DƯỢC lý lâm SÀNG TRONG sử DỤNG KHÁNG SINH điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI ở CỘNG ĐỒNG

Hướng dẫn thực hành: DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Nguyễn Mai Hoa1, Nguyễn Thu Minh2, Bùi Thị Ngọc Thực2, Vũ Đình Hịa1, Nguyễn Hồng Anh1,2 ( Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội ;2 Đơn vị Dược lâm sàng - Thơng tin thuốc, Bệnh viện Bạch Mai) Tóm Tắt: Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp phổ biến, với nhiều loại kháng sinh kê đơn để điều trị bệnh lý Tuy nhiên, áp lực tình trạng kháng thuốc nguy gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở thành thách thức không nhỏ với nhà lâm sàng Để lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị VPCĐ cần cân nhắc đến tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn loại kháng sinh, khả xâm nhập kháng sinh vào quan đích, tối ưu hóa chế độ liều dựa đặc điểm PK/PD liệu độ an toàn tương tác thuốc liên quan đến kháng sinh Cuối cùng, điều kiện lâm sàng cho phép, cân nhắc việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống cho bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú ban đầu vừa đem lại lợi ích cho bệnh nhân lợi ích kinh tế cho bệnh viện Lựa chọn kháng sinh dựa phổ kháng khuẩn Việc lựa chọn kháng sinh, trước hết, cần dựa phân tích tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn loại kháng sinh, từ đó, cho phép bác sĩ định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Do tác nhân vi khuẩn gây VPCĐ thường đồng mắc với virus khơng có test chẩn đốn nhanh xác bệnh có ngun nhân đơn độc virus hay khơng, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm nghi ngờ tác nhân vi khuẩn vi khuẩn đồng mắc với virus Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis vi khuẩn nội bào Trong đó, thường gặp Streptococcus pneumoniae Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến điều trị VPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolid fluoroquinolon (FQ) Tình trạng đề kháng kháng sinh khiến hoạt tính kháng sinh β-lactam bị suy giảm nhóm kháng sinh thể hoạt tính mạnh với S pneumoniae phần lớn phác đồ VPCĐ theo kinh nghiệm bao phủ vi khuẩn Khi nghi ngờ nguyên gây bệnh vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Legionella spp., sử dụng kháng sinh macrolid (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh vi khuẩn khơng điển hình Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp S.pneumoniae vi khuẩn nội bào không phù hợp bệnh nhân có bệnh lý mắc Vietnam Fanpage of Respirology kèm (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) có yếu tố nguy kháng thuốc Ở đối tượng này, H.influenzae M.catarrhalis (sinh enzym β-lactamase phổ biến), trực khuẩn Gram âm S.aureus nguyên nhân thường gặp gây VPCĐ, vậy, phác đồ điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cepodoxim, cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) thường khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để bao vây tác nhân gây bệnh Kháng sinh FQ (levofloxacin, moxifloxacin) có ưu điểm bao phủ vi khuẩn điển hình lẫn khơng điển hình, vi khuẩn Gram âm Gram dương Do đó, phác đồ FQ đơn độc phối hợp với β-lactam sử dụng cần cân nhắc đến nguy biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến sử dụng kháng sinh bao phủ đầy đủ nhân (1) Ở bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú, tác nhân gây bệnh thường gặp, cịn có tham gia gây bệnh chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, điển hình S.aureus (MRSA) Pseudomonas aeruginosa Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần tăng cường bổ sung kháng sinh