CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.4. Đánh giá tình trạng mạch cấp máu cho não
- Đối với các động mạch ngoài sọ: Đánh giá động mạch cảnh 2 bên thông qua siêu âm Doppler tại thời điểm vào viện và sau 6 tháng. Siêu âm được thực hiện bởi bác sỹ khoa thăm dị chức năng có kinh nghiệm, trên cùng một máy siêu âm và được cùng một bác sỹ siêu âm đánh giá ở thời điểm vào viện và thời điểm sau 6 tháng.
- Đối với động mạch trong sọ đánh giá thông qua MRA tại thời điểm vào viện và sau 6 tháng. Đọc kết quả phim đều được hội chẩn với Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh có trình chun mơn cao giúp đánh giá tổn thương trên phim chụp một cách chính xác nhất ở cả thời điểm vào viện và thời điểm sau 6 tháng.
+ MRA: đánh giá hệ động mạch trong sọ bằng kỹ thuật chụp mạch não 3D TOF
Phân chia động mạch trong sọ trên hình ảnh (3D-TOF-MRA)
o Động mạch cảnh trong (ICA)
o Động mạch não giữa (MCA)
o Động mạch não trước (ACA)
o Động mạch đốt sống (VA)
o Động mạch thân nền (BA)
Hình 2.1. MRA TOF động mạch cảnh trong(ICA) động mạch não trước (ACA), động mạch não giữa (MCA)
Hình 2.2 MRA TOF động mạch đốt sống (V4) động mạch thân nền (BA) động mạch não sau (PCA)
Các động mạch trong sọ được đánh giá
o Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA): chỉ đánh giá đoạn trong và sau xương đá
o Động mạch não giữa (MCA): đoạn M1, M2
o Động mạch não trước (ACA): đoạn A1, A2
o Động mạch não sau (PCA): đoạn P1, P2
o Động mạch thân nền (BA)
* Phương pháp tính tốn và xác định mức độ hẹp động mạch
Động mạch trong sọ: Tính tốn đoạn hẹp (theo WASID) [99]
% đoạn hẹp ═ (1 - Ds/Dn) x 100%
Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường ở phía gốc động mạch ngay
sát chỗ hẹp
Ds là đoạn mạch hẹp nhất
Hình 2.3. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo WASID *Nguồn: Theo Harrigan M.R. (2018) [117] *Nguồn: Theo Harrigan M.R. (2018) [117]
Hình 2.4. Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo NASCET * Nguồn: Theo Jean Marie (2004) [118] * Nguồn: Theo Jean Marie (2004) [118]
Ds: Đường kính tại vị trí hẹp nhất.
Dn: Đường kính tại đoạn ICA ngoại vi ình thường có thành ĐM song song. C: Đường kính ước tính bình thường của ĐMC trong tại vị trí hẹp tối đa.
D: Đường kính đoạn trung tâm của động mạch cảnh chung ình thường nơi thành động mạch song song.
Động mạch ngoài sọ: Tính tốn đoạn hẹp (theo NASCET) [119]
% đoạn hẹp ═ (Dn – Ds)/Dn x 100%
Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường phía ngoại vi đoạn hẹp Ds là đoạn mạch bị hẹp
* Đánh giá động mạch ngồi sọ
- Tình trạng, tính chất của mảng xơ vữa: + Vị trí mảng xơ vữa.
+ Kích thươc mảng xơ vữa. - Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh:
Hình 2.5. Vị trí đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh * Nguồn: Theo Touboul (2012) [120] * Nguồn: Theo Touboul (2012) [120]
Vị trí đo tốt nhất ở thành xa của động mạch cảnh chung cách vị trí tận ít nhất 5 mm. Đo một đoạn động mạch thẳng 10 mm, ở vùng khơng có mảng xơ vữa [120].
Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh được cho là dày khi > 0,9 mm hoặc mảng bám là dày theo tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch châu Âu [23].
- Mức độ hẹp lòng mạch.
- Đánh giá thay đổi chiều dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sau 6 tháng. * Đánh giá thay đổi hẹp tắc động mạch trong sọ:
- Vị trí hẹp tắc. - Mức độ hẹp tắc.
- Ở một vị trí hay nhiều vị trí. - Thay đổi sau thời gian điều trị.
* Mức độ hẹp (theo Hiệp hội tim mạch châu Âu) [21]: - Hẹp nhẹ: < 50%.
