Gold 2022 những điểm mới và áp dụng thực hành

ThS Bs VŨ VĂN THÀNH Bệnh viện Phổi Trung Ương GOLD 2022 NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ÁP DỤNG THỰC HÀNH Nội dung bài trình bày được hỗ trợ bởi Novartis Tài liệu tham khảo sẽ được cung cấp bởi báo cáo viên khi có.

GOLD 2022: NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ÁP DỤNG THỰC HÀNH ThS.Bs VŨ VĂN THÀNH Bệnh viện Phổi Trung Ương Nội dung trình bày hỗ trợ Novartis Tài liệu tham khảo cung cấp báo cáo viên có yêu cầu VN2204193793 Nội dung Một số điểm GOLD 2022 Áp dụng GOLD 2022 thực hành lâm sàng Kết luận VN2204193793 Những thay đổi GOLD 2022 I Chẩn đốn sớm COPD, COPD nhẹ, COPD người trẻ, tiền COPD II DLCO đánh giá, tiên lượng BN COPD III Giảm tốc độ suy giảm chức phổi thuốc điều trị IV BCAT máu tiến triển bệnh COPD V Thời điểm PHCN cho BN COPD sau đợt cấp nhập viện VI Hiệu hướng dẫn PHCN hơ hấp từ xa VII Vai trị CLVT liều thấp sàng lọc ung thư phổi VIII ICS nguy ung thư phổi IX Nguy mắc COVID-19 BN COPD X Tiêm phòng vác xin BN COPD VN2204193793 I Chẩn đoán COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ • COPD sớm - early COPD: – Sớm có nghĩa bệnh bắt đầu tiến triển, phát sớm khó – Mục đích thảo luận sinh bệnh học giai đoạn sớm, khác với sớm biểu lâm sàng (triệu chứng, bất thường CNHH/cấu trúc) • COPD nhẹ - Mild COPD: – Một số NC sử dụng khái niệm tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ để đề cập đến bệnh COPD nhẹ Quan niệm không xác khơng phải tất BN có chức phổi bình thường đến tuổi trưởng thành – Bệnh nhẹ xuất lứa tuổi, tiến triển khơng theo thời gian – Bệnh nhẹ khơng có nghĩa giai đoạn sớm VN2204193793 I Chẩn đốn COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ • COPD người trẻ - COPD in young people: – Dễ xác định liên quan đên tuổi khởi phát bệnh – Thông thường chức phổi đạt tốt khoảng 20-25 tuổi – Khái niệm COPD người trẻ mục đích xác định cho độ tuổi 20-50 Bao gồm BN không đạt chức phổi đỉnh trưởng thành, có chức phổi giảm nhanh – Có liên quan đến tiền sử bệnh hơ hấp cịn nhỏ – Tình trạng sức khỏe ảnh hưởng khơng chẩn đốn sớm • Tiền COPD – Pre-COPD: – Xác định mọt số BN có triệu chứng hơ hấp, khơng có bất thường cấu trúc, chức năng, có CNHH bình thường VN2204193793 II DLCO đánh giá BN COPD • DLCO < 60%: liên quan đến giảm khả gắng sức, nhiều triệu chứng tình trạng sức khỏe kém, tăng nguy tử vong độc lập với triệu chứng lâm sàng tắc nghẽn đường thở • DLCO có giá trị tiên lượng phẫu thuật phổi • Chẩn đốn sớm COPD: người hút thuốc có DLCO < 80%, có nguy phát triển thành COPD • Suy giảm DLCO – Nhanh BN COPD – Tiến triển chậm cần theo dõi nhiều năm – Nữ giảm nhanh nam • Nên thực BN COPD có triệu chứng khó thở không phù hợp với mức độ tắc nghẽn dường thở CNHH VN2204193793 III Điều trị thuốc cải thiện suy giảm chức phổi • Thuốc làm giảm triệu chứng, giảm tần xuất mức độ nặng đợt cấp, cải thiện gắng sức CLCS • Phân tích tổng quan hệ thống từ NC cho thấy thuốc điều trị làm giảm tỷ lệ suy giảm