12 CS1 BANG HUY t

Báng BÁNG Mục tiêu học tập Mô tả cách khám lâm sàng để phát báng Trình bày đặc điểm cận lâm sàng báng Kể nguyên nhân thường gặp báng MỞ ĐẦU Thuật ngữ báng hay cổ trướng nhằm để tình trạng tích tụ dịch bệnh lý khoang phúc mạc Bình thường người đàn ơng khỏe mạnh khơng có có dịch, cịn phụ nữ có khoảng 20 ml tùy thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt Những nguyên nhân gây báng chia làm nhóm sinh lý bệnh : báng liên quan với phúc mạc bình thường báng liên quan với phúc mạc bệnh lý Nguyên nhân thường gặp tăng áp cửa xơ gan Trong trường hợp báng không tăng áp cửa, nguyên nhân thường gặp lao màng bụng, ung thư, viêm phúc mạc CÁCH KHÁM Hỏi bệnh - Đầy bụng, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, nơn, khó thở - Tốc độ hình thành dịch - Tồn thân : sốt, suy kiệt, chán ăn - Tiền sử viêm gan, truyền máu, nghiện rượu, nghiện ma túy, lao phổi Khám thực thể 2.1 Báng tự - Nhìn : bụng căng, rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ - Sờ : tìm cảm giác đau, căng tức, tình trạng thành bụng; khám gan, lách, mảng thượng vị, u ổ bụng; làm dấu sóng vỗ dấu chạm đá - Gõ : gõ theo hình nan hoa từ rốn thay đổi tư để phát diện đục vùng thấp, thường phát lượng dịch 1000 ml - Nghe : âm ruột, gan - Gõ kết hợp nghe : dấu hiệu “hồ báng” - Khám toàn thân : phù toàn, sốt, nhiễm khuẩn, dấu hiệu gợi ý nguyên nhân tăng áp cửa, suy tim phải, suy thận, suy dưỡng, u ổ bụng 2.2 Báng khu trú - Sờ : vùng căng (dịch) vùng cứng (dính phúc mạc) - Gõ : vùng đục xen kẽ (bàn cờ Dame) - Chọc dị vùng đục có dịch 78 Báng Chẩn đốn phân biệt Cần phân biệt với cầu bàng quang, thai lớn, u buồng trứng III CẬN LÂM SÀNG Chọc dị màng bụng Rất cần thiết để chẩn đốn, báng xuất lần đầu Thường lấy từ 20-50 ml để chẩn đốn Ngồi cịn chọc tháo báng trường hợp báng căng gây khó thở 1.1 Quan sát dịch báng Dịch mờ dịch đục gợi ý nhiễm trùng Dịch máu thường chấn thường ung thư, dịch đục sữa thường gặp báng dưỡng chấp nồng độ triglyceride tăng 1.2 Các xét nghiệm thường qui 1.2.1 Đếm tế bào Đếm bạch cầu quan trọng Dịch báng bình thường có 250 bạch cầu/mm3 Bạch cầu tăng bệnh viêm nhiễm phúc mạc, bạch cầu trung tính tăng cao viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát thứ phát Bạch cầu lympho chiếm ưu gặp lao màng bụng ung thư màng bụng 1.2.2 Albumin protein toàn phần Độ chênh albumin huyết thanh-dịch báng (SAAG) xét nghiệm đơn độc tốt để phân biệt báng tăng áp cửa báng không tăng áp cửa Độ chênh liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch cửa : SAAG 1,1 g/dl gợi ý tăng áp cửa, SAAG 1,1 g/dl thường chứng tỏ nguyên nhân tăng áp cửa SAAG có độ xác lên đến 95% phân loại báng Tuy nhiên cần lưu ý có khoảng 4% bệnh nhân báng hỗn hợp, tức tăng áp cửa phối hợp với nguyên nhân khác lao ung thư Nồng độ protein toàn phần dịch báng đem lại số thông tin giúp chẩn đoán nguyên nhân Chẳng hạn SAAG cao kèm protein toàn phần cao dịch báng (trên 