- Hẹp vừa: 50 - 69%. - Hẹp nặng: 70 - 99%.
- Tắc hồn tồn 100% khi khơng có tín hiệu dòng chảy. * Đánh giá đặc điểm hẹp:
- Hẹp 1 vị trí.
- Hẹp nhiều vị trí: Có hai vị trí hẹp trở lên. * Đánh giá tiến triển của hẹp động mạch [28]:
- Hẹp tiến triển: Tăng 1 độ hẹp.
- Hẹp thoái triển: Cải thiện (giảm) 1 độ hẹp. - Hẹp ổn định: Không thay đổi độ hẹp.
* Đánh giá tiến triển, thoái triển độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [121]
- Thối triển: Kích thước độ dày lớp nội trung mạc giảm từ 0,1 mm. - Ổn định: Khơng thay đổi kích thước.
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
- Máy cộng hưởng từ: Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla của Đức được chụp tại khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Hình 2.6. Máy chụp cộng hưởng từ
- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động Hitachi 902 tốc độ 200 xét nghiệm/giờ và máy Hitachi 717 tốc độ 600 xét nghiệm/giờ được thực hiện tại Đơn vị Hóa sinh, Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
- Máy xét nghiệm huyết học tự động XT1800 của hãng Sysmex (Nhật Bản) g m 24 thông số được thực hiện tại Đơn vị xét nghiệm Huyết học, Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
- Ghi điện tâm đ 12 chuyển đạo bằng máy điện tâm đ Nikon Hohdem (Nhật Bản) tại khoa H i sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
- Máy siêu âm: Máy siêu âm GE Vivid E9 của Mỹ được thực hiện tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Hình 2.7. Máy siêu âm Doppler
- Cùng hệ thống máy móc, cơ sở vật chất trang thiết bị khác của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
2.2.6. Phương pháp thống kê
- Kết quả thu được: Được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm thống kê SPSS 22.0. Trong nghiên cứu này các thống kê mô tả và thống kê suy luận được sử dụng. Với thống kê mơ tả, giá trị trung ình và độ lệch chuẩn được sử dụng để mô tả các biến lượng có phân bố chuẩn. Bên cạnh đó giá trị trung vị, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất được sử dụng khi mô tả một biến định lượng khơng có phân bố chuẩn. Kiểm định K – S một mẫu (One sample Kolmogorow – Smirnov) được sử dụng nhằm xác định một biến định lượng có phân bố chuẩn hay khơng. Đối với các biến định tính hoặc phân loại, giá trị tần số và tỷ lệ được sử dụng khi mô tả kiểm định.
- So sánh giữa hai nhóm (nhóm nghiên cứu sử dụng cilostazol và nhóm chứng) được thực hiện là kiểm định khi ình phương (Chi – square) với tùy chọn Exact’t test khi biến độc lập là biến định tính.
- Đối với biến độc lập là biến định lượng, kiểm định hai mẫu độc lập T – test (khi biến độc lập có phân bố chuẩn) và kiểm định phi tham số Mann – Whitney (khi biến độc lập khơng có phân bố chuẩn) được sử dụng. Mức ý nghĩa sử dụng trong tất cả các kiểm định là α = 0,05.
- Sử dụng đường cong Kaplain Meier kiểm định Log Rank để đánh giá tử vong và biến cố tái phát đột quỵ, biến cố chảy máu và các tác dụng khơng mong muốn theo thời gian.
Các thuật tốn thống kê được áp dụng: - Tính tỷ lệ phần trăm (%). - Tính trung bình cộng.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phịng tái phát nhồi máu não, mức độ an
tồn của aspirin kết hợp với cilostazol.
* Nghiên cứu hiệu quả điều trị cải thiện trên lâm sàng
+ Đánh giá hiệu quả điều trị ngắn hạn:
Sự cải thiện về các thang điểm lâm sàng: Sức cơ tay, sức cơ chân, Glasgow, NIHSS khi so sánh tại thời điểm ra viện và khi vào viện.
+ Đánh giá hiệu quả dài hạn:
Sự cải thiện về các thang điểm lâm sàng: Sức cơ tay, sức cơ chân, NIHSS khi so sánh tại thời điểm 6 tháng với thời điểm vào viện. Thang điểm mRS khi so sánh tại thời điểm 6 tháng với thời điểm đánh giá lúc ra viện.
