Đánh giá kết quả, chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân ung thƣ trực tràng trên và giữa đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trƣớc thấp TT

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN NGỌC THÔNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ TRỰC TRÀNG TRÊN VÀ GIỮA ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG TRƢỚC THẤP Ngành: Ngoại khoa Mã số: 72 01 04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - Năm 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Mạnh Hà Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng cấp Đại học Huế Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Châu Âu, theo thống kê năm 2018 bệnh lý ung thư trực tràng mắc phải 125.000 ca năm chiếm 35% tổng số bệnh ung thư đại trực tràng Tỷ lệ ung thư trực tràng khoảng 15 - 25/ 100.000 dân năm; tỷ lệ tử vong – 10/100.000 năm Ở Mỹ, năm 2018 có 43.030 ca mắc ung thư trực tràng (trong 25.920 ca nam 17.110 ca nữ) Bệnh thường gặp nam giới nữ giới (tỷ lệ nam/nữ =1,37) Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp điều trị ung thư trực tràng giữa, nối đại tràng với trực tràng cịn lại staplers áp dụng đảm bảo mặt ung thư học, cắt bán phần hay toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tự động tránh biến chứng bàng quang sinh dục Ngồi cịn có ưu điểm phẫu thuật xâm nhập như: giảm đau, máu, hồi phục sớm, giảm biến chứng nhiễm trùng tắc ruột, có tính thẩm mỹ Bên cạnh đánh giá hiệu phương pháp điều trị kết phẫu thuật đạt cần xem xét đến chất lượng sống bệnh nhân sau điều trị phương pháp Vì Tổ chức Châu Âu nghiên cứu điều trị ung thư (EORTC) phát triển câu hỏi EORTC QLQ-C30, nhằm đánh giá chất lượng sống cho tất bệnh nhân ung thư nói chung Và ung thư đại trực tràng, tổ chức phát triển thêm câu hỏi theo thang điểm đánh giá chất lượng sống bệnh nhân bao gồm EORTC QLQ-CR38 sau phát triển nâng cấp thành phiên EORTC QLQ-CR29 Thang điểm chứng minh sử dụng rộng rãi nghiên cứu lâm sàng tồn giới, vừa có đủ hiệu lực đáng tin cậy việc đánh giá kết trình điều trị cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng cung cấp thêm thơng tin có giá trị bổ sung cho thang điểm EORTC QLQ-C30 Ngày nay, có nhiều nghiên cứu trung tâm giới đánh giá chất lượng sống bệnh nhân ung thư trực tràng sau điều trị áp dụng thang điểm EORTC QLQ CR29 EORTC QLQ-C30 Tại Việt nam, phẫu thuật áp dụng trung tâm lớn Hà nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung Ương Huế chưa có đánh giá cách đầy đủ kết phương pháp phẫu thuật chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị triệt ung thư trực tràng Để góp phần nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ định kỹ thuật, tỷ lệ ung thư tái phát, thời gian sống thêm sau mổ, biến chứng bàng quang sinh dục chất lượng sống bệnh nhân sau mổ Vì chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết quả, chất lƣợng sống bệnh nhân ung thƣ trực tràng đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trƣớc thấp” nhằm mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp điều trị ung thư trực tràng Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp theo thang điểm LARS thang điểm EORTC QLQ-C30; EORTC QLQ-CR29 Ý nghĩa đề tài: Những đóng góp luận án Hiện việc điều trị ung thư trực tràng triệt chủ yếu phẫu thuật, ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp UTTT đem lại nhiều ưu điểm phẫu thuật xâm lấn, đảm bảo mặt ung thư học bảo tồn thần kinh tự động tránh biến chứng bàng quang sinh dục Phẫu thuật áp dụng trung tâm lớn Hà nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung Ương Huế chưa có đánh giá cách đầy đủ kết lâu dài phương pháp phẫu thuật đánh giá chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật theo thang điểm Vấn đề chất lượng sống vấn đề quan trọng cần thiết y học đại, cơng trình nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân bệnh lý khác thực đóng góp nhiều ý tưởng, cải thiện nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Vì đề tài: “Đánh giá kết quả, chất lƣợng sống bệnh nhân ung thƣ trực tràng đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trƣớc thấp” mang tính cấp thiết, ý nghĩa khoa học thực tiễn vấn đề nghiên cứu khả ứng dụng kỹ thuật nhằm đảm bảo nguyên tắc điều trị ung thư học tránh biến chứng bàng quang sinh dục mà mang lại nhiều lợi ích phẫu thuật xâm nhập giảm đau sau mổ, sớm trở lại vận động, giảm biến chứng lâu dài tắc ruột sau mổ, thoát vị vết mổ - lỗ troca có tính thẩm mỹ cao Ngồi ra, phẫu thuật có ảnh hưởng đến chức đại tiện, bàng quang sinh dục bệnh nhân, chức sống, nghiên cứu có ý nghĩa mặt khoa học tính thời Luận án đóng góp vào số liệu nghiên cứu nước khả ứng dụng PTNS điều trị ung thư trực tràng Kết nghiên cứu cho thấy tính hiệu khả thi cao, phát huy lợi ích PTNS đạt kết lâu dài tốt mặt ung thư học như: Tỷ lệ tái phát chỗ thấp 5,9 % di gan 2,4 % Tỷ lệ sống thêm không mắc bệnh sau năm 79% tỷ lệ sống thêm toàn sau năm 45% Đặc biệt đánh giá chất lượng sống bệnh nhân theo thang điểm Lars score: Thang điểm cải thiện theo thời gian (3 tháng, 12 tháng, 24 tháng) với khơng có hội chứng trước thấp tương ứng 58,3%; 85,5% 100% (p < 0,001) thang điểm EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-CR29 cho thấy điểm số sức khoẻ tổng quát, chức triệu chứng cải thiện khác biệt theo thời gian có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Bố cục luận án Luận án gồm 135 trang với 58 bảng, 50 hình ảnh biểu đồ Cấu trúc luận án gồm có chương: Đặt vấn đề trang; Chương - Tổng quan tài liệu 36 trang; Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 trang; Chương – Kết nghiên cứu 30 trang; Chương – Bàn luận 37 trang kết luận trang Tài liệu tham khảo gồm 156 tài liệu (39 tài liệu Tiếng Việt 127 tài liệu Tiếng Anh) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng dài khoảng 12-15 cm, tiếp nối với đại tràng xích-ma phía ngang mức xương thứ (S3) nối với ống hậu mơn vị trí đường lược phía Nhìn trước tới thẳng nên gọi trực tràng nhìn nghiêng cong theo đường cong xương cụt, lúc đầu cong lõm trước tạo nên góc chỗ nối với ống hậu mơn cong lõm sau tạo nên góc đáy chậu Từ ngồi, trực tràng có năm lớp: - Lớp niêm mạc: bên trực tràng, niêm mạc nhô lên tạo thành ba nếp ngang trên, giữa, hình lưỡi liềm (Houston valves) - Tấm niêm mạc: nhiều mạch máu thần kinh - Lớp cơ: + Tầng vịng + Tầng ngồi dọc: ba dải dọc đến trực tràng phân tán thành lớp dọc, phía trước sau dày hai bên - Tấm mạc - Lớp mạc: phủ phần trên, phía trước hai bên trực tràng 1.2 Mạc treo trực tràng Từ mạc treo trực tràng có lẽ sử dụng Maunsell vào năm 1892, sau năm 1982 Heald phẫu thuật viên người Anh đưa sử dụng rộng rãi Trực tràng bao phủ lớp mô mỡ chứa mạch máu, mạch bạch huyết thần kinh, lớp mô có bề dày khỗng 23 cm, lớp xem mạc treo trực tràng Lớp mạc treo trực tràng bao kín, bao quanh thành trực tràng Giới hạn mạc treo trực tràng thành trực tràng tạng cân đáy chậu, bao phủ ¾ chu vi trực tràng sau bên, nằm phúc mạc, mặt trước nếp phúc mạc tổ chức xơ mỡ Việc cắt toàn mạc treo trực tràng phải xác định mạc treo trực tràng phải cắt bỏ tồn mà khơng cần quan tâm đến vị trí khối u Dựa nghiên cứu mô bệnh học, u trực tràng lan tràn xa mạc treo trực tràng xuống cm thực tế mạc treo trực tràng không cịn mức gần cm tính từ nâng hậu mơn Vì u trực tràng cắt bỏ mạc treo trực tràng u khoảng cm 1.3 Điều trị ung thƣ trực tràng Hiện điều trị ung thư trực tràng phối hợp phẫu thuật với hóa xạ trị gọi điều trị theo phương pháp đa mô thức, phẫu thuật triệt đóng vai trị chủ yếu Tùy theo vị trí u, kích thước, biệt hóa tế bào ung thư mức độ xâm lấn u (giai đoạn ung thư) mà có phương pháp phẫu thuật khác Phẫu thuật cắt khối u Phẫu thuật cắt khối u loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng Phẫu thuật thực qua ngã hậu môn hay qua ngã xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau) - Chỉ định: + Khối u giai đoạn T1, 1/3 trực tràng + Không chiếm 1/3 chu vi thành trực tràng + Độ biệt hóa tốt hay vừa + Có siêu âm qua nội soi khơng phát di hạch (T1N0) Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thắt Phẫu thuật gọi phẫu thuật cắt trước thấp - Chỉ định: khối u đoạn trực tràng, cách bờ hậu môn cm - Một số nguyên tắc mặt kỹ thuật: + Thắt cắt động mạch mạc treo tràng + Phía khối u:  Khối u 1/3 trực tràng: giới hạn (để cắt trực tràng mạc treo trực tràng) cách bờ khối u cm  Khối u 1/3 trực tràng: giới hạn để cắt trực tràng cách bờ khối u cm cắt toàn mạc treo trực tràng (TME: Total mesorectal excision) để giảm tỷ lệ tái phát miệng nối sau mổ - Chu vi mặt cắt an toàn Trong thập niên trở lại nhà nghiên cứu giới ý nhiều vấn đề chu vi mặt cắt ung thư trực tràng Chu vi mặt cắt quanh u liên quan mật thiết đến kỹ thuật phẫu tích cắt toàn mạc treo trực tràng Chu vi mặt cắt quanh u phải đảm bảo > 1mm, chu vi mặt cắt khơng an tồn làm tăng tỷ lệ tái phát chổ, di xa ảnh hưởng đến chất lượng sống Phẫu thuật Hartmann Phẫu thuật Hartmann thực năm 1921 - Chỉ định: + Các khối u nằm đoạn trực tràng mà khâu nối + Hiện nay, phẫu thuật áp dụng kể từ có máy khâu nối, thường áp dụng cấp cứu, bệnh nhân bị tắc ruột thể trạng Phẫu thuật Pull-through Phẫu thuật Babcock Bacon thực vào năm 1956 - Chỉ định: + Các khối u đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn – cm + Ung thư giai đoạn sớm (Dukes A,B) kích thước khối u < cm + Khơng xâm lấn vịng hậu mơn Miles) Phẫu thuật cắt trực tràng lấy vịng hậu mơn (phẫu thuật Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo hai ngã bụng tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): phẫu thuật tác giả Miles thực năm 1908 - Chỉ định: + Ung thư trực tràng 1/3 (cách bờ hậu môn < 6cm) + U xâm lấn vịng hậu mơn hay vào vùng chậu, rối loạn vịng có sẵn trước phẫu thuật 1.4 Phẫu thuật nội soi đại: Những phương pháp điều trị ung thư trực tràng như: Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng Robotic, phẫu thuật Hybrid Notes, Phẫu thuật NOTES, Phẫu thuật TaTME… Đây phương pháp phẫu thuật áp dụng giai đoạn đánh giá kết nghiên cứu Phẫu thuật nội soi Robotic Hệ thống nội soi robot da Vinci có lợi điểm phẫu thuật nội soi truyền thống là: hình ảnh khơng gian ba chiều, hệ thống camera phẫu trường ổn định Dụng cụ phẫu thuật có khớp nên khả hoạt động dụng cụ linh hoạt, phẫu tích sâu vào vùng tiểu khung để phẫu tích tốt làm giảm tối đa tỷ lệ biến chứng xảy trình phẫu thuật như: giảm máu, tỷ lệ chuyển mổ mở Đặc biệt tỷ lệ cắt mạc treo trực tràng theo chu vi bờ cắt bờ u an toàn cao so với phẫu thuật nội soi truyền thống theo số nghiên cứu so sánh làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ Phẫu thuật TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision) Phẫu thuật kết hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng qua ngã hậu môn, thường định với ung thư trực tràng bệnh nhân béo phì, nam giới khung chậu hẹp Mục đích để đảm bảo bờ cắt phần xa khối u an toàn cắt toàn mạc treo trực tràng, đảm bảo chu vi bờ cắt mạc treo trực tràng CRM (-), làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ tránh phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Phẫu thuật NOTES (Natural orifice translumenal endoscopic surgery): Phẫu thuật nội soi qua đường tự nhiên Phẫu thuật Hibrid NOTES có thêm hổ trợ nội soi ổ bụng Đối với ung thư trực tràng phẫu thuật NOTES áp dụng từ năm 2007 tác giả Whiteford mô tả lần Những nghiên cứu tác giả Whiteford Rieder mẫu xác cho thấy khả phẫu tích mạc treo trực tràng đạt tiêu chuẩn ung thư học phạm vi an toàn quanh u Tác giả Antonio M Lacy et al (năm 2013) có báo cáo kết sớm 20 trường hợp phẫu thuật NOTES ung thư trực tràng Phẫu thuật cịn nhiều bàn cải chưa có