Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp

HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM Vietnam National Heart Association KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI TĂNG HUYẾT ÁP - HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM (VSH/VNHA) VỀ CHẨN ĐỐN & ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2022 (Tóm Tắt) www.vnha.org.vn KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA PHÂN HỘI TĂNG HUYẾT ÁP-HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM (VSH/VNHA) 2022 (Bản Tóm Tắt) ỦY BAN SOẠN THẢO: • Trưởng ban: GS.TS Huỳnh Văn Minh • Điều phối: PGS.TS Trần Văn Huy • Thành viên Hội đồng Khoa học: GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Đặng Vạn Phước GS.TS Nguyễn Lân Việt, PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS Châu Ngọc Hoa PGS.TS Nguyễn Văn Trí, GS.TS Trương Quang Bình PGS.TS Phạm Manh Hùng, GS.TS Nguyễn Đức Công GS.TS Võ Thành Nhân, PGS.TS Hồ Huỳnh Quang Trí PGS.TS Đỗ Quang Huân, PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS.BS Viên Văn Đoan TS.BS Hoàng Văn Sỹ, TS.BS Phạm Thái Sơn PGS.TS Cao Trường Sinh, BSCK2 Nguyễn Thanh Hiền TS.BS Phan Đình Phong, BSCK2 Phan Nam Hùng BSCK1 Ngơ Minh Đức • Thư ký: PGS.TS Hoàng Anh Tiến, ThS.BS Đoàn Phạm Phước Long DANH MỤC VIẾT TẮT ISH: Hiệp hội Tăng huyết áp Thế giới WHO: Tổ chức Y tế Thế giới ESH/ESC: Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu / Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ CCS: Hiệp hội Tim mạch Canada HOPE-Asia Network: Mạng lưới HOPE Châu Á WHF: Liên đoàn Tim mạch Thế giới HATN: Huyết áp nhà THA: Tăng huyết áp HALT: Huyết áp liên tục HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương HAPK: Huyết áp phòng khám BTMDXV: Bệnh tim mạch xơ vữa MMM: May Measure Month TTCQĐ: Tổn thương quan đích MLCT: Mức lọc cầu thận HABTC: Huyết áp bình thường cao; ƯCMC: Ức chế men chuyển CTTA: Chẹn thụ thể angiotensin ARNI: Ức chế angiotensin receptor - neprisylin CKCa: Chẹn kênh canxi CB: Chẹn beta LT: Lợi tiểu BMV: Bệnh mạch vành NMCT: Nhồi máu tim YTNC: Yếu tố nguy ĐTĐ: Đái tháo đường TTCQĐ: Tổn thương quan đích TĐLS: Thay đổi lối sống BTMXV: Bệnh tim mạch xơ vữa BTM: Bệnh thận mạn EF: Chỉ số tống máu MLCT: Mức lọc cầu thận K: Kali máu RAS: Hệ renin-angiotensin-aldosterone GLP-1 RA: Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 SGLT2i: Thuốc ức chế SGLT2 AIS: Tăng huyết áp với đột quỵ thiếu máu cục cấp TMCB: Thiếu máu cục MỤC LỤC TRANG MỞ ĐẦU PHÂN LOẠI KHUYẾN CÁO I CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 Dịch tễ tăng huyết áp 1.2 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp 1.3 Sơ đồ chẩn đoán tăng huyết áp 1.4 Các xét nghiệm 1.5 Phân tầng nguy tim mạch tăng huyết áp II KHUYẾN CÁO ĐO HUYẾT ÁP TẠI NHÀ 2.1 Khuyến cáo định đo huyết áp nhà 2.2 Khuyến cáo máy đo huyết áp & băng quấn huyết áp 6 7 9 10 10 10 3.1 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị đích điều trị tăng huyết áp 3.