* Nghiên cứu mức độ an toàn của phác đ
+ Đánh giá tỷ lệ chảy máu ở cả 2 nhóm ao g m các mức độ: Nhẹ, vừa, nặng, nguy kịch. Bao g m cả chảy máu nội sọ có hoặc khơng có triệu chứng. So sánh và tìm ý nghĩa khác iệt giữa 2 nhóm nghiên cứu.
+ Đánh giá các iến cố bất lợi khác: Bao g m các tác dụng không mong muốn của thuốc đã được dự kiến. So sánh đối chiếu giữa 2 nhóm.
* Nghiên cứu về khả năng dự phòng tái phát đột quỵ
+ Đánh giá số bệnh nhân tái phát đột quỵ (ở tất cả các thể) tại thời điểm 6 tháng ở cả 2 nhóm nghiên cứu, phân tích, so sánh.
2.3.2. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên,
mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị.
+ Đối với hẹp động mạch nội sọ: Đánh giá tiến triển mức độ hẹp mạch trên phim MRI tại thời điểm vào viện và tại thời điểm sau 6 tháng, phân tích, so sánh.
+ Đối với hẹp động mạch ngoại sọ:
Đánh giá tiến triển mức độ hẹp trên siêu âm Doppler tại thời điểm vào viện và tại thời điểm sau 6 tháng, phân tích, so sánh.
Đánh giá độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh 2 bên trên siêu âm Doppler tại thời điểm vào viện và tại thời điểm sau 6 tháng, phân tích, so sánh.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Đây là đề tài nghiên cứu trên bệnh nhân đột quỵ nh i máu não cấp, có thể có những bệnh nhân khả năng tiếp xúc là rất khó khăn, do vậy nếu bệnh nhân nào có thể tiếp xúc được, chúng tơi đều giải thích cụ thể, cịn nếu bệnh nhân khơng tiếp xúc được chúng tơi giải thích đầy đủ về mục đích, yêu cầu và nội dung nghiên cứu với gia đình. Chỉ những bệnh nhân, gia đình nào đ ng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi đưa vào làm đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu đã được hội đ ng y đức Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ chấp thuận và phù hợp với phác đ điều trị của Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ. Nghiên cứu đã được chấp thuận và thông qua bởi Bộ môn Thần kinh - Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108.
Các thông tin thu thập liên quan đến bệnh nhân chỉ được phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đều được giữ bí mật.
2.5. Sơ đồ nghiên cứu
Chẩn đoán đột quỵ não dựa vào lâm sàng
MRI sọ não 1.5 Tesla (Đánh giá tổn thương nhu
mô, đánh giá mức độ hẹp động mạch nội sọ)
Siêu âm Doppler mạch cảnh (Đánh giá mức độ hẹp, độ dày nội trung mạc) Đánh giá các yếu tố lâm sàng của đột quỵ
Thu tuyển vào nghiên cứu, phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm
1. Nhóm C+A 3 tháng, cilostazol 3 tháng
2. Nhóm dùng aspirin
Đánh giá lâm sàng khi ra viện
Đánh giá lâm sàng và siêu âm mạch cảnh, MRI sọ não tại thời điểm 6 tháng
1. Đánh giá hiệu quả điều trị, biến cố bất lợi, tỷ lệ tái phát
sau 6 tháng
2. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ
hẹp động mạch não sau 6 tháng
Kết luận
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n= 42) Tỷ lệ (%) Số BN (n= 60) Tỷ lệ (%) Tuổi ( ± SD) 66,5 ± 8,4 66,1 ± 8,5 66,7 ± 8,4 p>0,05 Thấp nhất/ Cao nhất 41 / 80 48 / 78 41 / 80 p>0,05 Nhóm tuổi 40 - 49 3 2,9 1 2,4 2 3,3 p>0,05 50 – 59 18 17,6 12 28,6 6 10 p>0,05 60 – 69 42 41,2 13 31 29 48,3 p>0,05 70 – 80 39 38,2 16 38,1 23 38,3 p>0,05
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 66,5 ± 8,4 (41 - 80); nhóm (C+A): (66,1 ± 8,5), nhóm aspirin (66,7 ± 8,4), (p > 0,05). Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi khác nhau giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.2. Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm về giới
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%) Nam 62 60,8 24 57,1 38 63,3 p>0,05 Nữ 40 39,2 18 42,9 22 36,7 p>0,05
Nam giới: 60,8%; nữ giới: 39,2%. Phân bố giới các đối tượng ở hai nhóm khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.2. Đặc điểm tiền sử
Bảng 3.3. Đặc điểm tiền sử trước khi nhập viện
Tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 83%, tiếp theo là đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và béo phì. Sự khác biệt về tiền sử bệnh giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.4. Tiền sử điều trị dự phòng
Tiền sử điều trị dự phòng
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Aspirin 29 28,4 12 28,6 17 28,3 p>0,05 Clopidogrel 3 2,9 2 4,8 1 1,7 p>0,05 Statin 22 21,6 8 19 14 23,3 p>0,05
Trong nghiên cứu, các thuốc điều trị dự phịng g m có aspirin, clopidogrel và statin, trong đó aspirin chiếm tỷ lệ 28,4%.
