Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với- 123docz.net

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt

1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt

Myint K. và cs [67] đã mơ tả thân chính thần kinh mặt sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm sẽ nằm dưới bề mặt da khoảng 1 - 2cm và ở trong góc tạo bởi mỏm bọc của phần nhĩ xương thái dương và mỏm chũm, sau đó ́n cong đi ra trước và bắt đầu có liên quan với tuyến nước bọt mang tai, động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch sau hàm, tương đồng với tác giả Kwak H.H. và cs [68], Upile T. và cs [69] Thần kinh mặt đi vào giữa thùy sâu và thùy nơng tuyến mang tai, khơng có trường hợp thân chính thần kinh mặt đi vào tuyến mang tai ở mức thấp hơn đỉnh của dái tai [70], [71], [72], [73].

Thân chính thần kinh mặt khi đến bờ sau của ngành lên xương hàm dưới sẽ tách thành hai nhánh gần như vng góc. Nhánh lớn phía trên là nhánh thái dương - mặt (lớn gần gấp đôi nhánh dưới); nhánh dưới nhỏ hơn là nhánh cổ - mặt. Một sớ trường hợp ghi nhận thân chính thần kinh mặt tách làm ba nhánh và thơng thường nhánh dưới cùng sẽ có kích thước nhỏ nhất. Khoảng cách từ

góc xương hàm dưới đến vị trí chia đơi của thần kinh mặt khoảng 21 - 35mm và ở phía trên góc hàm chiếm đa sớ (81.0%) [74], [75].

Theo Tsai S.C-S. và cs, có 3 dạng phân chia của thân chính dây thần kinh mặt. Nhóm 1 chiếm tỉ lệ 24,7%, thân chính chia thành ngành trên và ngành dưới; ngành dưới chia đôi thành nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ. Nhóm 2 chiếm tỉ lệ cao nhất 42%, thân chính phân chia thành ngành trên và ngành dưới, các ngành này phân chia thành 5 nhánh kinh điển. Nhóm 3 chiếm tỉ lệ 33,3%, tại vị trí chia đơi ngành trên và ngành dưới tách thêm nhánh thứ ba [76].

Hình 1.23. Các dạng phân chia thân chính thần kinh mặt theo Tsai S.C-S

* Nguồn: theo Tsai S.C-S. và cs (2002) [76]

- Chú thích: MT: thân chính, UD: ngành trên, LD: ngành dưới

Theo Kandari Q.A.A. (2011) [77], thần kinh mặt sau khi chui ra từ lỗ trâm chũm sẽ đi một đoạn khoảng 1- 1,5cm phía trong bụng sau cơ nhị thân đến mỏm chũm, đi vào tuyến nước bọt mang tai và chia làm hai ngành lớn là ngành thái dương và ngành cổ. Ngành thái dương sẽ cho các nhánh thái dương, nhánh gò má và nhánh má. Ngành cổ sẽ cho nhánh bờ hàm dưới và đám rối cổ. Càng di chuyển ra trước, các nhánh chính thần kinh mặt sẽ nằm nơng hơn và đi ra ở bờ trước tuyến nước bọt mang tai. Vì vậy, Ekinci N. nhận định đây là vị trí thần kinh mặt rất dễ tổn thương [78].

* Ngành thái dương - mặt tách ra 5 - 7 nhánh nhỏ và nối với nhau tạo thành mạng lưới, bao gồm: một nhánh trán (chi phối cơ trán), hai nhánh ổ mắt

(chi phới cơ vịng mắt), ba nhánh gị má (chi phới cơ vịng mắt, cơ nâng mơi trên và cơ mũi). Nhánh trán có ít nhánh thơng nới với nhánh khác, nhưng các nhánh gị má lại có rất nhiều nhánh được nới với nhau và nằm ở phía trên bề mặt của khới mỡ má, dưới lớp mạc cơ cắn. Vì thế, khi bóc tách SMAS ở vùng phía trước cơ cắn đều có khả năng làm tổn thương thần kinh mặt [77].

* Ngành cổ - mặt là ngành nhỏ hơn của thân chính thần kinh mặt, cho 3 - 5 nhánh nhỏ, bao gồm một nhánh má (hay nhánh cơ mút), một nhánh bờ hàm dưới (hay nhánh cơ hạ môi dưới) và một nhánh cổ (hay nhánh cơ bám da cổ). Nhánh bờ hàm dưới có rất ít nhánh nới với các nhánh khác, là nhánh dễ bị tổn thương nhất trong các thao tác phẫu thuật ở vùng hàm. Tại đây thần kinh mặt cịn có liên quan với động mạch mặt. Nếu thần kinh mặt ở phía sau động mạch mặt, thì nhánh bờ hàm dưới sẽ đi phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới (khoảng 80%); các trường hợp cịn lại sẽ đi khoảng 1cm phía dưới của bờ dưới thân xương hàm dưới. Nếu thần kinh mặt ở phía trước động mạch mặt thì nhánh bờ hàm dưới hầu như đi phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới [73]. Ở một số người lớn tuổi, lớp da và mơ dưới da vùng hàm dưới có hiện tượng teo và xệ thì nhánh này có thể nằm cách bờ dưới của thân xương hàm dưới khoảng 3 - 4cm [79].

