03 1 CS2 HCGiamhoatGiap thuy t

Hội chứng giảm hoạt giáp HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT GIÁP Mục tiêu Trình bày nguyên nhân hội chứng giảm hoạt giáp Mô tả triệu chứng điển hình hội chứng giảm hoạt giáp Trình bày chẩn đốn xác định chẩn đốn phân biệt hội chứng giảm hoạt giáp I ĐỊNH NGHĨA Hội chứng giảm hoạt giáp biểu lâm sàng cận lâm sàng quan đích thể xãy giảm sản xuất và/hoặc giảm tác dụng hormon giáp II NGUYÊN NHÂN Tiên phát 95% trường hợp - Viêm tuyến giáp Hashimoto - Điều trị phẫu thuật, I131 hay xạ trị bệnh tuyến giáp - Ức chế tổng hợp hormon giáp : thừa hay thiếu iode; xữ dụng thuốc lithium, amiodarone - Bất thường sinh tổng hợp hormon giáp - Hiếm hơn: nhiễm sắc tố sắt, sarcoidosis, amyloidosis Thứ phát Ít gặp - Suy tuyến yên u tuyến yên, phẫu thuật - Xạ trị vùng đầu-cổ u tuyến yên - Nhiễm sắc tố sắt, Sarcoidosis - Đột biến thụ thể TRH - Rối loạn chức vùng đồi làm giảm sản xuất và/hoặc phóng thích TRH Thường phối hợp với bệnh lý tuyến yên Nguyên nhân đặc biệt - Đề kháng ngoại biên với tác dụng hormon giáp - Bất thường thụ thể T4 tế bào III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng đa dạng nhiều quan đích thể bị ảnh hưởng, liên quan bệnh nguyên, tuổi tác tuỳ thuộc vào thời gian mức độ thiếu hụt hormone giáp Các triệu chứng thường gặp sau Hội chứng giảm hoạt giáp Tăng trưởng phát triển thể Biểu rõ giai đoạn trẻ nhỏ thời kỳ niên thiếu Sự phát triển biệt hoá não xảy phần lớn (2/3) vòng năm đầu tiên; việc thay sớm hormon giáp sau sinh làm hạn chế tối đa thương tổn não vĩnh viễn Thiếu hụt hormon giáp sau tuổi không gây chậm phát triển tinh thần, lại gây chậm phát triển thể, chậm phát triển xương dài chậm mọc vĩnh viễn Da-niêm mạc - Mặt trịn mặt trăng, biểu lộ tình cảm, trán nhiều nếp nhăn - Mí mắt phù, mi - Gị má tím, nhiều mao mạch bị dãn; mơi dầy tím - Da vùng mặt bàn tay có màu vàng bủng ( thâm nhiểm caroten ) - Bàn tay, bàn chân dầy, ngón to dầy, khó gấp bàn tay, bàn chân - Niêm mạc lưỡi bị xâm nhiễm làm cho lưỡi to ra; dây âm bị thâm nhiễm làm giọng nói khàn; niêm mạc vịi Eustache bị xâm nhiễm gây ù tai, nghe - Da khô bong vảy - Tóc khơ, dễ rụng; phía ngồi chân mày thưa rụng hết (dấu hiệu “đuôi chân mày”); lông nách, lơng mu rụng Chuyển hố - Sợ lạnh - Chậm hấp thu glucose ruột, giảm sử dụng glucose đề kháng insulin - Tăng cân dù ăn Một số bệnh nhân tăng cân vừa phải ứ dịch Thần kinh Đau đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần, rối loạn nhận thức, điếc, ù tai, dị cảm Tim mạch - Nhịp chậm, thể tích tống máu giảm, lưu lượng tim giảm, tràn dịch màng tim Cơ xương khớp - Mỏi, yếu cơ, co rút - Có thể đau khớp, tràn dịch khớp giả bệnh gút - Ở trẻ em: chậm phát triển xương