(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người việt trưởng thành

MỤC LỤC trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu dây chằng, lớp khoang vùng mặt 1.1.1 Danh pháp dây chằng, lớp khoang vùng mặt 1.1.2 Nguyên lý chung lớp vùng mặt 1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt 1.2 Những khái niệm nghiên cứu cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách ffffff vùng mặt 14 1.2.1 Mảng McGregor 14 1.2.2 Dây chằng vùng quanh tai 16 1.2.3 Dây chằng vùng cắn 20 1.2.4 Dây chằng gò má 22 1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt 24 1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương 24 1.2.7 Dây chằng hàm 25 1.3 Các nghiên cứu khoang vùng mặt 26 1.3.1 Khoang tiền cắn 27 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.3.2 Khoang má lớp mỡ má 29 1.4 Các nghiên cứu liên quan dây thần kinh mặt với lớp vùng mặt 30 1.4.1 Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt 30 1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu nhánh dây thần kinh mặt 32 1.5 Các nghiên cứu lớp cân nông vùng mặt, dây chằng dây thần aaaa kinh mặt nước 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương tiện nghiên cứu 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu 41 2.3.1 Phẫu tích đại thể lớp vùng mặt, dây chằng, khoang dây thần aaaaaaa kinh mặt 41 2.3.2 Khảo sát vi thể lớp, dây chằng vùng mặt thần kinh mặt 56 2.4 Phương pháp xử lý phân tích sớ liệu 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm giải phẫu cân nông vùng mặt ranh giới aa aa vùng 61 3.1.1 Lớp da vùng mặt 61 3.1.2 Lớp mô da vùng mặt 62 3.1.3 Lớp cân nông vùng mặt 63 3.1.4 Lớp cân nông 69 3.2 Mối liên quan hệ thống cân nông vùng mặt với nhánh dây thần aaaa kinh mặt 76 3.2.1 Đặc điểm chung thần kinh mặt 76 3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể vi thể lớp cân nông vùng aaaaaaa mặt với nhánh thần kinh mặt 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân nông mặt 97 4.1.1 Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt 97 4.1.2 Các lớp vùng mặt thành phần qua 105 4.2 Mối liên quan của nhánh thần kinh mặt với lớp, dây chằng aaaaa vùng mặt 108 4.2.1 Đặc điểm chung nhánh thần kinh mặt 108 4.2.2 Liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp, dây chằng vùng aaa mặt 111 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời đại ngày nay, với phát triển của kinh tế xã hội nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất ngày nhiều thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt tổn thương hệ thớng cân nơng Bên cạnh đó, q trình lão hóa làm giảm tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất nếp nhăn có tượng tích tụ mỡ hệ thống cân nông của mặt Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ phát triển nhanh chóng, vượt bậc Bên cạnh đó, trình độ chun mơn của phẫu thuật viên ngày nâng cao, đạt nhiều thành tựu việc phục hồi chức thẩm mỹ cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc can thiệp vào tổ chức vùng mặt đơi cịn hạn chế gây tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai thường hạn chế mặt kỹ kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ thống cân nông mặt Trên giới có nhiều nghiên cứu sâu hệ thống cân nông mối liên quan với cấu trúc quan