(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người việt trưởng thành

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương tiện nghiên cứu

Phương tiện thu thập số liệu của chúng tôi gồm có:

- Phiếu thu thập số liệu

- Máy ảnh Nikon D90, ống kính Macro

- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kìm Kelly, kềm Allis, nhíp có mấu và không mấu, móc đơn, móc đôi

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích

* Nguồn: Ảnh ở Bộ môn Giải Phẫu - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

- Bộ dụng cụ đo đạc gồm có: thước kẹp, thước compa, thước đo góc

Hình 2.2 Bộ dụng cụ đo đạc

* Nguồn: Ảnh ở Bộ môn Giải Phẫu - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Hình 2.3 Kính hiển vi Olympus DP73

* Nguồn: Ảnh ở Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Mô phôi Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.3.1 Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần kinh mặt

* Tiến hành rạch da theo các đường như sau:

- Rạch theo đường nối từ ống tai ngoài đến góc mắt ngoài

- Rạch vòng ổ mắt cách bờ trên ổ mắt 3cm

- Rạch từ góc trên ngoài đến đỉnh ống tai ngoài

- Rạch vòng theo đường thái dương trên

- Rạch dọc từ dái tai đi theo bờ dưới thân xương hàm dưới

- Rạch da theo đường trước PAF 4cm [101]

Hình 2.4 Các đường rạch da vùng mặt

* Nguồn: tiêu bản H mã số 982012

* Bóc tách da, bộc lộ lớp thứ 2:

- Rạch đường thẳng cách ống tai ngoài 4cm và vuông góc với đường thẳng nối từ ống tai ngoài đến góc mắt ngoài

- Rạch dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới khoảng 2cm để xuống lớp thứ ba

Hình 2.5 Bóc tách lớp thứ 2 mô dưới da vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H mã số 1182013

- Khảo sát lớp PAF cách trước bình tai 4cm

Hình 2.6 Bóc tách lớp PAF đi vào tuyến mang tai tìm dây thần kinh mặt

* Bóc tách lớp thứ 3 (SMAS) theo các đường rạch:

- Lên trên đến cung gò má, tới dây chằng gò má và dây chằng ổ mắt

- Ra trước tới dây chằng cơ cắn

- Xuống dưới tới vị trí dây chằng hàm dưới

- Tiếp tục phẫu tích SMAS về phía cơ vòng mắt, thái dương, mũi, miệng, cằm và cổ

- Khảo sát đo đạc cơ vòng mắt, cơ trán, cơ vòng miệng, cơ bám da cổ

Hình 2.7 Bóc tách SMAS, dây thần kinh mặt, cấu trúc dưới SMAS

Hình 2.8 Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

- Khảo sát các dây chằng góc mắt ngoài

Hình 2.9 Khảo sát dây chằng góc mắt ngoài

Hình 2.10 Khảo sát dây chằng ổ mắt, gò má, cơ cắn

Hình 2.11 Khảo sát bộ ba McGregor, dây chằng cơ cắn, hàm dưới

- Khảo sát các dây chằng cơ cắn, hàm dưới

Hình 2.12 Khảo sát bộ ba McGregor và dây chằng hàm dưới

- Khảo sát khoang tiền cơ cắn

Hình 2.13 Phẫu tích khoang tiền cơ cắn

Sử dụng giấy bóng dầu để vẽ ranh giới lớp cân cơ nông vùng mặt, bạn cần xác định rõ ràng vị trí giữa và vẽ đường thẳng nối từ bình tai đến khoé miệng ngoài, nhằm phân chia rõ ràng giữa tầng giữa và tầng dưới.

Hình 2.14 Xác định ranh giới SMAS trên vùng mặt

Sau khi xác định ranh giới SMAS, chúng tôi tiến hành đo các kích thước của SMAS, bao gồm chiều cao và chiều rộng của các tầng mặt trên, mặt giữa và mặt dưới bằng thước.

Đường thẳng AB từ góc hàm chạy dọc theo bờ xương hàm dưới đến điểm tận SMAS, với C là trung điểm AB Nối C với D (đỉnh trên SMAS) để xác định chiều cao SMAS Hai đường nối H (bình tai) đến I (điểm khoé mắt ngoài) và E (điểm khoé miệng) chia SMAS thành ba tầng: trên (hồng), giữa (vàng) và dưới (xanh) Điểm P là trung điểm KN, nối PI cắt bờ ngoài SMAS tại J, tương tự với tầng dưới tại khuyết miệng có EO và EF Điểm G là trung điểm phần lồi SMAS tầng giữa, nối GH để xác định chiều ngang SMAS lớn nhất ở tầng giữa Các điểm mốc trên được sử dụng để đo đạc kích thước SMAS bằng thước kẹp.

Hình 2.15 Đo các kích thước SMAS

* Bộc lộ lớp thứ 4 vùng mặt:

- Bóc tách mạc tuyến mang tai, chú ý các đầu ra các nhánh của dây thần kinh mặt

Bộc lộ thân chính thần kinh mặt nằm sâu dưới bờ trước dưới của sụn ống tai ngoài khoảng 1 - 1,5cm và 1cm dưới điểm giữa bụng sau cơ nhị thân Sau khi xác định thân chính, tiến hành bóc tách dọc theo thân chính và cắt một phần thùy nông tuyến mang tai để xác định hai ngành thái dương mặt và ngành cổ mặt, có thể có thêm ngành thứ ba Từ ngành thái dương mặt, bóc tách các nhánh nhỏ như nhánh thái dương, nhánh gò má và nhánh má; từ ngành cổ mặt, bóc tách nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ.