dài Dạ dày-ruột - Táo bón, chướng bụng - Giảm tiết dịch dày viêm teo thân dày teo viêm tuyến giáp - Kháng thể chống lại tế bào thành dày thiếu máu ác tính thường gặp bệnh lý giáp tự miễn 10 Hội chứng giảm hoạt giáp Sinh dục - Ở nữ: rối loạn kinh nguyệt, không rụng trứng, vơ sinh - Giảm hoạt giáp có thai gây thai lưu, sinh non, tăng huyết áp xuất huyết sau sinh - Ở nam: bất thường chức sinh dục Nội tiết Có khơng có bướu giáp: bướu giáp có số nguyên nhân đặc biệt ( viêm tuyến giáp Hashimoto, rối loạn chuyển hố iode ) Tóm tắt tần suất thường gặp triệu chứng bệnh nhân suy giáp: Triệu chứng giảm chuyển hoá: % + Mệt mỏi 99 + Rụng tóc 57 + Sợ rét 89 + Phù ngoại vi 55 + Tăng cân 59 + Giọng khàn 52 + Điếc 32 Triệu chứng tim mạch: % + Nhịp tim chậm 95 Triệu chứng tiêu hoá: + Hồi hộp 31 + Táo bón dai dẳng + Đau vùng trước tim 25 Triệu chứng bắp: Triệu chứng da, niêm mạc: + Chuột rút 23 70 + Da khô 97 Triệu chứng thần kinh: + Giảm tiết mồ hôi 89 + Lừ đừ 91 + Lưỡi lớn dày 82 + Nói chậm 91 + Rụng lơng 76 + Hay quên 66 + Xanh tái 67 + Rối loạn tâm thần 35 IV CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm đánh gía chức tuyến giáp 1.1 Hormon giáp Định lượng hormone giáp triệu chứng quan trọng chẩn đoán, nồng độ dạng tự FT4 ( nồng độ bình thường từ 0,8 - 2,7 ng / dl 10 - 35 pmol /l) quan trọng nồng độ T4 tồn phần loại trừ trường hợp tăng nồng độ protein kết hợp FT4 quan trọng FT3 (giảm FT3 gặp người già, sử dụng amiodarone, nhiễm trùng nặng) Đặc điểm TSH,FT4 T3 qua mức độ giảm hoạt giáp: 11 Hội chứng giảm hoạt giáp Mức độ giảm hoạt giáp TSH FT4 T3 Giảm hoạt giáp cận lâm sàng tăng bình thường bình thường Giảm hoạt giáp nhẹ tăng bình thường/giảm bình thường/giảm Giảm hoạt giáp rõ tăng giảm giảm Giảm hoạt giáp tiên phát nguyên nhân thường gặp tăng TSH T giảm sớm, T3 cịn bình thường chức tuyến giáp bị ảnh hưởng nặng 1.2 Độ tập trung Iode phóng xạ Đánh giá chức thu nhận iode tuyến giáp Có thể thấp bình thường phần lớn trường hợp độ tập trung tăng chứng thiếu hụt iode Xét nghiệm chẫn đoán nguyên nhân 2.1 Miển dịch Định lượng kháng thể thyroglobulin ( AbTg) và/hoặc thyroperoxidase(AbTPO ) , kháng thể thụ thể TSH ( ức chế ) ( TSH-R Ab block) 2.2 TSH Thay đổi nồng độ TSH giúp định vị trí thương tổn tiên phát hay thứ phát TSH xét nghiệm để gợi ý chẩn đoán giảm hoạt giáp Định lượng TSH kỹ thuật miễn dịch hệ thứ cho phép định lượng TSH nồng độ 0,01 U/ ml Nồng độ TSH bình thường 0,4- U/ ml, tăng đến -10U/ml giảm hoạt giáp giai đoạn tiền lâm sàng, 10 U/ml chắn Nồng độ TSH tương quan nghịch với nồng độ FT4 FT3 2.3 Test TRH Hiện dùng để chẩn đoán giảm hoạt giáp trung ương (tuyến yên, đồi) bệnh nhân có FT4 thấp TSH bình thường; để phân biệt nguyên