trọng của vùng mặt tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nơng cịn chưa thớng Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề hệ thống cân nông đề cập khía cạnh mơ tả đơn mạc nông của mặt Xuất phát từ điểm nêu trên, tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân nông vùng mặt mối liên quan với thần kinh mặt người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính: Khảo sát đặc điểm giải phẫu số cân nông vùng mặt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Xác định liên quan đại thể vi thể nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân nông vùng mặt Những hiểu biết cặn kẽ, xác dạng thay đổi mớc giải phẫu liên quan của hệ thống cân nông giúp phẫu thuật viên lâm sàng xác định ranh giới của hệ thớng người Việt Nam, hạn chế tối đa thương tổn xảy phẫu thuật vùng mặt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu dây chằng, lớp khoang vùng mặt 1.1.1 Danh pháp dây chằng, lớp khoang vùng mặt 1.1.1.1 Nguyên tắc định danh Trong trình thu thập kiện hồn thành ćn sách BNA, hội đồng trí đưa nguyên tắc sau: Mỗi cấu trúc đặt thuật ngữ Tất thuật ngữ phải tiếng Latin Mỗi q́c gia có quyền tự dịch thuật ngữ thớng Latin thành tiếng xứ của riêng họ Tất thuật ngữ cần ngắn gọn đơn giản Những thuật ngữ dấu hiệu điểm cho trí nhớ Các cấu trúc liên quan mật thiết mặt vị trí hình thể phải có tên gọi giớng tớt Các tính từ phân biệt xếp thành cặp đối lập Các từ tên người không sử dụng danh pháp giải phẫu đại thể vi thể thớng [1] * Định nghĩa phân loại Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland định nghĩa dải mô sợi nối xương sụn, nhằm hỗ trợ củng cố khớp [2] Tuy nhiên, dây chằng vùng đầu mặt lại mơ tả có ngun ủy xương mạc có bám tận da Vì vậy, nhiều tác giả nghiên cứu dây chằng sử dụng thuật ngữ khác để mô tả Furnas D.W người sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ” ông mô tả dây chằng nâng đỡ của vùng má Về mặt vi thể, ơng ghi nhận cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự cây, với gớc vị trí dày LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com lên màng xương dày lên của mạc sâu, từ phân thành nhiều nhánh tiếp cận với lớp cân nông đến bám tận lớp da Mạng lưới sợi phân nhánh đặt tên mơ liên kết chân bì da, dây chằng phần của hệ thớng vách ngăn sợi lớn, phức tạp lớp da [3] Cấu tạo Gosain A K mô tả cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của khuôn mặt, thành phần của dây chằng nâng đỡ mở rộng vào lớp da nằm nông đóng vai trị việc hình thành vách phân chia lớp thành khoang mỡ của mặt [4] Khái niêm nhận đồng thuận của nhiều tác giả khác tìm thấy số ranh giới vách nằm da chồng lấp lên vị trí các dây chằng nâng đỡ nằm sâu ghi nhận dây chằng nâng đỡ với vách sợi da tạo thành vùng kết dính phân chia khn mặt thành khoang nơng sâu [5] Hình 1.1 Vị trí giải phẫu dây chằng nâng đỡ mặt * Nguồn: theo Alghoul M cs (2013) [6] Theo Stuzin J.M cs, dây chằng nâng đỡ phân loại thành: (1) dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây chằng hàm dưới) (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cắn, dây LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com chằng da tuyến mang tai), dây chằng kết hợp với mạc nông mạc sâu của mặt [7], [8] Tác giả Knize D.M với Moss C.J cs