Hình 2.16 Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

Hình 2.17 Phẫu tích các nhánh má và khoang tiền cơ cắn

- Tiến hành mô tả số thân chính thần kinh mặt thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, dạng phân nhánh theo Tsai S.C-S và cs [76] và theo Davis R.A và cs [80]

Dùng thước kẹp đo đạc chiều dài, đường kính thân chính, ngành trên, ngành dưới và tỷ lệ các phân nhánh từ các ngành

Hình 2.18 Đo chiều dài ngành trên thần kinh mặt

Hình 2.19 Đo đường kính thân chính dây thần kinh mặt

Hình 2.20 Đo đường kính ngành dưới dây thần kinh mặt

Hình 2.21 Đo khoảng cách từ góc hàm đến vị trí phân chia của thân chính thần kinh mặt

2.3.1.2 Các chỉ số thu thập trên giải phẫu đại thể

Dây chằng góc mắt ngoài, dây chằng gò má, các dây chằng cơ cắn và dây chằng hàm dưới đều có vị trí bám quan trọng trong cấu trúc khuôn mặt Nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ xuất hiện của các dây chằng này trên các mẫu thử nghiệm, đồng thời xem xét mối liên hệ với các nhánh của thần kinh mặt Việc hiểu rõ vị trí và sự liên quan của các dây chằng này có thể giúp cải thiện các phương pháp điều trị và can thiệp trong lĩnh vực y học thẩm mỹ và phẫu thuật hàm mặt.

Sợi dày lên của vách thái dương được mô tả với vị trí cụ thể và tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu nghiên cứu Nghiên cứu cũng ghi nhận sự liên quan hay không giữa hiện tượng này và các nhánh của thần kinh mặt.

Bộ ba McGregor bao gồm động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh má thần kinh mặt, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc giải phẫu Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xuất hiện của các thành phần này có sự khác biệt đáng kể giữa các mẫu, cung cấp thông tin quý giá cho việc hiểu biết về vị trí và chức năng của chúng trong cơ thể.

- Nhận định vị trí các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng mặt từ đó chọn vị trí khảo sát vi thể

- Xác định tam giác thái dương gồm 3 cạnh:

+ Cạnh thái dương: tương ứng với vách thái dương dưới, từ trước bình tai đến điểm giao nhau giữa đường thái dương và chiều cao ổ mắt

+ Cạnh gò má: từ trước bình tai dọc theo bờ trên cung gò má đến dây chằng góc mắt ngoài

+ Cạnh ổ mắt: từ dây chằng góc mắt ngoài đến điểm tận cùng của vách thái dương dưới

Hình 2.22 Xác định liên quan giữa tam giác thái dương với tĩnh mạch liên lạc

- Xác định tỉ lệ hiện diện của tĩnh mạch liên lạc

Tam giác thái dương có mối liên quan chặt chẽ với tĩnh mạch liên lạc, được xác định từ vị trí của tĩnh mạch này khi kẻ đường thẳng vuông góc tới các cạnh tương ứng của tam giác.

- Vẽ ranh giới SMAS, đánh dấu các mốc đo

- Đo chiều dày của lớp da vùng mặt: Mi mắt, tuyến mang tai, thái dương, giữa trán, đỉnh mũi, cằm

Bảng 2.1 Vị trí và dụng cụ đo chiều dày lớp da – mô dưới da

Vùng Vị trí Dụng cụ

Mí mắt Giữa vùng da mi trên Thước kẹp

Tuyến mang tai Đo tại da vùng giữa của lớp PAF Thước kẹp Thái dương Đo da vùng hố thái dương Thước kẹp

Giữa trán Đo da vùng giữa trán Thước kẹp Đỉnh mũi Đo da vùng giữa đỉnh mũi Thước kẹp

Cằm Đo da vùng giữa cằm Thước kẹp

Bảng 2.2 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ trán

Cơ trán Vị trí Dụng cụ

Chiều cao Đo chiều cao giữa của cơ trán ở hai bên Thước thẳng Chiều rộng Đo chiều ngang giữa của cơ trán ở hai bên Thước thẳng

Bảng 2.3 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vòng mắt

Cơ vòng mắt Vị trí Dụng cụ

Chiều cao 1/3 giữa Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng mắt ở hai bên

Chiều cao 1/3 ngoài Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng mắt ở hai bên

Chiều rộng 1/3 giữa Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng mắt ở hai bên

Chiều rộng 1/3 ngoài Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng mắt ở hai bên

Bảng 2.4 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vòng miệng

Cơ vòng mắt Vị trí Dụng cụ

Chiều cao 1/3 giữa Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng miệng

Chiều cao 1/3 ngoài Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng miệng

Chiều rộng 1/3 giữa Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng miệng

Chiều rộng 1/3 ngoài Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng miệng

Bảng 2.5 Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ bám da cổ

Cơ bám da cổ Vị trí Dụng cụ

Chiều cao Đo chiều cao giữa cơ bám da cổ ở hai bên Thước thẳng Chiều rộng Đo chiều ngang giữa cơ bám da cổ ở hai bên

- Đo các kích thước SMAS (xem hình 2.16.)

- Đo đường kính và chiều dài thân chính, ngành trên và ngành dưới

- Đo góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới

- Tỷ lệ phân nhánh của ngành trên và ngành dưới

Tất cả các thông số trên đều được ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu (đính kèm) Đơn vị đo milimet và lấy hai số lẻ

- Xác định số ngành thái dương - mặt và cổ - mặt, dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại của Tsai S.C-S và cs và của Davis R.A và cs [76],

2.3.2 Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt

Chúng tôi tiến hành khảo sát đại thể và vi thể vị trí của dây thần kinh mặt trong các lớp, dây chằng và sợi dày lên của vùng mặt tại nhiều vị trí khác nhau Mục tiêu là tìm hiểu mối tương quan giữa các nhánh dây thần kinh mặt với dây chằng và hệ thống SMAS.

