Dây chằng quan hổ mắt

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách

1.2.5. Dây chằng quan hổ mắt

Tác giả Kikkawa D.O. và cs là những người đầu tiên mô tả dây chằng quanh ổ mắt về đại thể và vi thể [56]. Kết quả mơ học cho thấy hình ảnh các dây chằng tỏa ra từng lớp khi đi qua cơ vòng ổ mắt và SMAS để tới da tương tự như mơ liên kết chân bì da và được đặt tên là dây chằng ổ mắt - gò má. Đây được xem là dây chằng chính nâng đỡ vùng quanh mắt [6]. Muzaffar A.R. và cs cũng ghi nhận sự hiện diện cấu trúc dạng vách của dây chằng có nguyên ủy từ màng xương từ phía ngồi bờ dưới ổ mắt sát với vách ổ mắt đến bám tận ở mặt sâu cơ vịng mắt và có giới hạn khơng rõ ràng. Tại vị trí phía trong của nguyên uỷ cơ vịng ổ mắt, các sợi cơ sẽ dính chặt vào màng xương bờ dưới ổ mắt và đến bám tận tại bờ trong giác - củng mạc. Phía ngồi của vị trí này, cơ sẽ tách ra từ phía trước bờ màng xương và được cố định thông qua dây chằng có dạng vách. Vì vậy, ơng đã đổi tên thành dây chằng nâng đỡ cơ vòng mắt [57]. Hagriss J.L. cũng đã mô tả một phần của dây chằng đi ngang qua bờ ổ mắt đến cơ vòng mắt và da [58].

1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

Knize D.M. khi khảo sát vùng thái dương đã mơ tả vùng có liên kết dính rộng 6mm nằm phía trong của đường thái dương trên tại vị trí cân trên sọ và màng xương được cố định vào xương. Đồng thời, ơng cũng nhận thấy phía trên bờ trên ổ mắt tại đầu xa của vùng liên kết dính có một dây chằng rất vững chắc được đặt tên là dây chằng ổ mắt. Ngồi ra, có một cấu trúc khác nằm giữa mạc thái dương nông và mạc thái dương sâu được đặt tên là dây chằng cơ vòng mắt - thái dương [9], [59]. Moss C.J. và cs đã phân loại các liên kết dạng dây chằng

của vùng thái dương thành các dạng vách, các liên kết dạng dây chằng và các vùng dày lên xung quanh bờ ổ mắt được gọi là chỗ dày lên của vách quanh ổ mắt. Mặt khác, đường thái dương và vùng kết dính được mơ tả bởi Knize D.M. cũng được Moss C.J. và cs phân loại thành vách trên (vách thái dương trên) và liên kết dưới (liên kết dạng dây chằng thái dương) [10].

Hình 1.18. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

* Nguồn: theo Alghoul M. và cs (2013) [6]

Như vậy vị trí của dây chằng ổ mắt được mô tả bởi Knize D.M. và Moss C.J. và cs có sự khác biệt: Theo Knize D.M., dây chằng ổ mắt cách bờ trên ổ mắt 10cm [9]; Theo Moss C.J. và cs, dây chằng ổ mắt nằm ngay bờ ổ mắt. Tác giả Moss C.J. và cs cịn mơ dây chằng thái dương là một vùng quan trọng có kết dính, rộng 1,5x2cm; Ở đây có sự liên kết của 3 dây chằng: Phía trên là vách thái dương trên, phía ngồi là liên kết dính dạng dây chằng trên ổ mắt và vách thái dương dưới [10]. Vách thái dương dưới có vị trí tương tự với mơ tả của Knize D.M. [9] và được gọi là dây chằng thái dương - cơ vòng ổ mắt [6].

1.2.7. Dây chằng hàm dưới

Dây chằng hàm dưới thuộc nhóm dây chằng da - xương, có các sợi bám từ 1/3 trước của thân xương hàm dưới xuyên qua phần dưới cơ hạ góc miệng đến bám trực tiếp vào lớp da. Trên hình ảnh mơ học, Furnas D.W. nhận thấy

các sợi xếp thành 2 lớp đi song song, cách nhau 2 - 3mm và cách bờ dưới thân xương hàm dưới 1cm [3]. Tương tự, Özdemir R. và cs cũng thấy rõ sự kết nối giữa màng xương và vùng da phủ phía trên, đồng thời khẳng định có 2 liên kết dạng sợi riêng biệt [15]. Nhưng Reece E.M. và cs nhận thấy các cấu trúc có dạng dây chằng da - xương ở đây là phần mở rộng của dây chằng hàm dưới, xuất phát từ phía trên bờ dưới thân xương hàm dưới 1cm và đặt tên là vách hàm dưới [21].

Langevin C.J. và cs đo kích thước của dây chằng hàm dưới và thu được kết quả: chiều ngang 2cm, chiều dọc 1,2cm và nằm ở trước góc xương hàm dưới 4,5cm [60].

