15 CS1 HOICHUNGVANTIM MINH t

Hội chứng van tim HỘI CHỨNG VAN TIM Mục tiêu Trình bày nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng hẹp hở van hai lá, hở van động mạch chủ Trình bày triệu chứng cận lâm sàng hẹp hở van hai lá, hở van động mạch chủ Trình bày thể lâm sàng hội chứng hẹp hở van hai lá, hở chủ Gồm phần : Hội chứng hẹp, hở van hai hở, hẹp van động mạch chủ Phần 1: HỘI CHỨNG HẸP, HỞ VAN HAI LÁ I HẸP VAN HAI LÁ (HHL) Đại cương HHL bệnh tim mác phải phần lớn thấp tim, bệnh gặp nhiều nước ta, chiếm 40,3% số người bị bệnh tim mác phải, nữ mắc nhiều nam 3-4 lần (Viện Tim mạch Việt Nam) Bệnh nguyên Ngày nay, theo thống kê, bệnh không mắc trẻ em 4/6 sờ rung miêu tâm trương) - T1 đanh mỏm 101 Hội chứng van tim - T2 mạnh, tách đôi đáy tim (van động mạch phổi, có tăng áp phổi) - Thổi tiền tâm thu (khi nhĩ trái chưa giãn nhiều chưa có rung nhĩ) - Thổi tâm trương ổ van động mạch phổi (do hở van động mạch phổi năng, gọi thổi Graham-Still) Cận lâm sàng 4.1 Điện quang - Giai đoạn đầu: Hình tim chưa thay đổi, có thẻ thấy cung động mạch phổi phồng nhẹ - Giai đoạn tiến triển: Bờ trái có cung (ĐMC, ĐMP, tiểu nhĩ trái cung trái) Bờ phải có cung Tuỳ theo giai đoạn cung nhĩ trái lớn làm cung bên phải song song, cắt nhau, nhĩ trái nhĩ phải ngược lại Rốn phổi đậm ứ huyết Phim chụp nghiêng trái có uống barít, thức quản bị nhĩ trái chèn ép 1/3 giữa, khoảng sáng trước tim hay sau xương ức thất phải lớn Phân bố mạch phổi đảo lên đỉnh phổi (do tăng áp phổi) - Giai đoạn cuối: Tim to tồn bộ, có hình tam giác, rốn phổi đậm, hai phế trường mờ 4.2 Điện tâm đồ (ĐTĐ) - Giai đoạn đầu: Thừơng chưa có biến đổi có dấu dày nhĩ trái - Giai đoạn tiến triển: Trục phải, dày nhĩ trái, dày thất phải, đơi có blốc nhánh phải khơng hồn tồn 4.3 Siêu âm Doppler tim Cho phép đánh giá van, máy van, chức thất trái, mức độ hẹp van, áp lực động mạch phổi bệnh lý van tim phối hợp, định kiểu điều trị (nong van bóng hay thay van) 4.4 Thơng tim Đo diện tích van, chênh áp qua van bệnh van tim trái phối hợp Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào: - Hỏi bệnh: Tiền sử, triệu chứng - Lâm sàng: Triệu chứng thực thể: T1 đanh, rung tâm trương hai triệu chứng hay gặp - Trong thể khó chẩn đốn HHL hình phễu nghe thổi tâm thu dựa vào triệu chứng tăng áp phổi suy tim phải hay thể HHL vơi hố van người lớn tuổi thường khơng có triệu chứng thực thể rõ, dựa vào biến chứng HHL cận lâm sàng 5.2 Chẩn đoán gián biệt: - U nhày nhĩ trái: Rung tâm trương thay đổi theo tư khơng có T1 đanh (T mạnh) Nếu khó phối hợp cận lâm sàng 102 Hội chứng van tim - Hở chủ nặng: Rung Flint mỏm, kèm thổi tâm trương hở chủ dấu ngoại biên, khơng có T1 đanh Lưu ý hở chủ nặng có TTT nhẹ ổ chủ - Hẹp van ba lá: Rung tâm trương mũi ức hay sụn sườn bờ ức phải, khơng có dấu suy tim phải lâm sàng ĐTĐ có dày nhĩ phải (P 3mm, cao nhọn đối xứng thường thấy D2, D3 aVF V1) HHL bẩm sinh thường không phân biệt được, thừơng gặp tuổi nhỏ < tuổi II HỘI CHỨNG HỞ VAN HAI LÁ (HoHL) Định nghĩa HoHL trào ngược bất thường dịng máu từ thất trái vào nhĩ trái tâm thu Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 5-10% bệnh van tim mắc phải Bệnh nguyên Bệnh nguyên HoHL thường phức tạp nhiều so với HHL, tuỳ theo lứa tuổi mắc bệnh 2.1 HoHL mạn tính - Do viêm: Thấp tim, xơ cứng bì, lupus ban đỏ - Do thoái hoá: Sa van hai (bệnh Barlow), hội chứng Marfan, Ehler-Danlos, vơi hố vịng van - Do nhiễm trùng: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp, viêm nội tâm mạch