Phương pháp nghiên cứu

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần kinh mặt kinh mặt

2.3.1.1. Phẫu tích đại thể

* Tiến hành rạch da theo các đường như sau:

- Rạch theo đường nối từ ống tai ngồi đến góc mắt ngồi. - Rạch vịng ổ mắt cách bờ trên ổ mắt 3cm.

- Rạch từ góc trên ngồi đến đỉnh ớng tai ngồi. - Rạch vòng theo đường thái dương trên.

- Rạch dọc từ dái tai đi theo bờ dưới thân xương hàm dưới. - Rạch vòng ổ miệng.

- Rạch da theo đường trước PAF 4cm [101].

Hình 2.4. Các đường rạch da vùng mặt

* Nguồn: tiêu bản H. mã số 982012

* Bóc tách da, bộc lộ lớp thứ 2:

- Rạch đường thẳng cách ống tai ngồi 4cm và vng góc với đường thẳng nới từ ớng tai ngồi đến góc mắt ngồi.

- Rạch dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới khoảng 2cm để xuống lớp thứ ba.

Hình 2.5. Bóc tách lớp thứ 2 mơ dưới da vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1182013

- Khảo sát lớp PAF cách trước bình tai 4cm.

Hình 2.6. Bóc tách lớp PAF đi vào tuyến mang tai tìm dây thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

* Bóc tách lớp thứ 3 (SMAS) theo các đường rạch:

- Ra trước tới dây chằng cơ cắn.

- X́ng dưới tới vị trí dây chằng hàm dưới.

- Tiếp tục phẫu tích SMAS về phía cơ vịng mắt, thái dương, mũi, miệng, cằm và cổ.

- Khảo sát đo đạc cơ vòng mắt, cơ trán, cơ vòng miệng, cơ bám da cổ.

Hình 2.7. Bóc tách SMAS, dây thần kinh mặt, cấu trúc dưới SMAS

Hình 2.8. Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1092013

- Khảo sát các dây chằng góc mắt ngồi.

Hình 2.9. Khảo sát dây chằng góc mắt ngồi

Hình 2.10. Khảo sát dây chằng ổ mắt, gị má, cơ cắn

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

Hình 2.11. Khảo sát bộ ba McGregor, dây chằng cơ cắn, hàm dưới

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 972012

Hình 2.12. Khảo sát bộ ba McGregor và dây chằng hàm dưới

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1092013

- Khảo sát khoang tiền cơ cắn.

Hình 2.13. Phẫu tích khoang tiền cơ cắn

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 1072013

giữa và đường thẳng nới bình tai kh miệng ngồi để phân chia tầng giữa - tầng dưới.

Hình 2.14. Xác định ranh giới SMAS trên vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản K. 832011

- Sau khi vẽ ranh giới SMAS, chúng tơi đo các kích thước SMAS gồm chiều cao, chiều rộng của các tầng mặt trên, mặt giữa và mặt dưới bằng thước (hình 2.16.).

- Kẻ đường thẳng AB từ góc hàm chạy dọc theo bờ xương hàm dưới đến điểm tận SMAS, C là trung điểm AB, nối C với D (D: đỉnh trên SMAS), CD chiều cao SMAS. Nới H (bình tai) đến I (điểm khoé mắt ngoài) và đến E (điểm khoé miệng), hai đường này chia SMAS thành 3 tầng trên (hồng), giữa (vàng), dưới (xanh). Điểm P là trung điểm KN, nới PI cắt bờ ngồi SMAS tại J, tương tự với tầng dưới tại khuyết miệng có EO và EF. Điểm G là trung điểm phần lồi SMAS tầng giữa, nới GH ta có chiều ngang SMAS lớn nhất ở tầng giữa. Với các điểm mớc trên đo đạc kích thước SMAS bằng thước kẹp.

Hình 2.15. Đo các kích thước SMAS

* Nguồn: mẫu tiêu bản R. 822011

* Bộc lộ lớp thứ 4 vùng mặt:

- Bóc tách mạc tuyến mang tai, chú ý các đầu ra các nhánh của dây thần kinh mặt.

- Bộc lộ thân chính thần kinh mặt, thường nằm sâu ở phía dưới, cách bờ trước dưới của sụn ớng tai ngoài từ 1 - 1,5cm và cách 1cm dưới điểm giữa bụng sau cơ nhị thân. Xác định thân chính, tiến hành bóc tách dọc theo thân chính và cắt một phần thùy nông tuyến mang tai để xác định 2 ngành thái dương mặt và ngành cổ mặt, đơi khi có thể có thêm ngành thứ 3. Từ ngành thái dương mặt bóc tách các nhánh nhỏ như nhánh thái dương nằm trong hớ thái dương, nhánh gị má và nhánh má, từ ngành cổ mặt bóc tách nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ.