1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay

Lớp thứ tư hay còn gọi là khoang dưới SMAS, là vùng xuất hiện rất nhiều “khoảng trớng” [61] và có các đặc điểm: (1) có các màng ranh giới rõ ràng; (2) khơng có các cấu trúc quan trọng ở trong hay đi ngang qua khoang; (3) các dây chằng có chức năng chớng đỡ và hệ thống thần kinh mạch máu quan trọng nằm trong các ranh giới giữa các khoang [62]. Đây được gọi là “khoảng an tồn”, từ đó cung cấp cho phẫu thuật viên khái niệm “vùng tiền bóc tách” và sẽ làm giảm những thương tổn không đáng có cho bệnh nhân như chảy máu, đứt các nhánh của dây thần kinh mặt, phù nề... [63].

Khi các cơ của SMAS co kéo sẽ làm lớp mô mềm trượt trên bề mặt xương, cùng với các khoảng trống bên dưới tham gia hỗ trợ cho sự vận động của vùng mặt dễ dàng hơn. Sự chuyển dịng của các dây chằng vào mơ liên kết chân bì da trong lớp dưới da kết nối mạc nông (SMAS hay tương đương) với lớp da sẽ tạo thành một thể thống nhất khi biểu lộ cảm xúc. Do vậy với q trình lão hóa, sự chảy xệ sẽ xảy ra nhiều hơn tại các đường giới hạn của dây chằng. Mặt khác, các dây chằng cịn hình thành những mặt phẳng phân chia lớp dưới SMAS thành các khoang mặt sâu hơn [6], [64].

Ngày nay, vai trị của các khoang trớng càng được quan tâm nhiều hơn. Sự hiện diện của chúng không chỉ đơn thuần là thành phần chức năng mà còn giúp giải thích nhiều vấn đề như sự thay đổi của da vùng mặt theo tuổi tác; sự thay đổi hình dáng của vùng gị má, hàm dưới và nếp môi - hàm trên… khi về già [61].

1.3.1. Khoang tiền cơ cắn

Khoang tiền cơ cắn đã được mô tả trong các sách giải phẫu học kinh điển. Trước đây, khu vực phủ trên bề mặt cơ cắn và phía trên so với khoang tiền cơ cắn chỉ được mô tả như là vùng nguy hiểm trong phẫu thuật vì có nhiều cấu trúc quan trọng đi ngang qua hoặc ở bên trong khoang như các nhánh má, nhánh gò má của thần kinh mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và các dây chằng cơ cắn. “Khu vực giải phẫu quan trọng” này là một vùng có kích thước nhỏ, giới hạn rõ và phải hết sức thận trọng khi can thiệp. Ngoài ra, do gia tăng sự lỏng lẻo của thành trên và thành trước của khoang khi chúng ta già đi sẽ làm thay đổi phần dưới của khn mặt, cụ thể là hình ảnh tụ mỡ ở vùng má, vùng cằm. Hiện tại, khoang tiền cơ cắn được mơ tả có thêm một khoang mơ mềm thứ hai do tồn tại một mặt phẳng vô mạch rõ ràng giữa thành dưới màng cơ cắn và lớp phủ lên SMAS có các ranh giới rõ rệt. Mặc dù nhỏ, khoang thứ hai này cũng có cấu trúc tương tự nhưng ở thấp hơn [62]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy ngồi khoang tiền cơ cắn cịn tồn tại khoang giữa tiền cơ cắn, và ở trên cùng có khoang nhỏ nhất là khoang trên tiền cơ cắn [34]. Như vậy, những mô tả đầu tiên của khoang tiền cơ cắn nên được hiểu chỉ là mô tả khoang dưới tiền cơ cắn [65].

Hình 1.19. Bộc lộ khoang dưới tiền cơ cắn

* Nguồn: theo Mendelson B.C. và cs (2013) [62]

Lớp mô mềm phủ trên cơ cắn nằm trong hai vùng tách biệt, vùng ở trên chứa các cấu trúc giải phẫu quan trọng, theo thứ tự từ trên x́ng dưới là nhánh gị má thần kinh mặt, thuỳ phụ của tuyến mang tai và ống tuyến nước bọt mang tai. Vùng còn lại phủ trên nửa dưới cơ cắn là một mặt phẳng vô mạch dễ bóc tách và hồn tồn khơng chứa các cấu trúc quan trọng, nằm nơng phía trên mạc cơ cắn và nằm dưới SMAS nơi mà nó kết hợp với cơ bám da cổ. Vì vậy có thể được xem như là một khoang ảo [34].

