Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ở việt nam

TẠP CHÍ CONG THŨƠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TÊ VIỆT NAM • HỒNG TRUNG TUẤN TÓM TẮT: Bảo hiểm y tế sách an sinh xã hội quan trọng, chế tài vững giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân Quỹ bảo hiểm y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế Tại Việt Nam, quản lý nhà nước bảo hiểm y tế có chuyển biến tích cực, nhiên nhiều tồn tại, hạn chế Bài viết tập trung phân tích thực trạng quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Việt Nam, kết đạt vấn đề đặt quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Việt Nam Từ khóa: quản lý nhà nước, bảo hiểm y tế Quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Việt Nam Cơ quan quản lý nhà nước bảo hiểm y tế (BHYT): Chính phủ thống quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực quản lý nhà nước BHYT; Bộ, quan ngang phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn phơi hợp với Bộ Y tế thực quản lý nhà nước BHYT; ủy ban nhân dân cấp phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn thực quản lý nhà nước BHYT địa phương Tổ chức bảo hiểm y tế: Tổ chức BHYT có chức thực chế độ, sách, pháp luật bảo hiểm y tế, quản lý sử dụng quỹ BHYT; Chính phủ quy định cụ thể tổ chức, chức năng, nhiệm vụ quyền hạn tổ chức BHYT 242 SỐ9-Tháng 5/2022 Để trình tổ chức thực sách pháp luật BHYT đảm bảo tuân thủ đối tượng chịu điều chỉnh sử dụng hợp lý tiết kiệm nguồn lực, cần thiết phải tổ chức tập huấn Trong trinh thực Luật văn quy phạm pháp luật BHYT, Bộ Y tế phối hợp với Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Giáo dục Đào tạo, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngành tổ chức tập huấn, giải vướng mắc, bất cập phát sinh trình thực sách, pháp luật BHYT Tại địa phương, theo chức năng, nhiệm vụ quy định, cấp ủy Đảng, quyền, ban, ngành, hội đồn thể đạo hướng dẫn thực sách pháp luật BHYT địa bàn tỉnh, thành phô' phù hợp với thực tiễn địa phương Đồng thời trình QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ thực phải kịp thời tháo gỡ khó khăn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực sách pháp luật BHYT địa phương, nhát việc hỗ trỢ đóng BHYT cho số đối tượng từ nguồn ngân sách địa phương, công tác tuyên truyền, mở rộng diện bao phủ BHYT Thực trạng quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 2.1 Ban hành sách pháp luật bảo hiểm y tế Các sách, pháp luật BHYT Việt Nam bắt đầu thực từ năm 1992 Trong 30 năm qua hệ thống pháp lý làm sở cho QLNN BHYT bước hoàn thiện Chính sách QLNN cụ thể hóa thơng qua hệ thông văn quy phạm pháp luật nhằm tạo hành lang pháp lý cho QLNN BHYT Quá trình xây dựng ban hành văn quy phạm pháp luật tuân thủ quy định pháp luật thủ tục xây dựng, ban hành thẩm quyền pháp luật quy định, bao gồm việc đăng website lấy ý kiến rộng rãi Các văn quy phạm pháp cấu trúc chặt chẽ, logic Các chương, điều, khoản xếp hợp lý; phận văn không bị mâu thuẫn Dấu mốc quan trọng năm 2008, Quốc hội thông qua Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 sửa đổi bổ sung năm 2014 Ngay sau Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung số’ điều Luật Bảo hiểm y tế Quốc hội thơng qua, có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngành liên quan xây dựng, trình ban hành ban hành văn hướng dẫn thực hiện, đảm bảo tính đồng kịp thời Đã có Nghị định ban hành; 02 Thơng tư liên tịch Bộ Y tế, Bộ Tài chính; 10 Thông tư Bộ Y tế, Thông tư Bộ Tài chính, Bộ Qc phịng, Bộ Cơng an; định Bộ Y tế liên quan đến ứng dụng cơng nghệ thơng tin, quy trình chun mơn khám, chữa bệnh; Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quyết định, văn hướng dẫn về: mẫu thẻ BHYT, quy trình giám định bảo hiểm y tế, quản lý thu BHYT, hệ thông thông tin giám định BHYT, tra đóng bảo hiểm y tế, kiểm tra BHYT, tốn chi phí khám, chữa bệnh, biểu mẫu phục vụ công tác quản lý, báo cáo, đánh giá kết thực Cùng với văn quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế, văn