mô tả cấu tạo vi thể của dây chằng nâng đỡ thực mô sợi xếp thành hình trụ có cấu trúc giớng mơ liên kết chân bì da mà Furnas D.W đề cập [3] Với định nghĩa này, tác giả xem dây chằng gò má dây chằng cắn dây chằng nâng đỡ thực [9], [10] Moss C.J cs tìm thấy mô tả thêm số dạng liên kết khác của dạng dây chằng như: vách liên kết dính (chủ yếu tìm thấy vùng thái dương vùng quanh ổ mắt), ông cho vách liên kết dính khơng phải dây chằng nâng đỡ thực chúng khơng bám tận trực tiếp vào lớp da mà thay vào vách lại có liên kết trực tiếp lên hệ thống cân nông vùng mặt (SMAS) gián tiếp lên lớp da thông qua mô liên kết chân bì da [10] Do đó, tác giả đề xuất sử dụng thuật ngữ khái quát “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm dây chằng nâng đỡ thật dạng liên kết khác [6] Như vậy, dây chằng nâng đỡ khn mặt có cấu tạo liên kết sợi xuất phát từ màng xương lớp mạc sâu từ xuyên qua, thẳng góc với lớp của mặt bám vào lớp da Những dây chằng có vai trị làm điểm cớ định để nâng đỡ, ổn định da lớp cân nông (superficial musculoaponeurotic) vào lớp mạc sâu nằm bên phần sọ mặt số vị trí giải phẫu định [6].Vì vậy, đa sớ tác giả sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khn mặt” để giải thích dây chằng đề cập trước khn mặt [6], [11], [12], [13] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.1.1.2 Danh pháp Bảng 1.1 Danh pháp dây chằng nâng đỡ mặt Danh pháp dây chằng Từ đồng nghĩa giả định Vùng gò má - Mảng McGregor - D/C gò má (Furnas D.W 1989) [3] (McGregor M 1959) [14] - D/C da gị má (Ưzdemir R 2002) [15] Vùng quanh tai - D/C bám da cổ - tai - D/C tai - bám da cổ (Botti G 2012) [18] (Furnas D.W 1989) [3] - D/C da - tuyến mang tai - Mạc bám da cổ - tai (Furnas D.W 1994) [19] (Stuzin J.M 1992) [7] - Mạc bám da cổ - tai - D/C bám da cổ - tai (Furnas D.W 1989) [3] (PAF, Mendelson B.C - D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M 1992) [7] 2008) [16] - Mạc bám da cổ - tai (Furnas D.W 1994) [19] - D/C bám da cổ - tai (Botti G 2012) [18] - D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R 2002) [15] - Mạc thái dương - tuyến - Mạc Lore (Labbé G 2006) [20] mang tai (Lore 1973) [17] - Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G 2006) [20] Vùng quanh cắn - D/C da bám da cổ trước - D/C da cắn (Stuzin J.M 1992) [7] (Furnas D.W 1989) [3] - D/C da tuyến mang tai - cắn (Özdemir R 2002) [15] - D/C da bám da cổ - Vách xương hàm (Reece E.M 2008) [21] (Özdemir R 2002) [15] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.1.2 Nguyên lý chung lớp vùng mặt Các lớp của vùng mặt mơ tả qua chi tiết đặc trưng sau: - Lớp da đầu cấu trúc đặc trưng giúp hiểu rõ giải phẫu vùng mặt, phần biệt hố của mặt Hình 1.2 Các lớp vùng mặt * Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22] - Mặt cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên xương phía Gồm lớp: da, lớp da, lớp cân nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo lớp mạc sâu Các lớp không đồng hay khơng cùng nguồn gớc, chúng phân hố thành vùng chức riêng biệt - Vùng có chức quan trọng vùng nằm hốc xương mặt mi mắt, gò má miệng - Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính lớp da vùng mặt vào xương sọ Thành phần sợi của hệ thống xuyên qua tất lớp của mặt [2] - Tại vị trí