Hình 1.20. Mối liên quan giải phẫu và hình dạng của khoang tiền cơ cắn

1.3.2. Khoang má và lớp mỡ má

Có ba khoang má riêng biệt: trong, giữa và ngồi. Trong khoang có các lớp mỡ má. Lớp mỡ má trong nằm ngồi nếp mũi mơi có giới hạn phía trên bởi dây chằng nâng đỡ cơ vịng mắt và khoang ổ mắt ngồi, khi lớp mỡ cằm bị tích tụ sẽ nằm dưới khoang này. Lớp mỡ má giữa nằm ở nơng tại vị trí phần giữa má được tìm thấy ở trước và nơng hơn so với tuyến nước bọt mang tai. Đặc biệt phần trên của các khoang có liên kết với cơ gị má lớn. Tại đây, các vách sẽ gặp nhau và hình thành một vùng liên kết dính đặc nơi mà các dây chằng gị má được mơ tả [62]. Ranh giới vách giữa lớp mỡ má giữa và lớp mỡ má trong sẽ kết hợp lại thành một mạng lưới các mạc đặc, tương ứng với vị trí của dây chằng tuyến mang tai - cơ cắn [66].

Hình 1.21. Lớp mỡ má giữa, lớp mỡ má trong và lớp mỡ thái dương ngoài - má

* Nguồn: theo Rohrich R. và cs (2007) [66]

- Chú thích: Bờ trên được xác định bởi vách má trên (SCS). Vùng cố định (mũi tên đỏ) đánh dấu nơi các khoang kết hợp với khoang giữa và khoang dưới ổ mắt (phải). Hệ thống mạc dày đặc (mũi tên đỏ).

Hình 1.22. Lớp mỡ thái dương ngồi - má trải rộng từ trán tới vùng cổ

* Nguồn: theo Rohrich R. và cs (2007) [66]

1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt 1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt 1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt

Myint K. và cs [67] đã mơ tả thân chính thần kinh mặt sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm sẽ nằm dưới bề mặt da khoảng 1 - 2cm và ở trong góc tạo bởi mỏm bọc của phần nhĩ xương thái dương và mỏm chũm, sau đó ́n cong đi ra trước và bắt đầu có liên quan với tuyến nước bọt mang tai, động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch sau hàm, tương đồng với tác giả Kwak H.H. và cs [68], Upile T. và cs [69] Thần kinh mặt đi vào giữa thùy sâu và thùy nông tuyến mang tai, khơng có trường hợp thân chính thần kinh mặt đi vào tuyến mang tai ở mức thấp hơn đỉnh của dái tai [70], [71], [72], [73].

Thân chính thần kinh mặt khi đến bờ sau của ngành lên xương hàm dưới sẽ tách thành hai nhánh gần như vng góc. Nhánh lớn phía trên là nhánh thái dương - mặt (lớn gần gấp đôi nhánh dưới); nhánh dưới nhỏ hơn là nhánh cổ - mặt. Một sớ trường hợp ghi nhận thân chính thần kinh mặt tách làm ba nhánh và thơng thường nhánh dưới cùng sẽ có kích thước nhỏ nhất. Khoảng cách từ

góc xương hàm dưới đến vị trí chia đơi của thần kinh mặt khoảng 21 - 35mm và ở phía trên góc hàm chiếm đa sớ (81.0%) [74], [75].

Theo Tsai S.C-S. và cs, có 3 dạng phân chia của thân chính dây thần kinh mặt. Nhóm 1 chiếm tỉ lệ 24,7%, thân chính chia thành ngành trên và ngành dưới; ngành dưới chia đôi thành nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ. Nhóm 2 chiếm tỉ lệ cao nhất 42%, thân chính phân chia thành ngành trên và ngành dưới, các ngành này phân chia thành 5 nhánh kinh điển. Nhóm 3 chiếm tỉ lệ 33,3%, tại vị trí chia đơi ngành trên và ngành dưới tách thêm nhánh thứ ba [76].

Hình 1.23. Các dạng phân chia thân chính thần kinh mặt theo Tsai S.C-S

* Nguồn: theo Tsai S.C-S. và cs (2002) [76]

- Chú thích: MT: thân chính, UD: ngành trên, LD: ngành dưới

Theo Kandari Q.A.A. (2011) [77], thần kinh mặt sau khi chui ra từ lỗ trâm chũm sẽ đi một đoạn khoảng 1- 1,5cm phía trong bụng sau cơ nhị thân đến mỏm chũm, đi vào tuyến nước bọt mang tai và chia làm hai ngành lớn là ngành thái dương và ngành cổ. Ngành thái dương sẽ cho các nhánh thái dương, nhánh gò má và nhánh má. Ngành cổ sẽ cho nhánh bờ hàm dưới và đám rối cổ. Càng di chuyển ra trước, các nhánh chính thần kinh mặt sẽ nằm nông hơn và đi ra ở bờ trước tuyến nước bọt mang tai. Vì vậy, Ekinci N. nhận định đây là vị trí thần kinh mặt rất dễ tổn thương [78].

