Hội chứng tăng giảm hoạt vỏ thượng thận HỘI CHỨNG TĂNG VÀ GIẢM HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN Mục tiêu Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình hội chứng Cushing Nêu xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng Cushing Nêu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hội chứng cường aldosterone tiên phát Mô tả triệu chứng giảm hoạt vỏ thượng thận mạn tiên phát Mô tả triệu chứng suy vỏ thượng thận cấp HỘI CHỨNG TĂNG HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN Có hội chứng I HỘI CHỨNG CUSHING Biểu lâm sàng cận lâm sàng gia tăng nồng độ cortisol máu Hội chứng Cushing gồm nhóm hội chứng Cushing tuyến yên, vỏ thượng thận lạc chổ Nguyên nhân 1.1 Tăng sản tuyến thượng thận - Thứ phát tuyến yên tạo ACTH mức: + Rối loạn chức trục đồi - tuyến yên + U tuyến nhỏ (10mm) tạo ACTH tuyến yên (bệnh Cushing) + Tăng tạo CRH vùng đồi với tăng sản tế bào tạo ACTH thùy trước tuyến yên - Thứ phát khối u không thuộc nội tiết tạo ACTH hay CRH: K biểu mô phế quản (loại tế bào nhỏ), carcinoid tuyến ức, carcinoma tụy hay u tuyến phế quản 1.2 Tăng sản nốt tuyến thượng thận 1.3 U tân sinh tuyến thượng thận U tuyến, K biểu mô 1.4 Các nguyên nhân ngoại sinh - Sử dụng kéo dài glucocorticoid - Sử dụng kéo dài ACTH 20 Hội chứng tăng giảm hoạt vỏ thượng thận Chú ý: có tăng giả cortisol gây hội chứng giả Cushing (Pseudo-Cushing’s Syndrome): dao động sinh lý bệnh cường cortisol chức mập phì, có thai, dùng thuốc ngừa thai, nghiện rượu, trầm cảm, suy dưỡng, bệnh lý cấp tính Triệu chứng lâm sàng - Rối loạn phân bố mỡ: mập phì ứ mỡ mặt (mặt trịn mặt trăng, đỏ tím), thân vai cổ (cổ bị); cánh tay, đùi khơng có mỡ, gầy - Teo - Teo da: da mỏng giấy, có nhiều đường rạn nứt, màu hồng, đỏ tím, rộng (có thể đến cm) bụng, đùi, vú; mụn trứng cá, rậm lơng, hói đầu nữ - Tổn thương thành mạch huyết học: đa hồng cầu, dãn mạch; tăng huyết áp trung bình hay trầm trọng đề kháng điều trị - Chuyển hóa xương: đau xương, lỗng xương, xẹp cột sống, gãy xương tự phát - Tâm thần kinh: chậm chạp; sảng khối đơi hưng cảm; hội chứng trầm cảm - Rối loạn sinh dục: nữ: rối loạn kinh nguyệt (thiểu hay vô kinh); nam: giảm libido, liệt dương - Da: bạc màu hội chứng Cushing tiên phát, tăng màu bệnh Cushing (do tăng ACTH LPH: lipotropin) Dấu chứng cận lâm sàng - Đo nồng độ cortisol huyết tương - 16 h (bình thường: lúc giờ: 140-690 nmol/l, lúc16 giờ: 80-330 nmol/l (bằng 1/2 buổi sáng): cortisol máu cao nhịp điệu ngày đêm - Cortisol tự do: đo nước bọt nước bọt có chứa cortisol dạng tự - Cortisol tự nước tiểu: cao (bình thường 50% giá trị bình thường Hội chứng Cushing: khơng thay đổi - Rối loạn dung nạp glucose, đái tháo đường không phụ thuộc insuline - Hạ kali máu (hiếm gặp bệnh Cushing), hạ chlor máu, kiềm chuyển hóa, thường gặp u thượng thận tiết ACTH lạc chỗ - Đa hồng cầu - Tăng calci niệu mà calci máu bình thường - Chụp cắt lớp tỉ trọng (CT) tuyến thượng thận, tuyến yên chụp cộng hưởng từ trường (MRI) 21 Hội chứng tăng giảm hoạt vỏ thượng thận II CƯỜNG ALDOSTERONE TIÊN PHÁT (HỘI CHỨNG CONN) Liên quan cường Aldosterone Nguyên nhân U tuyến (thường bên, tỉ lệ nữ / nam : 2/1, tuổi thường gặp 30-50), Tăng sản nốt vỏ thượng thận bên (còn gọi hội chứng cường aldosterone giả tiên phát - pseudoprimary aldosteronism), K biểu mô Triệu chứng lâm sàng - Tăng huyết áp tâm trương, thường không nặng không kèm phù - Yếu cơ, mệt mỏi, có gây bại liệt; có bị kiểu liệt chu kỳ gia đình, liệt kéo dài vài giờ, vài ngày tự hết không để lại di chứng - Tiểu nhiều (do giảm khả cô đặc nước tiểu), thường kèm uống nhiều Triệu chứng cận lâm sàng Tùy thuộc diễn biến mức độ kali - Kali máu hạ < mmol/l - Natri máu tăng - Kiềm chuyển hóa, bicarbonat máu tăng - Chụp CT: thường dùng kỹ thuật chụp cắt lớp mỏng kiểu xoắn ốc u tuyến thường có kích thước nhỏ (< 1cm); CT không phát u tuyến, cần đặt catheter tĩnh mạch thượng thận bên thấy nồng độ aldosterone bên có u tuyến cao gấp 2-3 lần so với bên III HỘI CHỨNG CƯỜNG HORMONE SINH DỤC NAM Liên quan cường hormone sinh dục nam, sản xuất dehydroepiandrosterone (DHEA) androstenedione, chất chuyển thành testosterone mô ngồi tuyến Có thể đơn độc hay phối hợp với tăng glucocorticoids Nguyên nhân Tăng sản thượng thận bẩm sinh (hậu thiếu hụt men), u tuyến hay K biểu mô Lâm sàng - Ở nữ: gồm nhóm dấu chứng : chứng rậm lơng (lơng mọc nhiều tứ chi, xung quanh núm vú, vùng xương vệ, mơi má); thiểu kinh; mụn nam hóa - Ở nam: + Trẻ em: to phận sinh dục sớm phát triển sớm đặc tính sinh dục phụ +Người trưởng thành: với chức tinh hoàn bình thường, chuyển androstenedione thành testosterone chiếm 5% lượng testosterone tồn thể, tác dụng sinh học khơng đáng kể Vì người trưởng thành thừa kích thích tố sinh dục nam thượng thận không gây nên triệu chứng lâm sàng 22 Hội chứng tăng giảm hoạt vỏ thượng thận 23 Hội chứng tăng giảm hoạt vỏ thượng thận GIẢM HOẠT VỎ THƯỢNG THẬN I NGUYÊN NHÂN Suy thượng thận tiên phát Do phá hủy cấu trúc giải phẫu tuyến: + Teo thượng thận “vô căn” (tự miễn) + Phẫu thuật cắt bỏ + Nhiễm trùng: lao, nấm, virus - đặc biệt bệnh nhân AIDS + Xuất huyết + Di - Bất thường chuyển hóa việc tạo hormon: + Tăng sản thượng thận bẩm sinh + Các chất ức chế enzyme: metyparone, ketoconazole, aminoglutethimide + Các chất độc tế bào: mitotan - Kháng thể phong bế thụ thể ACTH - Đột biến gene tổng hợp protein thụ thể ACTH Suy thượng thận thứ phát Suy tuyến yên bệnh lý vùng đồi - tuyến yên - Kìm hãm trục đồi - tuyến yên: + Do steroid ngoại sinh + Do steroid nội sinh từ khối u II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG bao gồm suy thượng thận mạn (tiên phát, thứ phát) suy thượng thận cấp Suy thượng thận mạn tiên phát = bệnh Addison 1.1 Lâm sàng - Suy nhược: triệu chứng Lúc đầu xuất lúc bị stress, thường xuyên Mệt sinh lý, tâm thần kinh sinh dục - Xạm da: bật hay khơng rõ Thâm vùng bình thường thâm đầu núm vú, vùng bẹn, chỗ da khơng che kín, nơi da thường bị cọ xát (cùi