- Chúng tôi lấy 20 mẫu khảo sát vi thể tại các vị trí (bảng 2.6.)

Bảng 2.6 Số lượng mẫu mô và vị trí lấy khảo sát vi thể STT Mã số Tên thi hài Vị trí lấy mẫu mô trên vùng mặt

1.1 Nhánh má chui qua d/c cơ cắn, lấy dưới cơ cắn 2mm

1.2 Nhánh thái dương, lấy SMAS + TK mặt dưới SMAS

STT Mã số Tên thi hài Vị trí lấy mẫu mô trên vùng mặt

1.3 Nhánh má dưới SMAS, ĐK khoảng 3mm, lấy SMAS + TK + d/c

2 Nhánh má dưới d/c cơ cắn, dưới SMAS, lấy cơ cắn + TK, không có SMAS

3.1 Nhánh trán chui vào d/c góc mắt ngoài

Lấy SMAS + TK + Cơ vòng ổ mắt

3.2 Nhánh má vào tuyến nước bọt mang tai

Lấy SMAS+ TK + TNB mang tai

4 Nhánh bờ hàm dưới, vị trí bắt chéo trước ĐM mặt trên xương hàm dưới Lấy TK + d/c, không có SMAS

5.1 Nhánh trán dưới d/c đi về góc mắt ngoài

Lấy SMAS + TK + Cơ vòng ổ mắt

5.2 Nhánh má dưới cơ gò má lớn đi vào d/c

Lấy SMAS + TK + cơ gò má lớn

5.3 Nhánh má trước cơ cắn, liên quan ống tuyến nước bọt mang tai Lấy cơ + TK + ống tuyến NB

6 Nhánh trán dưới d/c hướng về cung mày

Lấy SMAS + TK + cơ vòng mắt

7 Thân chung TK cổ và hàm dưới, chạy ngoài TM cảnh chung tới góc hàm Lấy tại ngã ba gồm cân nông + TK

8 Nhánh trán cao chạy vào cơ bụng trán Lấy SMAS + cơ

STT Mã số Tên thi hài Vị trí lấy mẫu mô trên vùng mặt

9.1 Nhánh trán thấp chạy dưới cơ vòng mắt

9.2 Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo ĐM mặt, chui dưới d/c Lấy SMAS + TK + d/c + ĐM mặt

10 Nhánh trán qua PAF, trước bình tai Lấy PAF + TK

11 Nhánh ổ mắt chui qua cơ vòng mắt, TK nằm trên xương gò má Lấy cơ vòng mắt +

19 1182013 H (P) 13 Nhánh má trước d/c cơ cắn (P)

14 TK nhỏ trong hố thái dương - mỏm gò má

* Các bước thực hiện khảo sát vi thể:

- Lấy mẫu mô kích thước 1cm 2

- Tiến hành đúc khối paraphin

- Cắt từng lát kích thước 3-4 micromet

- Tiến hành đọc tiêu bản

- Chụp hình và ghi nhận kết quả liên quan thần kinh mặt với các lớp cân cơ nông, dây chằng, mạch máu, ống tuyến mang tai vùng mặt

Hình 2.23 Bộ tiêu bản hình ảnh vi thể các mẫu mô vùng mặt

Hình 2.24 Đọc kết quả mô học

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Dữ liệu thô từ phiếu thu thập sẽ được mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 19, sử dụng các phép kiểm như χ², t-test và Wilcoxon sign test khi giá trị p < 0,05 Các số liệu sẽ được làm tròn đến hai chữ số thập phân, trong khi giá trị p sẽ được làm tròn đến ba chữ số thập phân và được so sánh với mức ý nghĩa α 0,05, với khoảng tin cậy 95%.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Qua khảo sát 30 nửa đầu với tỷ lệ nữ 33,3%, nam 66,7%; độ tuổi trung bình 65,2  18,9 (nhỏ nhất 21, lớn nhất 86), chúng tôi thu thập được những kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các vùng 3.1.1 Lớp da vùng mặt

Bảng 3.1 Chiều dày da vùng mặt Độ dày da (mm) Bên phải (n) ± SD

Da vùng mí mắt có độ dày mỏng nhất chỉ 1mm, trong khi vùng thái dương có độ dày dày nhất lên đến 1,5mm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai bên phải và trái.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần

3.2.1 Đặc điểm chung thần kinh mặt

Chúng tôi nhận thấy 100% các mẫu xác chỉ có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm Chúng tôi thu nhận được những kết quả sau:

* Chiều dài và đường kính thân chính thần kinh mặt

Bảng 3.9 Chiều dài và đường kính thân chính thần kinh mặt Thân chính

- Nhận xét: Chiều dài thân chính thần kinh mặt 14,13mm và đường kính 2,53mm; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 2 bên

* Khoảng cách từ góc hàm tới vị trí phân chia thần kinh mặt Bảng 3.10 Khoảng cách từ góc hàm tới vị trí phân chia thần kinh mặt Khoảng cách

- Nhận xét: Khoảng cách từ góc hàm tới vị trí phân chia thần kinh mặt là 40,76mm; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 2 bên

* Số ngành từ thân chính thần kinh mặt tách ra ở 2 bên Bảng 3.11 Số ngành từ thân chính thần kinh mặt tách ra ở 2 bên

