Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, 102 bệnh nhân bị đột quỵ não cấp độ nhẹ và trung bình đã được điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018 Tất cả bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã đề ra.

2.1.1 Tiêu chu ẩ n ch ọ n b ệ nh nhân

* Được chẩn đoán xác định nh i máu não dựa vào:

- Lâm sàng dựa vào định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế thế giới [8]:

+ Bệnh khởi phát đột ngột (ngay tức khắc hoặc trong một vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày) t n tại quá 24 giờ

+ Có các triệu chứng khu trú (tuỳ theo động mạch bị tổn thương) + Bệnh khởi phát không liên quan đến chấn thương

- Cận lâm sàng chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) có hình ảnh nh i máu não cấp tương ứng với vùng phân bố máu của động mạch não

+ Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

+ Tăng tín hiệu trên cộng hưởng từ khuếch tán (DWI)

* Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát

* Mức độ nhẹ và trung bình (điểm NIHSS khi nhập viện ≤ 15 điểm)

* Tự nguyện tham gia nghiên cứu

* Cơn thiếu máu não cục ộ thoáng qua

* Do tắc mạch từ tim: bệnh nhân được loại trừ nguyên nhân tắc mạch từ tim qua siêu âm Dopler tim và điện tâm đ

* Có suy tim tiến triển

* Có tiền sử đột quỵ não có di chứng theo Rankin cải biên lớn hơn 2 điểm

* Có tiền sử chảy máu não hay chảy máu tiêu hóa

* Có chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp lấy huyết khối

* Có chống chỉ định với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (có bệnh lý dạ dày – tá tràng, bệnh lý chảy máu, tiền sử dị ứng với aspirin, cilostazol )

* Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận, ung thư

* Có bệnh lý về đông – chảy máu

* Bệnh nhân có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ sọ não như vật liệu kim loại, máy tạo nhịp

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp:

Z / 2 = Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% → Z/ 2 = 1,96

Z = Lực của mẫu, với độ tin cậy 80% → Z = 0,84

P 2 = Hiệu quả giả định ở nhóm chứng = 0,5

P 1 = Hiệu quả giả định ở điều trị = 0,7 n =

(Lấy theo nghiên cứu của Nakamura năm 2012 [47])

Theo công thức tính toán, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là 93 bệnh nhân Chúng tôi đã lựa chọn được số bệnh nhân tham gia nghiên cứu từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018.

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng mô hình nghiên cứu can thiệp mô tả có đối chứng, ệnh nhân được phân ố ngẫu nhiên vào hai nhóm

2.2.1 Ti ế n hành thu nh ậ n b ệ nh nhân

Sau khi bệnh nhân nhập viện, bác sĩ trực cấp cứu sẽ tiến hành khám và đánh giá tình trạng sức khỏe, từ đó chỉ định thuốc điều trị phù hợp Những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nghiên cứu sẽ được ghi nhận theo các mục tiêu đã định và sẽ được theo dõi diễn tiến sức khỏe sau khi xuất viện theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

* Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị chung theo một phác đ ao g m [9]:

- Lưu thông đường thở, thở oxy nếu có khó thở đảm ảo SpO2 ≥ 94%

Điều chỉnh huyết áp là quan trọng, đặc biệt trong những ngày đầu khi huyết áp quá cao (tâm thu từ 220 mmHg trở lên và/hoặc tâm trương từ 120 mmHg trở lên trong 24 giờ đầu) Việc hạ huyết áp không nên quá 15% trong 24 giờ Nếu cần thiết, thuốc hạ áp đường tĩnh mạch như Nicardipin hoặc Labetalol được chỉ định để kiểm soát huyết áp hiệu quả.

- Điều chỉnh rối loạn lipid máu, d ng rosuvastatin 40mg/ngày

- Chống ội nhiễm: Dùng kháng sinh theo đúng chỉ định

Theo dõi mức glucose trong máu thường xuyên là rất quan trọng Nếu mức glucose vượt quá 10 mmol/L, cần phải điều trị bằng insulin Việc điều trị có thể được thực hiện qua truyền insulin nhanh hoặc tiêm dưới da, tùy thuộc vào mức độ tăng của đường huyết.

Theo dõi nhiệt độ cơ thể là rất quan trọng, đặc biệt khi nhiệt độ vượt quá 38,5 độ C, vì điều này có thể chỉ ra tình trạng nhiễm trùng hoặc rối loạn thần kinh trung ương Trong trường hợp này, cần hạ sốt và sử dụng kháng sinh nếu nghi ngờ có nhiễm trùng Việc khảo sát các cơ quan có thể bị nhiễm khuẩn như phổi, tiết niệu và thần kinh trung ương là cần thiết để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

- Điều trị cơn động kinh nếu có iểu iện co giật cục ộ hoặc toàn thể

- Truyền dịch ổ sung nước, điện giải

- Thuốc tăng dinh dưỡng và ảo vệ tế ào não: Cerebrolysin, piracetam, citicolin

- Dự phòng iến chứng lo t dạ dày: Sử dụng thuốc giảm tiết acid dạ dày ức chế ơm proton

- Phòng chống lo t: Thay đổi tư thế, lật trở mình cách 03 giờ một lần, đảm ảo giường khô sạch, ga giường phẳng

- Tập phục h i chức năng sớm: Tất cả các ệnh nhân đều được tập phục h i chức năng sớm nếu huyết áp, tim mạch và toàn trạng ệnh nhân cho phép

* Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được điều trị ngày 1 bằng aspirin 300mg

+ cilostazol 200 mg; các ngày sau aspirin 100 mg và cilostazol 200 mg Thời gian sử dụng thuốc k o dài liên tục trong vòng 3 tháng, sau đó duy trì cilostazol

200 mg/ngày trong suốt quá trình điều trị và theo dõi (6 tháng)

Nhóm đối chứng bao gồm bệnh nhân được điều trị bằng aspirin, bắt đầu với liều 300 mg vào ngày đầu tiên, sau đó giảm xuống 100 mg mỗi ngày Thời gian sử dụng thuốc không kéo dài liên tục trong suốt quá trình điều trị và theo dõi kéo dài 6 tháng.

