Kinh tế y tế và bảo hiểm y tế phần 2

Giới thiệu phơng pháp đánh giá kinh tế phơng pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật Mục tiêu Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày khái niệm đánh giá kinh tế y tế Trình bày khái niệm, đặc điểm phơng pháp đánh giá kinh tế y tế Tính toán đa định tập phân tích chi phí - hiệu quả, chi phí - lợi ích Trình bày khái niệm bớc tính toán đánh giá gánh nặng bệnh tật Các phơng pháp đánh giá kinh tế y tế Đối với tất quốc gia giới, nguồn lực nãi chung vµ nguån lùc dµnh cho y tÕ nãi riêng luôn khan Nguồn lực tiền bạc, ngời, trang thiết bị thời gian tất nguồn lực dùng để phục vụ nhiều mục đích khác có mục đích tăng cờng bảo vệ sức khoẻ cho ngời dân Vấn đề đặt cho nhà hoạch định sách, thiết lập kế hoạch tất cán y tế phải để sử dụng nguồn lực sẵn có cách có hiệu Các câu hỏi thờng đợc đa bao gồm: Đa loại hình dịch vụ y tế cho phù hợp? Số lợng dịch vụ y tế bao nhiêu? Cung ứng loại hình dịch vụ y tế nh nào? Các phơng pháp đánh giá kinh tế y tế có vai trò quan trọng giúp tất giải toán Đánh giá kinh tế y tế phơng pháp xác định, đo lờng, định giá so sánh chi phí kết nhiều phơng án sử dụng nguồn lực khác + Xác định: Loại chi phí, kết gì? + Đo lờng: Phơng pháp định tính, định lợng? + Định giá: Chi phí bao nhiêu? + So sánh: Các phơng án? Đánh giá kinh tế y tế công cụ đắc lực trọng trình xây dựng kế hoạch hoạch định sách y tế Đánh giá kinh tế y tế có tác dụng cải thiện nâng cao tính công công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân tạo hiệu phân bổ nguồn lực y tế sản xuất dịch vụ y tế 52 Đánh giá kinh tế y tế đợc chia làm cấp độ: Đánh giá hiệu suất mặt lâm sàng, hiệu suất kỹ thuật hiệu suất phân bổ nguồn lực Chúng ta cần phân biệt thành tố quan trọng chơng trình, dự án y tế nh đầu vào (inputs) ví dụ nh thuốc, nhân viên y tế, trình thực (processes) ví dụ nh trình điều trị, đầu (outputs) ví dụ nh số bệnh nhân đợc điều trị, kết (outcomes) ví dụ nh số bệnh nhân đợc chữa khỏi bệnh, kéo dài sống Đánh giá hiệu suất mặt lâm sàng chia làm hai loại: Đánh giá hiệu suất điều kiện lý tởng nh phòng thí nghiệm (efficacy) ®¸nh gi¸ hiƯu st träng ®iỊu kiƯn thùc tÕ (effectivenness) mà bác sĩ bệnh nhân không tuân thủ quy trình điều trị phải chịu ảnh hởng nhiều yếu tố khách quan làm ảnh hởng quy trình điều trị Thông thờng, hiệu suất trọng điều kiện thực tế (effectivenness) thấp hiệu suất điều kiện lý tởng nh phòng thí nghiệm (efficacy) Cấp độ thứ hai đánh giá kinh tế y tế đánh giá hiệu suất kỹ thuật, ví dụ lựa chọn phơng pháp điều trị loại bệnh đặc hiệu Nếu phơng pháp có kết chắn phơng pháp có chi phí thấp đợc lựa chọn phơng pháp gọi phân tích chi phí tối thiểu (cost-minimization analysis) Nếu phơng pháp lại đa kết khác phơng pháp phân tích phức tạp quan tâm đến chi phí hiệu đợc áp dụng gọi phơng pháp phân tích chi phí - hiệu (cost effectiveness analysis) Hiệu suất kỹ thuật thực đợc nhiều hoạt động với nguồn lực thực số hoạt động với nguồn lực Điều kiện đánh giá hiệu suất kỹ thuật chất lợng hoạt động không đợc thay đổi Nếu chất lợng giảm số lợng hoạt động tăng lên không đợc gọi tăng hiệu suất kỹ thuật mà đợc gọi tăng hoạt động Hiệu suất phân bổ đa nguồn lực vào hoạt động có suất cao Trong y tế, điều có nghĩa sử dụng nguồn lực định để tăng sức khoẻ cho số đông ngời Cấp độ thứ đánh giá kinh tế y tế so sánh kết nhiều loại hình can thiệp có cho loại vấn đề khác (các phuơng án đợc so sánh tối u so với phơng án khác để giải loại vấn đề, ví dụ nh so sánh phơng pháp điều trị bệnh ung th phơng pháp điều trị bệnh suy thận để đa định nên dành nguồn lực cho phơng pháp điều trị nhiều Việc lựa chọn nói đến hiệu suất phân bổ Tuy nhiên, kết đầu khác thuộc nhiều lĩnh vực cần phải áp dụng phơng pháp phức tạp nh phân tích chi phí lợi ích (cost - benefit analysis) phân tích chi phí thoả dụng (cost - utility analysis) 53 1.1 Ph©n tÝch chi phÝ tèi thiĨu Khi đầu hay hiệu can thiệp tơng đơng cần quan tâm đến đầu vào Chơng trình có chi phí thấp đợc coi hiệu Phơng pháp gọi phân tích chi phí tối thiểu (CMA Cost Minimization Analysis) VÝ dơ: Hai dù ¸n can thiƯp nh»m gi¶m tû lƯ suy dinh d−ìng ë huyện A B đạt kết làm giảm đợc 5% tỷ lệ suy dinh dỡng trẻ em dới tuổi Tuy nhiên, dự án huyện A có chi phí thấp nên đợc coi có hiệu Nhiệm vụ phân tích chi phí tối thiểu phải ớc tính đợc loại chi phí phơng pháp điều trị hay dù ¸n can thiƯp (chi phÝ trùc tiÕp, gi¸n tiÕp, vô hình) mà phải tính toán đến vấn đề thời gian có liên quan đến hệ số khấu hao số vấn đề phân tích độ nhậy 1.2 Phân tích chi phí-hiệu Phân tích chi phí - hiệu (Cost Effectiveness Analysis - CEA) phơng pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi phí kết phơng án khác nhằm đạt đợc mục tiêu định Thông thờng kết đợc biểu thị chi phí/một đơn vị hiệu phơng án, chi phí-hiệu phơng án đợc so sánh với Phơng án có chi phí/một đơn vị hiệu thấp đợc coi phơng án hiệu Phơng pháp phân tích chi phí hiệu đợc vận dụng phổ biến công tác y tế, đặc biệt chơng trình y tế Hàng loạt câu hỏi trả lời đợc nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ vấn đề lớn nh nên đầu t cho chơng trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu đến vấn đề nhỏ nh thời gian khoá học nên Ngoài bao gồm vấn đề lựa chọn công nghệ, lựa chọn phơng thức điều trị, lựa chọn đối tợng tác động Theo lý thuyết, phân tích chi phí-hiệu có sáu bớc sau đây: 1.2.1 Xác định mục tiêu chơng trình Động để tiến hành phân tích chi phí-hiệu thờng