1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt

Theo phân loại của Davis R.A. và cs [80] có 6 dạng phân nhánh và thơng nối của thần kinh mặt:

* Dạng I: khơng có thơng nới giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ

– mặt. Đây là kiểu cổ điển được đề cập trong nhiều sách giải phẫu kinh điển, nhưng thực tế lại ít gặp nhất [12], [81].

* Dạng II: chỉ có thơng nới giữa các phân nhánh của nhánh thái dương –

mặt. Đây còn gọi là kiểu “vịng gị má” (zygomatic loop) do đó nhánh má có thể cắt đứt sau khi tách rời nhánh gị má, vì sẽ cịn nhiều nhánh miệng khác đến chi phối cho cơ.

* Dạng III: chỉ có một nhánh thơng nới giữa nhánh thái dương – mặt và

nhánh cổ – mặt. Còn gọi là kiểu “vịng má” (buccal loop), với nhiều thơng nới với nhánh má, cho phép khả năng thao tác an toàn (phổ biến nhất, 34,18%).

* Dạng IV: kết hợp kiểu II và III. Còn gọi là kiểu “nhiều vòng” (multiple

loops), do có nhiều thơng nới ở nhiều nhánh khác nhau (18,98%).

* Dạng V: có hai nhánh thơng nới giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh

cổ – mặt. Kiểu này cho thấy sự thông nối nhiều ở phần trên của mặt và không thông nối với nhánh hàm dưới (7,59%).

* Dạng VI: thông nối phức tạp giữa hai nhánh lớn, nhánh má nhận nhiều

nhánh nối từ nhánh cổ – mặt và nhánh hàm dưới. Đây là kiểu phức tạp nhất, có thơng nới giữa các nhánh khác, trừ nhánh cổ.

Hình 1.24. Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo Davis

Bảng 1.2. So sánh kết quả các kiểu phân nhánh thần kinh mặt ở một số tác giả trên người da trắng, người Hàn Quốc và người Malaysia

Dạng Davis R.A. và cs (1958) [80] Park I.Y. và cs (1977) [82] Bernstein L. và cs (1984) [83] Katz A.D. và cs (1987) [84] Myint K. và cs (1992) [67] Giá trị p I 13% 6,3% 9% 24% 11,39% p < 0,003 II 20% 13,5% 9% 14% 15,19% NS* III 28% 33,4% 25% 44% 34,18% NS* IV 24% 23,4% 19% 14% 18,98% NS* V 9% 6,3% 22% 3% 7,59% p < 0,01 VI 6% 17,1% 16% 0% 12,67% p <0,0006 1.4.2.1. Nhánh thái dương

Là nhánh trên nhất của nhánh thái dương - mặt, đi qua bờ trên cung gò má tại điểm đường chân tóc vùng thái dương cắt qua cung gò má; đi chếch qua vùng thái dương đến điểm trên và ngồi nhất của cung mày, nhưng khơng vượt lên trên cung mày quá 2cm. Đây là nhánh thường bị tổn thương trong khi phẫu thuật vùng thái dương do lớp mô dưới da che phủ bên trên khá mỏng [70]. Đồng thời do đặc điểm giải phẫu của nhánh này rất đa dạng nên phẫu thuật viên cần xác định trước đường đi của nó trước lúc phẫu thuật [85].

- Đường đi ra nông của nhánh thái dương bắt đầu từ điểm ½ dưới bình tai, hướng về phía đầu ngồi của cung mày và tiếp tục đi lên trên khoảng 1,5 cm trên cung mày [86]. Một cách khác để xác định vị trí của nhánh này là lần theo nhánh trán của động mạch thái dương nơng ở bờ ngồi cơ trán. Tổ chức mỡ dưới da vùng này khá mỏng, làm cho nhánh thái dương ở vị trí rất nơng và dễ bị tổn thương. Cần rất cẩn trọng khi bóc tách rộng vùng da đầu hoặc vùng trán, phẫu thuật viên nên tách theo lớp dưới cân trên sọ ở phía trên nhánh trán của

động mạch thái dương nơng và sau đó tách theo lớp trên cân trên sọ ở phía dưới nhánh này [67], [86], [87], [88], [89].