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 3.3 Thay đổi lối sống 3.4 Điều trị Tăng huyết áp thuốc 3.5 Chiến lược điều trị phối hợp thuốc 3.6 Các trường hợp tăng huyết áp đặc biệt 3.6.1 Tăng huyết áp kháng trị 3.6.2 Điều trị tăng huyết áp can thiệp dụng cụ 3.6.3 Tăng huyết áp thứ phát 3.6.4 Tăng huyết áp Covid-19 3.6.5 Tăng huyết áp cấp cứu 3.6.6 Tăng huyết áp thai kỳ 3.6.7 Tăng huyết áp người cao tuổi 3.7 Tăng huyết áp số bệnh đồng mắc 3.7.1 Tăng huyết áp Đái tháo đường týp 3.7.2 Tăng huyết áp Bệnh mạch vành 3.7.3 Tăng huyết áp với suy tim phì đại thất trái 3.7.4 Tăng huyết áp Bệnh thận mạn 3.7.5 Tăng huyết áp Đột quỵ 3.8 Các can thiệp cải thiện tuân thủ điều trị Tăng huyết áp 3.9 Theo dõi 11 13 13 17 19 20 23 24 24 25 25 27 27 29 31 32 32 33 33 34 36 38 38 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 41 2.3 Khuyến cáo kỹ thuật đo huyết áp nhà III ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP MỞ ĐẦU Kể từ xuất khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Việt Nam lần thứ năm 2018 (1), đến nay, phạm vi tồn cầu, có nhiều nghiên cứu chứng cơng bố từ có khuyến cáo đời Để đáp ứng tốt nhu cầu thực hành lâm sàng quốc gia khuyến cáo phải dựa thử nghiệm nghiên cứu lớn thực quốc gia với nghiên cứu đa quốc gia Tuy nhiên thực tế chúng tơi chưa có nhiều kết nghiên cứu Do đó, ủy ban soạn thảo định xây dựng khuyến cáo dựa khuyến cáo quan trọng giới thực tế địa phương Khuyến cáo tiến hành dựa chứng tổng hợp cập nhật từ hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Hiệp hội Tăng huyết áp Thế giới (ISH) 2020 (2); Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) điều trị tăng huyết áp thuốc người trưởng thành năm 2021 (3); Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu / Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH/ESC) (4); Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) (5); Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) (6); Mạng lưới HOPE Châu Á (7); Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) (8) khuyến cáo khác số nước Châu Á khác (HOPE-Asia Network) Khuyến cáo dựa vào khái niệm “thiết yếu” “tối ưu” Hướng dẫn thực hành Tăng huyết áp Toàn cầu ISH năm 2020 (2) có điều chỉnh cho phù hợp cho việc áp dụng khuyến cáo sở có nguồn lực thấp nguồn lực cao nước ta (2) Trong khuyến cáo lần này, tập trung vào khuyến cáo phương pháp đo huyết áp nhà (HATN) Đối với đo huyết áp liên tục (HALT), cập nhật khuyến cáo đến PHÂN LOẠI KHUYẾN CÁO VÀ MỨC CHỨNG CỨ Loại khuyến cáo Định nghĩa Gợi ý sử dụng Loại I Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích hiệu Loại II Chứng bàn cãi và/hoặc ý kiến khác hữu ích/hiệu việc điều trị Nhóm IIa Phần lớn chứng cứ/ý kiến ủng hộ tính hiệu việc điều trị Nhóm IIb Chứng cứ/ý kiến chưa cho thấy hiệu quả/hữu ích Có thể xem xét Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị không mang lại lợi ích hiệu quả, vài trường hợp gây nguy hại Không khuyến cáo Loại III Được khuyến cáo/chỉ định Nên xem xét Mức chứng A Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp Mức chứng B Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Mức chứng C Sự đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu PHẦN I: CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 Dịch tễ học tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) bệnh tim mạch xơ vữa (BTMDXV) trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Việt Nam Điều phần chế độ ăn uống lối sống thay đổi với phát triển kinh