Số ngành từ thân chính

Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ %

Với tỷ lệ số ngành tách ra từ thân chính 93%, chúng tôi thu nhận kết quả số ngành trung bình theo bảng 3.12 như sau:

Bảng 3.12 Số ngành trung bình tách ra từ thân chính thần kinh mặt

Số ngành trung bình Phải (n) ± SD

- Nhận xét: Trong 30 nửa mặt có 1 trường hợp cả 2 bên thân chính thần kinh mặt chia thành 3 ngành Số ngành trung bình thân chính tách ra là 2,1

Hình 3.16 Thân chính thần kinh mặt chia thành 2 ngành

Hình 3.17 Thân chính thần kinh mặt chia thành 3 ngành

* Nguồn: mẫu tiêu bản T mã số 952012

* Góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt

Bảng 3.13 Góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt Góc (độ °) Bên phải (n) ± SD

- Nhận xét: Góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt gần như vuông góc 91,23°; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 bên

* Chiều dài ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt

Bảng 3.14 Chiều dài ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt Chiều dài

Chiều dài ngành trên là 15,2mm, trong khi chiều dài ngành dưới là 23,6mm Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chiều dài ở hai bên, nhưng chiều dài ngành trên ngắn hơn ngành dưới với pphải= 0,0001 và ptrái= 0,006, đều nhỏ hơn 0,05 Kết quả từ phép kiểm Sign test cho thấy pphải= 0,001 và ptrái= 0,011, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hai bên.

* Đường kính ngành trên và ngành dưới thân chính thần kinh mặt Bảng 3.15 Đường kính ngành trên và ngành dưới thần kinh mặt Đường kính

- Nhận xét: Đường kính ngành trên 2mm và dưới 1,7mm; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 bên

* Các dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại Davis R.A và cs

Bảng 3.16 Các dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại Davis R.A

Phân loại của Davis R.A và cs

Bên phải (n) Bên trái (n) Chung (n0)

Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ %

Tỉ lệ phân chia và thông nối các nhánh thần kinh mặt theo nghiên cứu của Davis R.A và cộng sự cho thấy bên phải dạng I và II chiếm ưu thế với tỉ lệ lần lượt là 33,3% và 26,7% Ngược lại, bên trái dạng III chiếm tỉ lệ cao nhất (46,7%), tiếp theo là dạng I (26,7%) Sự khác biệt giữa các dạng này có ý nghĩa thống kê với p = 0,019.

Hình 3.18 Nhóm 1 phân chia thần kinh mặt theo Davis R.A và cs

* Nguồn: mẫu tiêu bản K mã số 832011

* Nguồn: mẫu tiêu bản N mã số 1192013

* Các dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại Tsai S.C-S

Bảng 3.17 Các dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại

Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ %

- Nhận xét: Tỉ lệ dạng 2 theo Tsai S.C-S chiếm đa số trên 60% ở cả 2 bên

Hình 3.21 Dạng 1 phân chia thần kinh mặt theo Tsai S.C-S

Bảng 3.18 Phân nhánh từ ngành trên thần kinh mặt Phân nhánh từ ngành trên Bên phải (n) Bên trái (n)

Thái dương - gò má - miệng 10 66,7 12 80

Tỉ lệ nhánh thái dương, gò má và miệng ở hai bên phải và trái lần lượt chiếm 66,7% và 80% Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phân nhánh từ ngành trên giữa hai bên với giá trị p = 0,096.

Bảng 3.19 Phân nhánh từ ngành dưới thần kinh mặt Phân nhánh từ ngành dưới Bên phải (n) Bên trái (n)

Tỉ lệ nhánh bờ hàm dưới - cổ chiếm ưu thế ở cả hai bên phải và trái lần lượt là 86,7% và 80% Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phân nhánh từ ngành dưới giữa hai bên, với p = 0,255.

3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng mặt với các nhánh thần kinh mặt

Khảo sát mối liên quan giữa các nhánh thần kinh mặt và các dây chằng, vách, lớp vùng mặt ở từng vị trí trên hình ảnh đại thể Lấy mẫu mô kích thước khoảng 1cm² chứa các thành phần cần khảo sát vi thể nhằm chứng minh sự liên quan của chúng.

3.2.2.1 Khảo sát đường đi nhánh trán qua các vị trí

* Vị trí nhánh trán thần kinh mặt đi qua trước bình tai

Hình 3.24 Nhánh trán đi qua PAF trước bình tai

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lớp PAF, nhánh trán thần kinh mặt và 1 phần tuyến nước bọt mang tai (ô vuông hình 3.24.)

Nguồn: mẫu tiêu bản K mã số 832011

Thần kinh trán di chuyển trong dây chằng và cân cơ nông, trong khi ở góc trên trái và dưới trái của tiêu bản có hình ảnh của tuyến nước bọt mang tai.

* Nhánh trán thần kinh mặt chạy dưới dây chằng góc mắt ngoài

Hình 3.26 Nhánh trán đi qua dây chằng góc mắt ngoài

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lớp cân cơ nông, nhánh trán thần kinh mặt và cơ vòng mắt (ô vuông hình 3.26.)

Hình 3.27 Nhánh trán dưới dây chằng góc mắt ngoài

* Nguồn: mẫu tiêu bản L mã số 862011

- Nhận thấy thần kinh trán đi trong dây chằng góc mắt ngoài

* Nhánh ổ mắt đi trên xương gò má, sau đó chạy dưới cơ vòng mắt

Hình 3.28 Nhánh ổ mắt đi trên xương gò má chạy vào cơ vòng mắt

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cơ vòng mắt, nhánh ổ mắt thần kinh mặt và ngoại cốt mạc (ô vuông hình 3.28.)