Bệnh nhân nhập viện vào các ngày thứ 2, 4, 6 và chủ nhật sẽ được phân vào nhóm chứng, trong khi những bệnh nhân nhập viện vào thứ 3, 5, 7 sẽ được xếp vào nhóm nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhân được đánh giá mức độ hẹp và tắc động mạch não khi nhập viện và sau 6 tháng thông qua siêu âm Doppler mạch cảnh cùng với MRI sọ não có xung TOF 3D Quá trình này giúp phát hiện các tổn thương nhồi máu não mới trên hình ảnh chụp (nếu có).

* Tất cả các bệnh nhân được đo chiều dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên bằng siêu âm tại thời điểm nhập viện, sau 6 tháng

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá và theo dõi

+ Tuổi, giới tính, mạch, huyết áp, chiều cao cân nặng khi nhập viện

+ Thời gian từ khi khởi phát đến khi bắt đầu được điều trị

Tình trạng tăng huyết áp được ghi nhận thông qua việc đo huyết áp khi khởi phát, đặc biệt nếu bệnh nhân đã thực hiện đo tại nhà trước đó Ngoài ra, mức huyết áp cũng cần được kiểm tra khi bệnh nhân nhập viện để có cái nhìn chính xác về tình trạng sức khỏe.

Xác định các bệnh nhân có tăng huyết áp thực sự nếu trong tiền sử có tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp khi vào viện

Tăng huyết áp được xác định theo tiêu chuẩn JNC VII, với huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên Để chẩn đoán tăng huyết áp mới, bệnh nhân chưa có chẩn đoán trước đó cần được đo huyết áp và theo dõi để xác nhận tình trạng này, đồng thời loại trừ tăng huyết áp phản ứng Chẩn đoán xác định cũng có thể dựa vào các biểu hiện tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp, như soi đáy mắt, dày thất trái trên tim, và xét nghiệm pre-albumin niệu.

+ Xét nghiệm mức glucose máu sau khi vào viện

Tăng glucose máu khi nhập viện được xác định khi bệnh nhân có mức glucose máu trên 6,4 mmol/l Đái tháo đường được chẩn đoán nếu có tiền sử bệnh hoặc chỉ số HbA1c từ 6,5% trở lên, glucose máu vượt quá 6,4 mmol/l, hoặc qua theo dõi sau giai đoạn cấp tính theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Việt Nam, với điều kiện loại trừ tăng đường máu phản ứng.

+ Nghiện thuốc lá khi thường xuyên hút trên 10 điếu/ngày

+ Chỉ số lipid máu khi vào viện:

Bệnh nhân được xác định có rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam khi có cholesterol toàn phần trên 5,2 mmol/l, triglycerid trên 2,3 mmol/l, HDL-C dưới 0,9 mmol/l, hoặc LDL-C trên 3,2 mmol/l Để chẩn đoán rối loạn lipid máu, bệnh nhân cần có ít nhất một trong các chỉ số trên bị rối loạn.

Rối loạn điện giải có thể xảy ra khi mức natri trong máu tăng hoặc giảm, hoặc khi mức kali trong máu thay đổi khi bệnh nhân nhập viện Giá trị bình thường của natri máu là từ 135 đến 145 mmol/l, trong khi giá trị bình thường của kali máu là từ 3,5 đến 5 mmol/l.

Để loại trừ nguyên nhân tắc mạch não từ tim, tất cả bệnh nhân cần thực hiện siêu âm tim nhằm đánh giá sự tồn tại của huyết khối buồng tim, chức năng tim và các bệnh lý van tim Bên cạnh đó, việc thực hiện điện tâm đồ cũng rất quan trọng để phát hiện các rối loạn nhịp, bao gồm rung nhĩ.

Đánh giá mức độ đột quỵ não được thực hiện theo thang điểm NIHSS của Viện Quốc gia Sức khoẻ và Đột quỵ não Hoa Kỳ, tại các thời điểm vào viện, ra viện và sau 6 tháng kể từ khi khởi phát.

* Ý thức được đánh giá theo thang điểm Glasgow theo Gramham Teasdle, Bryan Jennett [114] (phụ lục 2)

* Đánh giá sức cơ: Theo phân độ sức cơ của Hội đ ng nghiên cứu Y học Anh (Medical Research Council of Great Britain) [115] (phụ lục 3)

Đánh giá mức độ khuyết tật được thực hiện theo thang điểm Rankin cải biên (mRS) tại các thời điểm quan trọng: khi bệnh nhân nhập viện, ra viện và sau 6 tháng kể từ khi khởi phát bệnh.

+ Nhóm BN có tình trạng chức năng tốt: Có mRS từ 0 đến 2 điểm

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đánh giá hi ệ u qu ả điề u tr ị , d ự phòng tái phát nh ồ i máu não, m ức độ an toàn c ủ a aspirin k ế t h ợ p v ớ i cilostazol

* Nghiên cứu hiệu quả điều trị cải thiện trên lâm sàng

+ Đánh giá hiệu quả điều trị ngắn hạn:

Sự cải thiện về các thang điểm lâm sàng: Sức cơ tay, sức cơ chân, Glasgow, NIHSS khi so sánh tại thời điểm ra viện và khi vào viện

+ Đánh giá hiệu quả dài hạn:

Sự cải thiện đáng kể về các thang điểm lâm sàng như sức cơ tay, sức cơ chân và NIHSS đã được ghi nhận khi so sánh tại thời điểm 6 tháng với thời điểm nhập viện Bên cạnh đó, thang điểm mRS cũng cho thấy sự tiến bộ rõ rệt khi so sánh tại thời điểm 6 tháng với thời điểm đánh giá lúc ra viện.

* Nghiên cứu mức độ an toàn của phác đ

Đánh giá tỷ lệ chảy máu ở hai nhóm ao g m với các mức độ khác nhau: nhẹ, vừa, nặng và nguy kịch, bao gồm cả chảy máu nội sọ có hoặc không có triệu chứng Nghiên cứu so sánh và phân tích ý nghĩa khác biệt giữa hai nhóm để rút ra kết luận quan trọng.