tế đất nước Tỷ lệ mắc THA Việt Nam ngày tăng nên Bộ Y tế Việt Nam đưa THA vào chương trình phịng chống bệnh khơng lây nhiễm Một điều tra dịch tễ học quốc gia (2001–2008) tiến hành 9832 người ≥ 25 tuổi, cho thấy 25,1% dân số bị THA, gần nửa số họ mắc bệnh; tỷ lệ điều trị bệnh nhân THA 62%, 38,3% THA kiểm sốt (9) Gần hơn, kết Chương trình tháng đo huyết áp (MMM: May Measure Month) 2017 cho thấy có 28,7% người khảo sát mắc THA 37,7% bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp có huyết áp (HA) khơng kiểm sốt (10) Trong chiến dịch MMM Việt Nam vào năm 2018 2019, tỷ lệ bệnh nhân THA số người khảo sát 30,3% 33,8%, tỷ lệ khơng kiểm sốt huyết áp người có điều trị tăng tương ứng 46,6% 48,8% (11, 12) Bên cạnh tỷ lệ lưu hành yếu tố nguy tim mạch quan trọng Việt Nam cao Trong độ tuổi 25 - 64 vào năm 2015, tỷ lệ tăng lipid máu 30,2% tỷ lệ đái tháo đường 4,1% (13) Ngoài ra, nhóm dân số Việt Nam độ tuổi 25-64, tỷ lệ thừa cân/béo phì 12,0% vào năm 2010 tăng mạnh lên 17,5% vào năm 2015 (13) Người Việt Nam có thói quen ăn nhiều muối đồ ngọt, đồng thời tỷ lệ hút thuốc uống rượu nam giới cao (13) Năm 2005, 46% bệnh nhân nhồi máu tim cấp điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có liên quan trực tiếp đến THA (9) 1/3 số ca tai biến mạch máu não điều trị bệnh viện có liên quan đến THA theo Viện Thần kinh học Việt Nam 2003 (9) Bảng Chẩn đoán tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo phòng khám PHÂN LOẠI HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường < 130 < 85 HA bình thường - cao (Tiền tăng huyết áp) 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp độ 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 Cơn tăng huyết áp ≥ 180 và/hoặc ≥ 120 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 1.2 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp Như trình bày Bảng 1, định nghĩa Tăng huyết áp huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) tương ứng lớn 140 90 mmHg HA bình thường HATT < 130 mmHg HATTr < 85mmHg Khi HATT lớn 130 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn 85 90 mmHg, bệnh nhân coi HA bình thường - cao tiền THA HA bình thường-cao nhằm để xác định người điều trị biện pháp thay đổi lối sống người cần điều trị thuốc có định Cơn THA định nghĩa HATT và/hoặc HATTr lớn 180 và/hoặc 120 mmHg; tình cần đánh giá tổn thương quan đích để chẩn đốn THA khẩn cấp cấp cứu để có hướng xử trí thích hợp 1.3 Sơ đồ chẩn đoán Tăng huyết áp Các nghiên cứu Việt Nam với máy đo huyết áp liên tục (HALT) cho thấy tỷ lệ THA áo choàng trắng 27%, THA ẩn giấu 21% THA thật 29% (14) Ngồi ra, tượng “khơng có trũng huyết áp” ban đêm tương đối phổ biến, báo cáo 29 - 86% theo nghiên cứu tỷ lệ tăng vọt huyết áp buổi sáng cao, chiếm đến 53% (15) Các bác sĩ lâm sàng dựa vào HA đo phịng khám (HAPK) tiêu chuẩn thiết yếu để chẩn đoán THA đo huyết áp nhà (HATN) và/hoặc HALT xem tiêu chuẩn tối ưu Việc sử dụng đo HALT Việt Nam chi phí phức tạp kỹ thuật Khuyến cáo Phân hội THA Việt nam (VSH) năm 2022 nhấn mạnh việc sử dụng kỹ thuật đo HA quy trình chẩn đốn ngồi phịng khám trình bày Hình Ngồi việc phải dựa vào kỹ thuật đo HATN HALT để chẩn đốn THA áo chồng trắng THA ẩn giấu, kỹ thuật đo HATN HALT cho phép