BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BO Y TE TRUONG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ
NGUYEN TUAN CANH THU V IỆN
TRUGHG DAI HOG Y ouge cAN IHỦ
HÃY TON TRONG BAN QUYỂN nh
NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG, CAN LAM SANG BENH UNG THU DAI TRANG SIGMA - TRUC TRANG
VA DANH GIA ROI LOAN CHUC NANG TIET NIEU, SINH DUC SAU DIEU TRI BANG
PHAU THUAT NOI SOI TAI CAN THO Chuyén nganh: NGOAI KHOA Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
Trang 2Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học i
LOI CAM DOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sô liệu va kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bồ trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác
Tác giả luận văn
Trang 3
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS.BS Phạm Văn Năng, phó trưởng bộ môn Ngoại —- Khoa Y - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, phó Giám Đốc bệnh viện ĐH Y Dược Cần Thơ là người thầy đã tận tâm
dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học
Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô bộ môn ngoại - Khoa Y - Trường
Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám đốc và các anh chị đồng nghiệp đang công tác tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và bệnh viện Đa Khoa Trung
Ương Cần Thơ đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong việc thu thập số liệu và tìm kiếm
các tài liệu tham khảo
Trang 4Ves (re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học tù MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình 7V) 060001777 IĐd⁄⁄ d 1 Chương 1: TÔNG QUAN TÀI KLIỆU - 5-5 55<©cs£scsssesecssecse 3
1.1 Giải phẫu đại tràng sigma — trực trằng + ccccccccecererseeerccee 3
1.2 Khái quát về ung thư đại trực trằng : 25+ 52 2+sec5<czcszccee 7
_1.3 Chấn đoán -.- 2222122222011 121 9
ác 0010) 0n 11
1.5 Các giai đoạn của ung thư đại - trực tràng .«-s««cceecseceeres 12
1.6 Phẫu thuật điều trị UT Ð - TT -.ss«tkxercettiieirtierrrrirriie 15
1.7 Rối loạn chức chức năng tiết niệu, sinh đục sau phẫu thuật 16
1.8 Tình hình nghiên cứu trên thé gidi va trong nUGC oo eee 18
Chương 2: ĐÓI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu ¿+ svsz +2 2222212415171 7xx prkrre 20 2.2 Phương pháp nghiên CỨU - 5 +23 3v v9 vn ng gree 21 VN 9100 vền0 (1810 i0ài 0 32
Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU 2-2-2 5° ©2s©ssccssee 33 3.1 Đặc điểm chung - ¿2-5 +2 se xv2xS2E E211 211.2 Erkrrrrkerrree 33
Trang 53.3 Rối loạn chức năng tiết niệu sau phẫu thuật 2 s-©cs+ccce: 45
3.4 Rối loạn chức năng sinh dục nam sau phẫu thuật (n = 22) 46
e1) 1070000900075 50
4.1 Đặc điểm 0002011711778 50
4.2 Dac diém lam SANG, CAN LAM SANQ cscessessecsssccereesessevesessssseessseesees 52
4.3 Réi loạn chức năng tiết niệu sau phẫu thuật -c -z©-<c5- 61 4.4 Rối loạn chức năng sinh dục nam sau phẫu thuat ccccccesceeseesseeeee 64
x0 ~ DH, Ô 67
4706.1000775 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học V TIENG VIET CTBMTTT: DT: GBD: HP: PINS: TP: TT: UTD-TT: UT DT: UT TT: TIENG ANH AJCC: CEA: CRM: CT: IEE: IPSS: TME: DANH MUC CAC CHU VIET TAT Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Đại tràng Giai đoạn Hậu phẫu Phẫu thuật nội soi Tiền phẫu Trực tràng
Ung thư đại trực tràng Ung thư đại tràng Ủng thư trực tràng American Joint Committee on Cancer Carcinoembryonic Antigen Circumferential Resection Margin Computed Tomography
International Index of Erectile Function International Prostate Symptom Score Total Mesorectal Excision
Trang 7DANH MỤC CÁC BẰNG
Trang
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nghề nghiệp -. - 34
Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo dân tộc 2-5 2 5 s+s+zsezesz++ 35 Bảng 3.3 Tý lệ bệnh nhân phân bố theo lý đo vào viện .:-‹ 36
Bảng 3.4 Phân bố tiền sử bản thân — gia đình -. :ccccxvsrxessreee 37 Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng toàn thân 5-52 55+Scscrxrrxsrxrrrrrrsrrer 38 Bảng 3.6 Phân bố triệu chứng thiếu máu - -e¿-c-++ccxeserreerrevree 38 Bang 3.7 Phân bố kết quả siêu âm bụng ¿5c ccc+crterrriierrerrrrrrrer 38 Bang 3.8 Phân bồ hình ảnh CT — scan bụng có cản quang - 39
Bảng 3.9 Phân bố giá trị CEA ¿- 552: S2St2rrrtrirrtrrrtrrrrrrirrrrrrrrree 39 Bảng 3.10 Phân bố dạng tổn thương theo nội soi sec 40 Bảng 3.11 Đặc điểm vi thể của u c5 cteterrerrrrerkrerrirtrkerrrrkee 42 Bảng 3.12 Đặc điểm giai đoạn u di căn theo TÌNM s«-cc«cceecree 43 Bảng 3.13 Phân chia giai đoạn u theo TÌNM ccceeeierrrererre 44 Bảng 3.14 Phân chia giai đoạn u theo Dukes cải tIẾn cscteccecccrrrerrcee 45 Bảng 3.15 Tỷ lệ rối loạn tiết niệu sau phẫu thuật 3 tháng - - 45
Bảng 3.16 Mức độ rối loạn tiết niệu sau phẫu thuật 3 tháng - 46
Bảng 3.17 Tỷ lệ rối loạn tiết niệu sau phẫu thuật 3 tháng theo vị trí u 46
Bảng 3.18 Tỷ lệ rối loạn cương sau phẫu thuật 3 tháng 47
Bang 3.19 Mức độ rối loạn cương sau phẫu thuật 3 tháng - 47
Bang 3.20 Tỷ lệ rối loạn cương sau phẫu thuật 3 tháng theo vị trí u 48
Bang 3.21 Tỷ lệ rối loạn sinh dục nam sau phẫu thuật 3 tháng 48
Bảng 3.22 Mức độ rối loạn sinh dục nam sau phẫu thuật 3 tháng 49
Trang 8(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học Vit
| DANH MUC CAC BIEU DO
Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuôi -5-5 33 Biểu dé 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo giới tính -‹c«-cS¿ 34 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo nơi sống -c55+ccxerrreeeeee 35 Biểu đỗ 3.4 Phân bố triệu chứng khởi phát - - 5c seccssteertsererree 36 Biểu đỗ 3.5 Phân bố thời gian mắc bệnh - 5-5 s5s++se+rxererxee 37