25 g/l) gợi ý tình trạng ứ máu gan bệnh tim hội chứng BuddChiari Tuy nhiên tăng protein tồn phần dịch báng gặp 20% bệnh nhân xơ gan không biến chứng Khoảng 2/3 bệnh nhân ung thư có nồng độ protein toàn phần 25g/l 1.2.3 Nhuộm Gram cấy Kỹ thuật tối ưu lấy 5-10 ml dịch báng cho vào chai cấy có ủ máu giường bệnh nhân, làm tăng độ nhạy cảm lên đến 85% bệnh nhân có tăng bạch cầu trung tính dịch báng so với 50% phương pháp đĩa thạch cổ điển 1.2.4 Các xét nghiệm khác Chỉ làm tùy theo tình lâm sàng đặc biệt - Glucose LDH giúp phân biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát 79 Báng - Glucose thường giảm lao màng bụng - Amylase tăng gợi ý báng tụy thủng ống tiêu hóa - Nồng độ bilirubin dịch báng cao nồng độ huyết gợi ý thủng đường mật - Creatinin tăng cao gợi ý dò nước tiểu từ bàng quang niệu quản - Tìm tế bào lạ trường hợp nghi ung thư phúc mạc tạng ổ bụng 2.Thăm dị hình ảnh 2.1 Siêu âm Giúp chẩn đoán diện báng, hướng dẫn chọc hút báng trường hợp số lượng Ngồi cịn giúp đem lại thơng tin bệnh nguyên hội chứng tăng áp cửa, thương tổn gan, hạch, tụy, mạc treo, buồng trứng 2.2 Soi ổ bụng Là xét nghiệm quan trọng bệnh nhân báng không tăng áp cửa Cho phép quan sát trực tiếp sinh thiết phúc mạc, gan số hạch ổ bụng Phân biệt dịch thấm dịch tiết Tiêu chuẩn Dịch thấm Dịch tiết 30g/l 1/2 Rivalta Âm tính Dương tính Tế bào 500/mm3 Protein Protein báng/Protein máu IV NGUYÊN NHÂN Dịch thấm - Xơ gan bù - Suy tim phải suy tim toàn thể - Suy dinh dưỡng - Hội chứng thận hư, viêm cầu thận Dịch tiết - Lao màng bụng : dựa vào triệu chứng tồn thân, hồn cảnh xuất hiện, tính chất báng cận lâm sàng - Ung thư màng bụng : thường thứ phát sau ung thư dày, buồng trứng, tụy, gan, đại tràng, vú - Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn : nguyên phát thứ phát - Viêm phúc mạc nguyên nhân khác : nấm, viêm phúc mạc liên quan nhiễm HIV Các nguyên nhân khác 80 Báng - U buồng trứng kèm tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi : hội chứng Demon - Meigs - Báng dưỡng chấp : Giun chỉ, u bạch huyết - Viêm tuỵ cấp : Amylase tăng cao dịch màng bụng - Nguyên nhân : Phù niêm, dò đường tiểu, đường mật, viêm phúc mạc dạng u hạt, viêm mạch Tài liệu tham khảo Bài giảng triệu chứng học nội khoa Bộ môn Nội, Đại Học Y Hà nội 1994 Hepatology Masson 1997 81 ... sinh thi? ?t phúc mạc, gan số hạch ổ bụng Phân bi? ?t dịch thấm dịch ti? ?t Tiêu chuẩn Dịch thấm Dịch ti? ?t 30g/l 1/2 Rivalta Âm t? ?nh Dương t? ?nh T? ?? bào 500/mm3 Protein Protein... thông tin bệnh nguyên hội chứng t? ?ng áp cửa, thương t? ??n gan, hạch, t? ??y, mạc treo, buồng trứng 2.2 Soi ổ bụng Là x? ?t nghiệm quan trọng bệnh nhân báng không t? ?ng áp cửa Cho phép quan s? ?t trực tiếp... ph? ?t hay thứ ph? ?t 79 Báng - Glucose thường giảm lao màng bụng - Amylase t? ?ng gợi ý báng t? ??y thủng ống tiêu hóa - Nồng độ bilirubin dịch báng cao nồng độ huy? ? ?t gợi ý thủng đường m? ?t - Creatinin t? ?ng