Tiền sử bệnh và yếu tố
nguy cơ
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp 83 81,4 35 83,3 48 80 p>0,05
Đái tháo đường 42 41,2 14 33,3 28 46,7 p>0,05
Tăng lipid máu 37 36,3 18 42,9 19 31,7 p>0,05
Hút thuốc 58 56,9 24 57,1 34 56,7 p>0,05 Béo phì (BMI ≥ 25) 24 23,5 9 21,4 15 25 p>0,05 Bệnh lý mạch vành 2 2 1 2,4 1 1,7 p>0,05 Đột quỵ não 28 27,5 12 28,6 16 26,7 p>0,05
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.5. Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện
Dấu hiệu lâm sàng khi nhập
viện
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%)
Liệt nửa người 91 90 37 88,1 54 90 p>0,05
Rối loạn cảm giác
nửa người 90 88,2 38 90,5 52 86,7 p>0,05 Rối loạn
ngôn ngữ 74 72,5 30 71,4 44 73,3 p>0,05 Liệt dây VII trung
ương 82 80,4 35 83,3 47 78,3 p>0,05 Rối loạn thần kinh
thực vật 1 1 0 0 1 1,7
Các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện hay gặp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là: Liệt nửa người: 90%; rối loạn cảm giác nửa người: 88,2%; liệt dây VII trung ương: 80,4%; rối loạn ngơn ngữ: 72,5%. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05) về các dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện.
Bảng 3.6. Các dấu hiệu sinh tồn khi nhập viện Chỉ số sinh tồn Chung (n=102) (C+A) (n=42) Aspirin (n=60) p Mạch (lần/phút) ( ± SD) 78 ± 13,6 76,5 ± 12 79 ± 14,6 p>0,05 Nhịp thở (TV ± SD) 20 ± 3,2 23 ± 3,3 20 ± 3 p>0,05 HA tâm thu (mmHg) (TV ± SD) 152,5 ± 24,3 160 ± 25,7 150 ± 23,4 p>0,05 HA tâm trương (mmHg) (TV ± SD) 90 ± 13,1 90 ± 14,5 90 ± 12 p>0,05
Các chỉ số về mạch, chiều cao, cân nặng, nhịp thở, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở nhóm (C+A) so với nhóm aspirin, sự khác biệt khơng có ý nghĩa về thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi nhập viện
Điểm Glasgow
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%) 15 50 49 21 50 29 48,3 p>0,05 9 - 14 52 51 21 50 31 51,7 p>0,05 Điểm trung vị 14 ± 1,1 14,5 ± 1 14 ± 1,1 p>0,05 Điểm Glasgow trung vị khi nhập viện ở các bệnh nhân nghiên cứu là 14 ± 1,1; nhóm (C+A): 14,5 ± 1, nhóm aspirin: 14 ± 1,1.
Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu đều có điểm Glasgow khi nhập viện ≥ 9.
Bảng 3.8. Điểm NIHSS khi nhập viện
Điểm NIHSS
Chung (C+A) Aspirin
p Số BN (n=102) Tỷ lệ (%) Số BN (n=42) Tỷ lệ (%) Số BN (n=60) Tỷ lệ (%) NIHSS ( ± SD) 6,5 ± 3,2 6,5 ± 3 6,5 ± 3,4 p>0,05 Thấp nhất 2 2 2 p>0,05 Cao nhất 15 14 15 p>0,05 Nhóm NIHSS ≤ 5 22 21,6 8 19 14 23,3 p>0,05 6 - 10 63 61,8 27 64,3 36 60 p>0,05 11 - 15 17 16,7 7 16,7 10 16,7 p>0,05