chuyển tiếp phần xương mặt hớc (ổ mắt ổ miệng) có chuyển tiếp cấu trúc giải phẫu - Cấu trúc phức tạp của mặt có cân mô cử động mô cố định, hỗ trợ hệ thống dây chằng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 111 Bảng 4.5 Tỉ lệ phân nhóm dạng phân nhánh thần kinh mặt theo đề xuất Bên phải Phân nhóm chúng tơi Bên trái Đề xuất Tần sớ Tỉ lệ Tần sớ Tỉ lệ Nhóm 33,3% 26,7% Nhóm 26,7% 20,0% Nhóm 40,0% 53,3% Tổng 15 100% 15 100% Như theo đề xuất phân nhóm của chúng tơi: Tỉ lệ nhóm chiếm gần 1/3; nhóm chiếm ≈ 50% * Phân nhánh thông nối theo phân loại của Tsai S.C-S Theo phân nhóm của Tsai S.C-S., kết của thấy tỉ lệ dạng chiếm ưu Kết tương đồng với Tsai S.C-S cs [76] (bảng 4.6.) Bảng 4.6 So sánh phân chia thân với Tsai S.C-S Tác giả Dạng (%) Dạng (%) Dạng (%) Tsai S.C-S 24,7 42,0 33,3 Chúng 20,0 60,0 20,0 4.2.2 Liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp, dây chằng vùng mặt 4.2.2.1 Nhánh trán với lớp dây chằng vùng mặt Chúng ta biết phẫu thuật, vùng nguy hiểm đối với thần kinh vùng lớn vùng chứa sợi thần kinh, bệnh nhân căng da mặt lần hai Vùng thường có thêm nhiều mô sợi dễ gây nhầm lẫn xác định nhánh thái dương trán khó cầm máu Tuy nhiên, nhánh thái dương trán hợp thành từ nhiều nhánh nhỏ tổn thương nhánh nhỏ khơng làm liệt trán, có tổn thương nhiều nhánh nhỏ biểu liệt nhìn thấy [79] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 112 * Nhánh trán với mạc thái dương đỉnh Qua phẫu tích, chúng tơi khẳng định có lớp mạc riêng biệt tách biệt thần kinh khỏi mạc thái dương sâu Về thuật ngữ, mạc có nhiều tên tồn y văn mạc trung gian, mạc vô danh [79], [91] Tuy nhiên, theo Furnas D.W [3], Gosain A.K cs [4], Stuzin J.M cs [7] khơng có qn vị trí mặt phẳng mạc vùng thái dương Vấn đề trở nên phức tạp có nhiều tên khác đặt cho lớp mạc Ví dụ: - Mạc thái dương đỉnh, chất liên tục của SMAS gọi mạc thái dương nông cân galea - Mạc thái dương bao quanh thái dương trải dài xuống cung gò má, hợp với màng xương trước sau, gồm nơng sâu, chúng có lớp mỡ đệm thái dương gọi mạc thái dương sâu Những nghiên cứu liên quan của thần kinh mặt với SMAS làm thay đổi số kỹ thuật phẫu thuật căng da mặt Stuzin J.M cs mô tả phương pháp cắt mạc SMAS thấp kéo dài tới góc mắt ngồi để bảo vệ nhánh trán [8] Phương pháp cắt mạc SMAS cao SMAS rạch ngang mức phía cung gị má, có lợi điểm cung cấp vector đứng dọc với chỗ xoá nếp nhăn mặt với vạt nhân tạo có chứa SMAS mơ mỡ da Để bảo vệ thần kinh khỏi tổn thương, phẫu thuật bao gồm phẫu tích da vùng thái dương cung gị má góc mắt ngồi 2cm, lật SMAS lên ngang mốc đường cắt SMAS, tiếp tục rạch phương pháp đẩy cắt xuyên suốt cung gò má tới vòng mắt [79], [87] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 113 Hình 4.2 Đường vẽ da đường nhánh trán cung gò má (A) * Nguồn: theo Trussler A.P cs (2010) [79] * Khảo sát vi thể so sánh liên quan nhánh trán với lớp vùng mặt Nhánh trán thần kinh mặt xuất phát từ nhu mô tuyến nước bọt mang tai từ thân thần kinh trán gò má phủ mạc tuyến mang tai Sau bao tuyến chuyển tiếp phía vào lớp sợi - mỡ, lớp dễ dàng phẫu tích khỏi SMAS (hình 4.4.) Thân thần kinh phân nhánh tận nhánh gò má nhánh trán sau khỏi tuyến mang tai từ - 2cm Hình 4.3 Nhánh trán qua PAF trước bình tai Vật kính 20x, nhuộm H-E * Nguồn: mẫu tiêu