tay, đầu gối, thắt lưng); niêm mạc mơi, lưỡi (hình lưỡi chó); bàn tay chân (các đường chỉ); đường sứa đậm móng tay - Gầy: sụt cân nhanh 3-4 kg vài tháng - Hạ huyết áp: < 80/50 mmHg hay thấp với hạ huyết áp tư 24 Hội chứng tăng giảm hoạt vỏ thượng thận - Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nơn, nơn mửa, chảy, đau bụng (có lúc dội) - Thay đổi tính tình: dễ kích thích, không yên - Lông mu, nách thưa phụ nữ (do kích tố sinh dục nam) 1.2 Cận lâm sàng - Cortisol Aldosteron thấp không tăng sau kích thích ACTH; cortisol nước tiểu/24h thấp - Test ACTH tức thời: tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp 0,25 mg Cosyntropin, đo cortisol huyết tương trước, sau 30 60 phút Kết quả: cortisol không tăng STT tiên phát thứ phát - Test Metyparone: uống 30mg Metyparone lúc 12 đêm; định lượng 11 DOC ACTH huyết tương vào buổi sáng Kết quả: Bình thường: 11 DOC ACTH tăng Suy thượng thận: khơng tăng hay tăng mức bình thường - Tăng K+ - Giảm Na+, Cl-, HCO3- - Tăng Ca++ không định - Thiếu máu đẳng sắc Suy vỏ thượng thận mạn thứ phát Do thiếu ACTH Triệu chứng tương tự suy thượng thận tiên phát đặc biệt khơng có xạm da (do nồng độ ACTH peptide liên quan thấp) Suy vỏ thượng thận cấp Là cấp cứu nội khoa, chẩn đoán dễ biết có tiền sử suy thượng thận mạn 3.1 Hoàn cảnh xuất - Suy thượng thận mạn kèm nhiễm khuẩn, chấn thương, can thiệp phẫu thuật, ngừng đột ngột glucocorticoide hay dùng liều khơng thích hợp có stress - Xuất huyết thượng thận hai bên thuốc chống đông, bệnh lý đông máu, có thai tắc tĩnh mạch thượng thận - Nhiễm khuẩn huyết đặc biệt Pseudomonas hay não mô cầu trẻ nhỏ gây hội chứng Waterhouse - Friderichsen 3.2 Lâm sàng Xuất từ từ, đôi lúc đột ngột với: - Mệt mỏi nhiều - Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, đơi lúc có bụng giả ngoại khoa - Sốt cao hay không sốt 25 Hội chứng tăng giảm hoạt vỏ thượng thận - Hạ huyết áp - Mất nước (lưu ý bệnh nhân suy thượng thận mạn điều trị thay glucocorticoid trước dấu hiệu hạ huyết áp nước xuất giai đoạn cuối) - Nếu không điều trị: hôn mê, trụy mạch, chết Tài liệu tham khảo Nội tiết học đại cương Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê NXB TP Hồ Chí Minh 1999 Williams Textbook of Endocrinology 9th Edition W.B Saunders Company 1998 Endocrinology 4th Edition W.B Saunders Company 2001 26 ... Aldosteron thấp khơng t? ?ng sau kích thích ACTH; cortisol nước tiểu/24h thấp - Test ACTH t? ??c thời: tiêm t? ?nh mạch hay tiêm bắp 0,25 mg Cosyntropin, đo cortisol huy? ?t tương trước, sau 30 60 ph? ?t K? ?t. .. cortisol không t? ?ng STT tiên ph? ?t thứ ph? ?t - Test Metyparone: uống 30mg Metyparone lúc 12 đêm; định lượng 11 DOC ACTH huy? ?t tương vào buổi sáng K? ?t quả: Bình thường: 11 DOC ACTH t? ?ng Suy thượng... sản thượng thận bẩm sinh + Các ch? ?t ức chế enzyme: metyparone, ketoconazole, aminoglutethimide + Các ch? ?t độc t? ?? bào: mitotan - Kháng thể phong bế thụ thể ACTH - Đ? ?t biến gene t? ??ng hợp protein thụ