bắt nguồn từ việc xác định vấn đề cụ thể, chẳng hạn: vấn đề thiếu thuốc vùng sâu, vùng xa; tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai cộng đồng thấp; tình trạng suy dinh dỡng phổ biến trẻ em; Trong qu¶n lý y tÕ, nguån lùc bị hạn chế nên việc xác định u tiên vấn đề y tế quan trọng Việc xác định u tiên cần cân nhắc kỹ lỡng yếu tố gánh nặng bệnh tật, lợi ích dự kiến chơng trình can thiệp tiến hành, chấp nhận cộng đồng, phù hợp với quy định mang tính pháp lý, khả nguồn lực có Khi xác định đợc vấn đề thông thờng mục tiêu chơng trình sÏ thÊy râ VÝ dơ: VÊn ®Ị “tû lƯ sử dụng biện pháp tránh thai cộng 54 đồng thấp bao hàm mục tiêu chơng trình nhằm tăng tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh thai cộng đồng Xác định mục tiêu xác thuận lợi nhiêu việc tiến hành phân tích chi phí - hiệu lẽ chi phí hiệu dễ dàng xác định rõ đo lờng đợc Nếu nên nêu rõ mục tiêu cách định lợng, chẳng hạn nh nhằm giảm tỷ lệ tử vong uốn ván sơ sinh xuống 25% Thờng đơn giản mục tiêu biểu thị tỷ lệ % đợc chuyển đổi sang số Một điểm cần ý xác định mục tiêu tính thực tế mục tiêu Nếu nguồn nhân lực, tài hạn hẹp mà đặt mục tiêu cao tính khả thi phơng án không cao Nh vậy, nghiên cứu chi phí-hiệu thờng đợc khơi nguồn từ việc xác định vấn đề định Tuy nhiên Mục tiêu đợc định sẵn cho bạn Chẳng hạn, Bộ Y tế muốn xem biện pháp nhằm tăng cờng việc sử dụng biện pháp tránh thai, biện pháp hiệu xem liệu có cách tốt phơng án thực hiện? Mục tiêu cần đạt đợc không phụ thuộc vào loại chơng trình, hay vấn đề lên mà tuỳ thuộc vào phạm vi trách nhiệm nhà quản lý Các nhà quản lý cấp khác phải đối mặt với vấn đề mục tiêu khác Ngời phụ trách chơng trình quốc gia cần định dùng loại tủ lạnh cho dây chuyền vaccin lạnh Trong đó, ngời phụ trách chơng trình tiêm chủng tuyến huyện lại quan tâm tới vấn đề nên tiêm phòng tập trung hay tổ chức đội tiêm phòng lu động 1.2.2 Xác định phơng án để đạt đợc mục tiêu Bạn cần xác định hai phơng án để đạt đợc mục tiêu đà đề Kết chi phí hiệu phơng án thân không nói nhiều hiệu Đối với phơng án nêu cần phải mô tả chi tiết, sau bạn cần phân tích số đặc điểm để chứng minh phơng án hiệu phơng án Vậy làm để xác định phơng án này? Điều tùy thuộc vào mục tiêu nghiên cứu nhằm vào vấn đề cụ thể nghiên cứu mang tính thăm dò Trong trờng hợp thứ nhất, bạn cần xem xét tất phơng án để đạt đợc mục tiêu đề Khi bạn đà có danh sách phơng án rồi, bạn cần tiến hành chọn lọc việc tiến hành phân tích chi phí hiệu tất phơng án tốn thờng không cần thiết Bạn loại bỏ phơng án sau đây: + Không thể thực đợc kinh phí không cho phép + Thấy rõ hiệu phơng án khác sở ớc lợng chi phí, hiệu 55 + Không khả thi mặt kỹ thuật trị + Khó khăn tốn việc phân tích Trong trờng hợp thứ hai, so sánh hai hay nhiều phơng thức dùng để đạt đợc số mục tiêu đánh giá hiệu phơng thức hoàn toàn mới, phơng án không rõ ràng nh trờng hợp thứ Tuy vậy, bạn cần giới hạn nghiên cứu vào số phơng thức Tiêu chuẩn lựa chọn dựa vào thời gian ngân sách Ví dụ, bạn muốn đạt đợc tỷ lệ (số lợng) trẻ em đợc tiêm chủng, bạn huy động trẻ em đến trạm y tế để tiêm bạn đến nhà để tiêm cho cháu bé Với hai phơng án nh vậy, chi phí hiệu thu đợc (số trẻ em đợc tiêm chủng) khác 1.2.3 Xác định chi phí phơng án Để xác định chi phí phơng án cần áp dụng nguyên tắc phân tích chi phí đà đợc nói đến phần trớc Tuy nhiên, có số điểm cần lu ý tính toán chi phí cho mục đích phân tích chi phí hiệu Thứ việc đo lờng chi phí hiệu phơng án phải gắn liền với Nguồn lực tính chi phí phải nguồn lực dùng để tạo kết mà đợc đo lờng sau Thứ hai phải tính đủ toàn chi phí đầu vào Có thể kiểm tra việc điểm lại tất chức liên quan, tất ngời tham gia đóng góp, tất tuyến mà vận hành phơng án Các nguồn tài trợ cần đợc tính đến Tuy nhiên, cần ý không lặp lại việc tính toán chi phí Thông thờng, chi phí đợc phân thành chi phí vốn chi phí thờng xuyên Chi phí vốn chi phí cho khoản mục có thời hạn sử dụng năm (nhà x−ëng, trang thiÕt bÞ, xe cé ) Chi phÝ th−êng xuyên chi phí cho khoản mục có thời hạn sử dụng dới năm (lơng nhân viên, thuốc, nhiên liệu, điện, nớc tiêu hao, chi phí lại, chi phí bảo hành, bảo trì ) Cần lu ý chơng trình can thiệp nhiều cung cấp phần tài chính, nhân lực, phơng tiện chi phí khác không tốn lại lấy từ nguồn lực sẵn có sở, địa phơng Bởi vậy, tính toán chi phí phải tính đến chi phí 1.2.4 Xác định đo lờng hiệu phơng án Hiệu đo lờng mức độ mục tiêu đạt đợc Hiệu khác lợi ích chỗ kết không đợc đo lờng theo đơn vị tiền tệ Việc lựa chọn số đo lờng hiệu quả, y tế, cần cân nhắc kết cuối sức khoẻ nh số năm ngời ta sống lâu thêm đợc chữa bệnh kết trung gian nh số trờng hợp đợc chữa bệnh Sử dụng kết cuối tác động đến tình trạng sức khoẻ lý tởng Tuy nhiên, việc đo lờng kết cuối 56 thờng khó khăn tốn Do đó, hiệu đợc đo lờng theo kết trung gian - đầu dịch vụ nh số trẻ em đợc tiêm chủng, số ngời đến khám thai Những số thu thập đợc dễ dàng Sau đó, đợc, theo mối liên quan kết trung gian kết cuối đà đợc xác lập nghiên cứu trớc, đánh giá tác động cuối ®Õn søc kh cđa can thiƯp VÝ dơ víi mơc tiêu giảm số trẻ em mắc lao ngời ta tiến hành tiêm phòng lao (BCG) cho trẻ em từ lúc sơ sinh đến tháng tuổi Đơn vị hiệu tốt số trẻ em mắc lao giảm nhng điều đòi hỏi thời gian lâu nên ngời ta dùng đơn vị đầu trung gian nh: Số vaccin đà dùng, số trẻ có sẹo Giữa hai đơn vị đầu đơn vị sẹo trẻ em tốt số lợng vaccin số lợng vaccin tiêu thụ cha đà đợc sử dụng Thông thờng, việc đo lờng hiệu dựa theo số Tuy nhiên