chức phổi 5ml/năm so với placebo – Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài giảm 4,9 ml/năm so với placebo – Điều trị với thành phần có ICS giảm 7,3 ml/năm so với placebo • Cần nghiên cứu thêm để xác định BN có lợi ích • Điều trị thuốc cần cá thể hóa BN (lâm sàng, mức độ nặng), tính sẵn có, chi phí, đáp ứng điều trị tác dụng phụ VN2204193793 IV Liên quan BCAT máu tiến triển bệnh • Nhiều nghiên cứu cho thấy BCAT máu dự báo đáp ứng hiệu điều trị với ICS dự phòng đợt cấp • Có tương quan số lượng BCAT máu mức độ đáp ứng với điều trị ICS • Với BCAT < 100/μl khơng có hiệu quả, mặt khác cịn có nguy tăng nhiễm trùng phổi, ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng • Ngưỡng BCAT máu ≥ 300/µl, định tiếp tục hay ngừng điều trị với ICS VN2204193793 VIII ICS ung thư phổi • Một số NC với liệu lớn cho thấy BN COPD điều trị ICS thấy giảm nguy UTP • Một phân tích tổng quan hệ thống từ NC quan sát NC RCT cho thấy: hiệu ICS UTP thấy NC quan sát với liều cao ICS, khơng thấy NC RCT • Trong NC quan sát khác 65000 BN COPD cho kết luận ICS khơng có hiệu giảm tỷ lệ UTP • Trong công bố nghiên cứu từ sở liệu lại cho kết luận ICS làm tăng tỷ lệ UTP so với nhóm khơg dùng ICS • Các kết luận khác NC quan sát RCT khác quần thể BN, nguy UTP, thời gian theo dõi VN2204193793 V Phục hồi chức sau đợt cấp nhập viện • Ít dự liệu hiệu PHCN BN đợt cấp COPD nhập viện • 13 NC cho thấy giảm tỷ lệ tử vong, tái phát đợt cấp BN PHCN thời gian nằm viện tuần sau viện • Nghiên cứu đời thực từ 190.000 Bn nhập viện đợt cấp COPD Mỹ, áp dụng PHCNHH 90 ngày sau viện – Khơng thấy có ý nghĩa hiệu lâu dài giảm tỷ lệ tử vong – Có ý nghĩa cải thiện khă gắng sức CLCS theo dõi 12 tháng • Một nghiên cứu cho thấy, PHCNHH thời gian nằm viện đợt cấp COPD ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, không rõ ngun nhân VN2204193793 CHU TRÌNH THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Xem lại • • Điều chỉnh • Tăng bậc điều trị • Thay thuốc/dụng cụ  khác • Giảm bậc điều trị Khó thở Đợt cấp Đánh giá • Tuân thủ điều trị và kỹ  thuật dung thuốc hít • Điều trị khơng dung  thuốc: PHCN, GDSK Chuyển đổi thuốc điều trị để đạt mục tiêu EOS = bạch cầu toan(tế bào /µL) * EOS ≥ 300 EOS ≥ 100 VÀ ≥ đợt cấp trung bình/ nhập viện ** Giảm bậc ICS chuyển đổi viêm phổi, không đáp ứng với ICS © 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease FEV1% (giá trị dự đốn) Chức phổi suy giảm nhanh giai đoạn sớm bệnh GOLD I  47‐79 ml/yr  GOLD II GOLD III GOLD IV Năm International Journal of COPD 2013:8 353–363  VN2204193793 LABA/LAMA liều cố định Cải thiện CLCS và triệu chứng  khó  thở so với đơn trị Calzetta L, et al Eur Respir Rev 2017; 26: 160043 VN2204193793 LABA/LAMA: Cải thiện FEV1 so với placebo  44 nghiên cứu, theo dõi trong 24 tuần. 26 NC đủ tiêu chuẩn lựa chọn phân tích                              Thay đổi giá trị trung bình FEV1 so với ban đầu tuần 24 (mL) 196 MCID = 100 ml UMEC/VI once-daily 182 IND/GLY once-daily 172 TIO/OLO