van nhân tạo - Do tổn thương cấu trúc van máy van: Đứt dây chằng (tự phát thứ phát sau nhồi máu tim, chấn thương, sa van, viêm nội tâm mạc), đứt loạn chức cột cơ: (NMCT, thiếu máu tim) Giãn vòng van, giãn thất trái bệnh tim, bệnh van tim, dò cạnh van nhân tạo - Bẩm sinh: Khe van hai lá, đảo mạch máu lớn, bất thường bắt nguồn động mạch vành 2.2 HoHL cấp tính - Bệnh van: Viêm nội tâm mạc, chấn thương lồng ngực, u nhầy nhĩ trái - Bệnh dây chằng: Thấp tim, bệnh khớp (lupus, hội chứng PR kéo dài, hôịi chứng Sharp ), chấn thương lồng ngực, rách van tự phát - Loạn chức dây chằng cột cơ: NMCT, thiếu máu tim, chấn thương lồng ngực, viêm nội tâm mạc cấp, giãn hay phình thất trái, đứt dây chằng, apxe tim - Loạn chức van nhân tạo Triệu chứng học 3.1 Triệu chứng 103 Hội chứng van tim - HoHL thường triệu chứng thời gian lâu có hàng chục năm, phát tình cờ nhờ khám sức khỏe khó thở gắng sức (phân độ theo NYHA), mệt suy nhược - Ở giai đoạn tiến triển: Bệnh nhân thường khám với khó thở, hay biến chứng suy tim trái hen tim, phù phổi cấp, bán cấp hay rối loạn nhịp 3.2 Triệu chứng thực thể Tuỳ mức độ HoHL ta có thể: - Nhìn mỏm tim đập gian sườn đường trung đòn lệch ngồi đường trung địn, sờ có dấu rung miêu tâm thu (thổi tâm thu 4/6) - Nghe tim quan trọng, tư nằm nghiêng trái, thổi tâm thu mỏm từ 2-6/6 tuỳ mức độ hở van chức thất trái Đặc điểm: - Vị trí: Đạt tối đa mỏm - Hướng lan: lan nách, không thay đổi theo tư - Cường độ: Thay đổi, không tương quan với mức độ HoHL (tuỳ thuộc chức thất trái mức độ HoHL) - Âm sắc: Thô ráp, êm dịu (thất trái giảm chức nặng hở nặng phối hợp hai) - Thời gian: Thường chiếm tồn tâm thu - Các dấu hiệu HoHL nặng: Tiếng ngựa phi đầu tâm trương (T 3), tiếng thổi ngắn rung tâm trương sau T3, dấu tăng áp phổi (T2 mạnh Tách đôi, hở van ba lá: thổi tâm thu mũi ức hay mỏm thất phải lớn) Cận lâm sàng 4.1 Điện quang - Bóng tim cịn bình thường HoHL nhẹ vừa - Trong giai đoạn tiến triển HoHL nặng: Giãn thất trái với cung trái lớn, mỏm tim chúc xuống, nhĩ trái lớn, khoảng sáng sau tim 4.2 Điện tâm đồ - Thường chưa thay đổi HoHL nhẹ vừa - Đối với HoHL tiến triển HoHL nặng: Trục trái, dày nhĩ trái (P0.12s D1, D2, chuyển đạo trước tim phải), dày thất trái với nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (thường RV5>25mm, sokolow-Lyon>35mm ), rối loạn tái cực tăng gánh thất trái tâm trương (sóng q T dương) muộn với tăng gánh tâm thu-tâmtrương (sóng q, T âm) Giai đoạn nặng dày hai thất (tăng áp ĐMP) 4.3 Siêu âm Doppler tim Cho phép thăm dị hình thái van, kiểu tổn thương giải phẫu, mức độ hở, chức thất trái, áp lực động mạch phổi bệnh lý van, tim phối hợp, khả điều trị nội hay ngoại khoa 104 Hội chứng van tim 4.4 Các thăm dị khác Như thơng tim, cộng hưởng từ hạt nhân cho pép chẩn đoán đánh giá mức độ hở van 4.5 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: Lâm sàng thường đủ để chẩn đoán, ngoại trừ siêu âm tim thấy dịng hở dọc vách liên nhĩ nhầm với hở van ba lá, dựa vào triệu chứng lâm sàng suy tim trái giúp chẩn đoán trường hợp khó cần dựa vào cận lâm sàng - Chẩn đốn gián biệt: Thơng liên thất thấp (phần cơ), dễ chẩn đốn đặc trưng TTT Phần 2: HỘI CHỨNG HỞ, HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ I HỘI CHỨNG HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Định nghĩa Là đóng khơng kín van hình sigma kỳ tâm trương gây trào ngược máu từ động mạch chủ vào thất trái Dịch tễ học Hở van ĐMC chiếm khoảng chừng 15% số bệnh tim Hai nguyên nhân thường gặp thấp