Biểu đồ 3.6 Phân bó vị trí khối u qua nội soi 5-c55ccccccccrres 40
Biểu đồ 3.7 Đặc điểm đại thể của u - ¿55c 5scScecrsrertrtrtrrrrrreererreee 41
Biểu đồ 3.8 Đặc điểm biệt hóa của tế bảo We eccesessescesescseeeseeesetecetenneensreesnes 4l Biểu đề 3.9 Phân giai đoạn khối u nguyên phát -c-ceccceee 42
Biểu đồ 3.10 Phân giai đoạn hạch vùng - + + ccscc+cererrerirrrrrrrree 43
Trang 9DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng, csssreeerrrreeeiee 4 Hình 1.2 Động mạch hậu môn - trực trằng - 5c sscerseeerereesree 5
Trang 10(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 1
ĐẶT VAN DE
Ung thu dai truc trang (UT D — TT) la mét van dé strc khoe nghiém trọng và thường gặp Hơn 1 triệu người trên toàn cầu mắc UT Ð - TT mỗi năm Theo Hiệp hội Ung Thư Mỹ ước tính tại Mỹ vào năm 2012 có 103170 trường hợp ung thu dai trang (UT DT), 40290 trường hợp ung thư trực tràng (UT TT) và trong đó hơn 57000 người Mỹ chết vì UT Ð - TT [23] Ở nước
ta, ghi nhận tại thành phó Hồ Chí Minh từ năm 2001 - 2004 cho thấy UT Ð — TT là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ tư ở cả 2 giới [23]
Phương pháp điều trị hiện nay là “đa mô thức” gồm phẫu thuật, hóa trị,
xạ trị Trong đó phẫu thuật nội soi đang ngày càng khẳng định được vai trò của mình và đang trở thành sự lựa chọn hàng đầu của các bác sỹ ngoại khoa [1 5], [25], [36] Năm 1991, báo cáo đầu tiên về trường hợp cắt đại tràng do ung thư được Jacobs thực hiện thành công qua nội soi ỗ bụng [25], [36] Tại
Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc đã thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng nội soi
đầu tiên năm 2002 [6] Với sự phát triển và hoàn thiện về kỹ thuật mổ cũng như dụng cụ nội soi và máy nối nên phẫu thuật này ngày càng phô biến và
được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam [6]
Rối loạn chức năng tiết niệu, sinh đục sau phẫu thuật là biến chứng phổ ,biến nhất của phẫu thuật điều trị UT ĐT sigma — UT TT, những biến chứng ¡này có tác động đến hoạt động xã hội, tâm lý, tình cảm của bệnh nhân [14],
[34] Tổn thương thần kinh tự động vùng chậu là một biến chứng thường gặp
trong phẫu thuật điều trị UT ĐT sigma — UT TT, là nguyên nhân của rối loạn tiết niệu (10 - 79%) và rối loạn sinh dục (40 - 100%) [13], [34], bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong quá trình phẫu tích, bóc tách khối ung thư và
Trang 11những mục tiêu của điều trị ngoại khoa UT ĐT sigma — TT, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật [6], [13], [34] Thế giới và nước ta cũng đã có một vài công trình nghiên cứu về rối loạn này [13], [34] [48] Tuy nhiên, hiện tại Cần Thơ vẫn chưa có nghiên cứu nào về
vấn đề này Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng bệnh ung thư đại tràng sigma - trực tràng và đánh
giá rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục sau điều trị bằng phẫu thuật
nội soi tại Cần Thơ” với ba mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng sigma - trực tràng tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và
bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ từ 05/2015 — 09/2016
2 Xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn chức năng tiết niệu ở bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng sigma - trực tràng tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ từ
05/2015 — 09/2016
3 Xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn chức năng sinh dục ở bệnh nhân nam
sau phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng sigma - trực tràng tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và bệnh viện Đại học VY Dược Cần Thơ
Trang 12(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 3
Chương 1
TONG QUAN TAI LIEU
1.1 Giải phẫu đại tràng sigma — trực tràng
1.1.1 Hinh thé ngoài
Dai trang (DT) sigma bat dau tir hé chậu và kết thúc ở trực trang (TT) DT
sigma thudng đi động và nằm hoàn toàn trong phúc mạc Rễ của mạc treo ĐT sigma tụ lại tạo thành chữ “V” để bám vào thành sau 6 bung DT sigma tan hết ở ngang thân đốt sống cùng thứ ba và lệch bên trái đường giữa cơ thể
TT đài 12 — 15 cm, chia làm 2 đoạn: đoạn trên phình to đề chứa phân, gọi là bóng TT, đài 10 -12 em; đoạn đưới hẹp đề giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 - 3 cm Ở trên TT nối tiếp với ĐT sigma, ngang mức đốt sống
cùng thứ 3, ở dưới nối tiếp với ống hậu môn [9], [11], [12]
1.1.2 Liên quan giải phẫu đại tràng sigma — trực tràng 1.1.2.1 Liên quan giải phẫu đại tràng sigma
Phía ngoài, ĐT sigma liên quan với bó mạch chậu ngoài, thần kinh bịt,
buồng trứng hoặc ống dẫn tinh và thành ngoài hồ chậu Phía sau thì liên quan với bó mạch chậu ngoài, chậu trong và bó mạch sinh dục, niệu quản, cơ tháp và đám rối cùng, phía trước đưới thì ĐT sigma nằm sau bàng quang ở nam,
sau bang quang và tử cung ở nữ; phía trên và về phía trên bên phải, liên quan
với các quai của hồi tràng [11], [12]
1.1.1.2 Liên quan giải phẫu trực tràng
| Phía sau: là xương cùng, xương cụt và mạch máu, thần kinh trước xương
cùng Phía trước: Ở nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trước trực tràng rồi quặt lên
Trang 13Chỗ nối trực tràng-đại tròng chậu hông Von trén Van gida Von dudi Vong ` Ẳ hộu môn trực tròng 1.0-1,5em Đường lược 1.0—1.8cm Ống hộu môn giỏi phổu Ria hau mén
Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực trang (Nguôn: Atlas giải phẫu người 2014 [30))