Hình 3.29 Nhánh ổ mắt dưới cơ vòng mắt

- Nhận thấy thần kinh ổ mắt và xung quanh là hệ thống cơ và dây chằng Góc trên trái tiêu bản là cơ vòng mắt

* Nhánh trán thấp vào cơ vòng mắt

Hình 3.30 Nhánh trán vào cơ vòng mắt

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm dây chằng, nhánh trán thần kinh mặt và lớp mỡ (ô vuông hình 3.30.)

Hình 3.31 Nhánh trán thấp đi dưới cơ vòng mắt

- Nhận thấy nhánh thần kinh trán đi cùng mạch máu, xung quanh là lớp cơ vòng mắt và dây chằng ĐẠI THỀ

* Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài

Hình 3.32 Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cân cơ nông, nhánh trán thần kinh mặt và cơ vòng mắt (ô vuông hình 3.32.)

Hình 3.33 Nhánh trán thấp đi vào dây chằng góc mắt ngoài

* Nguồn: mẫu tiêu bản T mã số 1072013 bên phải

- Nhận thấy nhánh thần kinh trán đi trong dây chằng góc mắt ngoài và có liên quan với mạch máu

* Nhánh trán đi vào cơ trán

Hình 3.34 Nhánh trán đi vào cơ trán

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cân cơ nông, nhánh trán thần kinh mặt và cơ trán (ô vuông hình 3.34.)

Hình 3.35 Nhánh trán đi vào cơ trán

* Nguồn: mẫu tiêu bản H mã số 1182013 bên phải

- Nhận thấy nhánh thần kinh trán đi cùng mạch máu giữa các bó cơ trán ĐẠI THỀ

* Nhánh thái dương trong hố thái dương

Hình 3.36 Nhánh thái dương trong hố thái dương

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cân cơ nông, nhánh thái dương thần kinh mặt (ô vuông hình 3.36.)

- Nhận thấy nhánh thần kinh thái dương đi giữa các lớp cơ ĐẠI THỀ

* Nhánh má chui vào tuyến nước bọt mang tai

Hình 3.38 Nhánh má đi vào tuyến nước bọt mang tai

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cân cơ nông, nhánh má thần kinh mặt, tuyến nước bọt mang tai (ô vuông hình 3.38.)

Hình 3.39 Nhánh má chạy vào tuyến nước bọt mang tai

* Nguồn: mẫu tiêu bản H mã số 982012 bên trái

- Nhận thấy nhánh thần kinh má ở giữa lớp cân cơ, phía dưới là tổ chức mỡ ĐẠI THỀ

* Bộ ba McGregor nhánh má, ống tuyến nước bọt và ĐM ngang mặt

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cân cơ nông, cơ cắn, nhánh má, ống tuyến nước bọt mang tai (ô vuông hình 3.40.)

- Nhận thấy sự hiện diện của cấu trúc động mạch, thần kinh và ống tuyến nước bọt mang tai

* Nhánh má chui qua dây chằng cơ cắn

Hình 3.42 Nhánh má đi qua dây chằng cơ cắn

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cân cơ nông, dây chằng, nhánh má thần kinh mặt và dưới cơ cắn 2mm (ô vuông hình 3.42.)

Hình 3.43 Nhánh má chui qua dây chằng cơ cắn

- Nhận thấy có nhánh thần kinh má, xung quanh là cơ cắn và dây chằng cơ cắn ĐẠI THỀ

*Nhánh má đi dưới cơ gò má lớn

Hình 3.44 Nhánh má đi dưới cơ gò má lớn

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm cân cơ nông, nhánh má, cơ gò má lớn (ô vuông hình 3.44.)

Hình 3.45 Nhánh má chui dưới cơ gò má lớn

- Nhận thấy ở góc trên phải tiêu bản là nhánh thần kinh má đi giữa dây chằng, góc trái tiêu bản là cơ gò má lớn ĐẠI THỀ

* Nhánh bờ hàm dưới đi với động mạch mặt

Hình 3.46 Nhánh bờ hàm dưới với động mạch mặt

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt, dây chằng, động mạch, không có lớp cân cơ nông (ô vuông hình 3.46.)

Hình 3.47 Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo động mạch mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản T mã số 1072013 bên trái

- Nhận thấy góc trên trái tiêu bản là cấu trúc động mạch mặt, phía dưới trái là nhánh thần kinh hàm dưới ĐẠI THỀ

Chúng tôi đã tiến hành khảo sát 30 người, trong đó tỷ lệ giới tính là 33,3% nữ và 66,7% nam, với độ tuổi trung bình là 65,2 ± 18,9 (từ 21 đến 86 tuổi) Số lượng mẫu nghiên cứu này có tỷ lệ phân bố nam nữ và độ tuổi phù hợp cho một nghiên cứu, và việc chọn mẫu chủ yếu dựa vào phương pháp thuận tiện tại thời điểm nghiên cứu Kết quả cho thấy giới tính và độ tuổi không có ảnh hưởng đáng kể đến SMAS, dây chằng và thần kinh.

4.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt 4.1.1 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt

Da vùng mí mắt là vùng mỏng nhất trên khuôn mặt, chỉ khoảng 1mm, trong khi vùng thái dương có độ dày lên tới 1,5mm Nghiên cứu của Chopra K và cộng sự cũng chỉ ra rằng vùng da dày nhất trên mặt nằm ở thành bên mũi với độ dày 2mm, trong khi vùng mỏng nhất là mí mắt trên, chỉ đạt 0,8mm.