có trờng hợp việc so sánh số không bao hàm đợc tất khác hai phơng án can thiệp nên phải sử dụng vài số khác Tất nhiên việc so sánh đo lờng nhiều số lúc công việc phức tạp Một phơng pháp để đo lờng hiệu ngời ta đo l−êng sù thay ®ỉi cđa chØ sè thêi gian quan tâm Phơng pháp có giá trị ta biết thay đổi kết can thiệp đợc khảo sát Để đo lờng thay đổi số hiệu ta cần biết giá trị trớc sau thời kỳ đo lờng Điều dễ hay khó tuỳ thuộc vào chất số hiệu nh đà trình bày Trong trờng hợp khó xác định thay đổi số hiệu phần can thiệp ta cần so sánh hiệu nhóm thử nhóm chứng Hai nhóm phải có đặc điểm tơng tự nhau, nhóm thử nhóm can thiệp nhóm chứng nhóm không đợc can thiệp Đơn vị đo lờng hiệu phải mang tính định lợng Nó số nh 500 trẻ em đợc tiêm chủng, 1200 khám thai tỷ lệ nh tỷ lệ trẻ em đợc tiêm chủng Tuy nhiên dùng tỷ lệ gây khó khăn so sánh với chi phí Do đó, nên dùng đơn vị dới dạng số 1.2.5 Xác định chi phí-hiệu phơng án so sánh kết phơng án Tỷ suất chi phí - hiệu cho phơng án tức chi phí đơn vị hiệu đợc xác định cách chia tổng chi phí cho tổng số đơn vị hiệu đạt đợc Ví dụ: Chi phí cho mét ca phÉu tht, chi phÝ cho mét trỴ em đợc tiêm chủng Bớc so sánh tỷ suất chi phí - hiệu phơng án khác Phơng án cho tỷ suất thấp tức phơng án có chi phí 57 hiệu cao Khi so sánh chi phí - hiệu phơng án A đợc quan tâm với phơng án khác (phơng án O), có khả khác xảy đợc minh họa sơ đồ sau (Hình 3.1) Chi phí IV I Can thiƯp cã hiƯu qu¶ thÊp Can thiƯp cã hiệu cao nhng chi phí cao hơn, chi phÝ cịng cao h¬n A O III Can thiƯp có hiệu thấp hơn, chi phí thấp Hiệu II Can thiệp có hiệu cao hơn, chi phí lại thấp Hình 3.1 So sánh chi phí - hiệu phơng án Trong sơ đồ này, trục hoành biểu thị khác hiệu quả, trục tung biểu thị khác chi phí Nếu điểm A nằm ô II IV lựa chọn hai chơng trình thật dễ dàng ô II, can thiệp vừa có hiệu cao vừa tốn hơn; ô IV, tình hình lại hoàn toàn ngợc lại ô I III, việc lựa chọn phơng án phụ thuộc vào tỷ suất chi phí-hiệu Trên thực tế, hầu hết can thiệp rơi vào ô I, tức can thiệp tăng thêm hiệu nhng chi phí tăng lên Vì tỷ suất chi phí - hiệu quả, ngời ta sử dụng tỷ suất chi phí - hiệu gia tăng tức chi phí gia tăng để có thêm đơn vị hiệu Tỷ suất đợc dùng để đánh giá cân nhắc mức độ mở rộng chơng trình can thiệp 1.2.6 Phân tích độ nhậy Sau tiến hành xác định chi phí hiệu quả, cần phân tích độ nhậy Đây phân tích giả thiết then chốt ớc tính đợc thay đổi xem xét kết thay đổi nh Phân tích độ nhậy cho thấy giả thiết có ảnh hởng ý nghĩa kết Phơng pháp đợc sử dụng để ớc tính thông số chắn phải thay đổi để thay đổi vị trí phơng án Trớc đây, có phơng pháp đánh giá kinh tế sử dụng phân tích độ nhậy lĩnh vực sức khoẻ, nhiên ngày nay, phân tích độ nhậy đòi hỏi nghiên cứu 58 Các bớc cần tiến hành nh sau: (1) Xác định thông số không chắn cần tiến hành phân tích độ nhậy thông số (2) Xác định ranh giới dao động dới yếu tố không chắn dựa vào: + Tổng quan tài liƯu + Hái ý kiÕn chuyªn gia + Dïng mét khoảng tin cậy cụ thể quanh giá trị trung bình (3) Tính kết nghiên cứu dựa vào kết hợp điều chỉnh dự đoán, cần bảo tồn nhất, không cần bảo tồn 1.3 Phân tích chi phí thoả dụng 1.3.1 Khái niệm phân tích chi phí - thoả dụng (Cost Utility Analysis-CUA) Phân tích chi phí - thoả dụng dạng đặc biệt phân tích chi phí-hiệu với đơn vị đầu QALYs (Quality Adjusted Life Years) Ví dụ, chơng trình dự phòng thấp tim cấp II nhằm ngăn ngừa không cho ngời bị thấp tái phát Tuy nhiên bệnh nhân thấp phục hồi chức tim cách hoàn toàn, năm sống mang theo bệnh có giá trị sống thấp so với ngời không bị bệnh, ví dụ 80% Trờng hợp sống thêm 10 năm mang bệnh tim giá trị sống quy QALY 10 năm x 0,8 = năm sống khoẻ mạnh Tỷ số chi phí - thoả dụng dùng để so sánh hiệu chơng trình hay dự án y tế A B khác đợc tính bằng: Chi phí cho chơng trình A - Chi phí cho chơng trình B Tỷ số chi phí - thoả dụng = Số QALY đạt thêm - Số QALY đạt thêm từ chơng trình A từ chơng trình B 1.3.2 Sự khác phơng pháp phân tích Chi phí - thỏa dụng (CUA) với phơng pháp phân tích Chi phí - hiệu (CEA) Cả hai phơng pháp có điểm tơng đồng chi phí, nhng khác điểm sau: CUA dựa số đo đầu chung cho nghiên cứu (cả ngành y) CEA sử dụng số liệu đầu riêng cho chơng trình y tế CUA phản ánh a thích khách hàng CEA phản ánh thân giá trị hiệu 59 CUA bao gồm đo lờng số lợng chất lợng sống CEA nêu đợc hiệu số lợng chất lợng 1.3.3 Phân tích chi phí - thỏa dụng đợc áp dụng Ngời ta sử dụng phơng pháp phân tích chi phí - thỏa dụng trờng hợp sau đây: Khi đầu nghiên cứu liên quan đến chất lợng sống Ví dụ: Các chơng trình điều trị thấp khớp, ngời ta không quan tâm đến tỷ lệ tử vong mà liên quan đến chức sinh lý, xà hội tình trạng tâm lý Khi kết chơng trình đồng thời liên quan đến tỷ lệ tử vong tỷ lệ mắc bệnh Ví dụ điều trị bệnh ung th, ngời ta quan tâm ®ång thêi ®Õn viƯc kÐo dµi ti thä vµ chÊt lợng sống tốt lâu dài, nhng chất lợng sống lại giảm thời gian điều trị Khi chơng trình đòi hỏi nhiều đầu ngời ta lại muốn đầu có chung mét mÉu sè − Khi ng−êi ta muèn so sánh chơng trình khác khái niệm phân tích chi phí thoả dụng Còn trờng hợp sau ngời ta không sử dụng phân tích chi phí thỏa dụng: Khi số liệu đầu kết trung gian, liên quan đến chất lợng sống Khi đầu hiệu có tác dụng nh ngời sử dụng Khi hiệu chơng trình rõ ràng chơng trình chi phí rõ ràng chơng trình Khi chi phí để có đợc giá trị thỏa dụng mong muốn rõ ràng đợc ý nghĩa chi phí hiệu 1.3.4 Khái niệm số năm sống đợc điều chỉnh theo chất lợng (Quality adjusted life