hướng dẫn tổ chức thực hiện, Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam xây dựng trình Thủ tướng Chính phủ ban hành Chỉ thị số 05/CT-TTg ngày 02/4/2015 tăng cường thực sách Bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế; Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 việc điều chỉnh giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2016-2020 với tiêu có 90% dân số tham gia BHYT (cao tiêu Quốc hội giao Nghị số 68/2013/QH13) Trong trình thực Luật vãn quy phạm pháp luật BHYT, Bộ Y tế, Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Giáo dục Đào tạo, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, ngành ban hành số lượng đáng kể công văn hướng dẫn, giải vướng mắc, bất cập phát sinh trình thực sách, pháp luậtvềBHYT Tại địa phương, theo chức năng, nhiệm vụ quy định Luật Bảo hiểm y tế văn có liên quan, câp ủy Đảng, quyền, ban, ngành, hội đoàn thể địa phương ban hành nhiều văn để đạo hướng dẫn thực Luật Bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh, thành phố Các văn ban hành kịp thời, phù hợp với thực tiễn địa phương, tháo gỡ khó khăn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực BHYT địa phương, việc hỗ trợ đóng BHYT cho số đối tượng từ nguồn ngân sách địa phương, công tác tuyên truyền, mở rộng diện bao phủ BHYT Nhìn chung, văn quy phạm pháp luật, văn đạo, hướng dẫn thực Luật Bảo hiểm y tế ban hành kịp thời, đồng bộ, đảm bảo chất lượng đáp ứng yêu cầu tổ chức thực sách BHYT 2.2 Tổ chức thực sách pháp luật vềBHYT SỐ9-Tháng 5/2022 243 TẠP CHÍ CỒNG THƯƠNG 2.1.2 Tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật BHYT Quốc hội giao nhiệm vụ cho Chính phủ: "Phát huy trách nhiệm cấp, ngành, quyền địa phương, Mặt trận Tổ quôc Việt Nam tổ chức trị - xã hội, tổ chức xã hội việc tuyên truyền, vận động nhân dân chủ động thực sách, pháp luật BHYT, tham gia BHYT, tiến tới BHYT tồn dân" Chính phủ đạo Bộ Y tế thực công tác tuyên truyền phạm vi chức nhiệm vụ Thủ tướng Chính phủ giao Bảo hiểm xã hội Việt Nam chủ trì, phơi hợp với Bộ, ngành có liên quan thực việc tuyên truyền, phát triển bảo hiểm y tế, tiến tới BHYT toàn dân Thực quy định Luật Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế thực hoạt động tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật bảo hiểm y tế với nhiều hình thức khác Các hình thức tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật chủ yếu bao gồm: Truyền thông phương tiện thông tin đại chúng, đơi thoại sách, giao lưu trực tuyến, tọa đàm, phóng sự, tổ chức chuyên đề BHYT đài phát thanh, truyền hình, báo điện tử Tập huấn sách BHYT, cung cấp kết thực BHYT cho phóng viên báo, đài; vấn đề cần quan tâm công tác truyền thông; Thực hoạt động truyền thông BHYT thông qua chế phơi hợp với tổ chức, đồn thê cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Trung ương Mặt trận tổ quốc Việt Nam, Tổng Liên đồn Lao động Việt Nam, Trung ương Hội Nơng dân Việt Nam, Hội Liên hiệp phụ nữ Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, Tổ chức lớp tập huấn, phổ biến sách pháp luật BHYT cho cán sở Y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh tất tuyến Bảo hiểm xã hội Việt Nam chủ trì, phối hợp với Bộ, ngành có liên quan tổ chức tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT đơi với tất nhóm đốì tượng phạm vi tồn quốc nhằm thực tiêu bao phủ BHYT Thủ tướng Chính phủ giao Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28 tháng năm 2016 244 SỐ9-Tháng 5/2022 việc điều chỉnh giao tiêu thực BHYT giai đoạn 2016-2020 Tính đến ngày 31/12.2020, số người tham gia BHYT nước 87,96 triệu người, tỷ lệ bao phủ BHYT 90,85% dân số, vượt 0,15% so với tiêu Chính phủ giao 2.2.2 Quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế sử dụng cho mục đích tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; cho chi phí quản lý máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành quan nhà nước; cho mục đích đầu tư để bảo tồn tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu sử dụng