Chúng tôi ghi nhận rằng độ dày mô dưới da ở vùng giữa trán, mí mắt, đỉnh mũi và cằm gần như bằng nhau, với độ mỏng nhất khoảng 1,5 - 1,7mm và dày nhất ở vùng tuyến nước bọt mang tai, thái dương từ 2,0 - 2,4mm Trong quá trình phẫu tích lớp mô dưới da ở vùng trước bình tai kéo dài 30 - 40mm, chúng tôi phát hiện mạng lưới sợi mô liên kết dưới da dày đặc, bám vuông góc vào da, làm cho vùng này trở nên bất động và khó bóc tách Đây chính là lớp PAF, một khái niệm chưa được đề cập trong các sách giáo khoa kinh điển trước đây.

Lớp PAF, theo mô tả của Mendelson B.C., kéo dài từ trước lỗ tai xuống đến sụn vành tai, với chiều rộng khoảng 25-30mm ở vùng mặt bên Cấu trúc này được hình thành từ hai lớp mạc, bao gồm vùng chuyển tiếp của dây chằng lớp thứ tư nối SMAS với mạc tuyến nước bọt mang tai và một phần của SMAS (lớp thứ ba) giữa tai và bờ sau tuyến nước bọt PAF thuộc cả SMAS và lớp dây chằng, với SMAS ở vùng này mỏng, chắc và dính chặt vào mạc tuyến nước bọt mang tai PAF là cấu trúc giải phẫu độc đáo và đóng vai trò quan trọng trong hệ thống dây chằng nâng đỡ khuôn mặt Dưới lớp da phủ PAF không có khoảng trống mô mềm, khiến lớp da trên PAF bất động, trong khi phía trước bờ trên PAF, nơi có tuyến nước bọt mang tai, là lớp mô mềm di động.

Lớp PAF đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật căng da mặt, đặc biệt khi thực hiện kỹ thuật cổ điển tách SMAS Việc tách SMAS ở vùng trước tai gặp khó khăn do cần phải tách hai lớp PAF, điều này khác biệt so với việc tách SMAS khi nó nằm trên một khoang trống.

Lớp PAF giúp làm tăng độ chắc chắn của mô, là một điểm thuận lợi giúp cố định SMAS di động và tuyến mang tai ở phía sau [103]

Hiện tại, chưa có tác giả nào trong và ngoài nước công bố các số liệu liên quan đến lớp cân cơ nông vùng mặt Do chúng tôi tự đề xuất các mốc đo cho những kích thước này, nên các số liệu chỉ mang tính chất tham khảo và thể hiện những nhận định ban đầu về lớp cân cơ nông.

* Các cơ nông vùng mặt

Kết quả cho thấy chiều cao cơ trán là 70mm, dài hơn chiều rộng 65mm Chiều cao cơ bám da cổ kéo dài từ 1/3 dưới đến phần mặt bên, với kích thước 50mm, ngắn hơn chiều rộng 65mm Tất cả các số đo kích thước cơ vòng mắt đều lớn hơn cơ vòng miệng 10mm Điều này chỉ ra rằng khi các kích thước cơ nông tăng lên, diện tích SMAS sẽ giảm, đặc biệt là ở tầng trên và tầng dưới.

* Hình dạng lớp cân cơ nông vùng mặt

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng khi cơ vòng mắt và miệng lớn, diện tích SMAS tầng giữa sẽ nhỏ hơn và hai khuyết trên cùng khuyết dưới sẽ sâu hơn, dẫn đến điểm P và I không trùng nhau Ngược lại, khi cơ vòng mắt và miệng nhỏ hơn, diện tích SMAS tầng giữa sẽ lớn hơn, cao hơn và hai khuyết trên cùng khuyết dưới sẽ nông hơn, khiến điểm P và I trùng nhau.

Sau khi đo các kích thước của SMAS, chúng tôi nhận thấy rằng chiều rộng của SMAS ở tầng giữa là lớn nhất, trong khi tầng trên hẹp nhất, chiếm 2/5 chiều rộng của tầng giữa Tầng dưới có chiều rộng bằng 3/5 của tầng giữa Về chiều cao, tầng trên và tầng giữa gần bằng nhau, với tầng giữa lớn hơn một chút, trong khi tầng dưới ngắn hơn, chỉ bằng 1/3 chiều cao của hai tầng trên Thêm vào đó, chiều dài của hai đường phân chia các tầng SMAS từ bình tai đến khoé mắt ngoài (60mm) ngắn hơn so với chiều dài từ bình tai đến khoé miệng (70 - 80mm).

Kết quả trên cho thấy các chỉ số của lớp cân cơ nông vùng mặt đặc trưng cho các mẫu nghiên cứu

Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng

sẽ khác nhau ở những vị trí giải phẫu và sự sắp xếp của các sợi collagen [113]

4.2 Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng mặt 4.2.1 Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt

* Thân chính thần kinh mặt

Chúng tôi nhận thấy 100% các mẫu xác chỉ có 1 thân chung thoát ra từ lỗ trâm chũm (Bảng 4.1.)

Bảng 4.1 So sánh số thân chính thần kinh mặt với một số tác giả

* Số ngành tách ra từ thân chính thần kinh mặt

Chúng tôi ghi nhận rằng, trung bình có 2,1 ngành tách ra từ thân chính thần kinh mặt, đạt tỷ lệ 93,3%, trong khi chỉ có 1 trường hợp cả hai bên thân chính chia thành 3 nhánh (trên, giữa và dưới) với tỷ lệ 6,7% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Botman J.W và cộng sự, cho thấy thần kinh mặt từ phần chũm xương thái dương có thể tách thành hai hoặc ba nhánh, mỗi nhánh đi ra ngoài sọ qua các lỗ khác nhau.