1.1.3 Mạc treo trực tràng
Mạc treo TT là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm 1982, là mô
xơ mỡ giữa thành TT và lá tạng của phúc mạc chậu Nó phát triển 3/4 đường kính TT dưới phúc mạc, phía sau và hai bên
Mac treo TT 1/3 trên, phẫu thuật cắt mạc treo TT ít quan trong vi UT o
vùng này di căn tương tự UT ĐT và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp Mạc treo TT 1⁄3 giữa gồm 4 phần: sau, trước, phải và trái rất phát triển Mạc treo TT 1⁄3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo TT mỏng dần và biến mất ở chỗ nói với ống hậu môn Topor và cộng sự
thấy mạc treo TT 1⁄3 dưới rất hiếm khi có hạch vì thế có thể giải thích các
phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ Khi cắt trọn mạc treo TT thì kết quả đạt về mặt ung thư học [11], [12], [31]
Bóng
trực tròng
Ống hậu mơn
Trang 14Í (re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 5
1.1.4 Mạch máu và thần kinh của đại trang sigma — trwe trang 1.1.4.1 Động mạch
DT sigma được nuôi dưỡng bởi 2 - 5 động mạch kết tràng sigma là nhánh
của động mạch mạc treo tràng dưới
TT được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: động mạch TT trên, động mạch TT giữa, động mạch TT dưới [1 I], [12]
Trang 151.1.4.2 Tĩnh mạch
Tĩnh mạch TT trên nhận máu từ 1/3 trên và 1/3 giữa TT, dẫn về tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới rồi cuối cùng đến tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch TT giữa và
dưới nhận máu từ 1/3 dưới TT và ống hậu môn dan vé tinh mach chậu trong,
rồi đồ vào vòng tuần hoàn chung Tĩnh mạch dẫn máu từ ĐT sigma cũng dẫn về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi cuối cùng đến tĩnh mạch cửa [11], [12]
Tinh mach mac treo trang duéi Tỉnh mạch cùng giữo Tỉnh mạch trực tràng trên Tinh mach trực tràng giữa Tỉnh mạch thẹn †rong
Sự thông nối giữa dam rối trực tràng trong với đóm rối cơ quanh trực trang Tinh mạch trực †ròng dưới Sự thông nối giữa các đám rối tinh mạch “trong va ngodi” Bam 16) tric trang trong Bam rối tỉnh mạch
qucnh cơ trực tòng _ Đứm rối trực tràng ngoòi
Hình 1.3 Tinh mach hau môn - trực tràng
Trang 16(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 7
1.1.4.3 Bạch mạch
Bạch huyết từ 1/3 trên và 1/3 giữa của TT được đồ vào các hạch mạc treo tràng dưới Bạch huyết ở 1/3 đưới TT đỗ về các hạch chậu gốc và cuối cùng là
về các hạch dọc theo động mạch chủ bụng (9], [11], [12]
‘Bach huyết của ĐT sigma thường được dẫn đến nhóm hạch sigma thông qua các mạch bạch huyết TT trên rồi đô về các bạch huyết ĐT trái [9], [11], [12]
1.1.4.4 Thần kinh
' Các dây thần kinh tự động vùng chậu bao gồm thần kinh hạ vị (giao cảm), thần kinh cùng (đối giao cảm) và các dây thần kinh hạ vị đưới
ĐT trái nhận các sợi đối giao cảm từ các thần kinh tạng chậu, xuất phát từ các dây thần kinh cùng 2, 3, 4 [9], [11], [12]
1.1.5 Mô học của trực tràng
TT cũng có 5 lớp như các đoạn khác của Ống tiêu hóa, từ trong ra ngoài là
lớp niêm mạc, lớp đưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc, lớp thanh mạc
[9], [17], [23]
1.2 Khai quat về ung thư đại trực tràng
UT Ð - TT có thể tiên phát hoặc thứ phát, tiến triển liên tục, ít khi ổn định tự nhiên và nếu không can thiệp, người bệnh chắc chắn sẽ tử vong Hiện nay có khả năng chữa khỏi nếu được phát hiện sớm
1.2.1 Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng
Quá trình sinh UT Ð - TT là một quá trình gồm nhiều bước phức tạp dé tao thành tế bào ác tính từ tế bào lành tính Mất ổn định nhiễm sắc thể chiếm khoảng 85% các con đường hình thành Một số gen liên quan chặt chẽ giữa tăng trưởng, làm chết tế bào, sao chép, sửa chữa ADN Các đột biến gen được
tích lũy dần và theo thứ tự là gen Apc, gen K-ras, DCC, Smad, gen p53 và
Trang 17UT ĐÐ - TT xâm lấn tại chỗ gồm: ung thư xâm lấn theo chu vi gây hẹp lòng, xâm lấn theo chiều cao không quá 4 em từ bờ thương tổn, xâm lấn theo chiều sâu liên quan tiên lượng của bệnh [18] Xâm lắn hệ bạch huyết có tương quan chặt chẽ với tình trạng di căn hạch và giai đoạn bệnh, đại diện cho một
yếu tố tiên lượng độc lập sau điều trị phẫu thuật [18]
1.2.2 Dich té hoc
-UT Ð - TT rất hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu Tỷ lệ mắc thấp nhất ở
châu Á, châu Phi, châu Mỹ La Tinh Ở Pháp mỗi năm có khoảng 26.000
người mắc bệnh và 15000 người tử vong do UT Ð - TT [18] Tại Mỹ, năm 2008 cả nước Mỹ có 142.950 người mắc, trong đó có 73.183 là nam giới (chiếm 51%) [9] Tại Pháp ước tính khoảng 8000 trường hợp UT TT mỗi năm và có xu hướng ngày cảng tăng [9] Châu Á, hàng năm số người mắc UT Ð -
TT tăng lên từ 3-5% [9]
Một nghiên cứu về tỷ lệ tử vong do ung thu tai TP Hải Phòng (2005-2007)
cho thấy tỷ lệ UT Ð - TT chuẩn hóa theo tuổi lần lượt ở nam và ở nữ là
7,2/100.000 và 5,5/100.000 [13] Tại Cần Thơ năm 2001 — 2003, UT Ð - TT
đứng hàng thứ 2 chung cho cả 2 giới (OR = 9.9), bệnh tăng dần theo tuổi và
đạt cao nhất trên 75 tuổi Ti suất bệnh ở Cần Thơ không khác biệt đáng kế với TP Hồ Chí Minh, Hà Nội nhưng cao hơn Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế [18]
1.2.3 Sự phát triển lan rộng của UT Ð - TT
Có 5 cơ chế lan tỏa của UT TT: lan tỏa trực tiếp, theo đường bạch mạch,
theo đường tĩnh mạch, lan qua phúc mạc, lan trong khi phẫu thuật, tế bào ung thư vào mạch máu [25]
1.2.4 Tiên lượng
| Tiên lượng của UT Ð - TT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, khối u, bệnh
Trang 18(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 9
1.3 Chan doan
1.3.1 Lam sang