nghiên cứu với số lượng lớn đánh giá kết dài hạn mặt ung thư học 1.5 Khái niệm chất lƣợng sống Định nghĩa chất lƣợng sống Từ năm 1998, Tổ chức Y tế giới định nghĩa CLCS là: “Sự nhận thức cá nhân tình trạng cá nhân theo chuẩn mực văn hóa thẩm định giá trị xã hội mà cá nhân sống; nhận thức gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng mối quan tâm cá nhân đó” Bên cạnh đó, Tổ chức y tế giới đưa định nghĩa CLCS liên quan sức khỏe là: “Sự đo lường mối quan hệ kết hợp thể chất, tinh thần, tự hài lòng mức độ hoạt động độc lập cá nhân tác động mối quan hệ với đặc tính bật hồn cảnh sống người đó” Các câu hỏi đo lƣờng chất lƣợng sống Hiện nay, để đánh giá chất lượng sống bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước sau điều trị, số nhóm nghiên cứu đưa thang điểm nhằm phục vụ xác định hiệu phương pháp điều trị Các câu hỏi chia làm nhóm: Các câu hỏi chung: Short Form – 36, Spitzer quality of life index, EuroQol 5-D,… Bộ câu hỏi ung thư: EORTC QLQ-C30, Quality of life – cancer of survivors, Cancer problems in living scale, Cancer – related health worries Bộ câu hỏi bệnh lý đặc biệt: EORTC QLQ – CR38, EORTC QLQ-CR29,… Bộ câu hỏi triệu chứng đặc biệt: Wexner incontinence scale, Fecal incontinence Senverity index (FISI), Kirwan Ngoài ra, để đánh giá chức đại tiện sau phẫu thuật cắt trước thấp tác giả giới đánh giá dựa thang điểm hội chứng cắt trước thấp LARS – score Thang điểm EORTC QLQ-C30 Nguyên tắc tính thang điểm EORTC QLQ-C30: thang điểm bao gồm thang điểm chức năng, thang điểm triệu chứng, tình trạng sức khỏe chung triệu chứng đơn lẻ Một thang điểm đa triệu chứng bao gồm nhiều triệu chứng khác nhau, khơng có trùng lập triệu chứng thang điểm khác Tất thang điểm triệu chứng đơn lẻ tính từ – 100 điểm Số điểm cao thang điểm chức biểu chức tốt Số điểm cao thang điểm tình trạng sức khỏe chung phản ánh chất lượng sống tốt, số điểm cao thang điểm triệu chứng lại biểu tình trạng bệnh lý xấu Thang điểm EORTC QLQ-CR29 Đây bảng gồm 29 câu hỏi để đánh giá triệu chứng (tiêu hóa, đường niệu, mức đau triệu chứng khác) chức (tình dục, thể hình chức khác) bệnh nhân ung thư đại trực tràng phương pháp điều trị Có thể chia thang điểm bệnh nhân có khơng có hậu mơn nhân tạo chia triệu chứng để đánh giá chức tình dục giới CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Gồm bệnh nhân chẩn đoán ung thư trực tràng giữa, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2019 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân ung thư trực tràng giữa, có đầy đủ hồ sơ bệnh án với thơng tin hành chính, bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh xác chẩn mơ bệnh học qua sinh thiết khối u - U trực tràng ( cách rìa hậu mơn từ 11 – 15 cm) u trực tràng (từ – 10 cm) qua nội soi trực tràng; giai đoạn khối u: T ≤ T4a, N0 – 2, M0 - Xạ trị hóa trị sau phẫu thuật (u giai đoạn T3, T4 N+) - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật, có đầy đủ phần trả lời câu hỏi thời điểm: sau điều trị phẫu thuật tháng, 12 tháng, 24 tháng 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõi dọc không so sánh đối chứng - Thiết kế cỡ mẫu nghiên cứu: Dựa vào cơng thức tính cỡ mẫu cho tỷ lệ: N= Z(1-α/2) P(1-P) N = 73 d2 ... thiện nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân Vì đề tài: ? ?Đánh giá kết quả, chất lƣợng sống bệnh nhân ung thƣ trực tràng đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trƣớc thấp? ?? mang tính... nhân ung thƣ trực tràng đƣợc điều trị phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trƣớc thấp? ?? nhằm mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật nội soi cắt trực tràng trước thấp điều. .. mơn hay vào vùng chậu, rối loạn vịng có sẵn trước phẫu thuật 1.4 Phẫu thuật nội soi đại: Những phương pháp điều trị ung thư trực tràng như: Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng Robotic, phẫu thuật