cho mục đích lập quỹ dự phịng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi khám chữa bệnh BHYT quý trước liền kề tối đa không tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm trước liền kề Theo Luật Bảo hiểm y tế, việc phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế quy định: 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ BHYT, dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng, số tiền tạm thời nhàn rỗi quỹ bảo hiểm y tế sử dụng để đầu tư theo hình thức quy định Luật Bảo hiểm xã hội Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam định chịu trách nhiệm trước Chính phủ hình thức cấu đầu tư quỹ BHYT sở đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam Trong trường hợp tỉnh, thành phô' trực thuộc Trung ươngcó số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn sô' chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định tốn phần kinh phí chưa sử dụng hết phân bổ theo lộ trình sau: 80% chuyển quỹ dự phòng, 20% chuyển địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên: Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho sơ' nhóm đô'i tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với lực, trình độ cán y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh tuyến QUẢN TRI-QUẢN LÝ huyện Trong thời hạn tháng, kể từ ngày Bảo Cân đối quỹ bảo hiểm y tế: Năm 2020, tổng số hiểm xã hội Việt Nam thẩm định toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần thu quỹ BHYT lớn tổng số chi quỹ BHYT sau kinh phí íM sỉ đụng 1151 cho địa phMỉ Trong thời hạn 12 tháng (1 năm), kể từ ngày Bảo nhiên Khỉ cliuycn lũy lé số chi thám chữa hênh hiểm xã hội Việt Nam thẩm định tốn, phần kinh phí chưa sử dụng hết chuyển quỹ dự phòng theo quy định pháp luật Từ ngày 01/01/2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết hạch tốn tồn vào quỹ dự phòng để điều tiết chung Trong trường hợp tỉnh, thành phơ' trực thuộc Trung ương có sô' thu bảo hiểm y tê' dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ sô' chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau thẩm định toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn phần kinh phí chênh lệch từ nguồn quỹ dự phòng Trong năm qua, Bộ Y tê' Bộ, ngành triển khai đồng nhiều giải pháp nhằm phát triển bền vững người tham gia BHYT để hoàn thành mục tiêu, nhiệm vụ ngành, tiến tới BHYT toàn dân Năm 2020 năm bị ảnh hưởng dịch Covid-19, nhiên sơ' thu đóng BHYT khơng tăng, mà cịn vượt mức so với dự tốn thu Thủ tướng Chính phủ giao Theo Báo cáo Chính phủ sơ' 432/BC-CP ngày 19/10/2021 tình hình quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tê' năm 2020 sau: Thu quỹ bảo hiểm y tế: Năm 2020, tổng thu quỹ BHYT là: 110.395 tỷ đồng, đó: Tiền đóng BHYT 108.435 tỷ đồng; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT: 1.690 tỷ đồng: Tiền lãi phạt chậm đóng, trốn đóng: 50 tỷ đồng; Thu khác điều chỉnh: 220 tỷ đồng Chi quỹ bảo hiểm y tế: Chi BHYT năm 2020 104.220 tỷ đồng, đó: Chi khám chữa bệnh BHYT 98.525 tỷ đồng; Chi toán trực tiếp 101 tỷ đồng; Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 1.104 tỷ đồng Chi phí quản lý BHYT năm 2020 4.101 tỷ đồng quan BHXH quản lý, thực tương đương với khoảng 3,7% tính tổng thu BHYT năm 2020 108.435 tỷ đồng Chi 20% kết dư quỹ khám chữa bệnh BHYT chi khác: 389 tỷ đồng trừ chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu Tuy BHYT năm trưổc rà sốt chửa tốn tính vào tốn vào năm 2020 10.151 tỷ đồng, năm 2020 âm 3.976 tỷ đồng Sô' dư quỹ BHYT đến cuối năm 2020 32.991 tỷ đồng 2.2.3 Tổ chức khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế Bộ Y tê' tập trung đạo sở khám, chữa bệnh nâng cao chất lượng dịch vụ, tăng cường thực cải cách thủ tục hành chính, quy trình khám, chữa bệnh, ứng dụng cơng nghệ thơng tin quản lý, giảm thủ tục hành tổ chức khám, chữa bệnh, toán chi phí, giảm phiền hà cho người bệnh góp phần nâng cao chất lượng phục vụ, đáp ứng hài lòng người bệnh có thẻ BHYT Bộ Y tê' phơi hợp với Bộ Tài tập trung đầu