* Ngành thái dương - mặt tách ra 5 - 7 nhánh nhỏ và nối với nhau tạo thành mạng lưới, bao gồm: một nhánh trán (chi phối cơ trán), hai nhánh ổ mắt

(chi phới cơ vịng mắt), ba nhánh gị má (chi phới cơ vịng mắt, cơ nâng mơi trên và cơ mũi). Nhánh trán có ít nhánh thơng nới với nhánh khác, nhưng các nhánh gị má lại có rất nhiều nhánh được nới với nhau và nằm ở phía trên bề mặt của khới mỡ má, dưới lớp mạc cơ cắn. Vì thế, khi bóc tách SMAS ở vùng phía trước cơ cắn đều có khả năng làm tổn thương thần kinh mặt [77].

* Ngành cổ - mặt là ngành nhỏ hơn của thân chính thần kinh mặt, cho 3 - 5 nhánh nhỏ, bao gồm một nhánh má (hay nhánh cơ mút), một nhánh bờ hàm dưới (hay nhánh cơ hạ môi dưới) và một nhánh cổ (hay nhánh cơ bám da cổ). Nhánh bờ hàm dưới có rất ít nhánh nới với các nhánh khác, là nhánh dễ bị tổn thương nhất trong các thao tác phẫu thuật ở vùng hàm. Tại đây thần kinh mặt cịn có liên quan với động mạch mặt. Nếu thần kinh mặt ở phía sau động mạch mặt, thì nhánh bờ hàm dưới sẽ đi phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới (khoảng 80%); các trường hợp cịn lại sẽ đi khoảng 1cm phía dưới của bờ dưới thân xương hàm dưới. Nếu thần kinh mặt ở phía trước động mạch mặt thì nhánh bờ hàm dưới hầu như đi phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới [73]. Ở một số người lớn tuổi, lớp da và mô dưới da vùng hàm dưới có hiện tượng teo và xệ thì nhánh này có thể nằm cách bờ dưới của thân xương hàm dưới khoảng 3 - 4cm [79].

1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt

Theo phân loại của Davis R.A. và cs [80] có 6 dạng phân nhánh và thơng nới của thần kinh mặt:

* Dạng I: khơng có thơng nới giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ

– mặt. Đây là kiểu cổ điển được đề cập trong nhiều sách giải phẫu kinh điển, nhưng thực tế lại ít gặp nhất [12], [81].

* Dạng II: chỉ có thơng nới giữa các phân nhánh của nhánh thái dương –

mặt. Đây còn gọi là kiểu “vịng gị má” (zygomatic loop) do đó nhánh má có thể cắt đứt sau khi tách rời nhánh gị má, vì sẽ cịn nhiều nhánh miệng khác đến chi phới cho cơ.

* Dạng III: chỉ có một nhánh thơng nới giữa nhánh thái dương – mặt và

nhánh cổ – mặt. Còn gọi là kiểu “vịng má” (buccal loop), với nhiều thơng nới với nhánh má, cho phép khả năng thao tác an toàn (phổ biến nhất, 34,18%).

* Dạng IV: kết hợp kiểu II và III. Còn gọi là kiểu “nhiều vịng” (multiple

loops), do có nhiều thơng nới ở nhiều nhánh khác nhau (18,98%).

* Dạng V: có hai nhánh thơng nới giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh

cổ – mặt. Kiểu này cho thấy sự thông nối nhiều ở phần trên của mặt và không thông nối với nhánh hàm dưới (7,59%).

* Dạng VI: thông nối phức tạp giữa hai nhánh lớn, nhánh má nhận nhiều

nhánh nối từ nhánh cổ – mặt và nhánh hàm dưới. Đây là kiểu phức tạp nhất, có thơng nới giữa các nhánh khác, trừ nhánh cổ.

Hình 1.24. Sáu dạng phân nhánh và thơng nối thần kinh mặt theo Davis

Bảng 1.2. So sánh kết quả các kiểu phân nhánh thần kinh mặt ở một số tác giả trên người da trắng, người Hàn Quốc và người Malaysia

Dạng Davis R.A. và cs (1958) [80] Park I.Y. và cs (1977) [82] Bernstein L. và cs (1984) [83] Katz A.D. và cs (1987) [84] Myint K. và cs (1992) [67] Giá trị p I 13% 6,3% 9% 24% 11,39% p < 0,003 II 20% 13,5% 9% 14% 15,19% NS* III 28% 33,4% 25% 44% 34,18% NS* IV 24% 23,4% 19% 14% 18,98% NS* V 9% 6,3% 22% 3% 7,59% p < 0,01 VI 6% 17,1% 16% 0% 12,67% p <0,0006 1.4.2.1. Nhánh thái dương

Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay

Đặc điểm chung thần kinh mặt