Hình 2.16. Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 1072013

Hình 2.17. Phẫu tích các nhánh má và khoang tiền cơ cắn

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 902011

- Tiến hành mơ tả sớ thân chính thần kinh mặt thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, dạng phân nhánh theo Tsai S.C-S. và cs [76] và theo Davis R.A. và cs [80].

Dùng thước kẹp đo đạc chiều dài, đường kính thân chính, ngành trên, ngành dưới và tỷ lệ các phân nhánh từ các ngành.

Hình 2.18. Đo chiều dài ngành trên thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

Hình 2.19. Đo đường kính thân chính dây thần kinh mặt

Hình 2.20. Đo đường kính ngành dưới dây thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

Hình 2.21. Đo khoảng cách từ góc hàm đến vị trí phân chia của thân chính thần kinh mặt

2.3.1.2. Các chỉ số thu thập trên giải phẫu đại thể * Chỉ số định tính

- Mơ tả vị trí bám của dây chằng góc mắt ngồi, dây chằng gị má, các dây chằng cơ cắn, dây chằng hàm dưới. Ghi nhận tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu nghiên cứu, có hay khơng có sự liên quan với các nhánh của thần kinh mặt.

- Mơ tả vị trí của sợi dày lên của vách thái dương. Ghi nhận tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu nghiên cứu, có hay khơng có sự liên quan với các nhánh của thần kinh mặt.

- Mơ tả vị trí và các thành phần của bộ ba McGregor (có hiện diện đầy đủ của động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai, nhánh má thần kinh mặt). Ghi nhận tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu nghiên cứu.

- Nhận định vị trí các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng mặt từ đó chọn vị trí khảo sát vi thể.

- Xác định tam giác thái dương gồm 3 cạnh:

+ Cạnh thái dương: tương ứng với vách thái dương dưới, từ trước bình tai đến điểm giao nhau giữa đường thái dương và chiều cao ổ mắt.

+ Cạnh gị má: từ trước bình tai dọc theo bờ trên cung gị má đến dây chằng góc mắt ngồi.

+ Cạnh ổ mắt: từ dây chằng góc mắt ngồi đến điểm tận cùng của vách thái dương dưới.

Hình 2.22. Xác định liên quan giữa tam giác thái dương với tĩnh mạch liên lạc

* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22].

- Xác định tỉ lệ hiện diện của tĩnh mạch liên lạc.

- Xác định liên quan giữa tam giác thái dương với tĩnh mạch liên lạc: từ vị trí của tĩnh mạch liên lạc kẻ đường thẳng vng góc tới các cạnh tương ứng.

- Vẽ ranh giới SMAS, đánh dấu các mốc đo. * Chỉ số định lượng

- Đo chiều dày của lớp da vùng mặt: Mi mắt, tuyến mang tai, thái dương,

giữa trán, đỉnh mũi, cằm.

Bảng 2.1. Vị trí và dụng cụ đo chiều dày lớp da – mô dưới da

Vùng Vị trí Dụng cụ

Mí mắt Giữa vùng da mi trên Thước kẹp Tuyến mang tai Đo tại da vùng giữa của lớp PAF Thước kẹp Thái dương Đo da vùng hố thái dương Thước kẹp Giữa trán Đo da vùng giữa trán Thước kẹp Đỉnh mũi Đo da vùng giữa đỉnh mũi Thước kẹp Cằm Đo da vùng giữa cằm Thước kẹp

Bảng 2.2. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ trán

Cơ trán Vị trí Dụng cụ

Chiều cao Đo chiều cao giữa của cơ trán ở hai bên. Thước thẳng Chiều rộng Đo chiều ngang giữa của cơ trán ở hai bên. Thước thẳng

Bảng 2.3. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vịng mắt

Cơ vịng mắt Vị trí Dụng cụ

Chiều cao 1/3 giữa

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng mắt ở hai bên.

Thước thẳng Chiều cao 1/3

ngoài

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 ngồi cơ vịng mắt ở hai bên.

Thước thẳng Chiều rộng

1/3 giữa

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng mắt ở hai bên.

Thước thẳng Chiều rộng

1/3 ngoài

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng mắt ở hai bên.

Thước thẳng

Bảng 2.4. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vịng miệng

Cơ vịng mắt Vị trí Dụng cụ

Chiều cao 1/3 giữa

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng miệng.

Thước thẳng Chiều cao 1/3

ngoài

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 ngồi cơ vịng miệng.

Thước thẳng Chiều rộng

1/3 giữa

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng miệng.

Thước thẳng Chiều rộng

1/3 ngoài

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vịng miệng.

Bảng 2.5. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ bám da cổ

Cơ bám da cổ Vị trí Dụng cụ

Chiều cao Đo chiều cao giữa cơ bám da cổ ở hai bên. Thước thẳng Chiều rộng Đo chiều ngang giữa cơ bám da cổ ở hai

bên.

Thước thẳng

- Đo các kích thước SMAS (xem hình 2.16.).