+ Đánh giá các iến cố bất lợi khác: Bao g m các tác dụng không mong muốn của thuốc đã được dự kiến So sánh đối chiếu giữa 2 nhóm

* Nghiên cứu về khả năng dự phòng tái phát đột quỵ

+ Đánh giá số bệnh nhân tái phát đột quỵ (ở tất cả các thể) tại thời điểm 6 tháng ở cả 2 nhóm nghiên cứu, phân tích, so sánh

2.3.2 Đánh giá thay đổ i độ dày l ớ p n ộ i trung m ạ c độ ng m ạ ch c ả nh hai bên, m ức độ h ẹp độ ng m ạch não trướ c và sau điề u tr ị

Đối với hẹp động mạch nội sọ, cần đánh giá sự tiến triển mức độ hẹp mạch bằng cách so sánh hình ảnh MRI tại thời điểm nhập viện và sau 6 tháng Việc phân tích và so sánh này sẽ giúp xác định hiệu quả điều trị và tình trạng tiến triển của bệnh.

Đối với hẹp động mạch ngoại sọ, cần đánh giá tiến triển mức độ hẹp qua siêu âm Doppler tại thời điểm nhập viện và sau 6 tháng, đồng thời phân tích và so sánh kết quả Ngoài ra, việc đánh giá độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên cũng được thực hiện qua siêu âm Doppler tại hai thời điểm này để có cái nhìn tổng quát về tình trạng bệnh.

Đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp Đối với những bệnh nhân có khả năng tiếp xúc khó khăn, chúng tôi sẽ giải thích chi tiết về nghiên cứu Nếu bệnh nhân không thể tiếp xúc, chúng tôi sẽ cung cấp đầy đủ thông tin về mục đích, yêu cầu và nội dung nghiên cứu cho gia đình Chỉ những bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu mới được đưa vào làm đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu đã được Hội đồng y đức Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ phê duyệt, phù hợp với phác đồ điều trị của bệnh viện Đồng thời, nghiên cứu cũng đã nhận được sự chấp thuận từ Bộ môn Thần kinh - Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108.

Các thông tin thu thập liên quan đến bệnh nhân chỉ được phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đều được giữ bí mật.

Sơ đồ nghiên cứu

Chẩn đoán đột quỵ não dựa vào lâm sàng

(Đánh giá tổn thương nhu mô, đánh giá mức độ hẹp động mạch nội sọ)

Siêu âm Doppler mạch cảnh (Đánh giá mức độ hẹp, độ dày nội trung mạc) Đánh giá các yếu tố lâm sàng của đột quỵ

Thu tuyển vào nghiên cứu, phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm

2 Nhóm dùng aspirin Đánh giá lâm sàng khi ra viện Đánh giá lâm sàng và siêu âm mạch cảnh, MRI sọ não tại thời điểm 6 tháng

1 Đánh giá hiệu quả điều trị, biến cố bất lợi, tỷ lệ tái phát sau 6 tháng

2 Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ hẹp động mạch não sau 6 tháng

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điể m tu ổ i và gi ớ i tính

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 66,5 ± 8,4 (41 - 80); nhóm (C+A): (66,1 ± 8,5), nhóm aspirin (66,7 ± 8,4), (p > 0,05) Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.2 Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm về giới

Nam giới: 60,8%; nữ giới: 39,2% Phân bố giới các đối tượng ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử trước khi nhập viện

Tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 83%, tiếp theo là đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và béo phì Sự khác biệt về tiền sử bệnh giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.4 Tiền sử điều trị dự phòng

Tiền sử điều trị dự phòng

Trong nghiên cứu, các thuốc điều trị dự phòng g m có aspirin, clopidogrel và statin, trong đó aspirin chiếm tỷ lệ 28,4%

Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp 83 81,4 35 83,3 48 80 p>0,05 Đái tháo đường 42 41,2 14 33,3 28 46,7 p>0,05

Bệnh lý mạch vành 2 2 1 2,4 1 1,7 p>0,05 Đột quỵ não 28 27,5 12 28,6 16 26,7 p>0,05

Bảng 3.5 Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện

Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện

Rối loạn cảm giác nửa người 90 88,2 38 90,5 52 86,7 p>0,05

Liệt dây VII trung ương 82 80,4 35 83,3 47 78,3 p>0,05

Rối loạn thần kinh thực vật 1 1 0 0 1 1,7

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện phổ biến bao gồm: liệt nửa người (90%), rối loạn cảm giác nửa người (88,2%), liệt dây VII trung ương (80,4%) và rối loạn ngôn ngữ (72,5%) Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05) về các dấu hiệu lâm sàng này.

Bảng 3.6 Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện

Chỉ số sinh tồn Chung

Các chỉ số như mạch, chiều cao, cân nặng, nhịp thở, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở nhóm (C+A) so với nhóm aspirin cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.7 Điểm Glasgow khi nhập viện Điểm

9 - 14 52 51 21 50 31 51,7 p>0,05 Điểm trung vị 14 ± 1,1 14,5 ± 1 14 ± 1,1 p>0,05 Điểm Glasgow trung vị khi nhập viện ở các bệnh nhân nghiên cứu là

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu đều có điểm Glasgow khi nhập viện ≥ 9

Bảng 3.8 Điểm NIHSS khi nhập viện Điểm NIHSS

11 - 15 17 16,7 7 16,7 10 16,7 p>0,05 Điểm NIHSS trung bình ở các bệnh nhân nghiên cứu là 6,5 ± 3,2; nhóm (C+A): 6,5 ± 3, nhóm aspirin: 6,5 ± 3,4, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các bệnh nhân có điểm NIHSS (6 - 10) chiếm 61,8%

Bảng 3.9 Đặc điểm sức cơ khi nhập viện

Tỷ lệ (%) Sức cơ tay

Theo phân loại sức cơ của Hội đồng Y học Anh, tỷ lệ bệnh nhân có sức cơ ậc 3 và 4 là cao nhất, với 27,5% và 36,3% cho sức cơ tay, và 29,4% và 35,3% cho sức cơ chân Sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đáng chú ý, có 9,8% bệnh nhân không bị liệt chi ở cả hai nhóm.

Bảng 3.10 Đặc điểm các thành phần công thức máu đông máu

Công thức máu và đông máu

Các chỉ số trung bình về hồng cầu, tiểu cầu, trung vị hematocrit, thời gian prothrombin và fibrinogen của các bệnh nhân trong nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05).

Bảng 3.11 Các thành phần lipid máu của bệnh nhân

Trung vị các thành phần lipid máu: Cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerid ở cả hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.12 Các xét nghiệm đường máu và HbA1c

Chỉ số glucose máu ở hai nhóm (C+A) không khác biệt so với nhóm aspirin với p > 0,05 Tuy nhiên, chỉ số HbA1c giữa hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.13 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh bên phải khi vào viện

Số vị trí p hẹp tắc (n2)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc ên phải

Số vị trí hẹp tắc tại nhóm (C+A): 15, nhóm aspirin: 17, sự khác biệt giữa

2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc bên phải giữa 2 nhóm (C+A): 1,2 ± 0,4 và nhóm aspirin: 0,9 ± 0,5, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.14 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh trái khi vào viện

Số vị trí p hẹp tắc (n2)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc bên trái (mm)

Số vị trí hẹp tắc tại nhóm (C+A): 13, nhóm aspirin: 19, sự khác biệt giữa

2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc bên phải giữa 2 nhóm (C+A): 1 ± 0,4 và nhóm aspirin 0,9 ± 0,6, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

Bảng 3.15 Đặc điểm hẹp tắc động mạch trên phim MRI sọ não khi vào viện Đặc điểm trên phim MRI

Số vị trí p hẹp tắc (nT)

Số vị trí hẹp tắc (n#)

Số vị trí hẹp tắc (n1)

Mức độ hẹp tắc mạch

Trên phim MRI, nhóm nghiên cứu ghi nhận tổng cộng 54 vị trí hẹp tắc mạch động mạch Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05).

Vị trí hẹp tắc mạch ở động mạch MCA (T) chiếm tỷ lệ lớn nhất, đạt 42,6% Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Hình 3.1 Hình ảnh tắc động mạch não sau phải lúc vào viện (BN Lê Quang H;

70 tuổi; giới tính: nam; SBA 1475)

Hình 3.2 Hình ảnh tắc động mạch não giữa đoạn M2 (BN Nguyễn Thị N;

66 tuổi; giới tính: nữ; SBA 1594)

Hình 3.3 Hình ảnh hẹp nặng động mạch thân nền (bệnh nhân Trịnh Đức V;

70 tuổi; giới tính: nam; SBA 138) Bảng 3.16 Số lượng mạch hẹp trên MRI và trên siêu âm Doppler mạch cảnh Đặc điểm hẹp tắc

Số lƣợng hẹp tắc trên MRI (nR)

Hẹp tắc nhiều vị trí 2 3,8 1 4,5 1 3,3 p>0,05

Số lƣợng hẹp tắc trên siêu âm (nG)

Hẹp tắc nhiều vị trí 17 36,2 8 40 9 33,3 p>0,05

Số lượng hẹp tắc trên MRI: Chủ yếu hẹp tắc tại 1 vị trí chiếm 96,2%, sự khác iệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Số lượng hẹp tắc mạch trên siêu âm: Hẹp tắc 1 vị trí chiếm 63,8%, nhiều vị trí 36,2%, sự khác iệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol

3.2.1 C ả i thi ện thang điể m NIHSS

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thay đổi điểm NIHSS ở 2 nhóm nghiên cứu

Diễn tiến thay đổi điểm NIHSS được ghi nhận qua ba thời điểm: lúc vào viện, lúc ra viện và sau 6 tháng cho thấy cả hai nhóm bệnh nhân đều có sự cải thiện Điểm NIHSS tại thời điểm vào viện là 6, phản ánh tình trạng sức khỏe ban đầu của bệnh nhân.

11 điểm chiếm 64,3% ở nhóm (C+A) và 60% ở nhóm aspirin

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, điểm NIHSS ≤ 5 chiếm 92,9% ở nhóm (C+A) và 78% ở nhóm aspirin

Bảng 3.17 Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm vào viện và khi ra viện

Cải thiện điểm NIHSS ngắn hạn ở nhóm cải thiện và không cải thiện đều chiếm 50% Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.18 Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm 6 tháng so với thời điểm vào viện

Cải thiện NIHSS dài hạn, nhóm NIHSS giảm > 2 (cải thiện) chiếm tỷ lệ chủ yếu 87,1%

Khác biệt giữa hai nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2.2 Cải thiện thang điểm sức cơ

Biểu đồ 3.2 Cải thiện thang điểm sức cơ tay

Sức cơ tay ở 2 nhóm c ng có sự cải thiện, ở thời điểm vào viện bậc 4 ở nhóm (C+A): 31% và nhóm aspirin: 40%

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, bậc 4 ở nhóm (C+A): 59,5% và nhóm aspirin: 61%

Bậc 0 Bậc 1 Bậc 2 Bậc 3 Bậc 4 Bậc 5

Biểu đồ 3.3 Cải thiện thang điểm sức cơ chân

Có sự cải thiện sức cơ chân, ở thời điểm vào viện nhóm (C+A) có bậc 4: 23,8% và nhóm aspirin: 43,3%

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, bậc 4 ở nhóm (C+A): 61,9% và nhóm aspirin: 59,3%

Bảng 3.19 Cải thiện sức cơ tại thời điểm ra viện so với sức cơ tại thời điểm vào viện

Cải thiện sức cơ ngắn hạn

(sức cơ không thay đổi)

(sức cơ không thay đổi)

Sức cơ tay, nhóm không cải thiện chủ yếu 71,6% Sự khác biệt giữa 2 nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Sức cơ chân, nhóm không cải thiện chiếm 68,6% Sự khác biệt giữa 2 nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.20 Cải thiện sức cơ khi vào viện và sau 6 tháng