1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng
Bệnh UT TT có 2 triệu chứng quan trọng nhất là tiêu máu (60%) và thay đổi thói quen đi tiêu (43%) Ngoài ra còn sụt cân, mệt mỏi, đa niêm nhọt [9]
- Tiêu máu: máu đỏ tươi dính bao quanh phân, hoặc máu chảy ra ngoài trước khi phân ra
- Hội chứng TT: gặp ở các UT TT thấp:
+ Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung
+ Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhay hoặc lẫn máu
- Rối loạn lưu thông ruột: tiêu lỏng hoặc tiêu lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, mới xuất hiện và kéo đài, gặp ở UT TT cao
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng [9],
[35], [37]
1.3.1.2 Triệu chứng thực thể
- Khám tổng quát:
+ Đánh giá thể trạng: xem bệnh nhân có suy kiệt, gầy sút không
+ Khám da niêm: đa niêm nhợt do mất máu kéo dài
- Thăm TT: là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ UT TT Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:
+ Vị trí, kích thước khối u, khoảng cách từ bờ dưới u tới rìa hậu môn + Tính chất di động của khối u, có máu, đàm nhầy dính găng hay không
_ ~ Kham bung: đề phát hiện đi căn gan [9], [35], [37]
1.3.1.3 Tiền sử
Trang 19Crohn, polyp đại T, Nhóm người có tiền căn này có tỷ lệ mắc bệnh UT Ð —
TT cao hơn nhóm không có tiền sử
1.3.2 Cận lâm sàng [9], [25], [32], [35], [37]
1.3.2.1 Soi đại tràng và sinh thiết
Nhìn thấy trực tiếp thương tốn: hình thể, kích thước khối u Xác định chính xác vị trí và giới hạn của thương ton
Lấy tô chức mô làm sinh thiết cho một chân đoán chính xác nhất Phải sinh thiết nhiều vị trí: ngay trung tâm và chung quanh khối u Nếu nghỉ ngờ phải
làm lại sinh thiết lần 2, lần 3
1.3.2.2 Chụp X-quang đại tràng có cản quang
Chụp đại tràng cản quang thấy hình ảnh khuyết thuốc hay chít hẹp, bờ
nham nhở Ngoài ra X-quang còn cho biết vị trí khối u và tình trạng đại tràng trên khối u
1.3.2.3 Chụp cắt lớp ví tính vùng chậu (CT-Scan)
Xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và di căn của ung thư để chọn
lựa phương pháp điều trị thích hợp 1.3.2.4 Siêu âm bụng tổng quát
Có thê siêu âm qua đường bụng, tốt nhất là siêu âm qua tầng sinh môn
hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng xác định rõ được ỨT TT
1.3.2.5 Siêu âm nội trực tràng
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp cận lâm sảng mới, được Hidebrandt và Feifel mô tả đầu tiên năm 1985 Ngày nay, siêu âm nội trực tràng đã được
phổ biến trên thế giới và đã trở thành kỹ thuật thường quy trong quá trình
chân đoán và điều trị UT TT
13.2.6 CEA
Trang 20(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 1
số loại được lựa chọn để ứng dụng trong lâm sàng Trong ung thư biểu mô đại
truc trang thi CEA va CAjo la chat chi điểm chính [10] Độ nhạy thay đổi tùy
theo giai đoạn bệnh Đa số các tác giả thống nhất giá trị bình thường của CEA < § ng/ml [9], [23], [32] CEA khong cé gia trị chân đoán, tuy nhiên rất hữu
ích để theo dõi sau mổ để phát hiện sớm ung thư tái phát khi mà trên lâm sàng
nhiều khi chưa có triệu chứng 1.4 Giải phẫu bệnh
1.4.1 Vị trí thương tổn
- Đoạn ĐT sigma: u thường di động
- Đoạn trên: cach ria hậu môn >10 cm Thăm TT thường không chạm úu
- Đoạn giữa: cách rìa hậu môn 7 - 10 em Thăm TT có thể sờ chạm cực
dưới của khối u
.- Đoạn dưới: cách rìa hậu môn < 6 cm Thăm TT sờ chạm u Trong những
trường hợp u nhỏ, ngón tay dài có thể sờ được cực trên u [23], [32], [37] 1.4.2 Phân loại mô bệnh học
1.4.2.1 Đại thể: có 3 dạng
- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu, lõm vào thành TT, ăn sâu
vào các lớp của thành TT
- Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia thành nhiều múi, chân rộng nền cứng
.~ Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thương lan tỏa thường phát triển nhanh theo chiều đọc, chiều dày, theo chu vi làm hẹp lòng TT [17], [23], [32]
1.4.2.2 Vi thể
Ung thư biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 90 - 95% Ung thư
thể keo hay nhay ít gặp, chỉ khoảng 5-10% Độ mô hoc gồm: biệt hóa trung
Trang 21lượng xấu dần từ độ biệt hóa tốt, đến độ biệt hóa vừa và xấu nhất là độ biệt
hóa kém [19] [17], [23], [35]
1.4.3 Hướng lan 1.4.3.1 Tại chỗ
Ung thư lan theo chu vi rất nhanh, lan theo chiều cao rất chậm Ung thư ăn
theo chiều sâu lòng trực tràng rất quan trọng: từ niêm mạc vào lớp cơ, thanh
mạc và vào các hạch vùng, mạch máu và đặc biệt là xâm lấn đến các mô, cơ
quan vùng chậu [L7], [23], [25]
1.4.3.2 Di căn xa
Di căn gan thường hay gặp nhất Di căn phổi, xương, não, buồng trứng ít
gặp hơn [17], [23], [25]
1.5 Các giai đoạn của ung thư đại - trực tràng
Trong T Ð - TT; có nhiều cách phân chia giai đoạn, mỗi loại có những
ưu điểm riêng, phổ biến là phân loại Dukes và TNM
1.5.1 Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes nhà giải phẫu bệnh học (Anh) lần đầu tiên đề
xuất phan UT D - TT lam 3 GD A, B, C sau nay bé sung thém GD D - GÐ A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành, chưa di căn hạch
- GÐ B: u xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch - GĐC: có di căn hạch
- GD D: di căn xa
Phân loại Dukes là phân loại GD đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá
tiên lượng Cho đến nay, phác đồ điều trị UT Ð - TT vẫn còn dựa trên GÐ của Dukes Phẫu thuật đơn thuần cho GD A, B trong khi GD C can phai xa tri hoặc hoá trị sau mổ dé làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm [17], [23], [25]
1.5.2 Phân loại Asfler — Coller
Trang 22(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 13
:- GÐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
- GÐ B¡: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
- GD By: u x4m lấn qua lớp cơ đến mô chung quanh, chưa di căn hạch - GÐ C¡: u đã xâm lấn qua thành và có di căn hạch
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng So với phân
loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chỉ tiết hơn, được nhiều nước
ứng dụng vào điều trị UT Ð - TT [17], [23], [25] 1.5.3 Phân loại TNM [17], [23], [25]
Năm 1943, Denoix lần đầu tiên đề xuất phân loại TNM Năm 1954, hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung
thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới Phân loại TNM theo UICC 2010:
“+ T: U nguyén phat
- Ty: không thể đánh giá khối u nguyên phát
- Tis: ung thu tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc - Tạ: không có bằng chứng về khối u nguyên phát
- T¡: khối u xâm lắn lớp dưới niêm mạc
- Tạ: khối u xâm lắn lớp cơ
- Tạ: khối u xâm lấn qua lớp cơ vào lớp đưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanh đại tràng hay trực tràng không được phủ phúc mạc
- Tạ: khối u xâm lắn qua thanh mạc đến tổ chức quanh đại trực tràng
+ Ta¿: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng
+ Tạ: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tô chức, tạng lân cận
+» N: Hach vung
- N„: không thể đánh giá được di căn hạch vùng
Trang 23+N¡ạ: di căn 1 hạch + Nụ: đi căn 2 - 3 hạch
+ Nig: chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột,
mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn
hạch vùng
- Nạ: di căn từ 4 hạch vùng trở lên
+No,: di cin 4 - 6 hach
+ Noy: di cin tr 7 hạch trở lên
s* M: di căn xa
- M,: không thể đánh giá được di căn
- Mạ: không có di căn xa
- M;: c6 di căn xa
+ Mya: di cin 1 co quan hoặc 1 vi tri
+ Myp: di cin > 1 co quan hoac > 1 vi tri hoặc di căn phúc mạc
“> R: Pham vi cat con dé lai mé ung thw (Extent of Resection) + R,: không đánh giá được tế bào ung thư còn lại sau cắt
+ Rạ: không còn tế bào ung thư còn sót lại
+ Ry: con té bao ung thu vi thé + Rạ: còn tế bào ung thư đại thé
1.5.4 Phân loại type mô học theo WHO năm 2000 Carcinom tuyên
Carcinom tuyến nhây
Carcinom tế bào nhẫn
Carcinom tê bào nhỏ
Carcinom tê bào vảy
Trang 24(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 15
1.5.5 Phân loại theo mức độ biệt hóa tế bào Tốt: > 95% tế bào còn cấu trúc ống tuyến Vừa: 50 — 95% tế bảo còn cấu trúc ống tuyến Kém: < 50% tế bào còn cấu trúc ống tuyến
1.6 Phẫu thuật điều trị UT Ð - TT
1.6.1 Nguyên tắc chung
- Cất bỏ TT hay đại tràng sigma cùng khối u vượt quá bờ đưới ít nhất 2-3 cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu
- Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lớp mỡ trước xương cùng cụt, cắt bỏ mạc treo
TT (làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phá) [9]
- Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi bao gồm nhóm sau TT, dọc động mạch
TT trên, có khi lên tới tận gốc động mạch mạc treo tràng dưới [34], [37] - Tái lập lưu thông tiêu hóa
1.6.2 Phẫu thuật triệt dé [9], [26], [35], [37] - Phẫu thuật cắt trước
- Phẫu thuật cắt TT qua ngả bụng và tầng sinh môn (Miles)
- Phẫu thuật Hartmann
- Phẫu thuật kéo tuột (Pull - through) 1.6.3 Phẫu thuật tạm thời
Thường là làm hậu môn nhân tạo ở đoạn ĐT sigma hoặc ĐT ngang tùy theo sự tiến triển và xâm lấn của ung thư
Nếu không thể cắt u do xâm lấn, dính vào cơ quan chung quanh thì có thể
dùng kỹ thuật nối tắt Áp dụng khi mổ cấp cứu tắc ruột do UT Ð - TT 1.6.4 Phẫu thuật nội soi điều trị UT Ð - TT
Trang 25Ở Việt Nam, PTNS được áp dụng trong điều trị UT TT từ năm 2002 tại bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM và sau đó đã được triển khai tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ năm 2006 Từ đó trong nước đã có nhiều công trình nghiên cứu kết quả điều trị UT TT bằng phẫu thuật nội soi được công bố [9], [18], [26], [35], [37] Tuy nhiên bên cạnh những kết quả đạt được thì cũng tổn tại song song các biến chứng, trong đó rối loạn chức năng tiết niệu và sinh đục chiếm tỷ lệ khá cao [14], [20], [34], [37]
1.7 Rối loạn chức chức năng tiết niệu, sinh đục sau phẫu thuật 1.7.1 Rối loạn chức chức năng tiết niệu
Rối loạn chức năng tiết niệu là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật
can thiệp lớn ở vùng chậu, nhất là trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng Đó là hậu quả của việc phẫu thuật không tôn trọng chức năng hệ thống thần kinh tự
động vùng chậu trong chi phối hoạt động của các tạng vùng này [13], [34]
Theo nghiên cứu của tác giả khác, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, giảm đáng kể tình trạng rối loạn tiết niệu sau mổ so với phẫu thuật kinh điển [13], [34] Kết quả bảo tồn thần kinh
tự động vùng chậu phụ thuộc vào một sé yéu tố: tình trạng xâm lấn trực tiếp của khối u, tổ chức mỡ dày, viêm nhiễm vùng tiêu khung, khả năng phẫu tích đúng lớp giải phẫu, tôn trọng sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng hoặc khi có tai biến chảy máu Trong quá trình phẫu tích giải phóng trực tràng, cắt mạc treo trực tràng, nạo vét hạch, phẫu thuật viên có thể nhìn biết những dây thần kinh này bằng quan sát trực tiếp đưới phóng đại của camera nội soi [13], [34]
Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn chức năng tiết niệu sau phẫu thuật đã được nhiều tác giả sử dụng là thang điểm IPSS với 7 câu hỏi áp dụng cho cả 2 giới
Như Triệu Triều Dương, nguyễn Anh Tuấn, Liang JT, Tugba Matlim, Woodward S, Waisberg J, Tiago Leal Ghezzi, Stevenson AR, Seow-Choen
