch -Thuốc chẹn kênh Calci (CCB) -Thuốc lợi tiểu -Thuốc tác động hệ RAA +Thuốc ức chế men chuyển (iCE) +Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (AT1) +Thuốc ức chế trực tiếp Renin Phân loại theo hướng dẫn điều trị (giống sách) phân loại theo thứ tự ưu tiên dùng điều trị, nhóm III.CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.Methyldopa: *Đối với người suy thận nhóm thuốc ưu tiên hàng đầu khơng phải methydopa, có lợi điểm khơng phụ thuộc vào lưu lượng máu đến thận nên có hiệu  dùng cho tăng huyết áp người suy thận tới nay!! *Đối với phụ nữ mang thai, dùng an tồn!! *Ngồi cịn đối tượng khác sử dụng Methyldopa bệnh nhân có bệnh mạch vành, ngày có nhiều thuốc khác có lợi điểm lớn nên khơng dùng ưu tiên Methydopa cho nhóm đối tượng *Tác dụng phụ gây an thần, trầm cảm cần ý KHƠNG dùng cho bệnh nhân có tiền sử trầm cảm Và bệnh nhân có bệnh tai biến mạch máu não/tăng HA dùng Methyldopa gây nhầm lẫn với bệnh nhân có rối loạn tri giác lơ mơ hôn mê tác dụng an thần *TDP giữ muối nước dùng lâu  làm tăng thể tích tuần hồn  làm ngược lại tác dụng điều -> phải phối hợp thuốc lợi tiểu dùng lâu *Gây tăng transaminase gan -> gây triệu chứng giống viêm gan -> khơng dùng cho BN có bệnh gan *Gây hạ huyết áp tư thế, cần lưu ý đặc biệt đối tượng người cao tuổi *Gây thiếu máu máu tán huyết với test Coombs (+) sản sinh kháng thể kháng hồng cầu Clonidine: *Không sử dụng cho đối tượng sau tác dụng an thần: +Làm nghề lái tàu, xe, điều khiển máy móc +TRẺ EM +Người cao tuổi: dùng thuốc, tác dụng phụ gây ngủ, ngủ không sâu, sau tỉnh dậy khơng tỉnh hồn tồn, tăng nguy té ngã *Tác dụng phụ khơ miệng táo bón gây khó chịu, đặc biệt khơng có lợi cho người cao tuổi người có bệnh mạch vành, nguy hiểm *Hiện tượng dội ngược: chế điều hòa xuống số lượng thụ thể α2 (khi kích hoạt thụ thể α giảm phóng thích Nor-Epinephrin, nên làm giảm số lượng thụ thể α2, đến ngưng thuốc đột ngột thụ thể α q dẫn tới Nor-Epinephrine nhiều không bị phân hủy gây cường giao cảm)(ngược lại với ức chế beta) hậu dẫn tới tăng HA đột ngột, tăng nhịp tim, tăng co bóp tim đột ngột  biến cố: NMCT mới, khởi phát đau thắt ngực *Hội chứng cai thuốc Thuốc ức chế thụ thể: Các thuốc có _ZOSIN Ức chế chọn lọc α1 ngày nay, định ưu tiên cho điều trị bướu lành tiền liệt tuyến (UC α2) mà điều trị THA ưu tiên hàng đầu Có tác dụng phụ cần ý dùng ức chế α chọn lọc là: -Hạ HA tư đứng -Phản xạ nhịp nhanh Ức chế beta có nhóm: (đã học) chống định tác dụng phụ giống Cần ý: tác dụng giãn mạch, hạ áp UC β1 với UC beta khơng chọn lọc tương đương nhau, chọn tác dụng thụ thể β1, khác chỗ, nhóm tác động ức chế chọn lọc β1 làm co trơn động mạch ngoại biên, gây co thắt trơn KPQ, tác dụng chuyển hóa Thuốc giãn mạch: *Giãn động mạch (NHỜ TÁC DỤNG MỞ KÊNH K+) Các thuốc gây giãn trơn động mạch mạnh, nên sử dụng cấp cứu tăng huyết áp Có tác dụng phụ chung nhóm là: Phản xạ nhịp nhanh (phản xạ giao cảm) CHÚ Ý: Hydralazin dùng trị tăng huyết áp cho phụ nữ có thai *Giãn động tĩnh mạch (Nitrate – Sodium nitroprusside) dùng chống đau thắt ngực Tác dụng hạ áp mạnh nên sử dụng cấp cứu tăng huyết áp người ta không sử dụng bệnh mạch vành, tác dụng hạ HA tác dụng khơng có lợi cho bệnh mạch vành Thuốc ức chế kênh Calci (CCB) Có loại kênh Calci: L, T, P, N Thuốc tác động vào kênh L Vì kênh Calci loại L diện nhiều trơn động mạch, tim, trơn khí phế quản, tiêu hóa, tử cung Câu hỏi: dùng CCB có làm thay đổi nồng độ Calci máu hay khơng?  