tư sở vật chất, thiết bị đại cho nhiều bệnh viện; áp dụng khám, chữa bệnh nhiều kỹ thuật cao, công nghệ Bộ Y tê' triển khai đề án giảm tải bệnh viện, đề án bệnh viện vệ tinh, bác sỹ gia đình, kết hợp cơng tư, cải cách thủ tục hành khám bệnh, chữa bệnh bước đầu giảm tải bệnh viện tuyến Các Sở Y tê' chủ trì, phơi hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phô' thẩm định lập danh sách sở y tê' đủ điều kiện khám, chữa bệnh BHYT; hướng dẫn thực đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, chuyển tuyến cho người có thẻ bảo hiểm y tê' theo quy định Nhiều mơ hình công, tư, kết hợp công tư phong phú, đa dạng Kết hợp y học cổ truyền với y học đại khám bệnh, chữa bệnh đẩy mạnh Năm 2020, có 2.612 sở khám chữa bệnh BHYT, tăng 166 sở (6,8%) so với năm 2019 (2.429 sở), số sở khám chữa bệnh tư nhân có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT 896 sở với tổng chi phí 10.308 tỷ đồng (Bảng 1) Năm 2020, tồn q'c có 167 triệu lượt khám chữa bệnh, giảm 10% so với năm 2019, SỐ - Tháng 5/2022 245 TẠP CHÍ CƠNG THƯƠNG Bảng Chi phí KCB BHYT theo loại hình Namỉữia Loại hình hamzozo ĩỹiộtiatơ SỐlượt (triệu lượt) Sốchi (tỷ đổng) Sô lượt (triệu lượt) Sốchi(tỷđổng) Sốiượt Sốchi Ngoại trú 167,3 40.025 152,3 29.242 91% 73% Nội trú 17,2 64.765 15,3 63.021 89% 97% 184,5 104.790 167,6 102.264 91% 98% Cộng Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam số lượt khám chữa bệnh nội trú giảm khoảng 11%, sô' lượt khám chữa bệnh ngoại trú giảm khoảng 9% chi phí khám chữa bệnh BHYT giảm khoảng 2% so với năm 2019 số chi phí khám chữa bệnh BHYT giảm không tương ứng với số lượt giảm do: (1) Thời gian điều trị nội trú kéo dài địa phương, sở y tế bị phong tỏa nên không thực việc chuyển bệnh nhân tuyến, kể trường hợp bệnh nhân điều trị ổn định; (2) Do dịch Covid-19 nên người dân nhập viện tình trạng diễn biến nặng dẫn đến việc điều trị phức tạp, tốn hơn; (3) Việc kê đơn tăng từ 60 ngày đến 90 ngày/lần dẫn đến chi phí thuốc ngoại trú không giảm, Năm 2020, tỷ lệ trạm y tế xã: có đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT ước đạt 92,8%; thực 80% danh mục dịch vụ kỹ thuật tuyến xã ước đạt 48,8%; đạt tiêu chí quốc gia y tế xã tăng, ước đạt 94,4% Tỷ lệ trung tâm y tế huyện thực tối thiểu 80% danh mục dịch vụ kỹ thuật tuyến huyện ước đạt 42,1% Tỷ lệ dân sô' quản lý, theo dõi sức khỏe ước đạt 45,6% 2.3 Kiểm tra, tra, giám sát 2.3.1 Kiểm tra, tra, giám sát thực Luật Bảo hiểm y tế Một mục tiêu quan trọng cơng tác kiểm tra, tra phịng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, phát xử lý kịp thời trường hợp có sai phạm, phát bất cập văn sách để có giải pháp ngăn chặn Kết kiểm tra, tra, giám sát thực BHYT sở để quan chức ban hành văn quy phạm pháp 24Ó SỐ - Tháng 5/2022 luật văn đạo điều hành thực BHYT Bộ luật Hình Quốc hội, Úy ban vấn đề xã hội Quốc hội, hàng năm tổ chức Đoàn Giám sát bảo hiểm y tế địa phương thuộc nhiều vùng kinh tế - xã hội khác Nội dung giám sát tập trung vào kết cụ thể thực Luật Bảo hiểm y tê' địa phương, đơn vị; kinh nghiệm, thách thức, vướng mắc giải pháp đặt Thanh tra Chính phủ thực tra việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT phạm vi toàn quốc, gia đoạn 2014 - 2018 2019 - 2020 Bộ Tư pháp tổ chức kiểm tra thực pháp luật BHYT sô' tỉnh, thành phô' Nội dung kiểm tra việc triển khai thực quy định quy định Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định Chính phủ Thông tư Bộ Y tế ban hành Kê' hoạch kiểm tra việc triển khai thực Luật Bảo hiểm y tế hàng năm; tổ chức kiểm tra trực tiếp địa phương, đơn vị theo kê' hoạch Tại địa phương, sở Y tê' phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố tổ chức kiểm tra công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý sử dụng quỹ BHYT Hoạt động kiểm tra nhằm chấn chỉnh, đồng thời hỗ trợ đơn vị thực nghiêm quy định pháp luật BHYT Qua kiểm tra vướng mắc, bất cập phát sinh tháo gỡ đề xuất điều chỉnh văn quy phạm pháp luật, hướng dẫn BHYT, khám, chữa bệnh, tài BHYT kiểm tra, giám