K mã số 832011 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 114 Nhánh trán có nhiều bó theo hướng thẳng hàng với điểm mốc da Điều chứng minh đánh giá vi thể nguyên khối của khối mô cung gò má Phủ thần kinh trán lớp mạc đồng dễ dàng xác định lâm sàng khẳng định lớp tách biệt tiêu Hình 4.4 Mô tả thiết đồ vi thể cắt ngang với khoảng cách 1cm, 2cm cung gò má * Nguồn: theo Trussler A.P cs (2010) [79] Tại cung gò má, nhánh trán nằm gần màng xương, phủ lớp mạc tách biệt với SMAS Khi nhánh băng qua bên cung gò má, màng xương thay nông mạc thái dương sâu mạc thái dương - đỉnh lớp nơng cách 2cm phía cung gị má, nơi dây thần kinh có vẻ chuyển LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 115 tiếp qua mạc thái - dương đỉnh để cùng với nhánh trước của động mạch thái dương nông [79] Hình 4.5 Đại thể nhánh trán với SMAS mạc thái dương đỉnh * Nguồn: mẫu tiêu N 1192013 Trong q trình phẫu tích, chúng tơi khẳng định có lớp mạc riêng biệt tách biệt thần kinh khỏi mạc thái dương sâu Mạc trước chưa đặt tên, hay gọi “mạc vô danh” gọi “mạc thái dương tuyến mang tai” Tại cung gò má, dây thần kinh nằm lớp tựa vào màng xương của cung gò má [79] A: SMAS B: Mạc tuyến mang tai C: Nhánh trán Hình 4.6 Mẫu mơ nhánh trán cung gò má * Nguồn: theo Trussler A.P cs (2010) [79] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 116 Khi nhánh hướng lên cung gò má 1cm, nằm lớp mạc thái dương – tuyến mang tai ngày nông [79] A: SMAS B: Mạc tuyến mang tai C: Nhánh trán Hình 4.7 Mẫu mơ nhánh trán vị trí cm phía cung gò má * Nguồn: theo Trussler A.P cs (2010) [79] Hình 4.8 Nhánh thái dương hố thái dương Vật kính 20x, nhuộm H-E * Nguồn: mẫu tiêu H mã số 1182013 bên phải Nhánh trán của thần kinh mặt xuyên qua vách đường của vị trí phía cung gị má khoảng 2cm sâu mạc thái dương - đỉnh Trong tất mẫu phẫu tích, nhánh trán của thần kinh mặt nằm mạc thái dương - đỉnh tới mức 2cm phía cung gị má LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 117 không nằm nhu mô của phức hợp SMAS, mạc thái dương đỉnh A: SMAS B: Mạc tuyến mang tai C: Nhánh trán D: Mạc thái dương nơng Hình 4.9 Mẫu mơ nhánh thái dương vị trí 2cm phía cung gị má * Nguồn: theo Trussler A.P cs (2010) [79] * Ứng dụng nhánh trán liên quan với SMAS phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy, nhánh trán nằm SMAS cung gị má có lớp mạc thái dương - tuyến mang tai che phủ Vì vậy, kỹ thuật cần tuân thủ để bảo vệ nhánh trán phẫu thuật căng da mặt SMAS cao bao gồm (1) phẫu tích ngón tay qua lớp da mức cung gị má; (2) phẫu tích sâu SMAS, lớp mạc thái dương sâu để tạo thành mạc treo chứa nhánh thái dương; (3) sử dụng kiểu đẩy - cắt mạc SMAS mức cung gò má để đến vòng ổ mắt Dễ dàng xác định nhánh trán của thần kinh mặt đường da của từ bình tai tới phía ngồi cung mày [119] Hiện tại, chúng tơi nhận thấy khơng có nghiên cứu mơ tả cụ thể độ sâu của nhánh thần kinh trán qua lớp mạc Trong sách giáo khoa, nhánh trán mô tả mạc thái dương nông mạc trải dài lên cung gò má Những nghiên cứu gần ghi nhận vị trí nhánh thần kinh khỏi tuyến nước bọt mang tai đến vị trí chuyển tiếp vào mạc thái dương nông, nhánh trán lớp màng xương bên mạc vô danh; lớp sợi - mỡ nâng lên lớp riêng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 118 biệt nằm