tim (gặp nước phát triển) loạn dưỡng (gặp nước phát triển) Bệnh nguyên Thường phức tạp, tuỳ theo bệnh tuổi 3.1 Hở van động mạch chủ mạn tính Thường gặp : Thấp tim loạn dưỡng động mạch chủ ( xơ vữa động mạch) Các nguyên nhân khác gặp hơn: ĐMC hai van, bệnh gây viêm (viêm cột sống dính khớp, viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ rải rác, Takayasu, giang mai) 3.2 Hở van dộng mạch chủ cấp tính - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp - Phình bóc tách động mạch chủ (kiểu I II) - Hở động mạch chủ sau chấn thương 4.Triệu chứng học 4.1 Lâm sàng 4.1.1.Cơ Thường triệu chứng có rối loạn chức thất trái Có thể có đánh trống ngực , đau thắt ngực, suy tim trái với dấu tăng áp tiểu tuần hoàn 4.1.2.Thực thể 105 Hội chứng van tim - Tại tim: mỏm tim lệch trái thất trái giãn, diện tim đập rộng, mỏm tim nhìn đập mạnh , sờ đập dội vào lòng bàn tay.Nghe : tiếng thổi tâm trương ổ van động mạch chủ dấu bản, cần đủ để chẩn đoán hở van ĐMC Ngồi nghe tiếng thổi tâm thu kèm theo ổ van ĐMC ( cần phân biệt với hẹp van thực thể phối hợp), mỏm nghe tiếng rung Flint cuối kỳ tâm trương (phân biệt với rung tâm trương hẹp hai lá) - Ở ngoại vi: + Mạch nảy mạnh chìm sâu ( mạch Corrigan ) Huyết áp tối đa tăng tối thiểu giảm, hiệu áp tăng thường >50nnHg + Động mạch đập mạnh ( vũ động mạch ) gây dấu đầu gật gù( dấu Musset ) + Mạch mao mạch đầu móng tay ( nhấp nháy đầu ngón tay ), màng hầu , mi mắt + Tiếng thổi đôi động mạch đùi Cận lâm sàng 5.1 Điện tim Dày thất trái, tăng gánh tâm trương, giai đoạn nặng tăng gánh hỗn hợp tăng gánh tâm thu 5.2 X quang tim Thất trái lớn với mỏm tim chúc xuống, quai động mạch chủ đập mạnh, động mạch chủ dãn, dấu ứ trệ tiểu tuần hồn 5.3 Chụp động mạch có chất cản quang chụp nhấp nháy tim Giúp đánh giá lượng máu trào ngược phân số tống máu (nếu 45 % hở nặng) 5.4 Siêu âm Siêu âm-Doppler chẩn dốn hở van ĐMC độ nhạy >93% lâm sàng tâm đồ có 82% Siêu âm cịn cho biết tình trạng van ĐMC (dày, vơi hố, sùi viêm nội tâm mạc), đánh giá mức độ hở, chức thất trái, khả cịn phẫu thuật hay khơng? Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Thể đơn thuần, hở nặng, dựa vào tiếng thổi tâm trương kết hợp dấu hiệu ngoại vi Có thể gặp thể khó nghe thổi tâm trương mà nghe TTT, dựa vào dấu ngoại biên 6.2 Chẩn đoán phân biệt - Với hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trương gian sườn II, kèm dấu tăng áp ĐMP, T2 ổ van phổi mạnh, khơng có dấu chứng động mạch ngoại vi - Với hẹp hai phối hợp (nghe tiếng rung tâm trương, T1 đanh ) - Các bệnh tim bẩm sinh đảo shunt (tím, ngón tay dùi trống ) - Bệnh nguyên: Thường khó nhiều có không thực dù xét nghiệm đầy đủ kể giải phẫu bệnh van 106 Hội chứng van tim II HỘI CHỨNG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Định nghĩa Do dính nhiều mép van làm nghẽn máu từ thất trái vào ĐMC Bệnh nguyên 2.1.Bẩm sinh Chứng hai van ĐMC 2.2.Thấp tim 2.3.Vơi hóa khơng rõ ngun nhân, thường người lớn tuổi, người bị bệnh suy thận mạn Triệu chứng 3.1 Cơ Khó thở, ngất xỉu, đau ngực 3.2 Thực thể Nghe tiếng thổi tâm thu tống máu (mạnh lên giảm xuống) gian sườn trái gian sườn phải, có rung miu, thơ ráp, lan lên vùng mạch cổ Tiếng T chủ giảm 3.3 X quang Thất trái lớn, ĐMC giãn sau hẹp, vơi hố van 3.4 Siêu âm Doppler tim Cho phép chẩn đốn hẹp van, tình trạng van (dày, vơi hố, sùi) đánh giá thất trái, ngồi cho biết mức độ nặng hẹp van thông qua đo diện tích lỗ van độ chênh áp qua van (chênh áp trung bình qua van >50mmHg cho biết diện tích van