once-daily 138 A/F twice-daily T18 once + F twice daily 111 T5 or T18 once daily 114 124 50 100 150 200 Thay đổi giá trị trung bình FEV1 (95% CrI) so với placebo (mL) 250 CrI = 95% credibility interval for estimated effect; MCID = minimum clinically important difference; A/F = aclidinium/formoterol; G/I = glycopyrronium/indacaterol; T/O = tiotropium/olodaterol; U/V= umeclidinium/vilanterol; T18 = tiotropium via DPI; T5 = tiotropium via soft mist device; F = formoterol Adapted from Sion KYJ et al Pulm Ther 2017; 3: 297–316 LAMA/LABA cải thiện thiện FEV1 so với LAMA LABA đơn trị qua tháng Khác biệt trung bình (95% CI) Chức phổi (FEV1 đáy/ mL) vs LABA 100 (70, 120) vs LAMA 60 (50, 80) 50 100 150 0.2 0.4 0.6 Khó thở (Điểm TDI) vs LABA 0.40 (0.26, 0.53) vs LAMA 0.35 (0.24, 0.47) Tình trạng sức khỏe (SGRQ) vs LABA vs LAMA 1.1 (0.4 , 2.5) 1.6 (0.5 , 2.8) –1 Thiên nhóm so sánh Oba Y, et al Thorax 2016;71:15–25 VN2204193793 Thiên LAMA/LABA phối hợp So sánh LABA/LAMA với đơn trị LABA hoặc LAMA dựa trên dữ liệu từ 24 nghiên cứu  RCT bao gồm 45.441 BN COPD đối với: • Thang điểm khó thở TDI, CAT: LABA/LAMA cải thiện điểm khó thở tốt hơn LABA hoặc LAMA (SMD=0.10; 95% CI, 0.07–0.13; P=0.001), khơng đạt ngưỡng MCID • Chất lượng sống liên quan sức khỏe (SGRQ): LABA/LAMA giảm điểm SGRQ so với LABA LAMA (SMD=20.13; 95% CI, 20.16 - 20.10; P=0.001), khơng đạt ngưỡng MCID • Nguy đợt cấp: LABA/LAMA giảm nguy đợt cấp so với LABA LAMA đơn trị liệu (RR 0.80; 95% CI, 0.69–0.92; P=0.002) • Nguy nhập viện: LABA/LAMA giảm nguy nhập viện so với LABA LAMA (RR, 0.89; 95% CI, 0.82–0.97; P=0.01) • Tác dụng phụ thuốc: LABA/LAMA có tác dụng phụ khơng khác biệt so với LABA LAMA (RR, 0.99; 95% CI, 0.97–1.01; P=0.34) Am J Respir Crit Care Med Vol 201, Iss 9, pp e56–e69, May 1, 2020 Tổng hợp phân tích 23 nghiên cứu thử nghiệm lâm sang 27.172 BN COPD Đánh giá hiệu an toàn thuốc GPQ kép LABA/LAMA so với điều trị đơn thành phần placebo Mortality FE Total SAEs FE Cardiac SAEs RE Dropouts due to AE  HR (95% CrI) HR (95% CrI) HR (95% CrI) RE, HR (95% CrI) No. of studies 15 20 16 16 No. of patients 24 041 27 172 25 913 23 529 vs placebo 1.95 (0.73, 7.71) 1.10 (0.89, 1.38) 1.65 (0.81, 3.35) 0.95 (0.71, 1.28) vs LABA 0.99 (0.61, 1.66) 0.96 (0.84, 1.10) 0.82 (0.46, 1.35) 0.92 (0.72, 1.19) vs LAMA 0.87 (0.64, 1.16) 1.04 (0.95, 1.14) 0.87 (0.59, 1.27) 1.03 (0.84, 1.26) Khơng có biệt có ý nghĩa tỷ lệ tử vong, biến cố bất lợi, ngừng điều trị biết cố điều trị giãn phế quản kép so với điều trị đơn thành phần placebo Oba Y, et al. Thorax 2016;71:15–25 VN2204193793 CÁC YẾU TỐ CẦN QUAN TÂM KHI LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU ICS Lựa chọn điều trị ban đầu ICS kèm với một hoặc hai thuốc giãn phế quản ỦNG HỘ MẠNH • Đợt cấp nhập viện, mặc đù điều trị phù hợp với thuốc giãn phế quản  • ≥ 2 đợt cấp trung bình/năm • BCAT máu > 300 TB/µl  • Tiền s henph qun XEMXẫT ã 01tcpmctrung bỡnh/nm ã BCATmỏu100300TB/àl KHễNGDNG • Viêm phổi tái diễn • BCAT máu