Trang 26(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 17
- Bang cau hoi IPSS
Trong thang Khong |} <1/5|}<%| % | >% | Gannhu : ` › › ‘ Diem vừa qua lân nào | lân | lân lân lân | luôn luôn 1 Đái không hệt 2 Đi đái lại < 2h 3 Đái ngập ngừng 4 Đái gấp 5 Đái ta nhỏ - 6 Rặn mới đái được 0lần | 1lần | 2lẫn | 3lần |4lần | 5lân 7 Đái đêm Tong điểm - Đánh giá mức độ rối loạn chức năng tiết niệu theo thang điểm IPSS +0—7 điểm: bình thường
+8 ~— 19 điểm: rối loạn trung bình (vừa)
+>.20 điểm: rối loạn nặng
1.7.2 Rối loạn chức chức năng sinh dục
Rối loạn chức năng sinh dục sau mỗ liên quan trực tiếp đến độ xâm lấn,
kích thước khối u, tình trạng di căn hạch, tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp
đám rối thần kinh hạ vị và đám rối thần kinh cùng khi phẫu tích Tổn thương
thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị trên gây rối loan kha năng xuất tỉnh của nam (thần kinh giao cảm) Tổn thương thần kinh phó giao cảm cũng gây rối loạn khả năng cường đương, Rối loạn này chiếm tỷ lệ thấp trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng sigma [13], [34], [46]
Trang 27nguyễn Anh Tuấn, Liang JT, Tugba Matlim, Woodward S, Waisberg J, Tiago Leal Ghezzi, Stevenson AR, Seow-Choen F., [13], [34], [57], [58], [59]
Nhóm câu hỏi theo thang điểm IIEE Khia canh ee Thang Diém ‹ s Câu hỏi ok
danh gia diém Ke sa ok he
: Tôi thiêu | Tôi đa
Chức nắng cương 1,2,3,4,5,15 | 0/1-5 1 30
Chức năng đạt cực khoái 9,10 0-5 0 10
Đồi hỏi tình dục 11,12 1-5 2 10
Hai long khi giao hop 6,7,8 0-5 0 15
Hai long tinh duc chung 13,14 1-5 2 10
- Phân loại rối loạn cương dựa trên 6 câu hỏi của HEFE
+ 1— 10 điểm: Rối loạn chức năng cương nặng + 11 — 16 điểm: Rối loạn chức năng cương vừa + 17— 21 điểm: Rối loạn chức năng cương nhẹ - vừa + 22 — 30: Không rối loạn chức năng cương
- Phân loại rối loạn chức năng sinh dục nam trên 15 câu hỏi của IIEF: +6 -20 điểm: rối loạn chức năng tình dục mức độ nặng
+21 - 30 điểm: rối loạn chức năng tình dục mức độ trung bình +31 - 59 điểm: rối loạn chức năng tình dục mức độ nhẹ
+ 60 - 75 điểm: không có rối loạn chức năng tình dục
1.8 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
Dong Kil Lee va cs vào năm 2010 đã có những báo cáo về rôi loạn chức
năng tiết niệu và sinh dục đối với nhóm bệnh nhân được làm TME cũng như
Trang 28(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 19
cáo về rối loạn chức năng sinh dục và giảm chất lượng cuộc sống sau cắt TT
nội soi khi nghiên cứu 51 trường hợp với 29 bệnh nhân nam [39] Cũng trong năm này Liang JT và cs cũng đã nghiên cứu rối loạn chức năng tiết niệu bằng thang điểm IPSS để đánh giá rối loạn cho cả 2 giới và thang điểm IIEF để đánh giá rỗi loạn chức năng sinh dục nam và thang điểm FSEI cho rối loạn
chức năng sinh dục nữ sau phẫu thuật ĐT sigma [46] Tekkis và cs nghiên
cứu 295 bệnh nhân nữ từ 1998 đến 2006 cũng ghi nhận rối loạn chức năng tiết niệu và sinh dục khá cao sau phẫu thuật UT TT [48] Năm 2011, Kim Jae
Heon nghiên cứu về tránh gây các rối loạn chức năng sau làm TME trong UT
TT [43]
Năm 2005, Nguyễn Minh Hải va cs đã báo cáo vấn đề bảo vệ thần kinh tự
động vùng chậu khi làm TME trong ỨT TT thấp [12] Năm 2011, Mai Đức
Hùng đã đề cập đến rối loạn chức năng tiết niệu và sinh dục đối với phẫu
thuật TT trong ỨT TT giữa và thấp [20] Liên tiếp sau đó là 2 nghiên cứu về
rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục trong phẫu thuật nội soi điều trị UT TT
Năm 2011, Nguyễn Anh Tuấn báo cáo 68 trường hợp UT TT được phẫu thuật nội soi điều trị ghi nhận mức độ rối loạn chức năng tiết niệu là 10,3% cho cả 2
giới đựa trên điểm số IPSS và rối loạn chức năng sinh dục nam là 70,8% dua trên thang điểm IIEF [34] Năm 2012, Triệu Triều Dương nghiên cứu rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục sau phẫu thuật điều trị 79 bệnh nhân ung thư
Trang 29Chương 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân UT ĐT sigma - TT được phẫu thuật nội soi cắt ĐT sigma - TT tại Bệnh Viện Da Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân được chân đoán xác định UT ĐT sigma - TT nhập viện và có
chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ĐT sigma - TT
- Bệnh nhân không có sẹo mổ cũ trên bụng phức tạp
- Bệnh nhân đồng ý PTNS điều trị
- Bệnh nhân được tái khám và theo dõi đầy đủ
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không cắt u mà chỉ nối tắt hoặc làm hậu môn nhân tạo
- Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng ảnh hưởng đến gây mê hồi sức
trong và sau phẫu thuật (chống chỉ định PTNS)
- Bệnh nhân mắc bệnh rối loạn tâm thần - Mục tiêu 2
+ Bệnh nhân có rối loạn chức năng tiết niệu trước đó
+ Bệnh nhân bị ung thư tái phát hay di căn sau phẫu thuật - Mục tiêu 3
+ Bệnh nhân có rối loạn chức năng sinh dục trước đó + Bệnh nhân bị ung thư tái phát hay đi căn sau phẫu thuật
Trang 30(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 21
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh Viện Da Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ
- Thời gian: từ 05/2015 - 09/2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu - Mục tiêu 1 và 2 Áp dụng tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang như sau Z4 1-ø2) - ( — Ð) đ Trong đó: n: cỡ mẫu Z: hệ số tin cậy
œ: xác suất sai lầm loại I (mức ý nghĩa) = 5%
1 - o/2: d6 tin cay D> Z¡.„w¿a= 1,96 p: tỉ lệ rối loạn tiết niệu sau phẫu thuật d: độ chính xác hay sai số cho phép
Theo nghiên cứu trước đây của Nguyễn Anh Tuấn tại Bệnh viện