Cải thiện sức cơ dài hạn

(sức cơ không thay đổi)

(sức cơ không thay đổi)

Có sự cải thiện sức cơ tay và chân sau 6 tháng:

+ Sức cơ tay: Tỷ lệ cải thiện chiếm 54,5%; nhóm (C+A): 71,4% và nhóm aspirin: 42,4% với p < 0,05

+ Sức cơ chân: Tỷ lệ cải thiện chiếm 60,4%; nhóm (C+A): 78,6% và nhóm aspirin: 47,5% với p < 0,05

3.2.3 C ả i thi ện thang điể m mRS

Biểu đồ 3.4 Cải thiện thang điểm mRS

Sự cải thiện điểm mRS ở 2 nhóm khi ra viện:

+ Thời điểm ra viện, tỷ lệ mRS 3 điểm ở nhóm (C+A): 57,1%, nhóm aspirin: 56,7%

+ Thời điểm 6 tháng, tỷ lệ mRS 2 điểm ở nhóm (C+A): 59,5%, nhóm aspirin: 49,2%

Bảng 3.21 So sánh điểm mRS tại thời điểm 6 tháng ra viện

Không cải thiện (mRS không thay đổi hoặc tăng ≥ 1 điểm)

Tỷ lệ cải thiện điểm mRS chung sau 6 tháng so với khi ra viện: 74,3%, trong đó nhóm (C+A): 90,5%, nhóm aspirin: 62,7% với p < 0,05

3.2.4 Đánh giá tái phát độ t qu ỵ , bi ế n c ố ch ả y máu và các tác d ụ ng không mong mu ố n

Bảng 3.22 Tỷ lệ tái phát đột quỵ chảy máu và các tác dụng không mong muốn

Biến cố bất lợi Chung (C+A) Aspirin

Tỷ lệ (%) Tái phát đột quỵ

Biến cố liên quan đến chảy máu

Xuất huyết dưới da 1 1 0 0 1 1,7 Đái máu 1 1 0 0 1 1,7

Tác dụng không mong muốn Đau đầu 7 6,9 5 11,9 2 3,3 p 0,05).

3.3.2 Đánh giá sự thay đổ i h ẹ p, t ắ c m ạ ch ngoài s ọ

Bảng 3.25 Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh phải

Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh phải

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Trên siêu âm Doppler mạch cảnh phải, có 51,5% trường hợp không cải thiện mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ Tỷ lệ thoái triển trong nhóm nghiên cứu cũng được ghi nhận.

(C+A): 33,3%, nhóm aspirin: 0% Tỷ lệ tiến triển ở nhóm (C+A): 0%, nhóm aspirin: 61,1% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05

Hình 3.7 Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cảnh khi vào viện và sau 6 tháng

(BN Trần Văn Ch; 78 tuổi; giới tính: nam; SBA 125) Bảng 3.26 Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh trái

Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh trái

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n )

Trên siêu âm Doppler mạch cảnh trái, sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ cho thấy tỷ lệ không cải thiện chiếm 54,5% Trong khi đó, tỷ lệ thoái triển ở nhóm điều trị C+A đạt 46,2%, còn nhóm sử dụng aspirin chỉ là 5% Sự khác biệt giữa hai nhóm này là đáng kể với p < 0,05.

Bảng 3.27 Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm

Thay đổi số lƣợng hẹp tắc mạch cảnh phải

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện về số vị trí hẹp tắc chiếm đa số 97% Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.28 Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm

Thay đổi số lƣợng hẹp tắc mạch cảnh trái

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n )

Tỷ lệ không cải thiện về số lượng vị trí hẹp tắc chiếm đa số: 97% Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.3.3 So sánh s ự ti ế n tri ể n c ủa độ dày l ớ p n ộ i trung m ạ c m ạ ch c ả nh

Biểu đồ 3.8 So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh sau 6 tháng và thời điểm nhập viện

Sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở thời điểm tháng thứ 6 so với thời điểm nhập viện cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm:

+ Mạch cảnh phải: Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 73,8%, nhóm aspirin: 3,4% + Mạch cảnh trái: Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 71,4%, nhóm aspirin: 8,5%

Bảng 3.29 So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái giữa thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện

Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái

Nghiên cứu cho thấy, độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái có sự thay đổi rõ rệt giữa các nhóm điều trị Cụ thể, tỷ lệ thoái triển ở nhóm điều trị kết hợp (C+A) đạt 71,4%, trong khi nhóm sử dụng aspirin chỉ đạt 8,5% Ngược lại, tỷ lệ tiến triển ở nhóm (C+A) là 4,8%, trong khi nhóm aspirin lên đến 27,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.30 So sánh sự thay đổi trung vị trung bình độ dày lớp nội trung mạc

Trung vị độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào viện ( ± SD) 0,9 ± 0,5 1 ± 0,4 0,9 ± 0,6 p 0,05) Đến 6 tháng sau, 87,1% bệnh nhân nhóm (C+A) và 83,1% bệnh nhân nhóm aspirin đều cho thấy sự cải thiện về chỉ số NIHSS.

Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm NIHSS giữa hai nhóm bệnh nhân Cụ thể, chỉ có 16% bệnh nhân trong nhóm (C+A) và 13% trong nhóm aspirin có điểm NIHSS giảm hơn 2 điểm, tương tự như kết quả nghiên cứu của Aoki năm 2019 Sau 3 tháng, sự thay đổi điểm NIHSS, phản ánh cải thiện lâm sàng về chức năng thần kinh, cũng không khác biệt giữa hai nhóm Một lý do có thể là do đối tượng nghiên cứu có điểm NIHSS dưới 20 và hơn 70% bệnh nhân có kích thước ổ tổn thương ≤ 1,5cm ở cả hai nhóm.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, sau 6 tháng, tỷ lệ bệnh nhân có NIHSS ≤ 5 trong nhóm phối hợp thuốc đạt 92,9%, cao hơn đáng kể so với 78% ở nhóm đơn trị liệu Ngược lại, nhóm đơn trị liệu có tỷ lệ bệnh nhân NIHSS từ 6 – 11 là 20,3%, trong khi nhóm phối hợp thuốc chỉ có 7,1% Đặc biệt, không có bệnh nhân nào trong nhóm phối hợp thuốc có NIHSS từ 11 – 15 Điều này cho thấy nhóm phối hợp thuốc có cải thiện chức năng thần kinh tốt hơn so với nhóm đơn trị liệu, mặc dù mức độ cải thiện chủ yếu tập trung vào nhóm có thay đổi điểm NIHSS từ 0 – 2 điểm.