sát thực khám chữa bệnh BHYT, Thanh tra Bộ Vụ, Cục Bộ Y tế phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ BHYT số Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố toàn quốc Trong đợt kiểm tra kịp thời chấn chỉnh, rút kinh nghiệm tổ chức khám chữa bệnh BHYT sử dụng quỹ BHYT giải vướng mắc tổ chức thực sách, tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực việc kiểm tra, tra theo phạm vi chức nhiệm vụ giao thu đóng BHYT, chi phí khám, chữa bệnh BHYT Qua kiểm tra, phát vi phạm, kiến nghị xử lý kịp thời, có việc kiện tịa để xử lý việc khơng đóng bBảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế doanh nghiệp; xuất tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT khơng quy định, chi phí lạm dụng dịch vụ y tế Tại địa phương, hoạt động tra, kiểm tra thực sách, pháp luật BHYT Hội đồng nhân dân, úy ban nhân dân tỉnh quan tâm, tổ chức thực hiện; sở, ngành chức đưa hoạt động tra, kiểm tra thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế vào kế hoạch hoạt động thường xuyên hàng năm Hoạt động tra, kiểm tra góp phần chấn chỉnh kịp thời sai phạm, tồn tại; đồng thời đôn đốc cấp, ngành, quan, đơn vị có liên quan thực tốt sách, pháp luật BHYT 2.3.2 Giải khiếu nại, tô'cáo, xử lý vi phạm bảo hiểm y tê' Các đơn thư, ý kiến phản ánh tổ chức, cá nhân gửi Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải kịp thời, thỏa đáng theo quy định thẩm quyền Nội dung chủ yếu tập trung vào quyền lợi người tham gia BHYT thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; vấn đề chuyển tuyến khám, chữa bệnh; Một số hành vi vi phạm pháp luật BHYT như: Lạm dụng dịch vụ y tế (chỉ định sử dụng dịch vụ mức cần thiết, định dịch vụ trùng lặp, dịch vụ không phù hợp); Trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (đi khám, chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi thời gian ngắn, khơng nhằm mục đích chữa bệnh, mượn thẻ sử dụng thẻ người khác khám bệnh, kê đơn thuốc, thơng kê chi phí dịch vụ y tế, lập hồ sơ bệnh án mà thực tế khơng có người sử dụng dịch vụ không phạm vi quyền lợi đối tượng tham gia BHYT) Các quan chức phát xử lý nghiêm khắc theo quy định pháp luật BHYT Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực nghiêm việc kiểm tra, xử lý giám sát, tiếp nhận xử lý ý kiến phản ánh người dân chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thông qua đường dây nóng Kết đạt đưực vấn đề đặt dôi với quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 3.1 Những kết đạt quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Chính sách pháp luật BHYT ban hành tương đối đầy đủ, đồng bộ, đảm bảo chất lượng, tạo hành lang pháp lý cho việc thực chế độ, sách BHYT Hệ thống sách BHYT ban hành bước gắn kết với văn quy phạm pháp luật ngày khẳng định tính đắn sách xã hội Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi đất nước Chính sách BHYT góp phần tạo nên cơng chăm sóc sức khỏe, với nhóm người nghèo, cận nghèo trẻ em tuổi, Chế độ BHYT triển khai sâu rộng, thiết thực hiệu Người lao động, người sử dụng lao động người dân ngày nhận thức đầy đủ cần thiết BHYT trách nhiệm đốì với cộng đồng xã hội Chính sách BHYT góp phần củng cố phát triển hệ thống y tế, đặc biệt y tế sở, nâng cao chát lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế người có thẻ bảo hiểm y tế; góp phần khơi phục phát triển hệ thơng y tế trường học, góp phần ổn định hệ thống an sinh xã hội Trong tổ chức triển khai thực hiện, Bộ Y tế chủ động phối hợp với Bộ, ngành hệ thống trị từ Trung ương đến địa phương, tổ chức tập huấn, hướng dẫn, tuyên truyền phổ biến văn pháp luật để thực tốt chế độ, sách BHYT Những quy định chưa phù hợp với thực tiễn dần tháo gỡ Công tác tuyên truyền với nhiều hoạt động nội dung phong phú đem lại SỐ9-Tháng 5/2022 247 TẠP CHÍ CƠNG THƯƠNG hiệu quả, nhận thức cấp, ngành người dân BHYT nâng lên, tạo thuận lợi cho vận dụng không thống nhát, gây lúng túng, khó khăn triển khai người tham gia BHYT, sở khám, chữa bệnh quan quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế thực Một số văn hướng dẫn Bộ Y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam chưa có thống dẫn BHYT Chính sách BHYT góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức người dân đến khó khăn cho đơn vị thực hiện, bao gồm sở khám, chữa bệnh quan Bảo hiểm xã hội việc lựa chọn giải pháp tài để chăm lo sức địa phương Có văn hướng dẫn nghiệp vụ thuộc quan Bảo hiểm xã hội khỏe thân Tỷ lệ bao phủ BHYT ngày mở rộng, nhóm dễ bị tổn thương xã hội (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi, ) chăm sóc sức khỏe thơng qua quỹ BHYT Chất lượng dịch vụ y tế nâng cao rõ rệt; quyền lợi người có thẻ BHYT ngày bảo đảm liên tục có điều chỉnh danh mục, điều kiện, tỷ lệ thuôc, vật tư y tế, danh mục dịch vụ kỹ thuật để đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh Đặc biệt, sách BHYT tạo cơng chăm sóc y tế nhóm đối tượng xã hội (người nghèo, người yếu xã hội tiếp cận với dịch vụ y tế kỹ thuật cao) Việc nâng cao châ't lượng y tế sở trì khám, chữa bệnh theo tuyến giúp hạn chế tải tuyến trên, tạo thuận lợi cho người bệnh tiếp cận với dịch vụ y tế từ tuyến y tế sở Người dân có quyền lựa chọn sở khám, chữa bệnh mà tin tưởng, có chất lượng thơng qua sách “thông tuyến” khám, chữa bệnh Tổ chức hệ thống đội ngũ cán làm công tác BHYT củng cố phát triển, có khả đáp ứng yêu cầu đồi hỏi ngày cao da dạng BHYT Hoạt động kiểm tra, giám sát BHYT thực thường xuyên hiệu Quỹ BHYT bội chi năm, lũy hết năm 2020 có kết dư, sở quan trọng lộ trình tính tốn điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo hướng tính đúng, tính đủ 3.2 Những hạn chế quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 3.2.1 Văn quy phạm pháp ìuật ban hành thiếu đồng bộ, chưa đáp ứng yêu cầu thực tiễn Một số văn hướng dẫn bảo hiểm y tế chưa rõ ràng, chưa quán dẫn đến cách hiểu 248 SÔ'9-Tháng 5/2022 tác động đến hoạt động sở khám, chữa bệnh quyền lợi người bệnh dẫn đến mâu thuẫn, phản ứng cán y tế Một số quy định toán, tốn chi phí khám chữa bệnh cịn chưa thực rõ ràng, đầy đủ dẫn đến việc chưa thông q trình giám định, tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Một số văn Bảo hiểm xã hội hướng dẫn ban hành không trao đổi, đồng thuận Bộ Y tê làm phát sinh vướng mắc thực Nhiều văn dạng công văn Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành có chứa yếu tố quy phạm không thẩm quyền Một số văn ban hành từ lâu khơng cịn phù hợp với thực tiễn có nội dung khó triển khai thực 3.2.2 Tổ chức thực sách pháp luậtBHYT cịn hạn chế, bất cập Công tác tổ chức khám, chữa bệnh chưa đáp ứng nhu cầu người tham BHYT tuyến y tế sở tỉnh miên núi, vùng sâu, vùng xa điều kiện sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chun mơn, lực cán cịn hạn chế cịn tình trạng q tải số bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương nhu cầu vượt tuyến Chất lượng khám bệnh, chữa bệnh BHYT cịn có chênh lệch tuyến, vùng, đặc biệt tuyến y tế sở với tuyến Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT chưa xây dựng dựa định mức kinh tế - kỹ thuật dẫn đến trình thực có đơn vị có chi phí cao định mức có đơn vị chi phí thấp định mức nên toán quan BHXH chưa chấp nhận Cơ chế phối hợp, phân công, phân cấp nhằm QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ thúc đẩy hợp tác quan QLNN cịn hạn chế, tính chủ động thực thi trách nhiệm giao chưa cao dẫn đến vận hành quan QLNN chất lượng, không hiệu quả, lúng túng phối hợp, không đảm bảo tính hiệu lực, hiệu QLNN BHYT 3.2.3 Công tác tra, kiểm tra, giám sát trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh; Gói y tế bổ sung chi trả cho chi phí khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến, dịch vụ, thuốc, thiết bị y tế quỹ hiểm y tế chi trả theo tỷ lệ; gói hiểm y tế bổ chưa đạt hiệu cao Công tác tra, kiểm tra chủ yếu dừng phát hiện, kiến nghị, hiệu thực thi kết luận tra, kiểm tra hạn chế do: Đội ngũ cán tra, kiểm tra ngành thiếu số lượng nên số lượt kiểm tra, tra chưa nhiều; Đội ngũ cán làm công tác tra