sâu SMAS lớp mạc thái dương nông Các liên kết đặc dính nằm mặt phẳng vùng mạc chuyển tiếp giới hạn khả phẫu tích đóng vai trò bảo vệ thần kinh khỏi tổn thương [87] Các phẫu thuật viên ghi nhận nhánh trán lớp sâu chia đoạn cung gò má, minh chứng an toàn của phẫu thuật căng da mặt qua cân nơng, SMAS nâng lên thường quy [79] Các phẫu thuật viên tiếp cận từ phía bên ngồi của cung gị má, nâng SMAS đến ngang mức bờ của cung gị má cách dễ dàng khơng gặp cản trở Tuy nhiên, tiếp cận phần trung tâm của cung gò má gặp liên kết dính của SMAS lớp mạc vơ danh nằm bên dưới, nên phẫu tích tù dọc theo bờ của cung gò má [119] Khi thực phẫu tích xác, đường độ sâu của thần kinh trán lớp từ lớp da, lớp mạc thái dương nông, lớp mô thưa thớt lỏng lẻo hay lân cận với lớp màng xương của xương gị má, chúng tơi nhận thấy nhánh trán ngang qua cung gò má mặt phẳng mạc riêng biệt, nằm sâu so với SMAS lớp mạc thái dương nông Mặt khác, xuất phát từ đặc điểm của mạc: (1) Có liên kết dính dày đặc lớp mạc; (2) Khó bóc tách khó xác định xác thường so với xác tươi; (3) Danh pháp giải phẫu chưa thống Điều ảnh hưởng đến nhận định của mô tả hướng của nhánh trán thần kinh mặt không gian ba chiều Những nhận định hiểu biết lớp mạc vô danh mặt phẳng tách biệt có ý nghĩa quan trọng Cũng liên quan của mạc với phân nhánh thần kinh chìa khố mở toang cánh cửa giải phẫu vùng 4.2.2.2 Nhánh ổ mắt liên quan lớp, dây chằng vùng mặt Cấu trúc vùng vịng mắt Các nhánh thần kinh ổ mắt vào từ lớp sâu [80] có thơng nới với [69] tạo thành đám rối thần LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 119 kinh quanh ổ mắt Vì vậy, có nguy tổn thương nhánh ổ mắt của thần kinh mặt làm thủ thuật Hình 4.10 Nhánh trán dây chằng góc mắt ngồi hướng cung mày Vật kính 10x, nhuộm H-E * Nguồn: mẫu tiêu L mã số 862011 4.2.2.3 Nhánh thái dương liên quan lớp, dây chằng vùng mặt Vách thái dương mốc giải phẫu quan trọng của nhánh thái dương thần kinh mặt Nhánh có hướng vào trong, song song với vách, đến gần bờ của mạc thái dương nông nâng lên với vạt da phẫu thuật Vì vậy, phẫu thuật viên phải cẩn thận tiếp cận giải phóng vách thái dương [6], [120] 4.2.2.4 Nhánh gò má, má liên quan lớp dây chằng vùng mặt * Nhánh má nhánh gò má của thần kinh mặt khoang tiền cắn Các dây chằng nâng đỡ gị má mớc giải phẫu quan trọng với phân nhánh gò má của thần kinh mặt Các nhánh nằm phía mặt ngồi của dây chằng ổ mắt gị má Furnas D.W xem vùng phía dây chằng gị má vùng nguy hiểm gần với nhánh gị má của thần kinh mặt Ơng người mơ tả nhánh gị má ngang qua mặt phẳng sâu bên dây chằng gò má Những nghiên cứu của ông (1989) cho LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 120 thấy dây chằng nâng đỡ gò má dây chằng nâng đỡ cắn cách khoảng 11mm tạo thành đường thần kinh gò má mặt phẳng sâu 4mm, sâu mạc sâu [3] Một phân nhánh khác của thần kinh gò má ngang qua phía đâm xuyên qua dây chằng cắn nông 1mm sâu mạc sâu, sau đâm xun qua mạc sâu phía xa dây chằng Như khoảng cách 1cm bên dây chằng gị má an tồn (trừ - 9% trường hợp nhánh thần kinh gò má cho nhánh nơng nơng gị má lớn) Alghoul M cs nhận định nhánh gò má của thần kinh mặt thường đâm xuyên qua dây chằng, tỉ lệ báo cáo 27% đối với dây chằng gò má 66% với dây chằng cắn [6] Sau khỏi tuyến nước bọt mang