4.2.2 C ả i thi ện thang điể m s ức cơ

Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá sự cải thiện sức cơ ở hai nhóm bệnh nhân sau khi ra viện và sau 6 tháng Theo tiêu chí, sức cơ tăng ≥ 1 điểm được coi là có cải thiện Kết quả cho thấy tỷ lệ phân bố mức độ sức cơ không có sự khác biệt đáng kể giữa ngày vào viện và ngày ra viện, cũng như giữa hai nhóm nghiên cứu Tại thời điểm ra viện, 31% bệnh nhân trong nhóm (C+A) và 26,7% trong nhóm aspirin cải thiện sức cơ tay, trong khi tỷ lệ cải thiện sức cơ chân lần lượt là 33,3% và 30% Kết quả này chỉ ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cải thiện sức cơ ngắn hạn giữa hai nhóm.

Kết quả phân tích sức cơ tay và chân sau 6 tháng cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm nghiên cứu Cụ thể, theo biểu đồ 3.2, tỷ lệ bệnh nhân đạt sức cơ 5 trong nhóm (C+A) là 23,8%, cao hơn nhiều so với nhóm sử dụng aspirin chỉ đạt 10,2%.

Nhóm bệnh nhân liệt vừa có sức cơ ằng 3 cho thấy sự giảm đáng kể khi sử dụng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (C+A), chỉ còn 14,3% so với 25,4% ở nhóm đơn trị liệu Sau 6 tháng, có tới 71,4% bệnh nhân trong nhóm cilostazol kết hợp aspirin cải thiện sức cơ, trong khi chỉ có 42,4% ở nhóm aspirin đơn thuần Tương tự, tỷ lệ cải thiện sức cơ chân cũng cao hơn ở nhóm (C+A) so với nhóm chỉ sử dụng aspirin, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

4.2.3 C ả i thi ệ n m ức độ khuy ế t t ật qua thang điể m mRS

Phân tích mức độ khuyết tật ở hai nhóm nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 6 tháng Cụ thể, tại thời điểm ra viện, không có sự khác biệt về điểm mRS giữa hai nhóm, nhưng sau 6 tháng, nhóm (C+A) có 80,9% bệnh nhân khuyết tật nhẹ (mRS: 0 – 2), cao hơn đáng kể so với 57,7% ở nhóm sử dụng aspirin đơn trị liệu Tỷ lệ bệnh nhân khuyết tật mức độ vừa (mRS: 3 – 4) ở hai nhóm lần lượt là 19,1% và 42,4% Kết quả cho thấy nhóm (C+A) cải thiện khuyết tật tốt hơn so với nhóm chỉ sử dụng aspirin Đặc biệt, có đến 90,5% bệnh nhân trong nhóm (C+A) cải thiện điểm mRS (giảm ≥ 1 điểm), so với 62,7% ở nhóm đơn trị liệu aspirin, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương đồng với nghiên cứu của Nakamura, khi 96% bệnh nhân sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép có điểm mRS từ 0 – 1 sau 6 tháng, so với 65% ở nhóm đơn trị liệu aspirin Tuy nhiên, nghiên cứu của Aoki lại chỉ ra tỷ lệ cải thiện mRS ở hai nhóm lần lượt là 49% và 39%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Sự khác biệt này có thể do phác đồ điều trị và thời gian theo dõi; Aoki chỉ sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép trong 14 ngày và đánh giá sau 3 tháng, trong khi nghiên cứu của chúng tôi và Nakamura theo dõi trong 6 tháng Thêm vào đó, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não do bệnh mạch máu lớn trong nghiên cứu của Aoki chỉ chiếm 18%, trong khi nghiên cứu của chúng tôi là 79,4% Sử dụng cilostazol cho thấy ưu thế đặc biệt ở nhóm bệnh nhân xơ vữa mạch, đồng thời làm giảm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, bao gồm cả chảy máu nội sọ, ngay cả khi kết hợp với aspirin hoặc clopidogrel Điều này cho phép duy trì liệu pháp kháng tiểu cầu kép lâu hơn so với các liệu pháp khác.

Cilostazol có khả năng tác động đến nhiều giai đoạn trong quá trình huyết khối và xơ vữa, ảnh hưởng cả tại thành mạch và trong lòng mạch, giúp giảm tiến triển của mảng xơ vữa và mức độ hẹp mạch trong và ngoài sọ Việc giảm hẹp và cải thiện lưu lượng máu não qua vị trí tắc nghẽn, cùng với việc tăng cường khả năng của các mạch máu nhỏ trong tuần hoàn bàng hệ, có thể tác động tích cực đến khả năng hồi phục của tổn thương và hỗ trợ hình thành các vùng chức năng mới trong quá trình phục hồi Những kết quả này mang lại cải thiện về chức năng thần kinh cho bệnh nhân, đặc biệt là những người có nguy cơ cao hoặc có bằng chứng cụ thể về bệnh lý mạch máu não do xơ vữa.

4.2.4 Đánh giá mức độ an toàn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã theo dõi các biến cố bất lợi từ thời điểm bệnh nhân nhập viện cho đến sau 6 tháng Những biến cố được dự kiến bao gồm chảy máu (nội sọ, có hoặc không có triệu chứng), đau đầu, loạn nhịp tim và tiêu chảy Đây là những biến cố phổ biến và có liên quan nhiều nhất đến phác đồ điều trị, đặc biệt là cilostazol.