years - QALYs) Khái niệm QALYs đợc Herbert Klaman cộng bắt đầu sử dụng từ năm 1968 nghiên cứu suy thận mạn Khái niệm đợc sử dụng rộng rÃi kể từ năm 1977 có số báo đợc đăng tạp chí New England Journal of Medicine trờng đại học Harvard QALYs đơn vị đo lờng thể đợc số lợng năm sống (số năm sống tới tử vong - kỳ vọng sống) chất lợng năm sống (mức độ a thích tình trạng sức khoẻ khác nhau) QALYs đợc sử dụng dới tên khác nh: Year of Healthy Life (YHL), Health Adjusted Person Year (HAPY), Health Adjusted Life Expectancy (HALE) 60 1.3.5 Đặc tính QALYs Phụ thuộc vào mức độ a thích (bao gồm thoả dụng giá trị) Trạng thái sức khoẻ tốt h¬n cã møc −a thÝch cao h¬n − QALY n»m khoảng hoàn toàn khoẻ mạnh (a thích = 1) tử vong (a thích = 0) Đo lờng dựa thang điểm (biến khoảng chia) 1.3.6 Tính toán QALYs Tính thời gian trạng thái Tính hệ số cho trạng thái (đo lờng mức a thích: thoả dụng giá trị) Nhân céng − §−a hƯ sè chiÕt khÊu (Discount rate) năm sống hoàn toàn khoẻ mạnh (thoả dụng = 1) tơng đơng QALY Ví dụ: Một ngời có kỳ vọng sống năm năm ông ta đạt trạng thái sức khoẻ hoàn toàn khoẻ mạnh, 1,5 năm đạt trạng thái sức khoẻ có mức thoả dụng 0,7, năm đạt trạng thái sức khoẻ có mức thoả dụng 0,3 2,5 năm có mức thoả dụng 0,9 Khi QALYs đợc tính nh sau (Với giả thiết không quan tâm đến hệ số chiết khấu): QALYs= x + 1,5 x 0,7 + x 0,3 + 2,5 x 0,9 Q A LY s 1.0 0.9 0.7 0.3 tim e 5 Q A LY s = x1 + 1.5 x0 + x0 + 2.5 x0 = 5.6 61 Quản lý sử dụng nguồn thu: + 70% phơc håi chi phÝ bƯnh viƯn; + 25-28% chi thởng nhân viên bệnh viện; + - 5% điều tiết hỗ trợ thu nhập cán bệnh viện khác không thu viện phí Xây dựng quản lý giá: + Khung giá liên Bộ qui định + Uỷ ban nhân dân tỉnh qui định giá cụ thể dựa khung giá 1.4.3 Một số kết Nguån thu tõ viÖn phÝ: Nguån thu tõ viÖn phÝ (kĨ c¶ sè thu 20% cïng chi tr¶ cđa bƯnh nh©n BHYT) chiÕm tû träng thø hai tỉng chi bệnh viện dao động không lớn qua năm, khoảng 25-35% tổng chi bệnh viện (Bảng 5.2) Bảng 5.2 Tỷ trọng nguồn kinh phí tổng chi bệnh viện (%) Năm Nguồn 1994 1995 1996 1998 1999 2000 Ngân sách nhà nớc 68,8 58,4 51,8 54,0 47,7 48,9 Thu viÖn phÝ 23,2 30,7 34,6 24,9 31,0 32,8 B¶o hiĨm y tÕ 7,2 10,4 11,9 14,8 12,5 13,0 C¸c nguån kh¸c 1,3 1,1 1,6 6,3 8,8 5,1 Tæng 100 100 100 100 100 100 Nguồn: Kết kiểm tra bệnh viện qua năm, Vụ Điều trị Nguồn thu từ viện phí (và BHYT) ngày tăng đà hỗ trợ phần quan trọng đảm bảo cho hoạt động thờng xuyên bệnh viện tất tuyến hỗ trợ phần đời sống nhân viên bệnh viện Miễn giảm viện phí: Tổng số bệnh nhân ngoại trú đợc miễn giảm viện phí chiếm khoảng 3,4% số bệnh nhân điều trị ngoại trú với tổng số tiền miễn giảm khoảng 15 - 20 tỷ đồng/năm Tỷ lệ bệnh nhân nội trú đợc miễn giảm viện phí cao nhiều so với điều trị ngoại trú, dao động khoảng 23 - 29% tổng số bệnh nhân Tổng số tiền miễn giảm bình quân hàng năm bệnh viện bệnh nhân nội trú khoảng 90 - 110 tỷ đồng/năm Số tiền miễn giảm tính bình quân khoảng 85.000đ/bệnh nhân Để kết thúc phần trình bày viện phí chuyển sang phần bảo hiểm y tế, xin trích dẫn số ý kiến nhà quản lý vấn đề viện phí (có liên quan đến bảo hiểm y tế) nghiên cứu Ban Khoa giáo Trung ơng phối hợp với Bộ Y tế tiến hành năm 2002 99 ý kiến Giám đốc Bệnh viện Chỵ RÉy: BƯnh viƯn Chỵ RÉy thu viƯn phÝ nhiỊu nớc: Năm 2000 thu 200 tỷ đồng, dự kiến năm 2001 thu nhiều Mặc dù đà thu nhiều nhng khẳng định viện phí đờngđi tài y tế, mà phải chờ vào giải pháp Nhà nớc bảo hiĨm y tÕ .DÞch vơ bƯnh viƯn cã h−íng phơc vụ ngời giàu nhiều không? Điều có thật và sách Nhà nớc tạo nên điều Thu phần viện phí bớt phần bệnh viện phải bỏ để phục vụ ngời bệnh Chính sách lo cho ngời giàu ngời nghèo ngời có công Do phải tính đủ giảm mạnh Giảm cho ngời nghèo ngời có công, ngời giàu tính đủ ý kiến Chủ tịch Hội Nông dân tỉnh Long An Tác động tích cực viện phí rõ ràng Tuy nhiên không thừa nhận tiêu cực ngành Y tế Ngời bệnh không tốn tiền đóng viện phí mà tiền lại, thăm nom nuôi dỡng phí tiêu cực khác mà nhiều ngời khó nói ë tØnh t«i tû lƯ ë ng−ìng nghÌo có mức sống trung bình chiếm 50%, đối tợng cha đợc hởng dịch vụ y tế cách công Về giải pháp tới, phải tiếp tục đẩy mạnh truyền thông cho cộng đồng để có ý thức phòng bệnh, khám sức khoẻ định kỳ, khám chữa bệnh sở y tế Nhà nớc nên cải tiến tiền lơng cho cán y tế, đồng thời có chế độ tiền thởng trực tiếp cho thoả đáng Đó trách nhiệm Nhà nớc không giao cho ngành Y tế tự hạch toán dễ rơi vào tiêu cực Trớc mắt đồng ý tiếp tơc thu viƯn phÝ Nh−ng trÝch 30% båi d−ìng cho bác sĩ nhiều quá, nên giảm tiến tới không trích Quản lý công t phải rõ ràng minh bạch để khoải nhọc nhằn quản lý, không uy tín thầy thuốc không y, bác sĩ ý kiến Phó Ban Tuyên giáo tỉnh Đồng Nai Từ ngày đổi đến kinh tế mà tất lĩnh vực xà hội tiến Nhng nh không tỷ lệ thuận với công xà hội Trong điều kiện ta nên đặt vấn đề qui định viện phí bảo hiểm y tế nh để giảm bớt bất công Qui định nh để có công đâu! Thí dụ, viện phí phải tính đủ, bao cấp cho tất đối tợng đợc sở tính đủ tuỳ theo khả Nhà nớc mà bao cấp đến đâu bao cấp cho Viện phí bảo hiểm y tế phải tồn tác động lẫn nhau, đặt viện phí bảo hiểm y tế ngợc lại, theo hớng tăng dần ngời mua bảo hiểm, giảm dần ngời đóng viện phí, nghĩa tiến tới bệnh viện nơi cung cấp dịch vụ kỹ thuật động chạm đến việc thu tiền 100 ý kiến cán Ban T tởng -Văn hoá TP.HCM Có ngời phải bán nhà, vờn để nằm viện lại cho họ đà trả đầy đủ viện phí cho thoả đáng, nhng nhà ngời ta sao? Viện phí đợc chấm dứt theo tốc độ triển khai bảo