KHƠNG, CCB tác dụng ức chế chọn lọc kênh Calci loại L, nên kênh khác Calci vào bình thường Chú ý: TÁC ĐỘNG GIÃN MẠCH CỦA CCB CHỈ TÁC ĐỘNG TRÊN CƠ TRƠN ĐỘNG MẠCH MÀ KHÔNG LIÊN QUAN TỚI TĨNH MẠCH *Tác động hạ huyết áp nhóm DHP (Nifedipin) Non-DHP (Verapamil Diltiazem) nhau, khác vị trí tác động - DHP (tác động mạch nhiều gây giãn mạch, nên tác dụng phụ liên quan đến giãn mạch – xem bảng dưới) - Non-DHP (tác dụng tim nhiều gây chậm nhịp, chậm dẫn truyền nhĩ thất giảm lực co bóp tim, nên tác dụng phụ liên quan đến tim – xem bảng dưới) Nifedipin (DHP) có tác dụng giãn trơn động mạch mạnh chủ yếu, tác động sức co bóp tim có ít, tác động nhịp nút nhĩ thất khơng có => gây phản xạ nhịp nhanh (phản xạ giao cảm) Verapamil có tác dụng giảm sức co bóp tim mạnh thời gian dẫn truyền nhĩ thất mạnh mẽ Diltiazem thuốc có tác dụng trung gian thuốc *Chỉ định: xem slide *Tác dụng phụ Chống định: DHP Tác dụng phụ Chống định +Đỏ bừng mặt +Chóng mặt, hạ huyết áp tư +Nhức đầu dội (giãn mạch não tăng ALNS) +Tụt huyết áp +Phù chi tăng ALTT mao mạch +Hẹp van ĐMC (do liên quan đến việc chênh lệch áp suất động mạch chủ buồng thất ) +Bệnh tim phì đại tắc nghẽn: dòng máu từ buồng thất động mạch bị cản trở vùng vách liên thất (phì đại khơng đồng tâm) nên khơng sử dụng thuốc có tác dụng giãn mạch +Đe dọa NMCT, đau thắt ngực không ổn định Bệnh nhân bị cân việc cung cấp oxy sử dụng oxy Khi sử dụng DHP tác dụng nhanh có tác dụng giãn mạch vành, làm tăng cung cấp oxy cho tế bào tim bị phản xạ nhịp nhanh làm cho tim đập nhanh  nhu cầu sử dụng oxy lại tăng +Suy tim nặng  tương tự, sợ phản xạ nhịp nhanh, làm nặng tình trạng suy tim Non-DHP +Giảm nhịp tim +Giảm SCBCT +Ức chế dẫn truyền nhĩ thất + HC suy nút xoang + Nhịp tim chậm + Block nhĩ thất độ trở lên + Suy tim tâm thu nặng + Ngộ độc digitalis + Sử dụng ức chế Beta Thuốc ức chế men chuyển (CEi): _PRIL (ĐẶC BIỆT CHÚ Ý: KHÔNG GÂY PHẢN XẠ NGHỊCH – PHẢN XẠ GIAO CẢM) *Bệnh nhân suy tim ưu tiên hàng đầu dùng CEi , dùng với mục đích dự phịng, chống hình thành Angiotensin II, tái cấu trúc tim, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân *Trên thận giãn động mạch nhiều giãn động mạch đến, làm cho giảm ALLCT, làm giảm tổn thương màng lọc cầu thận, ngồi mơ có tác dụng giảm Angiotensin mô -> tác dụng bảo vệ mô *Lượng men chuyển tuần hồn chiếm 10%, cịn lại nằm mô Cho nên tác dụng iCE tuần hoàn nhanh ngắn, hạ huyết áp theo mong muốn Còn tác dụng kéo dài tác dụng bảo vệ quan đích *Nên dùng liều khởi đầu nửa liều khuyến cáo sau tăng dần trường hợp khơng đánh giá tình trạng nước, sử dụng lợi tiểu trước hay hạn chế muối bệnh nhân, để tránh gây tượng tụt huyết áp nặng bệnh nhân sử dụng CEi lần đầu *Tác dụng phụ ho khan thay đổi từ 5-20% tùy loại thuốc, không gây nguy hiểm tính mạng, gây ho nhiều đêm  ngủ  bệnh nhân khơng chịu đựng tình trạng gọi bệnh nhân khơng dung nạp với thuốc ức chế men chuyển, phải chuyển thuốc khác Trong điều trị THA nhóm CEi tác dụng hạ huyết áp tác dụng cộng hưởng Do tác động dãn mạch nhờ vào Angiotensin II Bradikinin *Tác dụng phụ: GÂY TỤT HUYẾT ÁP NẶNG VỚI LIỀU KHỞI ĐẦU , phù mạch, ho khan *CHỐNG CHỈ ĐỊNH: -Phụ nữ mang thai cho