Trung Ương Quân Đội 108 thì tỷ lệ rối loạn tiết niệu sau phẫu thuật là 10.3 % [34] 3 p= 0,103
n= 63,09
Thực tế nghiên cứu của chúng tôi có 69 bệnh nhân
Trang 312.2.3 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân được chân đoán xác
định UT ĐT sigma - TT thỏa điều kiện chọn mẫu từ 05/2015 đến tháng
09/2016 ,
2.2.4 Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu - Giới tính: nam và nữ - Tuổi: + Tuổi trung bình + Chia 4 nhóm tuổi: < 40, 41 - 50, 51 - 60, > 61 - Nghề nghiệp: + Nông dân + Công nhân viên + Buôn bán + Hết tuôi lao động + Nghề khác - Dia du: + Thành thị: phường, thi tran + Nông thôn: ấp, xã - Dân tộc: + Kinh + Khác (Khmer, Hoa, ) 2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng *Đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử bản thân về bệnh đại tràng, trực tràng:
e Có (gồm viêm loét ĐT mạn tính; viêm ĐT do lao, viêm đại TT
Trang 32(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 23 e Không - Tiền sử gia đình về bệnh đại tràng, trực tràng: + Có (UTĐ- TT) + Không - Lý do vào viện: triệu chứng cơ năng nỗi bật khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh, có các giá trị: + Dau bung + Tiêu nhầy máu + Chán ăn
+ Rối loạn đi tiêu (tiêu chảy hoặc táo bón hoặc tiêu chảy xen ké táo bón) - Triệu chứng khởi phát: là triệu chứng xuất hiện đầu tiên và liên tục trong
bệnh sử ghi nhận bằng cách hỏi bệnh nhân, có các giá trị:
+ Đau bụng + Tiêu nhầy máu + Chán ăn
+ Rối loạn đi tiêu (tiêu chảy hoặc táo bón hoặc tiêu chảy xen kế táo bón) - Thời gian chân đoán: từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi chân đoán, chia các nhóm: < 3 tháng, 3 - < 6 tháng, 6 - < 12 tháng và > 12 tháng
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, niêm nhợt, sụt cân
+ Sụt cân nhanh được xác định khi bệnh nhân mất 5% trọng lượng cơ thé trong < 6 tháng Ghi nhận bằng cách hỏi bệnh nhân hoặc thân nhân cân nặng của bệnh nhân cách nhập viện 3 tháng và cân nặng lúc hỏi bệnh nhân
Gém hai giá trị: có hoặc không
+ Mệt mỏi: định nghĩa theo mạng lưới Ung Thư Toàn Quốc Hoa Kỳ - National Comprehensive Cancer Network là cảm giác chủ quan của cơ thể,
Trang 33thuận với các hoạt động gần đây, ảnh hưởng (interferes) đến các hoạt động
bình thường [26] Gồm 2 giá trị có hay không
+ Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt: do thiểu máu * Đặc điểm cận lâm sàng
- Thiếu máu: xét nghiệm huyết dé (Hb, Hct, RBC) Theo Tổ chức Y tế
thế giới thì thiếu máu khi Hb ở nam < 130 g/l; ở nữ < 120 g/l, HC < 3.8
triệu/mmỶ, Hct ở nam: < 45%, ở nữ: < 40 % Có 2 giá trị + Co: e Nhe: Hb > 9 g/dl vả < giá trị bình thường e Trung binh: Hb >7 g/dl va <9 g/dl e Nang: Hb > 4 g/dl va<7 g/dl e Rất nặng: Hb < 4 g/dl + Không Siêu âm bụng tổng quát: + Có làm: e U hay day thanh dai trang sigma e U hay day thành trực tràng e Không phát hiện bất thường liên quan ĐT sigma — TT + Không làm
-_ Nội soi đại — trực tràng: xác định vị trí u, đánh giá dạng tổn thương
Trang 34(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 25 e 1/3 trên TT se 1/3 giữa TT e 1/3 dưới TT - Xét nghiệm định lượng CEA: có các giá trị e <5 ng/ml: binh thường e <5-10 ng/ml e > 10 ng/ml
- CT Scan bụng có cản quang: có các giả trị
e Dày không đều TT
e Dày không đều ĐT sigma
e U truc trang
e U dai trang sigma
e Tắc ruột
e Không ghi nhận bất thường
- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: + Đại thể: có các giá trỊ « Loét e Sùi e Thâm nhiễm + Vi thể: có các giá trị e Carcinoma tuyến e Carcinoma tuyén nhay e Carcinoma té bảo nhẫn
Ị e Carcinoma tế bào gai
e Carcinoma tế bảo không biệt hóa
Trang 35e Biệt hóa tốt e Biệt hóa vừa (trung bình) e Biệt hóa kém + CRM: có 2 giá trị e Am tinh e Duong tinh + Đặc điểm xâm lấn khối u trên GPB (dựa theo TNM 2010) eT se Tạ eT; eT, + Đặc điểm hạch vùng trên GPB (dựa theo TNM 2010) 2 No e«N¡ se Nạ + Đặc điểm di căn của khối u (M) (dựa theo TNM 2010) se Mẹ eM, + Mia +Mip
- Phan chia giai doan u theo TNM (dua theo TNM 2010)
e I: TyNoMp hay T2NoMo
« Ia: T3NoMo; Ip: TaaNoMo; Wc: Tas NoMo
© Ta: Tr2Ni/NicMo; TiN2aMo
« Illg: T3-4aNi/NicMo; T23N2aMo; Ti2N2voMo
Trang 36(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 27
+ IVẠ: Tbp&kyNuáyM:a
` IVs: T bátky bát kyMp
- Phân chia giai đoạn u theo Dukes cải tiến e GDA: giai doanI theo TNM
e GDB: giai doan II theo TNM e GDC: giai doan III theo TNM e GĐD: giai đoạn IV theo TNM
2.2.4.3 Đánh giá rối loạn chức năng tiết niệu sau phẫu thuật
- Đánh giá rối loạn chức năng tiết niệu bằng thang điểm IPSS gồm 7 câu
hỏi ở thời điểm hậu phẫu 03 tháng
- Tỷ lệ rối loạn chức năng tiết niệu dựa trên thang điểm IPSS + Không tối loạn (bình thường): 0 — 7 điểm
+ Có rối loan: > 8 điểm
- Mức độ rối loạn chức năng tiết niệu dựa trên thang điểm IPSS
+ Rối loạn trung bình (vừa): 8 — 19 điểm
+ Rối loạn nặng: > 20 điểm
- Tỷ lệ rối loạn chức năng tiết niệu dựa trên thang điểm IPSS theo vị trí u
e Dai trang sigma
+ Không rối loạn (bình thường): 0 — 7 điểm + Có tối loạn: > 8 điểm
e Truc trang
+ Không rối loạn (bình thường): 0 — 7 điểm + Có rối loạn: > 8 điểm
2.2.4.4 Đánh giá rối loạn chức năng sinh dục nam sau phẫu thuật
- Đánh giá rối loạn chức năng sinh dục nam bằng thang điểm IIEF (15 câu hỏi, 05 lĩnh vực)
Trang 37Câu 1: Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thường cương được dương vật trong lúc hoạt động tình dục hay không 2 |
Câu 2: Trong 4 tuần lễ qua, khi bạn có cương dương vật do kích thích tình
dục, dương vật của bạn có đủ cứng để đưa vào âm đạo không ?