đánh giá tiên lượng THA Những người mắc THA áo choàng trắng xác định có tăng huyết áp phịng khám (HAPK) HALT HATN bình thường Ngược lại, THA ẩn giấu chẩn đốn khơng có tăng HAPK có tăng HA ngồi phịng khám đo HATN và/hoặc HALT Những trường hợp phổ biến đối tượng điều trị không điều trị THA Những người mắc THA áo chồng trắng chứng minh có nguy tim mạch nói chung tương tự người có HA bình thường Không cần điều trị thuốc cho người THA áo chồng trắng trừ có nguy tim mạch cao có tổn thương quan đích (TTCQĐ) tăng huyết áp nên theo dõi HA hàng năm kết hợp thay đổi lối sống Bệnh nhân THA ẩn giấu có nguy tim mạch tương tự bệnh nhân THA thật phải điều trị thuốc Cần nghĩ đến THA ẩn giấu người cao tuổi, nam giới, hút thuốc lá, uống nhiều rượu, béo phì, đái tháo đường có yếu tố nguy tim mạch truyền thống khác điện tâm đồ cho thấy phì đại thất trái HA bình thường-cao đo phòng khám Đo HA PK lần 1: HA ≥180/120 mmHg Tiền sử, khám lâm sàng cận lâm sàng: Bằng chứng tổn thương quan đích bệnh tim mạch Có Cơn THA Có THA Khơng Đo HA PK lần 2: HA: 140 - 179/90 - 119 mmHg Bằng chứng tổn thương quan đích tăng huyết áp bệnh tim mạch Không* THIẾT YẾU < 130/85 Khám HAPK lần (mmHg) 130 -139/85 - 89 HA bình thường HA bình thường-cao TỐI ƯU HA nhà (HATN) (mmHg) HA liên tục 24h (HALT) (mmHg) ≥ 140/90 < 135/85 ≥ 135/85 HA ban ngày < 135/85 HA 24h < 130/80 HA ban ngày > 135/85 và/hoặc HA 24h ≥ 130/80 THA THA áo choàng trắng**/HABT THA/THA ẩn giấu*** THA áo choàng trắng/HABT** THA/THA ẩn giấu*** HAPK: HA phòng khám; THA: Tăng huyết áp; HALT: HA liên tục; HATN: HA nhà; HABT: HA bình thường *HAPK với tiêu chuẩn thiết yếu HATN HALT với tiêu chuẩn tối ưu.**HABT HAPK < 130/85 mmHg; THA áo choàng trắng HAPK ≥140/90 mmHg HATN < 135/85 mmHg HA ban ngày < 135/85 mmHg HALT 24h < 130/80 mmHg ***THA ẩn giấu HAPK < 140/90 mmHg HATN ≥ 135/85 mmHg HALT 24h ≥ 130/80 mmHg HA buổi sáng ≥ 135/85 mmHg; THA HAPK ≥ 140/90 MmmHg HATN ≥ 135/85 mmHg HALT 24h trung bình ≥ 130/80 mmHg HA ban ngày trung bình ≥ 135/85 mmHg Hình Sơ đồ chẩn đốn tăng huyết áp với phương pháp đo huyết áp phòng khám (thiết yếu) phương pháp đo huyết áp nhà, đo huyết áp liên tục (tối ưu) Bảo tồn chức thể chất tâm thần - Huyết áp mục tiêu tương tự người trưởng thành HATT 120 140 mmHg - Bắt đầu với đơn trị chỉnh liều thận trọng - Ln kiểm tra tình trạng hạ huyết áp tư - Tối ưu hoá điều trị với dự phòng bệnh tim mạch Mất chức tâm thần bảo tồn chức thể chất Mất chức thể chất tâm thần và/hoặc kỳ vọng sống thấp Đánh giá tình trạng già yếu/chức để điều chỉnh liệu pháp hạ huyết áp dự phòng bệnh tim mạch, cân lợi ích nguy Thống hiệu chỉnh liệu pháp hạ huyết áp: - Bắt đầu với loại thuốc chỉnh liều chậm, mục tiêu HATT < 150 mmHg, tránh dụng nhiều loại thuốc lúc - Nếu HATT < 130 mmHg hạ huyết áp tư thế: • Xem xét giảm thuốc hạ áp liệu pháp phối hợp • Xác định/ điều chỉnh yếu tố/ thuốc hạ áp Giảm chức đáng kể Giảm chức vừa Hình Chiến lược hạ huyết áp người 80 tuổi (54) 3.7 Tăng huyết áp số bệnh đồng mắc 3.7.1 Tăng huyết áp Đái tháo đường týp Đái tháo đường týp có liên quan đến tăng nguy THA, bệnh tim mạch bệnh thận Một nghiên cứu 12.725 bệnh nhân độ tuổi 45 - 69 tuổi miền trung Việt Nam theo dõi từ 2011 đến năm 2017 cho thấy tỷ lệ THA