[114] và phù hợp với Baker D.C và cs (thân chính thần kinh mặt có thể tách làm ba, bốn nhánh hoặc thành một mạng lưới) [115] (Bảng 4.2.)

Bảng 4.2 Tỉ lệ có ngành thứ 3 tách ra từ thân chính thần kinh mặt của các tác giả

Tác giả Tỷ lệ có ngành thứ 3

* Chiều dài thân chính thần kinh mặt

Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều dài trung bình của thân chính thần kinh mặt đạt 14,1mm, tương đồng với các nghiên cứu của Kandari Q.A.A (10 - 15mm) và Dias F.L (13mm), nhưng ngắn hơn so với Salame K (16,44mm) và dài hơn so với Rodrigues A.C (10mm), Ekinci N (9mm) và Kwak H.H (9,38mm) Sự khác biệt này có thể do yếu tố cá thể và chủng tộc ảnh hưởng đến sự phân ngành từ thân chính.

Bảng 4.3 So sánh chiều dài thân chính thần kinh mặt với các tác giả

Tác giả Chiều dài thân chính (mm)

* Phân nhánh và thông nối theo phân loại của Davis R.A và cs

Tỉ lệ phân chia và thông nối các nhánh thần kinh mặt theo nghiên cứu của Davis R.A cho thấy bên phải chiếm ưu thế với dạng I và II lần lượt là 33,3% và 26,7%, trong khi bên trái, dạng III chiếm tỷ lệ cao nhất (46,7%) và dạng I đứng thứ hai (6,7%) Kết quả này không khác biệt so với các tác giả khác, cho thấy dạng I và III là hai dạng chính trong phân chia và thông nối các nhánh thần kinh mặt (Bảng 4.5).

Bảng 4.4 So sánh phân loại theo Davis R.A và cs với tác giả khác

Chúng tôi nhận thấy cách phân chia của Davis R.A và cộng sự tương đối chi tiết, vì vậy chúng tôi đề xuất có thể phân các dạng của tác giả này thành 3 nhóm: Nhóm 1 bao gồm dạng I, không có thông nối giữa ngành thái dương mặt và ngành cổ mặt; Nhóm 2 là dạng II, có thông nối giữa các phân nhánh của ngành thái dương mặt; Nhóm 3 bao gồm các dạng III, IV, V, VI, có thông nối giữa ngành trên và dưới của thân chính, với khả năng có 1 nhánh, 2 nhánh hoặc nhiều hơn, và trong từng ngành, các nhánh có thể có thông nối với nhau.

Bảng 4.5 Tỉ lệ phân nhóm dạng phân nhánh thần kinh mặt theo chúng tôi đề xuất Phân nhóm chúng tôi Đề xuất

Tần số Tỉ lệ Tần số Tỉ lệ

Như vậy theo đề xuất phân nhóm của chúng tôi: Tỉ lệ nhóm 1 chiếm gần 1/3; nhóm 3 chiếm ≈ 50%

* Phân nhánh và thông nối theo phân loại của Tsai S.C-S

Theo phân nhóm của Tsai S.C-S., kết quả của chúng tôi thấy tỉ lệ dạng 2 chiếm ưu thế Kết quả này tương đồng với Tsai S.C-S và cs [76] (bảng 4.6.)

Bảng 4.6 So sánh phân chia thân chính với Tsai S.C-S

Tác giả Dạng 1 (%) Dạng 2 (%) Dạng 3 (%)

4.2.2 Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng mặt 4.2.2.1 Nhánh trán với các lớp và dây chằng vùng mặt

Trong phẫu thuật, vùng nguy hiểm đối với thần kinh lớn hơn nhiều so với vùng chứa sợi thần kinh, đặc biệt là ở bệnh nhân căng da mặt lần hai Vùng này thường có nhiều mô sợi, dễ gây nhầm lẫn khi xác định nhánh thái dương trán và khó khăn trong việc cầm máu Nhánh thái dương trán được cấu thành từ nhiều nhánh nhỏ, do đó, nếu chỉ tổn thương một nhánh nhỏ sẽ không gây liệt cơ trán Chỉ khi có tổn thương nhiều nhánh nhỏ, triệu chứng liệt mới trở nên rõ ràng.

* Nhánh trán với mạc thái dương đỉnh

Qua phẫu tích, chúng tôi xác định sự tồn tại của một lớp mạc riêng biệt, tách biệt thần kinh khỏi mạc thái dương sâu Lớp mạc này được biết đến trong y văn với nhiều tên gọi khác nhau, bao gồm mạc trung gian và mạc vô danh.

Tuy nhiên, theo Furnas D.W [3], Gosain A.K và cs [4], Stuzin J.M và cs

[7] vẫn không có sự nhất quán về vị trí các mặt phẳng mạc vùng thái dương

Vấn đề càng trở nên phức tạp hơn vì đã có rất nhiều tên khác nhau được đặt cho các lớp mạc Ví dụ:

- Mạc thái dương đỉnh, về bản chất là sự liên tục của SMAS được gọi là mạc thái dương nông và cân cơ galea

Mạc thái dương là cấu trúc bao quanh cơ thái dương, trải dài xuống cung gò má và hợp với màng xương trước và sau Cấu trúc này bao gồm hai lá: lá nông và lá sâu, với lớp mỡ đệm thái dương nằm giữa chúng, còn được gọi là mạc thái dương sâu.