hướng đến MRSA (vancomycin linezolid) β-lactam chống trực khuẩn mủ xanh (ceftazidim, piperacilin/tazobactam nhóm carbapenem) Các vi khuẩn đa kháng thuốc khác họ Enterobacteriaceae gây VPCĐ gặp phác đồ hướng đến Pseudomonas aeruginosa Kháng sinh β-lactam thuộc nhóm phụ thuộc thời gian, với đích PK/PD gợi ý T>MIC cần đạt 40 - 70% (2) Ngưỡng tăng lên trường hợp nhiễm khuẩn nặng gây vi khuẩn kháng thuốc, chí cần đạt đến 100% để đảm bảo hiệu lực Ở bệnh nhân nặng, việc kéo dài thời gian truyền truyền liên tục kháng sinh β-lactam piperacilin/tazobactam, carbapenem ceftazidim làm tăng tối đa thời gian thuốc có nồng độ phù hợp để phát huy hiệu diệt khuẩn, từ đó, tăng hiệu điều trị đặc biệt với chủng vi khuẩn nhạy cảm (3) Ngược lại, kháng sinh aminoglycosid thuộc nhóm phụ thuộc nồng độ, với thời gian hậu Lựa chọn tối ưu hóa chế độ liều dựa đặc điểm dược động học/dược lực học Cùng với lựa chọn loại kháng sinh, lựa chọn liều lượng kháng sinh phù hợp đóng vai trị quan trọng điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn, có VPCĐ Đặc biệt, bệnh nhân nặng, liều cao kháng sinh ban đầu sử dụng sớm tốt định thành công điều trị Gần đây, việc tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu điều trị giảm nguy kháng thuốc Dựa vào đặc điểm PK/PD, kháng sinh điều trị VPCĐ chia làm ba nhóm: Nhóm phụ thuộc thời gian (thông số PK/PD đặc trưng T>MIC), phụ thuộc nồng độ (thông số PK/PD đặc trưng Cpeak/MIC) phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào thể (thông số PK/PD đặc trưng AUC/MIC) Vietnam Fanpage of Respirology kháng sinh kéo dài Thông số PK/PD đặc trưng nhóm aminoglycosid Cpeak/MIC với đích dự kiến - 10 chiến lược tối ưu hóa liều dùng áp dụng cách sử dụng liều cao tối đa có hiệu chưa xuất độc tính (2,4) Các kháng sinh macrolid có đặc điểm PK/PD phụ thuộc thời gian lại có thời gian hậu kháng sinh kéo dài nên thông số tối ưu liên quan đến hiệu điều trị đề xuất AUC/MIC (5) Kháng sinh FQ lại có đặc điểm dược động học phụ thuộc nồng độ nồng độ cao kháng sinh lại dẫn đến nguy độc tính thần kinh, vậy, thơng số PK/PD đặc trưng nhóm FQ AUC/MIC, với đích 125 - 250 để đạt hiệu lực tối đa (2,4) Cần lưu ý, bệnh nhân nặng thường có biến đổi mặt sinh lý bệnh thường gặp tượng tăng tính thấm mao mạch, tăng cung lượng tim thay đổi nồng độ protein huyết tương dẫn đến tác động đáng kể lên thể tích phân bố (Vd) độ thải (Clcr) kháng sinh, từ đó, ảnh hưởng lên thơng số PK/PD thuốc (3) Chế độ liều kháng sinh cần cân nhắc dựa chức thận bệnh nhân Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với kháng sinh có khoảng điều trị hẹp bệnh nhân sử đụng đồng thời thuốc khác gây độc tính thận mắc kèm bệnh lý thận Thông tin chi tiết liều dùng hiệu chỉnh liều kháng sinh trường hợp suy thận trình bày bảng (6 -8) Bảng Liều thường dùng hiệu chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân suy thận STT Tên thuốc Đường dùng Erythromycin Uống Clarithromycin Uống Azithromycin Uống Ciprofloxacin Uống Ciprofloxacin Liều thường dùng Liều theo độ thải creatinin (Clcr) >50 - 90 10 - 50 50 750 mg/24h 20 - 49 750 mg/48h 40: 3,375 g/6h 20 - 40: 2,25 g/6h 40: 4,5 g/6h 20 - 40: 3,375 g/6h g/8h >60: g/8 - 12h 30 - 60: g/12h Tiêm g/8h g/8 - 12h g/12 - 24h Imipenem Tiêm 500 mg/6h 250 - 500 mg/6-8h 250 mg/8 - 12h 23 Ertapenem Tiêm g/24h >50 - 90: 1g/24h 24 Meropenem Tiêm g/8h >50 - 90: g/8h 25 26 Amikacin Gentamicin Tiêm Tiêm g/6h Không cần hiệu chỉnh liều 3,375 g/6h (không phải Pseudomonas) 4,5 g/6h (Pseudomonas) >80 15 mg/kg/24h >80 5,1 mg/kg/24h 60 - 80: 12 mg/kg/24h 40 - 60 7,5 mg/kg/24h 60 - 80 mg/kg/24h 40 - 60 3,5 mg/kg/24h