bệnh nhân ĐTĐ tiền ĐTĐ 30,6% (55) Ngoài ra, số bệnh nhân THA độ tuổi 40 - 69, tỷ lệ đồng mắc ĐTĐ tiền ĐTĐ 13,5% (56) THA nên điều trị sớm bệnh nhân đái tháo đường để ngăn ngừa biến chứng mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn tử vong tim mạch Dựa chứng mới, khuyến cáo chiến lược điều trị bệnh nhân THA với ĐTĐ, trình bày Bảng 18 Bảng 18 Chiến lược điều trị tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường (2) Loại Mức chứng IIa A Ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ từ 16 - 69 tuổi, mục tiêu HATT 120 - < 130 mmHg, thấp dung nạp I A Ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ ≥ 70 tuổi, mục tiêu HATT 130 - 139 mmHg, thấp dung nạp được, mục tiêu HATTr 70 - 79 mmHg có bệnh mạch vành khơng tái tưới máu I A Chiến lược điều trị nên bao gồm nhóm thuốc ức chế RAS nhóm thuốc chẹn kênh canxi lợi tiểu thiazide-like I A Điều trị hạ glucose máu với SGLT2-i GLP-1 RA ưu tiên có bệnh tim mạch xơ vữa và/hoặc nguy cao với lợi ích bệnh tim mạch chứng minh I C Điều trị nên bao gồm hạ lipid máu điều trị bệnh đồng mắc theo khuyến cáo hành I A Khuyến cáo Ngưỡng HA phòng khám bệnh nhân THA kèm đái tháo đường týp ≥ 130/85 mmHg RAS: Hệ renin-angiotensin-aldosterone; GLP-1 RA: thuốc đồng vận thụ thể GLP-1; SGLT2i: Thuốc ức chế SGLT2 32 3.7.2 Tăng huyết áp Bệnh mạch vành Tần suất THA có bệnh mạch vành từ 30-70%; 60% bệnh mạch vành có THA điều trị không đạt mục tiêu Khuyến cáo điều trị THA bệnh nhân có bệnh mạch vành theo Bảng 19 (5, 38, 39, 67) Bảng 19 Điều trị tăng huyết áp có bệnh mạch vành Khuyến cáo Loại Mức chứng Ngưỡng HA cần điều trị thuốc ≥ 130/85mmHg nhóm tuổi 18 - 69 tuổi ≥ 140/90 mmHg người 70 tuổi I B Mục tiêu điều trị HATT bệnh nhân có BMV ranh giới từ 120 đến < 130 mmHg nhóm tuổi 18 - 69, từ 130 mmHg đến < 140 mmHg người 70 tuổi thấp dung nạp I C Đích HATTr ranh giới từ 70 đến 80 mmHg chưa tái thông I C Thuốc ƯCMC/CTTA + CB định hàng đầu, thêm thuốc khác (CKCa, LT MRA) cần để kiểm sốt HA I B THA có NMCT hội chứng vành cấp cần điều trị CB tiếp tục năm IIa B CB và/hoặc CKCa xem xét điều trị THA + hội chứng mạn có đau thắt ngực I C Hội chứng vành mạn sau tái thơng có chức thất trái bình thường khơng có định CB thường quy III C Bệnh nhân sau CABG, CB khuyến cáo nên bắt đầu sớm để giảm tỉ lệ gây rung nhĩ sau phẫu thuật I B ƯCMC: Ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - CB: chẹn beta; LT: Lợi tiểu; BMV: Bệnh mạch vành; NMCT: nhồi máu tim 3.7.3 Tăng huyết áp với suy tim phì đại thất trái THA yếu tố nguy hàng đầu dẫn đến suy tim (HF) chiếm tỷ lệ từ 75 - 90% với phân suất tống máu giảm (HFrEF) phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) (57) Kết cục lâm sàng xấu tỷ lệ tử vong tăng bệnh nhân THA có suy tim THA gây phì đại thất trái (LVH), làm suy giảm chức thất trái, dẫn đến HFpEF, sau đó, HFrEF (58) Điều trị THA có tác động việc giảm nguy biến cố suy tim nhập viện suy tim, đặc biệt bệnh nhân già già (58, 59) Trong năm gần đây, có nhiều tiến chẩn đốn điều trị suy tim, thay đổi lối sống khuyến cáo (chế độ tiết thực hoạt động thể lực) với chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim phì đại thất trái, trình bày Bảng 20 (4, 58-62) 33 Bảng 20 Các chiến lược điều trị tăng