Nghiên cứu về mối liên quan của thần kinh mặt với SMAS đã dẫn đến những thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật căng da mặt Stuzin J.M và cộng sự đã mô tả phương pháp cắt mạc SMAS thấp kéo dài đến góc mắt ngoài nhằm bảo vệ nhánh trán Phương pháp cắt mạc SMAS cao cho phép rạch ngang ở mức phía trên cung gò má, mang lại lợi ích trong việc tạo ra vector đứng dọc để xóa nếp nhăn mặt, đồng thời tạo ra vạt nhân tạo chứa SMAS và mô mỡ dưới da Để bảo vệ thần kinh khỏi tổn thương, phẫu thuật viên thực hiện phẫu tích dưới da vùng thái dương trên cung gò má và góc mắt ngoài 2cm, lật SMAS ngang tại đường cắt SMAS, sau đó tiếp tục rạch bằng phương pháp đẩy cắt xuyên suốt cung gò má đến cơ vòng mắt.

Hình 4.2 Đường vẽ trên da đường đi nhánh trán trên cung gò má (A)

* Nguồn: theo Trussler A.P và cs (2010) [79]

* Khảo sát vi thể so sánh liên quan nhánh trán với các lớp vùng mặt

Nhánh trán của thần kinh mặt xuất phát từ nhu mô tuyến nước bọt mang tai, bắt nguồn từ thân thần kinh trán gò má và được bao bọc bởi mạc tuyến mang tai Sau khi rời khỏi tuyến mang tai khoảng 1-2cm, thân thần kinh sẽ phân nhánh thành nhánh gò má và nhánh trán Lớp sợi - mỡ mà bao quanh tuyến có thể dễ dàng phẫu tích ra khỏi SMAS.

Nhánh trán chứa nhiều bó thần kinh đi theo hướng thẳng hàng với các điểm mốc trên da, điều này đã được xác nhận qua đánh giá vi thể của mô trên cung gò má Lớp mạc phủ trên thần kinh trán có cấu trúc đồng nhất, dễ dàng nhận diện trong lâm sàng và đã được khẳng định là một lớp tách biệt trong các tiêu bản.

Hình 4.4 Mô tả thiết đồ vi thể cắt ngang với khoảng cách 1cm, 2cm trên cung gò má

Tại cung gò má, nhánh trán gần màng xương và được bao phủ bởi một lớp mạc tách biệt với SMAS Khi nhánh này đi qua trên cung gò má, màng xương được thay thế bởi lá nông mạc thái dương sâu và mạc thái dương - đỉnh, nằm cách 2cm phía trên cung gò má, nơi dây thần kinh chuyển tiếp qua mạc thái - dương đỉnh để đồng hành với nhánh trước của động mạch thái dương nông.

Hình 4.5 Đại thể nhánh trán với SMAS và mạc thái dương đỉnh

Trong quá trình phẫu tích, chúng tôi xác định sự tồn tại của một lớp mạc riêng biệt, tách biệt thần kinh khỏi mạc thái dương sâu, trước đây chưa được đặt tên và hiện nay được gọi là "mạc thái dương - tuyến mang tai" Tại khu vực cung gò má, dây thần kinh nằm dưới lớp mạc này và tiếp xúc với màng xương của cung gò má.

Hình 4.6 Mẫu mô nhánh trán tại cung gò má

A: SMAS B: Mạc tuyến mang tai C: Nhánh trán

Khi nhánh này hướng lên trên cung gò má 1cm, vẫn nằm dưới lớp mạc thái dương – tuyến mang tai nhưng càng ngày càng nông [79]

Hình 4.7 Mẫu mô nhánh trán tại vị trí 1 cm phía trên cung gò má

Nhánh trán của thần kinh mặt đi qua một vách trên đường đi của nó, nằm cách cung gò má khoảng 2cm và sâu hơn mạc thái dương - đỉnh Trong tất cả các mẫu phẫu tích, nhánh trán của thần kinh mặt luôn nằm dưới mạc thái dương - đỉnh, cách cung gò má khoảng 2cm.

A: SMAS B: Mạc tuyến mang tai C: Nhánh trán không bao giờ nằm trong nhu mô của phức hợp SMAS, mạc thái dương đỉnh

Hình 4.9 Mẫu mô nhánh thái dương tại vị trí 2cm phía trên cung gò má

* Ứng dụng nhánh trán liên quan với SMAS trong phẫu thuật

Nghiên cứu chỉ ra rằng nhánh trán nằm dưới SMAS trên cung gò má và được che phủ bởi lớp mạc thái dương - tuyến mang tai Để bảo vệ nhánh trán trong phẫu thuật căng da mặt SMAS cao, cần tuân thủ các kỹ thuật sau: (1) phẫu tích bằng ngón tay qua lớp dưới da ở mức trên cung gò má; (2) phẫu tích sâu dưới SMAS, trên lớp mạc thái dương sâu để tạo thành một mạc treo chứa nhánh thái dương; (3) sử dụng kiểu đẩy - cắt mạc SMAS ở mức trên cung gò má để tiếp cận cơ vòng ổ mắt Nhánh trán của thần kinh mặt có thể dễ dàng xác định qua đường đi trên da từ bình tai tới phía ngoài cung mày.

Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết độ sâu của các nhánh thần kinh trán khi đi qua các lớp mạc Trong sách giáo khoa, các nhánh trán thường được mô tả là đi trong mạc thái dương nông và kéo dài lên trên cung gò má Các nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra rằng tại vị trí các nhánh thần kinh thoát ra từ tuyến nước bọt mang tai, chúng sẽ chuyển tiếp vào mạc thái dương nông và đi trên lớp màng xương bên trong.