bảo hiểm y tế chưa có nhiều kinh nghiệm; Chưa có chế tài đủ mạnh để xử lý số vấn đề trình tổ chức thực Thiếu nhân lực kinh phí thực hiện, nên số tra cịn hạn chế Thiếu chế tài chế tài chưa đủ mạnh tình trạng trốn đóng, chậm đóng BHYT; chậm tốn, tạm ứng khơng quy định, tình trạng “quyết tốn treo”, “nợ đọng”; lạm dụng, sử dụng mức cần thiết dịch vụ y tế; trục lỢÍBHYT Các khuyên nghị đề xuât 4.1 Hoàn thiện hệ thống văn quy phạm pháp luật khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Một là, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT để ảáp ứng yêu cầu tổ chức thực sách BHYT: Luật BHYT nên mở rộng đôi tượng tham gia BHYT chưa quy định Luật Bảo hiểm y sung quyền lợi BHYT bắt buộc Mở rộng loại hình sở cung ứng dịch vụ y tế liên quan đến BHYT: Tất loại hình có cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, nhà thuốc quan có thẩm quyền câp phép hoạt động đương nhiên ký hợp đồng cung cấp dịch vụ BHYT mà không quy định phải thẩm định điều kiện trước ký hợp đồng Phát huy vai trò y tế sở quản lý sức khỏe: Quy định nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải y tế sở sở phải đáp ứng điều kiện đủ khả cung ứng dịch vụ theo danh mục Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, trừ số trường hợp theo quy định Chính phủ Quy định cụ thể loại hình hợp đồng quan bảo hiểm xã hội sở khám bệnh, chữa bệnh hợp đồng dân cung ứng dịch vụ, quy định cụ thể việc tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm theo thực ngày tháng 01 năm với mức tạm ứng 80% chi phí báo cáo tốn sở khám bệnh, chữa bệnh gửi quan bảo hiểm xã hội Trường hợp sau giám định tốn, số kinh phí tốn có thay đổi điều chỉnh năm Trường hợp có tranh chấp kết tốn thực theo quy định pháp luật dân Hai là, ban hành, cập nhật quy trình khám chữa bệnh Quy trình khám chữa bệnh cần phù hợp với yêu cầu, quy định kết nôi liên thông liệu BHYT (bệnh án điện tử, KCB từ xa, chiếu, chụp không cần in phim, ); Tiếp tục rà sốt, hồn thiện, ban hành định mức kinh tế kỹ thuật để đảm bảo chất lượng cho sô' dịch vụ, số lượng dịch vụ nhiều nên trước mắt dự kiến ban hành số dịch vụ thường xuyên sử dụng khám bệnh, ngày tế hành Mở rộng phạm vi quyền lợi khám sàng lọc, chẩn đốn sớm bệnh mạn tính; khám sức khỏe định kỳ; sàng lọc sơ sinh, sàng lọc trước sinh; khám chữa bệnh nhà, khám chữa bệnh từ xa số trường hợp áp dụng với sô đối tượng trường hợp cấp cứu; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản theo lộ trình Ban hành quy định BHYT bổ sung theo hướng người tham gia bảo hiểm y tế quyền mua thêm gói bảo hiểm y tế bổ sung như: Gói bảo hiểm y tế bổ sung chi trả cho phần chi sung chi trả cho dịch vụ phạm vi quỹ hiểm y tế, doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm cung cấp để hưởng gói quyền lợi bổ SỐ - Tháng 5/2022 249 TẠP CHÍ CƠNG THƯƠNG giường, chẩn đốn hình ảnh, quy định cụ thể định mức bắt buộc cho bàn khám, cho giường bệnh (về diện tích, trang thiết bị, nhân lực) số dịch vụ khác; Ban hành hệ thống tiêu chí, tiêu chuẩn đánh giá chất lượng khám chữa bệnh công khai tiêu chuẩn dịch vụ khám chữa bệnh để người dân biết quyền lợi hưởng quan nhà nước, người dân giám sát việc thực sở khám chữa bệnh 4.2 Bảo đảm ổn định, sử dụng có hiệu quỹ bảo hiểm y tế Tiếp tục trì bước mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tê thông qua việc tăng cường truyền thông cần thiết, tác dụng BHYT; hỗ trợ mức đóng cho số đô'i tượng; mở rộng phạm vi quyền lợi; thực BHYT bổ sung; xây dựng tiêu thực BHYT theo giai đoạn phát triển Đổi phương thức xây dựng dự toán thu, chi khám chữa bệnh BHYT năm bảo đảm tính khoa học sát với thực tế số chi khám chữa bệnh BHYT tỉnh, thành phô' trực thuộc trung ương Triển khai thực phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất phương thức toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo nhóm chẩn đốn có liên quan Nâng cao trình độ chun mơn, chất lượng dịch vụ y tế tuyến sở để khuyến khích người dân khám chữa bệnh tuyên sở, giảm tỷ lệ chuyển tuyến trên; Tăng