huyết áp có suy tim phì đại thất trái (4, 58 - 62) Loại Mức chứng Ngưỡng HA phòng khám khuyến cáo điều trị để phòng ngừa bắt đầu điều trị bệnh nhân suy tim ≥ 130/85 mmHg I B Mục tiêu HATT khuyến cáo 120 - 220/120 mmHg, giảm HA cần cẩn trọng (giảm HATT < 15% 24 giờ) hợp lý an tồn với thuốc Bảng 14 (51) Ở bệnh nhân AIS có định điều trị tái tưới máu cấp cứu có HATT > 185 mmHg HATTr > 110 mmHg số thuốc hạ áp cần định Bảng 14 (51) Các chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có đột quỵ TMCB cấp trình bày Bảng 24 (4, 5, 26, 63, 66) Bảng 24 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đột quỵ thiếu máu cục cấp (4, 5, 26, 63, 66) Khuyến cáo Loại Mức chứng Ở bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ thiếu máu cục bộ, giai đoạn trước nhập viện, không cần hạ HA thường quy IIb C Ở bệnh nhân bị đột quỵ TMCB cấp không điều trị tiêu sợi huyết đường TM phẫu thuật lấy huyết khối học HA > 220/120 mmHg, hạ HA cẩn trọng (giảm < 15% HATT 24 giờ) hợp lý an tồn Khơng có thuốc hạ HA cụ thể khuyến cáo IIb C Ở bệnh nhân nhập viện với đột quỵ TMCB cấp HA < 220/110 mmHg không điều trị tiêu sợi huyết đường TM phẫu thuật lấy huyết khối học, điều trị hạ huyết áp thường quy 24 sau khởi phát triệu chứng không khuyến cáo, trừ số trường hợp cụ thể III C IIb C Ở bệnh nhân bị đột quỵ TMCB cấp tiêu sợi huyết đường TM (có khơng phẫu thuật lấy huyết khối học), không cần hạ HATT xuống mục tiêu 130 - 140 mmHg 72 đầu sau khởi phát triệu chứng IIb C Ở bệnh nhân đột quỵ TMCB cấp tắc mạch máu lớn, khuyến cáo không giảm tích cực HATT < 130 mmHg 24 đầu sau phẫu thuật lấy huyết khối học thành cơng (có khơng có tiêu sợi huyết đường TM) IIb C Ở bệnh nhân mắc đột quỵ TMCB cấp không điều trị liệu pháp tái tưới máu (tức tiêu sợi huyết phẫu thuật lấy huyết khối học) có biểu xấu mặt lâm sàng, khuyến cáo không sử dụng thường quy thuốc vận mạch để nâng HA IIb C Ở bệnh nhân đột quỵ TMCB cấp điều trị tiêu sợi huyết đường TM (có khơng phẫu thuật lấy huyết khối học), HA cần trì mức < 180/110 mmHg trước bolus < 180/105 mmHg sau bolus 24 sau truyền Alteplase AIS: Acute ischaemic stroke – Đột quỵ thiếu máu não cấp 37 3.8 Các can thiệp cải thiện tuân thủ điều trị Tăng huyết áp Tuân thủ định nghĩa mức độ mà hành vi người dùng thuốc, chế độ tiết thực thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo từ chuyên gia sức khỏe Không tuân thủ điều trị hạ áp rào cản việc kiểm soát HA bao gồm yếu tố: Đào tạo bác sĩ Giáo dục bệnh nhân Điều trị thuốc Hệ thống chăm sóc sức khỏe Gia đình xã hội 3.9 Theo dõi Sau bắt đầu điều trị thuốc hạ áp tuyến sở/ phòng khám bảo hiểm y tế phòng khám gia đình tư nhân, điều trị tái khám định kỳ 2-4 tuần/lần 2-3 tháng đầu để đánh giá tác dụng HA đánh giá tác dụng phụ xảy đạt mục tiêu HA Tiếp tục phát tác dụng phụ, tuân thủ thuốc rào cản chưa kiểm soát HA, vấn đề khác, tham khảo ý kiến chuyên gia THA 38 KẾT LUẬN • Tăng huyết áp vấn đề thách thức cho y học cho đội ngũ thầy thuốc • Chẩn đốn điều trị THA theo cá thể hóa với xác định ngưỡng đích cần điều trị thuốc TĐLS dựa vào chứng có hiệu an tồn với sớm đạt đích trì thời gian HA ranh giới đích (TTR) ổn định dung nạp • Ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc đích HA cần đạt