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có trường hợp chảy máu nội sọ và chỉ có 5 trường hợp chảy máu ngoại sọ trong suốt 6 tháng theo dõi, với tỷ lệ không có sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm cilostazol 2,4% và aspirin 6,7% Mặc dù đã loại trừ bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa và rối loạn đông máu, vẫn ghi nhận 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa Các biến cố chảy máu khác bao gồm 2 trường hợp chảy máu chân răng và 1 trường hợp xuất huyết dưới da, tất cả đều thuộc nhóm aspirin Nghiên cứu CATHARSIS cũng cho thấy tỷ lệ chảy máu ở nhóm cilostazol là 4,8%, trong khi nhóm aspirin có tỷ lệ 3,8% Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về chảy máu giữa hai nhóm, khẳng định rằng việc phối hợp cilostazol với aspirin không làm gia tăng nguy cơ chảy máu so với điều trị đơn thuần Các nghiên cứu của Nakamura và Aoki cũng chứng minh tính an toàn của việc kết hợp này trong giai đoạn cấp của đột quỵ, đặc biệt là không làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ, điều này trái ngược với các biện pháp điều trị chống kết tập tiểu cầu khác Việc phối hợp aspirin và clopidogrel có thể gia tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, do đó nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao khả năng dự phòng đột quỵ mà không làm tăng các yếu tố nguy cơ chảy máu.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng cilostazol sau 6 tháng bao gồm đau đầu (11,9%), tiêu chảy (11,9%) và hồi hộp trống ngực (9,5%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm cilostazol kết hợp aspirin và nhóm aspirin đơn trị liệu (p < 0,05) Tương tự, nghiên cứu CASTLE cũng chỉ ra rằng tiêu chảy là tác dụng phụ phổ biến nhất (10,9%), tiếp theo là đau đầu (10,5%) và hồi hộp trống ngực (5,3%).

Nghiên cứu của Toyoda (2019) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp phải h i hộp trống ngực và rối loạn nhịp lên tới 31%, trong khi đau đầu chiếm 10% Ngược lại, nghiên cứu của Aoki ghi nhận tỷ lệ đau đầu chỉ 5%, h i hộp trống ngực 2% và tiêu chảy 0,3% Trong nghiên cứu của Gou, tỷ lệ đau đầu là 23,5%, cho thấy tác dụng phụ là rào cản lớn đối với việc tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân Mặc dù các nghiên cứu khác nhau đưa ra tỷ lệ tác dụng phụ khác nhau cho cilostazol, nhưng đều đồng thuận về các triệu chứng phổ biến như tiêu chảy, đau đầu, h i hộp trống ngực và rối loạn nhịp tim Việc sử dụng thuốc dài hạn cần có sự hướng dẫn và theo dõi chặt chẽ để đảm bảo tuân thủ phác đồ điều trị Tỷ lệ tác dụng phụ không mong muốn thấp trong nghiên cứu này có thể do số lượng bệnh nhân ít và đã loại trừ các yếu tố nguy cơ gây biến chứng chảy máu.

4.2.5 Đánh giá khả năng dự phòng tái phát độ t qu ỵ

Cá thể hóa điều trị và kết hợp đa phương thức là xu hướng chính trong dự phòng đột quỵ gần đây Bệnh nhân có van tim nhân tạo thường chỉ sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K, trong khi bệnh nhân rung nhĩ cần được điều trị bằng thuốc chống đông nếu có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 Đối với bệnh nhân đột quỵ não nhỏ và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, ưu tiên là chống kết tập tiểu cầu kép Bệnh nhân có hẹp mạch cảnh ngoài sọ > 70% nên được can thiệp bóc nội mạc hoặc đặt stent mạch cảnh Việc cá thể hóa và chỉ định đúng giúp tối ưu hóa hiệu quả dự phòng Đối với bệnh nhân đột quỵ có chứng cứ về XVĐM, việc sử dụng cilostazol kết hợp với aspirin có thể nâng cao khả năng dự phòng.

Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên, mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị

4.3.1 Đánh giá sự thay đổi trên hẹp tắc mạch nội sọ Để đánh giá sự tiến triển của hẹp tắc mạch nội sọ tại thời điểm 6 tháng so với thời điểm nhập viện ở cả 2 nhóm nghiên cứu, chúng tôi căn cứ vào sự cải thiện mức độ hẹp trên phim chụp cộng hưởng từ MRA TOF

Trong nghiên cứu, trong tổng số 54 vị trí hẹp tắc, có 48,1% trường hợp thoái triển (giảm 1 độ hẹp), 38,9% không có sự thay đổi và 13% trường hợp hẹp tiến triển (tăng 1 độ hẹp).

Kết quả nghiên cứu TOSS I (2005) của Kwon và cộng sự cho thấy trong số 135 bệnh nhân Hàn Quốc bị hẹp mạch nội sọ có triệu chứng, nhóm sử dụng cilostazol có 6,7% tiến triển hẹp động mạch, trong khi nhóm chỉ dùng aspirin có 28,8% tiến triển hẹp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,008) Nghiên cứu tiếp theo TOSS II so sánh hiệu quả của liệu pháp kép trong điều trị bệnh nhân hẹp mạch nội sọ có triệu chứng.

Trong nghiên cứu, có 20 bệnh nhân trong nhóm sử dụng cilostazol phối hợp với aspirin (9,3%) và 32 bệnh nhân trong nhóm sử dụng aspirin phối hợp với clopidogrel (15,5%), sự khác biệt giữa hai nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,092) Tuy nhiên, sự thay đổi tổng thể ở nhóm hẹp cho thấy ý nghĩa, với ít tiến triển và nhiều thoái triển hơn ở nhóm cilostazol (p = 0,049).

Nghiên cứu của Guo và cộng sự cho thấy trong nhóm điều trị bằng cilostazol, có 6,7% bệnh nhân cải thiện mức độ hẹp, trong khi 3,3% có tiến triển xấu hơn Đối với nhóm sử dụng aspirin, 10% bệnh nhân giảm hẹp và 3,3% tăng mức độ hẹp Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị không có ý nghĩa thống kê với p = 0,9.