Hình 1.25. Hình vẽ phác hoạ vùng mạc chuyển tiếp các nhánh trán

* Nguồn: theo Agarwal C.A. và cs (2010) [90]

Nhánh thái dương của thần kinh mặt bắt đầu phía trên bình tai khoảng 2cm. Ở dưới cung gò má, nhánh thái dương chạy dưới lớp mạc của mặt, tiếp tục đi ngang và lên trên cung gò má, thường cho 3 nhánh chính: nhánh tai (sau), nhánh trán (giữa) và nhánh ổ mắt (trước). Mặc dù phân nhánh trán đi vào phía trong các lớp sâu của SMAS và mạc thái dương - đỉnh, nhưng không phát hiện bất cứ mặt phẳng phẫu tích nào giữa mạc thái dương sâu và lớp sâu mạc thái dương - đỉnh cũng như một trong hai SMAS hoặc mạc thái dương - đỉnh xung quanh các phân nhánh của nhánh thái dương phía trên cung gị má. Tại đây, giữa mạc thái dương - đỉnh và mạc thái dương sâu có một lớp mỡ đệm nơng cùng với một lớp mỏng của mạc thái dương - đỉnh phủ lên phân nhánh trán của nhánh thái dương thần kinh mặt [91], [92].

Những phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt xuất phát từ tuyến nước bọt mang tai và dưới cung gị má, sau đó đi ngang vào trong mạc thái dương nơng phía trên cung gị má dọc theo đường Pitanguay. Gosain A.K. và

cung gị má; sớ lượng phân nhánh của nhánh thái dương ngang qua và trên cung gò má là 1 phân nhánh (14,3%), 2 phân nhánh (57,1%), 3 phân nhánh (14,3%) và 4 phân nhánh (14,3%) [93]; Zani R. và cs ghi nhận các phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt có 1 phân nhánh (28%), 2 phân nhánh (32%), 3 phân nhánh (14,3%) và 4 phân nhánh (14,3%) [94].

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu nhưng hình thể của mạc thái dương - đỉnh vẫn còn nhiều bàn cãi. Tuy nhiên, sau khi Mitz V. và Peyronie M. [41] mô tả hệ thống SMAS của mặt, đa sớ đều thớng nhất vị trí của mạc sẽ ở dưới lớp mơ dưới da vùng thái dương và kéo dài tới vùng đỉnh. Mạc thái dương - đỉnh được công nhận là mốc giải phẫu quan trọng khi khảo sát đường đi và phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt, đồng thời sẽ thuộc về SMAS thái dương - gò má ngay sau khi đi ngang qua phía trước cung gị má và hồn tồn độc lập với mạc tuyến mang tai [95].

Sau khi đi ngang qua cung gò má, nhánh thái dương vào phần sâu của mạc thái dương đỉnh và trong vùng vách thái dương dưới (nơi mạc thái dương - đỉnh được hịa vào mạc thái dương nơng (STF) bằng sự kết dính của nhiều lớp và khơng có mơ liên kết lỏng lẽo giữa các mặt phẳng mạc). Vùng này hầu hết ở phần gò má - thái dương, ở phía sau bờ ngồi hớc mắt 3cm và có một mặt phẳng phẫu tích rõ ràng giữa mạc thái dương - đỉnh và STF.

Hình 1.26. Tiêu bản mơ học vùng thái dương được nhuộm ba màu Masson

- Chú thích: Tại mức cung gị má có một nhánh nằm sâu hơn SMAS, chạy phía trên lớp màng xương và trong lớp mạc mỡ - sợi vơ danh. Phía trên cung gị má có một nhánh nằm trong lớp mạc vô danh, nằm sâu hơn lớp STF. Bên phải hình vẽ mơ tả các mặt phẳng mạc của vùng má và vùng thái dương với hướng đi của các nhánh thần kinh. Sau khi thoát khỏi tuyến nước bọt mang tai, nhánh trán sẽ đi qua cung gị má bên trong mạc vơ danh. Khi đến điểm cách bờ trên cung gò má 1,5 - 3,0cm (vùng mạc chuyển tiếp) nó sẽ đi nơng hơn và đi vào mặt dưới STF cho tới khi nó phân nhánh vào các cơ.

1.4.2.2. Nhánh bờ hàm dưới

Sau khi tách ra từ ngành cổ - mặt, nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía sau động mạch mặt sẽ đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới (20%) nhưng không bao giờ thấp hơn bờ dưới 1cm. Nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía trước động mạch mặt, đa số các phân nhánh cho cơ cằm đều đi dưới bờ dưới và hầu hết các phân nhánh cho cơ hạ môi dưới đều đi trên bờ dưới thân xương hàm dưới. Vì vậy, nhánh này thường ít bị tổn thương khi phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang tai, cắt góc hàm, căng da mặt và các phẫu thuật khác ở vùng dưới hàm [80], [85], [96].