bú: gây thiểu ối, giảm sản phổi thận, chậm phát triển thai, chết thai, vô niệu trẻ sơ sinh tử vong -Hẹp khít van ĐMC -Hẹp đm thận bên bên người có thân -Suy thận nặng (ĐLCT5,5mmol/lít (vì CEi gây giữ kali giảm tiết Aldosteron) *NÊN DÙNG CEI (giãn tĩnh mạch > động mạch) KẾT HỢP VỚI THUỐC CCB (giãn động mạch) để giảm thiểu tác dụng phụ CCB *CEi thường dùng lần ngày riêng Captopril phải dùng từ 2-3 lần/ ngày đủ có tác dụng hạ huyết áp Chẹn thụ thể Angiotensin II (AT1) (viết tắt ARB) _SARTAN Vì thụ thể AT1 Angiotensin II có tác dụng có ý nghĩa huyết áp tác dụng gây co mạch tăng tiết Aldosterone nên người ta dùng thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II để hạn chế tác dụng phụ CEi (phù mạch, ho khan) Ngồi ra, người ta cịn thấy rằng, khơng có men chuyển có khả chuyển Angiotensin thành Angiotensin II, mà Angiotensin II cịn hình thành qua đường khác (trực tiếp từ Angiotensin, từ Angiotensin I) nhờ enzym, gọi enzym NON-ACE Chymase, Cathepsin G, tPA, tonin, GAGE…Các Angiotensin gọi Angiotensin II lọt lưới -> dùng chẹn thụ thể tốt nhiều trường hợp Chú ý: ARB gây tác dụng phụ ho khan phù mạch, ÍT HƠN nhiều so với CEi *Điểm khác CEi ARB -Khi dùng CEi ức chế toàn Angiotensin I chuyển thành Angiotensin II, nên tác động thụ thể giảm hết -Khi dùng ARB, có thụ thể AT1 bị bất hoạt, Angiotensin II gắn lên thụ thể lại, mang lại tác hại nghiên cứu Cho nên: Sử dụng CEi trước, bệnh nhân không dung nạp CEi sử dụng ARB (QUAN TRỌNG) *Các thuốc ARB hầu hết sử dụng lần ngày, ngoại trừ Losartan Eprosartan có sử dụng lần/ngày *Hay gặp lâm sàng: Losartan, Telmisartan, Irbesartan Thuốc ức chế trực tiếp Renin: Aliskiren (2007, thuốc mới) *Kì vọng: ÍT (HẦU NHƯ KHƠNG) gây ho khan phù mạch Phối hợp với CEi ARB, ức chế khâu q trình chuyển hóa, làm tăng tác dụng Tuy nhiên việc hết hợp nhóm thuốc tác động hệ RAA KHƠNG ĐƯỢC SỬ DỤNG Một số câu hỏi: Câu hỏi 1: Metyldopa dùng cho BN tăng huyết áp có suy thận lợi điểm -> không phụ thuộc lượng máu đến thận Câu hỏi 2: Thuốc dùng điều trị tăng huyết áp cho phụ nữ có thai an tồn -> Methyldopa Hydralazin Câu hỏi 3: Methyldopa không dùng cho người bệnh gan -> Làm tăng transamine gan gây triệu chứng giống viêm gan Câu hỏi 4: Thuốc định dùng cấp cứu tăng huyết áp -> Sodium nitroprusside Câu hỏi 5: Thuốc chẹn kênh canxi có đặc điểm quan trọng -> Chỉ tác động trơn động mạch không tác dụng lên tĩnh mạch Câu hỏi 6: Thuốc chẹn kênh canxi có làm thay đổi nồng độ Ca+ máu khơng sao? -> Khơng làm thay đổi tác động chọn lọc kênh L, kênh khác bình thường Câu hỏi 7: Tác dụng hạ huyết áp thuốc ức chế men chuyển CEAi -> cộng hưởng Câu hỏi 8: CEi thường dùng lần ngày, ngoại trừ -> Captopril ... Angiotensin II (AT1) +Thuốc ức chế trực tiếp Renin Phân loại theo hướng dẫn điều trị (giống sách) phân loại theo thứ tự ưu tiên dùng điều trị, nhóm III.CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.Methyldopa:... Hydralazin dùng trị tăng huyết áp cho phụ nữ có thai *Giãn động tĩnh mạch (Nitrate – Sodium nitroprusside) dùng chống đau thắt ngực Tác dụng hạ áp mạnh nên sử dụng cấp cứu tăng huyết áp người ta... bệnh sinh tăng HA, đánh vào yếu tố bệnh sinh trội bệnh nhân II PHÂN LOẠI THUỐC Trong điều trị chia làm nhóm -Thuốc tác động hệ giao cảm +Thuốc tác động hệ TKTW (hiện không sử dụng nữa) +Thuốc ức