Nghiên cứu tổng quan của Wen-hui-Zhang năm 2015 đã chỉ ra rằng cilostazol có hiệu quả và an toàn trong việc ngăn chặn tiến triển và thúc đẩy thoái triển của hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng.

Hẹp động mạch trong sọ là một yếu tố nguy cơ cao dẫn đến đột quỵ nhồi máu não, đặc biệt phổ biến trong cộng đồng dân cư châu Á Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tình trạng này cần được nhận diện và quản lý kịp thời để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ.

Năm 2021, các chuyên gia đã khuyến cáo sử dụng cilostazol 200 mg/ngày kết hợp với aspirin hoặc clopidogrel cho bệnh nhân đột quỵ hoặc TIA có hẹp 50-99% một động mạch lớn trong sọ, nhằm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng cilostazol, với tác động lên nhiều cơ chế của xơ vữa động mạch, có thể hiệu quả trong việc phòng ngừa tiến triển ở bệnh nhân hẹp mạch nội sọ có triệu chứng Tuy nhiên, cần thực hiện thêm các nghiên cứu để khẳng định hiệu quả này.

4.3.2 Đánh giá sự thay đổ i trên h ẹ p t ắ c m ạ ch ngoài s ọ

Chúng tôi đã theo dõi 101 bệnh nhân trong 6 tháng để so sánh tình trạng hẹp tắc mạch tại thời điểm nhập viện Kết quả cho thấy, đối với động mạch cảnh bên phải, trong số 33 vị trí hẹp tắc, có 15,2% bệnh nhân có tình trạng hẹp thoái triển, 51,5% không cải thiện và được xem là nhóm ổn định, trong khi 33,3% có hẹp tiến triển.

Nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng cilostazol kết hợp aspirin có 100% tỷ lệ ổn định và thoái triển hẹp mạch, trong khi nhóm chỉ dùng aspirin chỉ đạt 38,9% tỷ lệ ổn định và 61,1% tiến triển nặng lên 1 độ hẹp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tương tự, ở mạch cảnh bên trái, nhóm cilostazol và aspirin có khả năng ổn định tình trạng hẹp đạt 53,8% và cải thiện 46,2%, trong khi nhóm aspirin có tới 40% bệnh nhân tiến triển hẹp nặng Do đó, việc sử dụng cilostazol kết hợp aspirin cho thấy khả năng ổn định và thoái triển hẹp mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn so với chỉ dùng aspirin.

Trong điều trị hẹp mạch cảnh, các hiệp hội đột quỵ khuyến cáo tái thông mạch máu cho bệnh nhân đột quỵ có hẹp từ 70-99% bằng phẫu thuật lấy nội mạc, giúp giảm tỷ lệ tử vong và đột quỵ tái phát thêm 6% Đối với hẹp từ 50-69%, can thiệp chỉ được khuyến cáo ở mức độ IIa, bằng chứng B Việc đặt stent mạch cảnh chỉ được xem xét sau khi cân nhắc các phương pháp khác do chi phí cao và cần điều trị chống kết tập tiểu cầu lâu dài Quyết định điều trị có thể khác nhau tùy thuộc vào từng đơn vị và tình trạng bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, 6 bệnh nhân có hẹp nặng 70-99% nhưng do hạn chế trong can thiệp, chỉ định điều trị nội khoa được áp dụng Trong số 4 bệnh nhân tái phát nhồi máu não, 3 người có hẹp < 50% và 1 người hẹp từ 50-69% Đáng chú ý, 6 bệnh nhân hẹp mạch cảnh nặng không ghi nhận tái phát đột quỵ trong 6 tháng theo dõi.

4.3.3 Đánh giá sự ti ế n tri ển độ dày l ớ p n ộ i trung m ạ c m ạ ch c ả nh

Sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh sau 6 tháng cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm Ở mạch cảnh phải, 73,8% bệnh nhân trong nhóm cilostazol kết hợp aspirin có độ dày lớp nội trung mạc thoái triển, trong khi chỉ có 3,4% ở nhóm aspirin đơn thuần Tương tự, ở mạch cảnh trái, 71,4% bệnh nhân nhóm cilostazol phối hợp aspirin cũng có sự thoái triển, so với 8,5% ở nhóm aspirin Điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc ở mạch cảnh trái giảm 0,2 mm ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin, trong khi nhóm aspirin tăng 0,1 mm Tại mạch cảnh phải, điểm trung vị giảm 0,35 mm ở nhóm cilostazol phối hợp và không thay đổi ở nhóm aspirin Kết quả này tương đồng với nghiên cứu DAPC, mặc dù nghiên cứu này chỉ so sánh đơn trị liệu cilostazol với aspirin, cho thấy sau 2 năm, độ dày lớp nội trung mạc bên phải tăng 0,048 mm ở nhóm aspirin và thay đổi 0,024 mm ở nhóm cilostazol Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở bên trái.

Nghiên cứu của Sangmo Hong và cộng sự (2019) cho thấy, ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái giảm 0,094 ± 0,186 mm ở nhóm cilostazol, trong khi nhóm aspirin có sự gia tăng 0,006 ± 0,220 mm (p < 0,001) Tương tự, ở mạch cảnh phải, nhóm cilostazol giảm 0,064 ± 0,183 mm so với nhóm aspirin tăng 0,004 ± 0,203 mm (p = 0,015) Theo Kim và cộng sự, độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở nhóm cilostazol giảm 0,02 ± 0,08 mm, trong khi nhóm clopidogrel tăng 0,04 ± 0,11 mm (p = 0,05), cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

[135] độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở nhóm cilostazol giảm 0,02 ± 0,08 mm và nhóm clopidogrel tăng 0,04 ± 0,11 với p = 0,04 có ý nghĩa

Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá kết cục chức năng dài hạn ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp và liên quan đến mức độ nhận thức sau đột quỵ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng cilostazol có khả năng cải thiện độ dày lớp nội trung mạc, góp phần giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, đồng thời cần nghiên cứu thêm để làm rõ vấn đề này.