Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre dialysis chronic kidney disease or end stage renal disease

24122016 Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre­dialysis chronic kidney disease or end­stage renal disease h uptodate comcontentsmanagement­of­hyperglycemia­.24122016 Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre­dialysis chronic kidney disease or end­stage renal disease h uptodate comcontentsmanagement­of­hyperglycemia­.

24/12/2016 Managementofhyperglycemiainpatientswithtype2diabetesandpreưdialysischronickidneydiseaseorendưstagerenaldisease OfficialreprintfromUpToDateđ www.uptodate.comâ2016UpToDateđ ThecontentontheUpToDatewebsiteisnotintendednorrecommendedasasubstituteformedicaladvice, diagnosis,ortreatment.Alwaysseektheadviceofyourownphysicianorotherqualifiedhealthcareprofessional regardinganymedicalquestionsorconditions.TheuseofthiswebsiteisgovernedbytheUpToDateTermsofUse â2016UpToDate,Inc Managementofhyperglycemiainpatientswithtype2diabetesandpreưdialysischronickidneydiseaseorendư stage renal disease Authors  Jeffrey S Berns, MD  Joel D Glickman, MD  Section Editors  Thomas A Golper, MD  David M Nathan, MD  Deputy Editors  Albert Q Lam, MD  Jean E Mulder, MD  All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete Literature review current through: Nov 2016. | This topic last updated: Sep 15, 2016 INTRODUCTION — Chronic kidney disease (CKD) is associated with insulin resistance and, in advanced CKD, decreased insulin degradation. The latter can lead to a marked decrease in insulin requirement or even the cessation of insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Both of these abnormalities are at least partially reversed with the institution of dialysis. (See "Carbohydrate and insulin metabolism in chronic kidney disease".) Because of the uncertainty in predicting insulin requirements, careful individualized therapy is essential among patients who have advanced CKD or are initiating dialysis The insulin requirement in any given patient depends upon the net balance between improving tissue sensitivity and restoring normal hepatic insulin metabolism. In addition, among patients on peritoneal dialysis, glucose contained in peritoneal dialysate tends to increase the need for diabetes therapy. Changes in dietary intake and exercise (ie, reduced intake due to anorexia prior to starting dialysis) can also affect the response to administered insulin Furthermore, the uremic environment can affect methods used to assess glycemic control, and the metabolism of most oral diabetes agents is prolonged, making them more difficult to use This topic reviews glycemic targets, methods of monitoring glycemic control, and suggested treatment regimens for patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. The treatment of diabetes in kidney transplant recipients is discussed elsewhere (see "New­onset diabetes after transplant (NODAT) in renal transplant recipients" and "New­onset diabetes after transplant (NODAT) in renal transplant recipients", section on 'Treatment'). Monitoring and maintaining glycemic control in the general population is discussed elsewhere. (See "Overview of medical care in adults with diabetes mellitus", section on 'Glycemic control'.) MONITORING GLYCEMIC CONTROL HbA1c — We monitor glycemic control in patients with diabetes and predialysis chronic kidney disease (CKD) or end­ stage renal disease (ESRD) as we do in patients with diabetes and normal kidney function. Thus, we use serial measurements (two to four times yearly) of glycated hemoglobin (hemoglobin HbA1c) to assess chronic glycemic control in diabetic patients with predialysis CKD or ESRD. (See "Overview of medical care in adults with diabetes mellitus", section on 'Monitoring and target A1C'.) However, glycated hemoglobin may not be as accurate among ESRD patients as in the general population due to biological and patient­specific factors. Some of the methods used to measure HbA1c, such as agar gel electrophoresis, are affected by ESRD. This is due, in part, to analytical interference from carbamylated hemoglobin formed in the presence of elevated concentrations of urea, leading to false elevations in the HbA1c level. The Boronate­agarose affinity chromatography [1,2] and the thiobarbituric acid method [3] are techniques for analyzing HbA1c that can be used reliably in ESRD Other factors that affect the accuracy of these assays in ESRD include reduced red blood cell life span, recent transfusion, iron deficiency, accelerated erythropoiesis due to administration of erythropoietin, and metabolic acidosis As a result, HbA1c values may be falsely elevated or decreased in those with CKD [1,3­9]. It is important to be aware of the specific assay used in each dialysis facility and the extent to which kidney disease and other factors affect the accuracy of HbA1c measurements. Laboratories should only use HbA1c assay methods certified by the National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). (See "Estimation of blood glucose control in diabetes mellitus", section on 'Assay' and "Estimation of blood glucose control in diabetes mellitus", section on 'Sources of error'.) http://www.uptodate.com/contents/management­of­hyperglycemia­in­patients­with­type­2­diabetes­and­pre­dialysis­chronic­kidney­disease­or­end­stag… 1/12 24/12/2016 Management of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and pre­dialysis chronic kidney disease or end­stage renal disease Despite these limitations in the accuracy of some HbA1c assays, results in the range of 6 to 7 percent appear to estimate glycemic control similarly to that in patients without advanced kidney disease, while values >7.5 percent may overestimate the extent of hyperglycemia in these patients [7] Some suggest that measurement of glycated albumin more accurately assesses glycemic control in this population [10­12]. Although glycated albumin also reflects mean glycemia, it reflects glycemic control over a much shorter interval (7 to 14 days, compared with 60 to 120 days for HbA1c). Glycated albumin measurements may not be reliable in patients with proteinuria or in those on peritoneal dialysis. In addition, in a small study in patients with type 2 diabetes and CKD undergoing intravenous iron or erythropoietin therapy, HbA1c (compared with glycated albumin and other markers of glycemic control) was most closely associated with mean blood glucose [13]. There are no long­term clinical trials evaluating the relationship between glycated albumin and risk of chronic complications of diabetes [14,15]. For these reasons, we prefer monitoring glycemic control with HbA1c. (See "Estimation of blood glucose control in diabetes mellitus", section on 'Glycated hemoglobin'.) Self­monitoring of blood glucose — All patients with diabetes mellitus who use insulin and some patients who take other glucose­lowering medications that can cause hypoglycemia should measure their blood glucose concentrations to help maintain safe, target­driven glucose control. The effectiveness of self­monitoring in patients with type 2 diabetes who do not use hypoglycemic agents is less certain. The indications for and practical points about blood glucose monitoring are reviewed elsewhere. (See "Blood glucose self­monitoring in management of adults with diabetes mellitus".) Of particular importance to patients receiving peritoneal dialysis is the finding that some glucose monitors (those using the enzyme glucose dehydrogenase pyrroloquinoline quinone [GDH­PQQ]) will give falsely elevated readings in patients who have received treatments containing other sugars, including icodextrin in peritoneal dialysis fluids [16] This effect can persist for two weeks after stopping icodextrin (see "Peritoneal dialysis solutions"). New test strips have been designed to minimize interference with non­glucose sugars [17] GOALS OF THERAPY Nondialysis CKD patients — The HbA1c target that is associated with the best outcome in predialysis chronic kidney disease (CKD) patients has not been established. Target HbA1c levels should be tailored to the individual, balancing the improvement in microvascular complications with the risk of hypoglycemia. For most predialysis CKD patients, we suggest using an HbA1c target of approximately 7 percent, although the risks and benefits of targeting this goal are uncertain. Data supporting this goal are from studies of non­CKD patients and are discussed elsewhere (See "Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus", section on 'Glycemic targets'.) This goal is consistent with the 2012 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [18] and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [19] guidelines for patients with CKD. We also agree with K/DOQI and KDIGO that patients who are at risk for hypoglycemia should not be treated to an HbA1c