Mặc dù các nhánh dây thần kinh mặt đi sâu dưới lớp SMAS và có liên quan mật thiết với các lớp cân cơ ở mặt, tuy nhiên vẫn có những vùng nguy hiểm cần thận trọng khi phẫu thuật. Đặc biệt vùng nằm trên đường nối bờ trên ớng tai ngồi với góc mắt ngồi (tương ứng với vị trí của cung gị má), cách bờ trên ớng tai ngồi khoảng 1,8cm và cách góc mắt ngoài khoảng 2cm [97], [98], [99], [100].

1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần kinh mặt trong nước

Ở Việt Nam, hiện nay khái niệm về cấu trúc, danh pháp của các dây chằng, sợi dính, vách và lớp cân cơ nơng đều là những khái niệm còn khá mơ hồ và

đầu mặt cổ như ghép vạt da tái tạo khuyết hổng, căng da mặt... dù đã được tiến hành khá phổ biến, nhưng các nghiên cứu chuyên sâu cũng như những thuật ngữ có liên quan đến những cấu trúc tại vùng này chưa nhiều và chưa thống nhất. Do đó, nghiên cứu giải phẫu đại thể và vi thể của chúng tôi về hệ thống cân cơ nông và liên quan của chúng với các nhánh thần kinh mặt được xem là đầu tiên tại Việt Nam [37], [81], [83].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Do đặc thù của nghiên cứu, chúng tơi đã tiến hành phẫu tích và khảo sát trên xác sẵn có tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. Tuy nhiên do sớ lượng xác cịn hạn chế, vì vậy chúng tơi chỉ có thể sử dụng 30 nửa đầu người Việt trưởng thành (bao gồm cả nam và nữ) được xử lý bằng formol.

Tiêu chuẩn nhận:

1. Thi thể người Việt trưởng thành trên 18 tuổi.

2. Còn nguyên vẹn, chưa thực hiện phẫu thuật vùng đầu mặt cổ. 3. Khơng biến dạng, khơng có u bướu trên vùng đầu mặt.

4. Khơng có bất thường về giải phẫu vùng đầu mặt cổ.

Trên 30 nửa đầu, chúng tơi tiến hành phẫu tích đại thể các lớp vùng đầu mặt, dây chằng và dây thần kinh mặt. Bên cạnh đó, lấy nhiều mẫu mơ có kích thước khoảng 1cm2 và đem khảo sát vi thể. Vị trí lấy mẫu sẽ phù hợp, tương ứng với hình ảnh đại thể của vị trí các nhánh thần kinh mặt có liên quan với lớp cân cân cơ nông (chi tiết xem bảng 2.6.).

2.2. Phương tiện nghiên cứu

Phương tiện thu thập số liệu của chúng tơi gồm có: - Phiếu thu thập sớ liệu.

- Máy ảnh Nikon D90, ớng kính Macro.

- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kìm Kelly, kềm Allis, nhíp có mấu và khơng mấu, móc đơn, móc đơi.

Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích

* Nguồn: Ảnh ở Bộ mơn Giải Phẫu - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

- Bộ dụng cụ đo đạc gồm có: thước kẹp, thước compa, thước đo góc.

Hình 2.2. Bộ dụng cụ đo đạc

Hình 2.3. Kính hiển vi Olympus DP73

* Nguồn: Ảnh ở Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Mô phôi Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mơ tả cắt ngang.

2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần kinh mặt kinh mặt

2.3.1.1. Phẫu tích đại thể

* Tiến hành rạch da theo các đường như sau:

- Rạch theo đường nới từ ớng tai ngồi đến góc mắt ngồi. - Rạch vòng ổ mắt cách bờ trên ổ mắt 3cm.

- Rạch từ góc trên ngồi đến đỉnh ớng tai ngồi. - Rạch vòng theo đường thái dương trên.

- Rạch dọc từ dái tai đi theo bờ dưới thân xương hàm dưới. - Rạch vòng ổ miệng.

- Rạch da theo đường trước PAF 4cm [101].

Hình 2.4. Các đường rạch da vùng mặt

* Nguồn: tiêu bản H. mã số 982012

* Bóc tách da, bộc lộ lớp thứ 2:

- Rạch đường thẳng cách ớng tai ngồi 4cm và vng góc với đường thẳng nới từ ớng tai ngồi đến góc mắt ngồi.

- Rạch dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới khoảng 2cm để xuống lớp

Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt

Dây chằng quan hổ mắt

Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay