Đau bụng CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG Mục tiêu học tập Trình bày phương pháp hỏi bệnh sử, khám lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đau bụng Nêu số đặc điểm số thể đau bụng thường gặp theo định khu nguyên nhân I ĐẠI CƯƠNG Đau bụng triệu chứng thường gặp nhiều nguyên nhân khác nhau, cần phải thăm khám kỹ lưỡng để chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt phát kịp thời trường hợp cần can thiệp ngoại khoa xử trí kịp thời để rút ngắn thời gian đau cho bệnh nhân II PHƯƠNG PHÁP KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH ĐAU BỤNG Hỏi bệnh Xác định tính chất đau 1.1 Vị trí ban đầu Thường tương ứng với quan bên dưới, ví dụ đau thượng vị (dạ dày, tá tràng, tụy, đại tràng ngang ), đau hạ sườn phải (gan, túi mật, thận phải ) 1.2 Hoàn cảnh xuất Liên quan với bữa ăn hay không, đột ngột (thủng dày), sau vận động (cơn đau quặn thận ) 1.3 Hướng lan Lan lưng, thắt lưng kiểu xuyên thấu (tụy, động mạch chủ), xương bả vai phải (cơn đau quặn gan), lan xuống phận sinh dục (cơn đau quặn thận) 1.4 Tính chất đau Đau quặn (đau vị trí định, trội lên dịu dần sau; ruột đau dịu sau trung đại tiện); cảm giác rát bỏng (viêm dày); đau dội dao đâm (thủng dày); đau kiểu xoắn vặn (loét dày tá tràng) 1.5 Diễn biến - Xuất đột ngột hay từ từ : đau liên tục, dai dẳng, có trội - Tính chất chu kỳ theo nhịp ngày đêm theo bữa ăn : đau sau ăn (viêm dày), đau khoảng sau bữa ăn (loét dày), đau sau ăn trước bữa ăn sau (loét tá tràng), tính chất định kỳ năm đau hội chứng loét 1.6 Các yếu tố làm tăng, giảm đau Thức ăn, rượu, thuốc kháng toan, kháng viêm, nôn 1.7 Tư giảm đau 38 Đau bụng Gối ngực ( giun chui ống mật), gập người trước (tụy) 1.8 Tìm triệu chứng kèm - Tiêu hóa: buồn nơn, nơn mữa, nấc cụt, nơn máu, cầu phân đen, vàng da, kết mạc, rối loạn đại tiện - Toàn thân: Sốt, sốc, trụy tim mạch, chán ăn, suy kiệt 1.9 Tiền sử thân - Tuổi, bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, ngộ độc rượu, thuốc - Tiền sử dùng thuốc độc gan, kháng sinh, kháng viêm, tiếp xúc chất độc nghề nghiệp chì Khám lâm sàng 2.1 Khám tồn thân - Tình trạng sốc: thủng dày, viêm tụy cấp hoại tử, thai tử cung vỡ - Nhiễm khuẩn : viêm đường mật, túi mật, áp-xe gan, viêm phúc mạc - Tình trạng suy mịn : lao, Crohn, ung thư 2.2 Khám bụng - Nhìn : Sẹo mổ cũ, dấu hiệu rắn bò, di động thành bụng - Sờ : tìm điểm đau thành bụng (ruột thừa, túi mật , sườn lưng, niệu quản) - Gõ : vùng đục trước gan thủng tạng rỗng - Nghe : óc ách đói (hẹp môn vị), âm ruột tăng - Thăm trực tràng âm đạo : đau viêm phúc mạc - Quan sát phân, nước tiểu hay chất nôn Xét nghiệm cận lâm sàng Tùy thuộc vào bệnh sử thăm khám lâm sàng - Phim bụng không chuẩn bị : mức nước (tắc ruột), liềm hoành (thủng tạng rỗng), sỏi tiết niệu - Siêu âm bụng : áp-xe gan, viêm đường mật túi mật giun, sỏi mật, sỏi tiết niệu - Chụp dày tá tràng đại tràng cản quang baryte - Nội soi: thực quản- dày - tá tràng đại tràng - Sinh học : công thức máu, cấy vi khuẩn, cấy dịch mật, bilirubin , men gan III PHÂN LOẠI THEO DIỄN BIẾN VÀ NGUYÊN NHÂN Đau vùng thượng vị phần bụng 1.1 Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa 1.1.1 Thủng dày 39 Đau bụng Đau dội vùng thường vị dao đâm, kèm hốt hoảng, sốc, mạch nhanh, nơn mửa, bí trung đại tiện Thành bụng cứng gỗ, không di động theo nhịp thở Gõ vùng đục trước gan X quang thấy liềm hồnh Có thể có tiền sử đau lt 1.1.2 Viêm tụy cấp chảy máu Đau đột ngột thượng vị, điểm sườn lưng Amylase máu nước tiểu tăng Chẩn đoán siêu âm chụp cắt lớp tỷ trọng 1.2 Đau bụng cấp nội khoa 1.2.1 Đợt cấp loét dày tá tràng Đau thượng vị có tính chất chu kỳ, liên quan nhịp nhàng với bữa ăn có tính định kỳ năm Chẩn đoán X - quang nội soi 1.2.2 Giun chui ống mật Đau đột ngột, lăn lộn vùng thượng vị, hạ sườn phải, tư giảm đau gối ngực, điểm đau cạnh ức phải, thường tái phát Chẩn đoán siêu âm 1.3 Đau bụng cấp nội khoa địi hỏi điều trị ngoại khoa 1.3.1 Áp-xe gan Đau hạ sườn phải lan lên ngực vai phải, tăng lên cử động mạnh thở sâu Gan to đau Có hội chứng nhiễm khuẩn Chẩn đoán siêu âm 1.3.2 Sỏi mật Cơn đau quặn gan điển hình khơng, sau sốt, vàng da vàng mắt Có thể có biến chứng áp-xe mật quản, thấm mật phúc mạc viêm phúc mạc mật với biểu bụng ngoại khoa Chẩn đoán siêu âm chụp đường mật cản quang 1.3.3 Viêm túi mật Đau hạ sườn phải, sốt, điểm túi mật đau, nghiệm pháp Murphy (+) 1.4 Các bệnh lý cấp cứu mạch máu 1.4.1 Phình động mạch chủ bụng Người già, xơ vữa động mạch Bụng có khối đập theo nhịp tim Phim bụng có vơi hóa động mạch chủ với bờ khơng song song Chẩn đoán siêu âm chụp động mạch 1.4.2 Nhồi máu mạc treo Người già, xơ vữa động mạch bị bệnh tim gây tắc mạch Đau dội, co rút đau quặn, kèm nôn mửa, chảy Giai đoạn sau cầu máu Bán tắc ruột, sốc Phim bụng có mức - nước Chẩn đoán chụp động mạch Đau vùng hố chậu hạ vị 2.1 Viêm ruột thừa cấp Đau âm ỉ hố chậu phải đau thượng vị lan dần xuống hố chậu Khám điểm ruột thừa Mac- Burney đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải Tồn thân có sốt tăng bạch cầu, thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi phải đau 40 Đau bụng 2.2 U nang buồng trứng xoắn Đau đột ngột, dội vùng hố chậu kèm tình trạng sốc Khám bụng thăm âm đạo thấy u bên hố chậu, kích thước lớn dần 2.3 Thai ngồi tử cung vỡ Đau đơt ngột hố chậu hạ vị kèm máu âm đạo người tắt kinh 2-3 tháng Da xanh nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Thăm âm đạo thấy túi Douglas phồng đau, có máu dính găng Đau tồn bụng đau khơng có vị trí gợi ý chẩn đốn 3.1 Đau bụng cấp ngoại khoa 3.1.1 Tắc ruột Đau bụng cơn, kèm nôn nhiều, bí trung đại tiện Bụng chướng dần, có quai ruột Phim bụng có hình ảnh mức nước 3.1.2 Thủng ruột thương hàn Bệnh nhân thường điều trị không Đau đột ngột dội tồn bụng kèm tình trạng sốc Khám có phản ứng thành bụng bụng co cứng, gõ vùng đục trước gan Phim bụng có liềm hoành 3.2 Đau bụng cấp nội khoa 3.2.1 Viêm ruột cấp Các đau quặn bụng kèm nôn mửa chảy nhiều lần Tồn thân có dấu nhiễm khuẩn, nhiễm độc nước 3.2.2 Cơn đau quặn thận Thường sau cử động mạnh, đau đột ngột dội vùng thận lan xuống phận sinh dục Kèm theo rối loạn tiểu tiện đái buốt, đái máu Khám điểm thận niệu quản đau 3.2.3 Đau bụng dị ứng (Schonlein - Hénoch) Thường gặp thiếu niên Đau đột ngột dội kèm phản ứng thành bụng nên dễ nhầm bụng ngoại khoa Thường có chảy, có cầu phân đen Thường kèm sưng khớp nốt xuất huyết dạng bít tất cổ chân đầu gối 3.2.4 Nguyên nhân khác Thiếu Kali, nhiễm độc chì, đau bụng giun, sốt rét, thương hàn, sốt Dengue Tài liệu tham khảo Bài giảng triệu chứng học nội khoa Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội Hepato-gastro-enterologie Ellipses 1994 41 ... m? ?t túi m? ?t giun, sỏi m? ?t, sỏi ti? ?t niệu - Chụp dày t? ? tràng đại tràng cản quang baryte - Nội soi: thực quản- dày - t? ? tràng đại tràng - Sinh học : công thức máu, cấy vi khuẩn, cấy dịch m? ?t, ... động thành bụng - Sờ : t? ?m điểm đau thành bụng (ru? ?t thừa, t? ?i m? ?t , sườn lưng, niệu quản) - Gõ : vùng đục trước gan thủng t? ??ng rỗng - Nghe : óc ách đói (hẹp mơn vị), âm ru? ?t tăng - Thăm trực tràng... sưng khớp n? ?t xu? ?t huy? ? ?t dạng b? ?t t? ?t cổ chân đầu gối 3.2.4 Nguyên nhân khác Thiếu Kali, nhiễm độc chì, đau bụng giun, s? ?t r? ?t, thương hàn, s? ?t Dengue T? ?i liệu tham khảo Bài giảng triệu chứng