hiểm y tế toàn dân, lúc ta đạt đợc đặt vấn đề nên thu viện phí hay Tất nhiên bệnh viện công Khoa bán công bệnh viện công có nhiều vấn đế phức tạp Nếu hạch toán kỹ lằng nhằng công t, trả lơngnh nào, có lúc ảnh hởng hai lơng thời gian Nên nghiên cứu để tách hẳn công bán công Bảo hiểm y tế 2.1 Khái niệm bảo hiểm bảo hiểm y tế Thế giới quanh ta đầy nguy không lờng trớc đợc Lửa cháy làm h hại hay phá huỷ nhà bạn; kẻ cắp lấy xe máy bạn dùng hay lái xe không cẩn thận, bạn đâm vào đâu đấy, Bảo hiểm từ đợc dùng rộng rÃi, với khái niệm: Ngời sử dụng chi trả trớc cho dịch vụ đấy, mà ngời ta không dự đoán đợc sư dơng (cã thĨ kh«ng bao giê sư dơng) nh−ng sư dơng th× chi phÝ rÊt lín BÊt kĨ cá nhân hay tập thể mua bảo hiểm để giảm bớt hậu tài gặp phải tai nạn xảy Thông thờng việc chi trả không trực tiếp cho ngời cung ứng dịch vụ mà thông qua quan bảo hiểm Khi ngời đóng bảo hiểm cần sử dụng loại dịch vụ đó, quan bảo hiểm thay mặt họ toán cho ngời cung ứng dịch vụ Xà hội phát triển hình thức bảo hiểm cµng phong phó VÝ dơ: Ng−êi ta cã thĨ mua bảo hiểm thân thể, bảo hiểm nhà cửa, chí bảo hiểm tài sản, tiền bạc, Cơ quan bảo hiểm quan nhà nớc hay t nhân, hoạt động không lợi nhuận hay có lợi nhuận Ngời tham gia bảo hiểm tự nguyện hay bắt buộc tuỳ theo loại bảo hiểm Tơng tự nh vậy, bệnh tật không mong muốn, xảy với tất mäi ng−êi Nãi c¸ch kh¸c, cịng cã mét x¸c suất mắc bệnh Khi mắc bệnh, việc trả phí để điều trị, ngời ta khả làm việc Và nh tổng thể mắc bệnh, khỏi bệnh, tµn phÕ hay tư vong nh−ng bao giê cịng tỉn thất lớn tài Để giảm bớt tổn thất này, ngời ta mua BHYT Khác với số loại hình bảo hiểm nh bảo hiểm hàng hoá, tài sản thông thờng, BHYT mang tính trị xà hội Tính chất xà hội biểu chỗ, gánh nặng tài cho chăm sóc sức khoẻ thờng ảnh hởng đến 101 nhóm dễ bị tổn thơng xà hội nhiều so với nhóm khác Nhiều nghiên cứu đà ra: Tỷ lệ chi phí cho y tế tổng chi hộ gia đình hộ gia đình nghèo cao hộ giàu Trong hộ nghèo, ngời nghèo lại hay mắc ốm đau bệnh tật Gánh nặng chi phí cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cộng víi mÊt thu nhËp bƯnh tËt cã thĨ lµm cho ngời có mức sống trung bình trở thành nghèo Tính trị BHYT thể chỗ nhiều ngời cho chăm sóc sức khoẻ quyền lợi hay phúc lợi xà hội 2.2 Các loại hình bảo hiểm y tế 2.2.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc Các thành viên tổ chức, cộng đồng đó, dù muốn hay mua BHYT, với mức phí qui định Ví dụ: Việt Nam, cán công nhân viên Nhà nớc phải đóng (mua) BHYT bắt buộc 3% lơng, Nhà nớc chi 2% cá nhân chi 1% Cũng cã khi, BHYT n»m b¶o hiĨm x· héi nãi chung, nhng bắt buộc phải mua Ví dụ: Đức, Thụy Điển, Pháp, cá nhân phải ®ãng b¶o hiĨm x· héi (trong ®ã cã BHYT) theo tỷ lệ luỹ tiến với mức thu nhập Để đảm bảo độ bao phủ cao, phải áp dụng chế độ bảo hiểm y tế bắt buộc Điều khó thực với nớc sản xuất chủ yếu dựa nông nghiệp việc kiểm siát thu nhập không đợc chặt chẽ 2.2.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện Các cá nhân đợc quyền định mua hay không mua BHYT Việt Nam đối tơng tham gia b¶o hiĨm y tÕ tù ngun chđ u học sinh, sinh viên đà có tín hiệu tÝch cùc ë mét sè vïng n«ng th«n, thÝ dơ nh Hải Phòng, nhiều nông dân đà tự nguyện mua B¶o hiĨm y tÕ 2.2.3 B¶o hiĨm y tÕ t nhân lợi nhuận Những ngời tham gia bảo hiĨm y tÕ tù ngun cã thĨ tù chän c«ng ty bảo hiểm y tế t nhân Với trờng hợp mệnh giá, quyền lợi ngời tham gia bảo hiểm thoả thuận công ty bảo hiểm cá nhân ngời tham gia bảo hiểm Những công ty bảo hiểm t nhân hoạt động lợi nhuận nên định mệnh giá dựa tình trạng sức khoẻ thành viên mua bảo hiểm tình trạng sức khỏe chung cộng đồng Thờng ngời giả áp dụng hình thức bảo hiểm họ đợc nhận mức bảo hiểm cao họ đóng bảo hiểm nhiều 2.2.4 Bảo hiểm y tế nông thôn hay gọi bảo hiểm y tế cộng đồng Tự cộng đồng (xà hay huyện) đề mệnh giá bảo hiểm (bao nhiêu tiền thời gian bao lâu), hình thức bảo hiểm (bảo hiểm theo hộ gia đình hay cá nhân), mức độ bảo hiểm (chi trả cho dịch vơ ë tun x·, hun, mét phÇn 102 tun tØnh, trung ơng, ); cách thức đóng góp (đóng tiền hay đóng thóc, đóng lần hay lần năm, ) 2.3 Cách tính phí bảo hiểm y tế Trên lý thuyết, để tính mức phí BHYT cho năm, ngời ta dựa vào xác suất ốm cộng đồng năm chi phí trung bình cho lần ốm tính theo công thức sau: K=PxC+M Trong ®ã: K = møc phÝ BHYT P = x¸c suÊt ốm C = chi phí điều trị lần ốm M = phÝ qu¶n lý q b¶o hiĨm Gi¶ sư có cộng đồng dân c gồm 100 thành viên với số lần mắc bệnh trung bình/năm cộng đồng 10 (xác suất 10%) chi phí trung bình để điều trị bệnh 1.000.000đ Nếu phí quản lý lµ 5%, ta cã: K = 10% x 1.000.000 + 5% = 100.000 + 5% x 100.000 = 105.000 (®) Tuy nhiên, thực tế để đa đợc mức phí BHYT hợp lý việc làm khó khăn vừa phải bao phủ đợc chi phí khám chữa bệnh lại vừa phải phù hợp với khả chi trả ngời dân 2.4 Nguyên lý bảo hiểm y tế Có hai nguyên lý mô hình BHYT giới BHYT dựa tỷ lệ cộng đồng (community rating) dựa tỷ lệ nguy (risk rating) Theo nguyên lý thứ nhất, tất ngời tham gia ®Ịu mua BHYT víi møc phÝ nh− kh«ng phụ thuộc vào xác suất bị bệnh họ cao hay thấp Ngợc lại, nguyên lý thứ hai, mức phí bảo hiểm phụ thuộc chặt chẽ vào xác suất bị bệnh Những ngời có xác suất mắc bệnh cao nh ngời già, trẻ em tham gia BHYT theo nguyên lý dựa tỷ lệ nguy phải mua mức phí cao ngời có xác suất ốm thấp nh niên khoẻ mạnh Thông thờng, mô hình BHYT bắt buộc đợc dựa theo nguyên lý thứ BHYT tự nguyện dựa theo nguyên lý thứ hai Bản chất BHYT chia sẻ, phân tán nguy huy động nguồn tài cho y tế Do vậy, sách có tác động tích cực đến xà hội BHYT giúp tăng nguồn tài cho y tế lớn, góp phần tăng qui mô chất lợng dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu t cho y tế để đầu t cho ngành quan trọng khác đất nớc Với BHYT, ngời nghèo lo lắng không đợc chăm sóc sức khoẻ bị đau yếu lý tiền Nói cách khác BHYT đà làm tăng tính tiếp cận dịch 103 vụ y tế ngời dân, đặc biệt nhóm nghèo cận nghèo Đây biểu việc tăng tính công chăm sóc sức khoẻ ngời giàu nh ngời nghèo sử dụng dịch vụ y tế lúc đau yếu Ngoài ra, với việc chia sẻ nguy tài ngời khoẻ ngời ốm; ngời giàu ngời nghèo, BHYT đà thể tính nhân văn vô sâu sắc cần đợc khuyến khích phát triển tiến tới BHYT toàn dân 2.5 Một số vấn đề gặp phải thùc hiƯn b¶o hiĨm y tÕ Lý thut vỊ BHYT rõ ràng, nhng để triển khai đợc mô hình BHYT thật hiệu thực tế việc khó khăn gặp phải số vấn đề sau đây: Thứ ngời không nhận lợi ích mà BHYT mang lại nên họ không muốn tham gia sau thời gian không tiếp tục tham gia Thứ hai tâm lý lạm dụng thầy thuốc bệnh nhân tham gia BHYT Sự lạm dụng thầy thuốc xảy hợp đồng thoả thuận chi tiết quan BHYT bệnh viện nh giám sát chặt chẽ quan BHYT Vì lợi ích mình, sở y tế cho bệnh nhân làm xét nghiệm, dùng thuốc hay dịch vụ không cần thiết, chí toán khống với quan BHYT Tâm lý lạm dụng bệnh nhân tham gia BHYT mục đích tối đa hoá lợi ích Ngời tham gia BHYT khám sử dụng dịch vụ y tế nhiều chí không cần thiết họ nghĩ BHYT toán hết cho họ Để hạn chế vấn đề sách Đồng chi trả đà đời đợc áp dụng, nghĩa bệnh nhân quan BHYT chi trả cho phí khám chữa bệnh cđa bƯnh nh©n VÝ dơ nh− ë ViƯt Nam tr−íc ngày 01/7/2005, bệnh nhân trả 20% quan BHYT trả 80% Khi trả dù khoản không lớn, ngời ta phải suy nghĩ xem có thật cần khoản không? Điều làm giảm đáng kể sử dụng dịch vụ y tế, cha thật cần thiết Thứ ba Sự lựa chọn ngợc: Chỉ ngời yếu, biết phải sử dụng dịch vụ y tế tự nguyện tham gia BHYT Ví dụ, ngời phải vào viện để mổ trớc mua BHYT Thứ t tợng Hớt váng kem: Cơ quan BHYT bán bảo hiểm cho ngời khoẻ Nh có khả số tiền thu đợc không chi trả hết cho ngời mua bảo hiểm quan bảo hiểm đợc hởng Hai điểm cuối xảy với hình thức BHYT tự nguyện công ty BHYT hoạt động lợi nhuận 104 2.6 Những nguyên tắc cđa BHYT x· héi ë c¸c n−íc thùc hiƯn BHYT toàn dân Ba nguyên tắc BHYT xà hội sau bảo đảm công hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xà hội với loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thơng mại) Mức phí đóng góp theo khả năng: BHYT xà hội có mức phí đóng theo khả năng, tức theo thu nhËp Ng−êi cã thu nhËp cao, ®ãng phÝ cao; ng−êi có thu nhập thấp, đóng phí thấp, không phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ ngời tham gia BHYT Tham gia bắt buộc: BHYT xà hội hình thức BHYT bắt buộc, gọi Thuế sức khỏe Tham gia nhiệm vụ, cá nhân phải có trách nhiệm đóng góp tạo quỹ, lo sức khoẻ cho cộng đồng, cho toàn xà hội, có thân Kinh nghiệm lớn rút từ trình triển khai BHYT tự nguyện tính không bền vững chơng trình BHYT xà hội tự nguyện Cơ chế tự nguyện tạo tình trạng ngời ốm tham gia dẫn đến hậu lµ cµng cã nhiỊu ng−êi tham gia BHYT tù ngun nguy vỡ quỹ lớn Do đó, BHYT x· héi tù ngun chØ cã thĨ phï hỵp giai đoạn độ Kinh nghiệm tất nớc thực BHYT toàn dân phải ban hành luật tham gia BHYT bắt buộc Trong giai đoạn cha thể thực BHYT bắt buộc cho toàn dân bên cạnh hình thức BHYT bắt buộc, cần triển khai mô hình BHYT tự nguyện dựa cộng đồng khu vực nông thôn dành cho nông dân Quyền lợi theo tình trạng sức khoẻ: đóng góp theo khả nhng quyền lợi theo yêu cầu cần sử dụng dịch vụ y tế, hoàn toàn không phụ thuộc vào số tiền đà đóng Cần nhấn mạnh BHYT xà hội hoàn toàn khác với BHYT thơng mại Mức phí BHYT thơng mại vào tình trạng sức khoẻ, xác suất bệnh tật, việc tham gia BHYT thơng mại tự nguyện theo hợp đồng bảo hiểm quyền lợi BHYT thơng mại có giới hạn, phụ thuộc vào mức đóng góp Thực BHYT thơng mại thực hoạt động kinh doanh lợi nhuận BHYT thơng mại cha bao giờ, cha đâu giới mang lại công bằng, hiệu chăm sóc sức kháe Cã thĨ nªu mét vÝ dơ vỊ mét qc gia cã nỊn tµi chÝnh y tÕ dùa chđ u vào bảo hiểm y tế thơng mai, nớc Mỹ Y tế Mỹ không đảm bảo công bằng, có khoảng 45 triệu ngời Mỹ BHYT nên không đợc chăm sóc sức khỏe Nền y tế nớc không hiệu chi phí y tế bình quân đầu ngời Mỹ cao gấp lần so với nớc khác có thu nhập cao nhng số đầu sức khỏe tơng đơng 105 2.7 Bảo hiểm y tế Việt Nam 2.7.1 Sự hành thành phát triển Việt Nam, BHYT đợc hình thành phát triển từ năm 1992 với mô hình BHYT bắt buộc cho ngời làm công ăn lơng Mức phí BHYT 3% lơng, chủ lao động đóng 2% ngời lao động đóng 1% Năm 1995, phơng thức toán phí dịch vụ y tế bảo hiểm đà đợc chuyển đổi từ thu bình quân sang thu theo thực tế sử dụng, phần kinh phí quan BHYT toán cho bệnh viện đợc đồng mức phí chế sử dụng với viện phí mà bệnh viện thu trực tiếp từ bệnh nhân Kết năm 1996-1997 mức kết d quỹ BHYT sụt giảm mạnh xuống 73,6 tỷ năm 1996 22,2 tỷ năm 1997 Để tránh nguy vỡ quỹ, Thông t liên số 11/TTLB ngày 19/9/1997 quy định khống chế trần chi trả BHYT từ năm 1998, thực chế độ chi trả 20% viện phí (co-payment) ngời bệnh có thẻ BHYT theo Điều lệ BHYT Kết cuối năm 1998 quü BHYT kÕt d− 98 tû Tuy nhiªn, møc kết d nghĩa tính an toàn quỹ đợc đảm bảo chế độ toán BHYT quy định mức chi trả bệnh nhân tối đa không tháng lơng bản/năm Điều làm cho BHYT phải toán nhiều cho bệnh nhân nặng, phải điều trị tốn nh bệnh máu, thận, đại phẫu thuật, ghép phủ tạng, Năm 2002, Thủ tớng Chính phủ chuyển quan BHYT tõ Bé Y tÕ sang B¶o hiĨm X· héi Việt Nam với mục tiêu tăng cờng phát triển BHYT tiến tới BHYT toàn dân Chúng ta hy vọng mục tiêu Chính phủ sớm đạt đợc để tăng cờng công xà hội việc công chăm sóc sức khoẻ Đến nay, qua 10 năm thực nhiều hình thức BHYT đà đợc triển khai thực diện rộng, mang lại sè kÕt qu¶ thĨ nh− sau: 2.7.1.1 Sè ng−êi tham gia BHYT Tính đến tháng năm 2006, khoảng 31,5 triệu, chiếm gần 13% tổng dân số có toàn cán viên chức nhà nớc, cán xà phờng, đại biểu hội đồng nhân dân cấp, ngời lao động doanh nghiệp Nhà n−íc, c¸c tỉ chøc x· héi, c¸n bé nghØ h−u, nghØ mÊt søc, ng−êi cã c«ng víi n−íc, ng−êi nghÌo số đông lao động doanh nghiêp t nhân có từ 10 lao động trở lên 2.7.1.2 Ngn thu b¶o hiĨm y tÕ Tû lƯ thu tõ BHYT tổng ngân sách Nhà nớc dành cho y tế tăng lên theo thời gian (Bảng 5.3) số tỉnh, tỷ lệ lên tới 50% Nhờ nguồn thu BHYT, nhiều sở khám chữa bệnh, đặc biệt tuyến huyện đà có điều kiện củng cố phát triển 106 Bảng 5.3 Nguồn tài từ BHYT so với ngân sách y tế 1993 - 1998 (đơn vị: tỷ đồng) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Sè thu tõ BHYT 111 256 400 520 540 669 796 BHYT/Ngân sách y tế (%) 15 20 25 25 25 Ngn: B¸o c¸o cđa BHYT ViƯt Nam 9/2000 2.7.1.3 Quyền lợi ngời tham gia bảo hiểm y tế Mặc dù có ý kiến cha quán quyền lợi ngời tham gia BHYT nhng số dới đà nói lên điểm dơng tÝnh cđa BHYT ViƯt Nam: − Trªn 70% sè bƯnh nhân đến khám chữa bệnh bệnh viện Y học cổ truyền bệnh nhân BHYT Trên 90% bệnh nhân chạy thân chu kỳ tạo trung tâm lọc máu ngời có thẻ BHYT; Ngời tham gia BHYT đợc quĩ BHYT toán chi phí cho dịch vụ y tế, có nhiều dịch vụ kỹ thuật cao nh siêu âm mầu, chụp cắt lớp vi tính, phơng pháp điều trị chi phí cao nh chạy thận nhân tạo, điều trị ung th, Hệ thống BHYT sở khám chữa bệnh đà phối hợp để đảm bảo cho bệnh nhân BHYT đợc chăm sóc sức khỏe tuyến xà Đến cuối năm 2001, 42% số trạm y tế xà toàn quốc đà tổ chức khám chữa bệnh thông thờng cho ngời có thẻ BHYT Từ năm 2001, BHYT bệnh viện số thành phố lớn đà thí điểm cải cách thủ tục hành tiếp nhận khám chữa bệnh, kê đơn cấp thuốc cho bệnh nhân BHYT, đa công nghệ thông tin phục vụ bệnh nhân ngoại trú, tạo phong cách công tác quản lý, chăm sóc sức khoẻ Quyền lợi bệnh nhân đợc đảo bảo 2.7.1.4 Bảo hiểm y tế học sinh Bắt đầu thực năm 1995, chơng trình BHYT cho học sinh, sinh viên đà nhanh chóng mở rộng tỏng toàn quốc Đến năm học 2001-2002 đà có 4,2 triệu học sinh, sinh viên tham gia BHYT, tạo điều kiện cho hệ thống y tế trờng học phục hồi phát triển Đến nay, q BHYT häc sinh lµ ngn kinh phÝ chđ u để trì hoạt động y tế trờng häc Tuy nhiªn, diƯn bao phđ cđa BHYT häc sinh cha lớn, tốc độ phát triển chậm lại hai năm vừa qua Đến có khoảng 20% tổng số học sinh, sinh viên nớc tham gia BHYT Lý chủ yếu cạnh tranh loại hình bảo hiểm t nhân 107 2.7.1.5 Bảo hiểm y tế cho nông dân Một số chơng trình BHYT tự nguyện cho nông dân đà đợc triển khai từ trớc năm 1989 tiếp tục phát triển thử nghiệm năm qua nhiều địa phơng Việc xây dựng mô hình BHYT tự nguyện cho nông dân luôn đợc coi nhiệm vụ trọng tâm quan BHYT Tuy nhiên, hầu hết chơng trình BHYT tự nguyện cho nông dân có điểm hạn chế chung nh sau: Tỷ lệ tham gia thấp: Không có mô hình huy động ®−ỵc 100% sè x· tham gia BHYT − Chơng trình tính bền vững: Đa số chơng trình thí điểm thực đợc năm Những ngời tham gia BHYT năm đầu không bị ốm đau, không sử dụng dịch vơ y tÕ th−êng kh«ng mn tham gia tiÕp BHYT năm Khả cân đối quỹ BHYT thấp: Tất chơng trình thí điểm BHYT nông dân không cân đối đợc quỹ Nguyên nhân mức phí đóng BHYT thâp, ngời tham chủ yếu ngời có nguy mắc bệnh, làm giảm khả chia sẻ rủi ro quỹ BHYT 2.7.2 Những vớng mắc 2.7.2.1 Mức phí BHYT hai khu vực bắt buộc tự nguyện thấp nhiều có với nhu cầu chi phÝ y tÕ thùc tÕ Theo sè liÖu nghiên cứu gần đây, chi phí y tế bình quân đầu ngời nớc ta 25 USD/ năm; dành 40% cho khu vực y tế dự phòng (thực tế thấp hơn) chi phí khám chữa bệnh trung bình cho ngời khoảng 15 USD/năm Trong đó, mức phí BHYT bắt buộc 7-8 USD/ngời/năm, mức phí cho BHYT tự nguyện 1,5-3 USD/ngời/năm 2.7.2.2 Điều lệ BHYT Hiện điều lệ BHYT cha đủ mạnh để doanh nghiệp t nhân tuân thủ việc đóng BHYT cho ngời lao động Chính vậy, nhiều chủ doanh nghiệp t nhân tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành số tiền nhỏ để đóng phí BHYT với số tiền lớn nhiều lần Hiện Vụ Bảo hiểm y tế soạn thảo Luật Bảo hiểm Y tế để trình Quốc hội thông qua 2.7.2.3 Phơng thức toán Theo qui chế hành, quỹ BHYT toán chi phí khám chữa bệnh chất theo phí dịch vụ Với cách toán làm tăng chi phí khám chữa bệnh không thật cần thiết gây tăng chi phí quản lý Các nớc thực BHYT toàn dân đà bớc loại bỏ phơng thức toán 108 2.7.2.4 Giá thuốc Giá thuốc cha đợc quản lý thống nhất, có chênh lệch lớn khu vực có bệnh viện liền kề Giá số loại thuốc thay đổi nhanh, cã mét ngµy, tuú thuéc vµo sù khan hoàn toàn nhà cung ứng định 2.7.2.5 Đầu t ngân sách Nhà nớc Nh Tài đà trình bầy, đầu t ngân sách Nhà nớc cho y tế thấp nhiều so với nhu cầu thiết yếu có sở khám chữa bệnh mức lơng thấp cán y tế khu vực khám chữa bệnh đà ảnh hởng xấu đến quyền lợi ngời tham gia BHYT nhiều sở khám chữa bệnh, có tợng phân biệt đối xử bệnh nhân BHYT bệnh nhân khám chữa bệnh theo dịch vụ tự lợng giá Bản chất viện phí? Các hình thức chi trả viện phí? Tác động tiêu cực tích cùc cđa viƯn phÝ? B¶n chÊt cđa b¶o hiĨm y tế? Những khó khăn gặp phải thực sách BHYT? Những nguyên tắc để thực bảo hiểm y tế toàn dân? 109 Tài liệu tham khảo Tài