Câu 3: Trong 4 tuần lễ qua, khi muốn giao hợp, bạn có đưa được dương vật
vào âm đạo không 2
Câu 4: Trong 4 tuần lễ qua, suốt trong lúc giao hợp, bạn có duy trì được độ cương đương sau khi đã đưa được dương vật vào âm đạo không ?
Câu 5: Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy khó khăn khi duy trì cương dương vật dé giao hợp trọn vẹn không ?
Phương án trả lời và điểm số tương ứng cho câu hỏi 1, 2, 3, 4 và 5
-_ Không hoạt động tình dục/ không giao hợp: 0 điểm
- Gan như không bao giờ/không bao giờ: 1 điểm
- Một vài lần (< 1/2 số lần): 2 điểm
- _ Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần): 3 điểm
- Gan hau hét (> 1/2 số lần): 4 điểm -_ Luôn luôn — hoàn toàn: 5 điểm
Câu 6: Trong 4 tuần lễ qua, bạn ước lượng sự tự tin mà bạn có được trong
việc duy trì cương dương vật như thế nào ?
Câu 13: Trong 4 tuần lễ qua, sự ham muốn tình dục của bạn ở mức độ nào ?
Câu 15: Trong 4 tuần lễ qua, trong quan hệ tình dục có làm cho người phụ nữ hai long không ?
Phương án trả lời và điểm số tương ứng cho câu hỏi 6, 13 va 15
-_ Rấtít/ không có: 1 điểm
- Ít2 điểm
Trang 38(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 29 Rất cao: 5 điểm Câu 7: Trong 4 tuần lễ qua, bạn có bao nhiêu lần giao hợp ? 0 lần nào: 0 điểm 1-2 lần: I điểm 3 - 4 lần: 2 điểm 5 - 6 lần: 3 điểm 7 - 10 lần: 4 điểm Hơn 11 lần: 5 điểm
Câu 8: Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy thỏa mãn khi giao hợp không ?
Câu 10: Trong 4 tuần lễ qua, khi được kích thích tình dục hay giao hợp, bạn có xuất tỉnh hay không ?
Phương án trả lời và điểm số tương ứng cho câu hỏi 8 và 10
Không hoạt động tình dục/ không giao hợp: 0 điểm Gần như không bao giờ/không bao giờ: 1 điểm
Một vài lần (< 1/2 sé lần): 2 điểm
Thỉnh thoảng (khoảng 1/2 số lần): 3 điểm
Gần hầu hết (> 1/2 số lần): 4 điểm
Ln ln — hồn tồn: 5 điểm
Câu 9: Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy thích thú trong khi giao hợp không ? Không giao hợp: 0 điểm Không thích: 1 điểm Không thích lắm: 2 điểm Tàm tạm: 3 điểm Rất thích thú: 4 điểm Cực kỳ thích thú: 5 điểm
Trang 39Câu 12: Trong 4 tuần lễ qua, bạn có thấy ham muốn tình dục không ?
Phương án trả lời và điểm số tương ứng cho câu hỏi 11 và 12
- Gần như không bao giờ/không bao giờ: I điểm
- Mét vai lần (< 1⁄2 số lần): 2 điểm
- _ Thỉnh thoảng (khoảng 1⁄2 số lần): 3 điểm - _ Gần hầu hết (> 1/2 số lần): 4 điểm
-_ Luôn luôn - hoàn toàn: 5 điểm
Câu 14: Trong 4 tuần lễ qua, bạn có cảm thấy hài lòng với cuộc sống tình đục của mình không ?
-_ Không hài lòng: 1 điểm - Hơi hài lòng: 2 điểm
- Tạm hài lòng: 3 điểm
- Kha hài lòng: 4 điểm -_ Rấthài lòng: 5 điểm
- Tỷ lệ rối loạn chức năng cương theo thang điểm IIEF + Không rối loạn (bình thường): 22 — 30 điểm
+ Có tối loạn: < 21 điểm
- Mức độ rối loạn chức năng cương theo thang điểm IEE + 1— 10 điểm: Rồi loạn chức năng cương nặng + 11 — 16 điểm: Rối loạn chức năng cương vùa + 17— 21 điểm: Rối loạn chức năng cương nhẹ - vừa
- Tỷ rối loạn chức năng cương dựa trên thang điểm IIEF theo vị trí u
e Đại tràng sipma
+ Không rối loạn (bình thường): 22 — 30 điểm
+ Có rối loạn: < 21 điểm
e Trực tràng
Trang 40(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 31
+ Có rối loạn: < 21 điểm
- Tỷ lệ rối loạn chức năng sinh dục nam theo thang điểm IIEE + Không rối loạn (bình thường): 60 — 75 điểm
+ Có rối loạn: < 59 điểm
- Mức độ rối loạn chức năng sinh duc nam theo thang điểm JIEF:
+ 6 - 20 điểm: rồi loạn chức năng tình đục mức độ nặng
+21 - 30 điểm: rối loạn chức năng tình dục mức độ trung bình +31 - 59 điểm: rối loạn chức năng tình dục mức độ nhẹ
- Tỷ rối loạn chức năng sinh dục nam đựa trên thang điểm HEF theo vị trí u
e Dai trang sigma
+ Không tối loạn (bình thường): 60 — 75 điểm + Có rối loạn: < 59 điểm
e Truc trang
+ Không rối loan (bình thường): 60 — 75 điểm
+ Có rối loạn: < 59 điểm
2.2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
- Chuẩn bị bộ câu hỏi nghiên cứu
- Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám, ghỉ nhận các kết quả
khác từ hồ sơ bệnh án Sau đó tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị và đánh giá kết quả hậu phẫu đến khi xuất viện và sau đó 01, 03 tháng
- Sau khi thu thập đầy đủ số liệu, tiến hành phân tích và xử lý số liệu
bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) phiên bản 18.0
- Đối với các biến định tính, tôi dùng phép Chỉ bình phương để kiểm