tai, phân nhánh bề mặt cắn đến khoảng 2cm sau bờ trước toả nơng chia nhánh chi phới cho vịng miệng Vùng gây tổn thương đến nhánh có giới hạn bờ cung gị má, giới hạn bờ ngành xương hàm giới hạn sau bờ trước cắn Trong vùng cịn có nhiều nhánh động mạch xun từ lớp sâu nơng để ni da, vng góc với hướng bóc tách thường dùng của phẫu thuật viên [119], bóc tách thường dễ chảy máu [120] Các dây chằng cắn mốc giải phẫu quan trọng với nhánh thần kinh má của thần kinh mặt Các phân nhánh xuyên qua mạc sâu, phía xa dây chằng cắn đến lớp mỡ đệm má Như vậy, việc giải phóng dây chằng nâng đỡ cắn mặt phẳng SMAS bộc lộ làm thoát vị lớp mỡ đệm má cùng với nhánh má của thần kinh mặt nằm nông [6] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 121 Hình 4.11 Nhánh má chui qua dây chằng cắn Vật kính 20x, nhuộm H-E * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 1292014 bên phải 4.2.2.5 Nhánh hàm liên quan lớp dây chằng vùng mặt Tác giả Wang T.M cs ghi nhận nhánh bờ hàm có nhánh (32%) chia thành hai nhánh (50%), ba nhánh (13%) bớn nhánh (3%); Có thơng nới nhánh bờ hàm nhánh má (59%), nhánh bờ hàm nhánh cổ (12%) Nhánh bờ hàm bờ xương hàm cách bờ từ - 3cm, 95,64% thần kinh bờ hàm từ – 2cm Chúng ghi nhận đa số nhánh bờ hàm bờ thân xương hàm [96] * Liên quan nhánh bờ hàm với động mạch mặt Nhánh hàm của thần kinh mặt dễ tổn thương Dingman R.O.và cs chia nhánh thành hai phần so với vị trí động mạch mặt: phía sau động mạch mặt, thần kinh phía bờ xương hàm (81%) phía xương hàm (19%) khơng thấp 1cm; phía trước động mạch mặt, thần kinh phía bờ xương hàm chứng minh nhánh nằm phía trước động mạch mặt chi phối cho bám da cổ dù cho nhánh có nới với nhánh hàm thật hay khơng Vì vậy, lúc bóc tách lớp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 122 da cần ý đến điểm mốc quan trọng động mạch mặt [97] Đôi lớp bám da cổ mỏng, đặc biệt người già người căng da mặt lần thứ hai, thứ ba lớp gần khơng phân biệt sớ vùng bị xơ hóa, bị rách phần bị lấy bớt lần phẫu thuật trước [82] Langevin cs mô tả nhánh thần kinh hàm tìm thấy chạy phía sau dây chằng hàm [60] Hình 4.12 Nhánh bờ hàm bắt chéo động mạch mặt Vật kính 10x, nhuộm H-E Nguồn: mẫu tiêu N mã số 1192013 bên trái LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 123 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phẫu tích đại thể vi thể 30 nửa đầu người Việt trưởng thành, rút số kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân nông của mặt - Độ dày da: vùng mí mắt mỏng 1mm, vùng tuyến nước bọt mang tai dày 1,5mm - Độ dày mô da: vùng trán, vùng mí mắt, vùng đỉnh mũi vùng cằm nhau: mỏng 1,5 - 1,7mm; Vùng tuyến nước bọt mang tai, vùng thái dương dày nhất: 2,0 - 2,4mm - Chiều cao vòng mắt 1/3 60mm, 1/3 ngồi - Chiều rộng vịng mắt 1/3 50mm 50mm, 1/3 - Chiều cao vòng miệng 1/3 30mm 50mm, 1/3 ngồi - Chiều rộng vịng miệng 1/3 40mm, 1/3 40mm 25mm - Chiều ngang SMAS: tầng mặt (IJ) 40 - 45mm; tầng mặt (HG) 100 - 110mm; tầng mặt (FE) 60 - 65mm - Chiều cao SMAS: Tầng mặt (ID) 60 - 70mm; Tầng mặt (IO) 75 - 80mm; Tầng mặt (CO) 20 - 25mm - Từ bình tai đến góc mắt ngồi (HI) 60mm; Từ bình tai đến kh miệng (HE) 70 - 80mm - Chúng ghi nhận diện số dây chằng, vách sợi sau: + Sự dày lên vách thái dương nằm góc mắt ngồi + Dây chằng góc mắt ngồi ln có