liệu tiếng Việt Nguyễn Quang Ân (2003), Bài giảng tài y tế cho lớp Cán y tế cấp sở, Đơn vị Chính sách Bé y tÕ Bé Y tÕ, Ban Khoa gi¸o Trung ơng (2002), Viện phí, bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ y tế, Chơng trình hợp tác Việt Nam - Thụy Điển, tháng 9/2002 Phạm Huy Dũng, Nguyễn Thị Kim Chúc (2002), Bài giảng Kinh tế Y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trơng Việt Dũng (2001), Đo lờng đánh giá gánh nặng bệnh tật cộng đồng phân tích kinh tế y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Tổ chức Y tế Thế giới (1994), Những đánh giá so sánh toàn cầu lĩnh vực sức khoẻ - Những chi tiêu gánh nặng bệnh tật can thiệp y tế trọn gói Trờng Đại học Kinh tế Quốc dân (1995), Kinh tế học, Hà Nội, (sách dịch từ Economics David Begg cộng sự) Trờng Cán Quản lý Y tế (1998), Kinh tế y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Tµi liƯu tiÕng Anh Charles C Griffin (1989), Strengthening Health Services in Developing Countries through the Private Sector Charles E Phelps (2003), Health Economics, Addison Wesley 10 Creese A, Parker D (1994), Cost Analysis in Primary Health Care A Training Manual for Programme Managers, World Health Organization 11 Drummond M.F et al (1997), Method for Economic Evaluation of Health Care Programmes, Second edition, Oxford Medical Publication 12 S Witter, T Ensor, M Jowett and R Thompson (2000), Health Economics for developing countries - A practical guide 110 Năm 1986 đợc coi mốc quan trọng kinh tÕ ViƯt Nam, chóng ta chun tõ nỊn kinh tế Kế hoạch tập trung sang Kinh tế thị trờng định hớng xà hội chủ nghĩa Cùng với thay đổi kinh tế xà hội, ngành Y tế đà có thay đổi lớn lao, biểu ba sách: (1) Thu phần viện phí, (2) Thực mô hình bảo hiểm y tế (3) Cho phép hành nghề y dợc t nhân Những sách liên quan chặt chẽ ®Õn c¸c néi dung cđa kinh tÕ y tÕ cịng nh hoạt động chuyên môn bác sĩ Chính thế, việc trang bị kiến thức Kinh tế y tế trở nên cần thiết, không nhà hoạch định sách, cán quản lý mà cho cán y tế nói chung 111 Chị Lan sống làng nhỏ vùng nông thôn trung tâm huyện có bệnh viện Nhà nớc, cách nhà chị 20km Trẻ em khám chữa bệnh bệnh viện không tiền, bệnh nhân đến khám bệnh viện đông thời gian chờ đợi lâu Khi ốm, chị Lan mua thuốc ngời bán thuốc làng Mới đây, có bác sĩ quân đội hu, mở phòng mạch t Giá khám chữa bệnh tơng đối cao, nhng ông bác sĩ lại thu hút đợc nhiều bệnh nhân Lần này, gái sốt, chị Lan cha biết nên đến đâu để khám chữa bệnh cho Chị Lan mang đến bệnh viện huyện Chị muốn có thuốc để hạ sèt cho Nh−ng ng−êi b¸c sÜ ë bƯnh viƯn huyện lại nói, dùng thuốc mà cần nghỉ ngơi cho cháu uống nhiều nớc Thất vọng, chị Lan chợ huyện mua thuốc theo lời khuyên ngời bán nghĩ: "Lần sau đến ông bác sĩ t, ông ta thật tốt bụng lại biết nghe xem ngời bệnh nhân muốn gì" Vài ngày sau, gái chị Lan sốt Chị Lan định mang đến khám ông bác sĩ t làng Bác sĩ đà cho cháu bé dùng kháng sinh hẹn đến khám lại sau vài ngày Phải trả nhiều tiền nhng chị Lan thấy tin tởng ngời bác sĩ Bác sĩ Hùng mở phòng mạch làng A Ông Hùng ®· vay tiỊn ®Ĩ sưa nhµ vµ mua trang thiÕt bị Mỗi tháng, ông phải trả ngân hàng tiền lÃi suất 150.000đ; trả công cho ngời giúp việc 200.000đ; chi tiền điện, nớc, nhà cửa, hết 100.000đ Nếu ông đặt giá 2.500đ/lần khám bệnh ngày có trung bình 10 bệnh nhân, ông lÃi (giả sử tuần làm việc ngày, tháng có tuần), làm để tăng lợi nhuận? Hiệu suất kỹ thuật thực đợc nhiều hoạt động với nguồn lực thực số hoạt động với nguồn lực Điều kiện đánh giá hiệu suất kỹ thuật chất lợng hoạt động không đợc thay đổi Nếu chất lợng giảm số lợng hoạt động tăng lên không đợc gọi tăng hiệu suất kỹ thuật mà đợc gọi tăng hoạt động Hiệu suất phân bổ đa nguồn lực vào hoạt động có suất cao Trong y tế, ®iỊu nµy cã nghÜa lµ sư dơng ngn lùc nhÊt định để tăng sức khoẻ cho số đông ngời 112 Tính chi phí: Để cho gì? Mức độ nào? Chi phí cho ai? Nguồn thông tin nào? Phơng pháp nào? Thời gian nào: có tính đến lạm phát không, ảnh hởng ngắn hạn dài hạn gì? Nguyên lý chung cho tính chi phí Có năm bớc tính chi phí: Xác định nguồn lực đợc sử dụng để tạo dịch vụ y tế đợc tính toán Ước tính số lợng nguồn lực đầu vào đợc sử dụng Định rõ giá trị tiền tệ cho đơn vị đầu vào tính tổng chi phí cho đầu vào Phân bổ chi phí cho hoạt động chi phí đợc sử dụng Sử dụng sản phẩm đạt đợc để tính chi phí trung bình ý kiến cán Ban T tởng -Văn hoá TP.HCM Có ngời phải bán nhà, vờn để nằm viện lại cho họ đà trả đầy đủ viện phí cho thoả đáng, nhng nhà ngời ta sao? Viện phí đợc chấm dứt theo tốc độ triển khai bảo hiểm y tế toàn dân, lúc ta đạt đợc đặt vấn đề nên thu viện phí hay Tất nhiên bệnh viện công Khoa bán công bệnh viện công có nhiều vấn đế phức tạp Nếu hạch toán kỹ lằng nhằng công t, trả lơngnh nào, có lúc ảnh hởng hai lơng thời gian Nên nghiên cứu để tách hẳn công bán công 113 ... 14% 13% 20 % 17% 16% 17% 17% 25 % 70% 15% 60% 50% 20 % 22 % 22 % 25 % 27 % 19% 19% 40% 20 % 30% 20 % 36% 32% 21 % 28 % 20 % 10% 7% 0% BƯnh viƯn th? ?y thc Th? ?y thc Qy thuốc Trạm y tế công đông y t Q1 Q2 Q3 Q4... dụng hình thức bảo hiểm họ đợc nhận mức bảo hiểm cao họ đóng bảo hiểm nhiều 2. 2.4 Bảo hiểm y tế nông thôn hay gọi bảo hiểm y tế cộng đồng Tự cộng đồng (xà hay huyện) đề mệnh giá bảo hiểm (bao nhiêu... = 24 20 ,1 N÷, 52 ti 6/ 12 * 0 ,2 = 0,1 0,1 N÷, 50 ti 0 2/ 12* 0 ,2 = 0,03 0,09 80 80 N÷, 35 tuæi 1* 0 ,27 2 = 0 ,27 2 0 ,27 2 Tæng céng 0,5 62 104 104,5 62 Nam, 56 tuæi Nam, 40 tuæi 2/ 12* 0,1 = 0,01 6/ 12* 0,1