cường kiểm định lâm sàng bên ngoài, nội kiểm sở khám chữa bệnh, giám sát, đánh giá tuân thủ hướng dẫn chuyên môn để cải thiện việc định dịch vụ kỹ thuật, chẩn đoán, điều trị Thực giải pháp nhằm hạn chế việc định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, định điều trị nội trú, vượt mức cần thiết Nâng cao hiệu quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế: Quản lý, sử dụng quỹ BHYT nguyên tắc, công khai, minh bạch, hiệu quả, tập trung nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe người tham gia bảo hiểm y tế; Điều chỉnh tỷ lệ quỹ quản lý BHYT xuông 4%; Quy định mức đa quỹ dự phịng; Trách nhiệm điều chỉnh mức đóng, phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, cách thức mua sắm Quy định trách nhiệm ngân sách nhà nước quỹ bảo hiểm y tế bội chi hết quỹ dự phịng 4.3 Tăng cường cơng tác tra, kiểm tra, giám sát Tăng cường giám sát việc quản lý sử dụng quỹ BHYT, tạm ứng, toán, toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho sở y tế, thực giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, nợ tiền đóng, chậm đóng, trốn đóng, lạm dụng, trục lợi BHYT để đảm bảo tổ chức thực tuân thủ quy định Tăng cường công tác tra, kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực sách, pháp luật BHYT quan BHXH sở khám chữa bệnh; kịp thời phát xử lý nghiêm trường hợp vi phạm ■ TÀI LIỆU THAM KHẢO: Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế sô' 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng năm 2009, sửa đổi, bổ sung Luật sô'46/2014/QH13 ngày 13 tháng năm 2014 Quốc hội sửa đổi, bổ sung sô'điều Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 thay Nghị định số 105/20114/NĐ-CP quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành sô điều Luật Bảo hiểm y tế 250 Số - Tháng 5/2022 QUẢN TRỊ-QUẢN LÝ Bộ Y tế (2020), Các Thông tư hướng dẫn thực Luật Bảo hiểm y tế; Báo cáo Tổng kết thực Luật Bảo hiểmy tế giai đoạn 2015 - 2020 Bộ Y tê (2020), Báo cáo tĩnh hình quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế năm 2020 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2021), Báo cáo tình hình thực sách pháp luật bảo hiểm y tếcủa Ngày nhận bài: 15/3/2022 Ngày phản biện đánh giá sửa chữa: 15/4/2022 Ngày chấp nhận đăng bài: 25/4/2022 Thông tin tác giả: ThS HOÀNG TRUNG TUÂN Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế THE STATE MANAGEMENT OF HEALTH INSURANCE IN VIETNAM • Master HOANG TRUNG TUAN Department of Health Insurance, Ministry of Health ABSTRACT: Health insurance is one of the important social security policies and it is a solid financial mechanism to protect people's health Health insurance fund means a financial facility set up from health insurance premium payments and other lawful collections, which is used to cover costs of medical care for the insured, managerial costs of health insurance institutions and other lawful costs related to health insurance In Vietnam, the state management of health insurance has changed postively However, there are still many shortcomings This paper analyzes the current state management of health insurance in Vietnam in order to highlights achieved results and points out problems facing the state management of health insurance in Vietnam Keywords: state management, health insurance SỐ - Tháng 5/2022 251 ... dôi với quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 3.1 Những kết đạt quản lý nhà nước bảo hiểm y tế Chính sách pháp luật BHYT ban hành tương đối đ? ?y đủ, đồng bộ, đảm bảo chất lượng, tạo hành lang pháp lý cho... thực việc tuyên truyền, phát triển bảo hiểm y tế, tiến tới BHYT toàn dân Thực quy định Luật Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế thực hoạt động tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật bảo hiểm y tế với nhiều hình... phương, công tác tuyên truyền, mở rộng diện bao phủ BHYT Thực trạng quản lý nhà nước bảo hiểm y tế 2.1 Ban hành sách pháp luật bảo hiểm y tế Các sách, pháp luật BHYT Việt Nam bắt đầu thực từ