nhánh ổ mắt thần kinh mắt dây chằng góc mắt + Dây chằng gị má + Dây chằng cắn + Dây chằng hàm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 124 - Tỉ lệ diện tĩnh mạch liên lạc bên tương đồng (93,3%), vị trí tĩnh mạch liên lạc nằm gần cạnh thái dương chiều cao ổ mắt ( 10mm) gần cạnh gò má ( 30mm) - Chúng xác định thành phần tham gia cấu tạo của khoang tiền cắn: Thành trần: SMAS; Bờ sau: lớp mạc PAF dày; Bờ trên: bờ của bám da cổ; Bờ dưới: màng có chất mơ liên kết; Góc trước: dây chằng cắn; Góc trước: dây chằng hàm Mối liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp cân nông vùng mặt 2.1 Đặc điểm giải phẫu của thần kinh mặt - 100% thần kinh mặt có thân chung thoát từ lỗ trâm chũm; Chiều dài thân chính: 14,1mm đường kính 2,5mm; Sớ ngành thân tách 2,1 nhánh bên - Chiều dài ngành trên: 15,2mm đường kính ngành trên: 2mm - Ngành chia nhánh: bên phải (66,7%) bên trái (80%) - Chiều dài đường kính ngành là: 23,6mm 1,7mm - Ngành chia nhánh: Bên phải (86,7%) bên trái (80,0%) - Kết phân nhánh (Davis R.A.): Dạng I 30,0%, Dạng III 33,3% 2.2 Liên quan với lớp cân nông - Nhánh trán thần kinh mặt qua trước bình tai, nằm lớp PAF, chạy dây chằng góc mắt ngồi, lớp cân nơng vịng mắt - Nhánh ổ mắt xương gị má, sau chạy vòng mắt - Nhánh thái dương hố thái dương, cân nông mạc thái dương đỉnh - Nhánh má chui vào tuyến nước bọt mang tai qua dây chằng cắn, lớp cân nơng, gị má lớn, vào dây chằng gò má - Nhánh bờ hàm bắt chéo động mạch mặt xương hàm dưới, chạy vào dây chằng hàm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 125 KIẾN NGHỊ Đây đề tài thực giải phẫu đại thể, vi thể với mục tiêu đề khảo sát, ghi nhận, đo đạc đặc điểm giải phẫu của cân nông vùng mặt, tìm liên quan nhánh của thần kinh mặt lớp cân nơng Vì vậy, tương lai để phát huy tính ứng dụng nhiều của đề tài vào thực tế Việt Nam, kiến nghị: Nghiên cứu triển khai cỡ mẫu lớn hơn, đa dạng hơn, gồm nhiều độ tuổi khác nhau, có phân bớ giới tính Sử dụng xác tươi để đảm bảo xác tiêu chuẩn của SMAS: kích thước, hính dáng, cấu trúc dây chằng, khoang SMAS Kết hợp nghiên cứu lâm sàng lúc phẫu thuật vùng đầu mặt qua phương tiện chẩn đoán khác siêu âm, doppler mạch máu, điện Đặc biệt khảo sát mơ học qua kính hiển vi điện tử độ phóng đại cao để hiểu rõ cấu trúc liên quan của thành phần qua Tìm hiểu áp dụng cơng nghệ ứng dụng đo lường để đo kích thước của thành phần lớp cân nơng Xây dựng qui trình thường qui phẫu thuật vùng đầu mặt vùng nguy hiểm nhằm hạn chế tai biến Xây dựng hệ thống danh pháp, thuật ngữ chung cho cấu trúc thuộc hệ thống cân nông LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... giải phẫu hệ thống cân nông vùng mặt mối liên quan với thần kinh mặt người Việt trưởng thành? ?? với hai mục tiêu chính: Khảo sát đặc điểm giải phẫu số cân nông vùng mặt LUAN VAN CHAT LUONG download... Các nghiên cứu liên quan dây thần kinh mặt với lớp vùng mặt 30 1.4.1 Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt 30 1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu nhánh dây thần kinh mặt. .. nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề hệ thống cân nơng đề cập khía cạnh mô tả đơn mạc nông của mặt Xuất phát từ điểm nêu trên, tiến hành ? ?Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân nông