nhân tuyến yên hay đồi Xét nghiệm hình ảnh 3.1 Siêu âm giáp Giúp phát hình ảnh đại thể bệnh lý tuyến giáp liên quan 3.2 Chụp nhấp nháy phóng xạ I131, I123 hay Tc99m Biểu hoạt tính phóng xạ phân bố bệnh tuyến giáp liên quan 3.3.Hình ảnh cọng hưởng từ (IRM) tuyến yên Phát u tuyến yên Lưu ý nguyên nhân giảm hoạt giáp tiên phát kéo dài người trẻ, làm tuyến yên lớn chí ăn mịn hố n trường hợp u tuyến yên thật Các xét nghiệm gián tiếp khác 12 Hội chứng giảm hoạt giáp - Huyết học: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu nhỏ thiếu sắt (do chảy máu, thiếu dịch vị), hồng cầu to (do thiếu folat vitamin B12) - Tăng cholesterol tồn phần tăng IDL LDL cholesterol Tăng cholesterol máu đơn (typ IIa) 56%; phối hợp tăng triglycerid (type IIb) 34%, tăng triglycerid đơn 1,5% - Giảm natri máu hồ lỗng kèm thải natri cịn đảm bảo V CHẨN ĐOÁN Giai đoạn lâm sàng điển hình thường muộn với dấu chứng biến chứng thiếu hormone giáp nặng kéo dài Lâm sàng Chủ yếu dựa vào: - Hội chứng da, niêm mạc - Hội chứng giảm chuyển hóa: mệt mỏi, ngủ li bì, sợ lạnh, rối loạn trí nhớ, tăng cân, chán ăn + Không sờ tuyến giáp (viêm teo tuyến giáp mạn tính) + Tuyến giáp lan tỏa viêm tuyến giáp sau sinh Hashimoto + Lan tỏa đàn hồi giảm hoạt tuyến giáp iode rối loạn tổng hợp hormon Cận lâm sàng: FT4 giảm , FT3 giảm , TSH cực nhạy tăng (nguyên phát ) giảm ( thứ phát ) VI CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT Hội chứng Down Mắt xếch, khơng có bướu lớn Hội chứng thận hư Phù mềm, trắng, lõm; nưóc tiểu có protein niệu cao >3,5 g/24 giờ, protein máu giảm Suy tuần hồn não người già Giảm trí nhớ, đơi lúc buồn rầu, nói, ưa tiếp xúc, da bạc, dễ lạnh FT3, FT4 bình thường Suy thận mạn Thiếu máu, ure máu creatinin máu cao, tăng huyết áp Tài liệu tham khảo Nội tiết học đại cương Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê NXB TP Hồ Chí Minh 1999 Williams Textbook of Endocrinology 9th Edition W.B Saunders Company 1998 13 Hội chứng giảm hoạt giáp Endocrinology 4th Edition W.B Saunders Company 2001 14 ... thyroglobulin ( AbTg) và/hoặc thyroperoxidase(AbTPO ) , kháng thể thụ thể TSH ( ức chế ) ( TSH-R Ab block) 2.2 TSH Thay đổi nồng độ TSH giúp định vị trí thương t? ??n tiên ph? ?t hay thứ ph? ?t TSH x? ?t nghiệm... ho? ?t giáp - Huy? ?t học: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu nhỏ thiếu s? ?t (do chảy máu, thiếu dịch vị), hồng cầu to (do thiếu folat vitamin B12) - T? ?ng cholesterol t? ??n phần t? ?ng IDL LDL cholesterol T? ?ng... độ giảm ho? ?t giáp: 11 Hội chứng giảm ho? ?t giáp Mức độ giảm ho? ?t giáp TSH FT4 T3 Giảm ho? ?t giáp cận lâm sàng t? ?ng bình thường bình thường Giảm ho? ?t giáp nhẹ t? ?ng bình thường/giảm bình thường/giảm