- Đo đường kính và chiều dài thân chính, ngành trên và ngành dưới. - Đo góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới.

- Tỷ lệ phân nhánh của ngành trên và ngành dưới.

Tất cả các thông số trên đều được ghi nhận vào phiếu thu thập sớ liệu (đính kèm). Đơn vị đo milimet và lấy hai số lẻ.

- Xác định số ngành thái dương - mặt và cổ - mặt, dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại của Tsai S.C-S. và cs và của Davis R.A. và cs [76], [80].

2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt

- Chúng tôi khảo sát đại thể và vi thể vị trí thần kinh mặt đi trong các lớp, dây chằng, sợi dày lên của vùng mặt tại các vị trí lấy khác nhau; tìm mới tương quan giữa các nhánh dây thần kinh mặt với dây chằng và SMAS.

- Chúng tôi lấy 20 mẫu khảo sát vi thể tại các vị trí (bảng 2.6.).

Bảng 2.6. Số lượng mẫu mơ và vị trí lấy khảo sát vi thể STT Mã số Tên thi hài Vị trí lấy mẫu mô trên vùng mặt

1 1292014 T. (P)

1.1. Nhánh má chui qua d/c cơ cắn, lấy dưới cơ cắn 2mm.

2 1292014 T. (P)

1.2. Nhánh thái dương, lấy SMAS + TK mặt dưới SMAS.

STT Mã số Tên thi hài Vị trí lấy mẫu mơ trên vùng mặt

3 1292014 T. (P)

1.3. Nhánh má dưới SMAS, ĐK khoảng 3mm, lấy SMAS + TK + d/c.

4 982012 H. (P)

2. Nhánh má dưới d/c cơ cắn, dưới SMAS, lấy cơ cắn + TK, khơng có SMAS.

5 982012 H. (T)

3.1. Nhánh trán chui vào d/c góc mắt ngồi. Lấy SMAS + TK + Cơ vịng ổ mắt.

6 982012 H. (T)

3.2. Nhánh má vào tuyến nước bọt mang tai. Lấy SMAS+ TK + TNB mang tai.

7 1072013 T. (T)

4. Nhánh bờ hàm dưới, vị trí bắt chéo trước ĐM mặt trên xương hàm dưới. Lấy TK + d/c, khơng có SMAS.

8 1072013 T. (P)

5.1. Nhánh trán dưới d/c đi về góc mắt ngồi. Lấy SMAS + TK + Cơ vòng ổ mắt.

9 1072013 T. (P)

5.2. Nhánh má dưới cơ gò má lớn đi vào d/c. Lấy SMAS + TK + cơ gò má lớn.

10 1072013 T. (P)

5.3. Nhánh má trước cơ cắn, liên quan ống tuyến nước bọt mang tai. Lấy cơ + TK + ống tuyến NB.

11 862011 L. (T)

6. Nhánh trán dưới d/c hướng về cung mày. Lấy SMAS + TK + cơ vòng mắt.

12 952012 T. (P)

7. Thân chung TK cổ và hàm dưới, chạy ngồi TM cảnh chung tới góc hàm. Lấy tại ngã ba gồm cân nơng + TK.

13 1192013 N. (T)

8. Nhánh trán cao chạy vào cơ bụng trán. Lấy SMAS + cơ.

STT Mã số Tên thi hài Vị trí lấy mẫu mơ trên vùng mặt

14 1192013 N. (P)

9.1. Nhánh trán thấp chạy dưới cơ vòng mắt. Lấy d/c + TK + lớp mỡ.

15 1192013 N. (P)

9.2. Nhánh bờ hàm dưới bắt chéo ĐM mặt, chui dưới d/c. Lấy SMAS + TK + d/c + ĐM mặt.

16 832011 K. (P)

10. Nhánh trán qua PAF, trước bình tai. Lấy PAF + TK.

17 1292014 T. (T)

11. Nhánh ổ mắt chui qua cơ vòng mắt, TK nằm trên xương gò má. Lấy cơ vịng mắt + TK + cớt mạc.

18 1182013 H. (P) 12. Nhánh trán (P).

19 1182013 H. (P) 13. Nhánh má trước d/c cơ cắn (P).

20 1182013 H. (P)

14. TK nhỏ trong hố thái dương - mỏm gò má.

* Các bước thực hiện khảo sát vi thể:

- Lấy mẫu mơ kích thước 1cm2. - Ngâm dung dịch formol 10%.

- Tiến hành đúc khối paraphin.

- Cắt từng lát kích thước 3-4 micromet. - Nhuộm bằng phương pháp H-E. - Tiến hành đọc tiêu bản.

- Chụp hình và ghi nhận kết quả liên quan thần kinh mặt với các lớp cân cơ nông, dây chằng, mạch máu, ống tuyến mang tai vùng mặt.

Hình 2.23. Bộ tiêu bản hình ảnh vi thể các mẫu mơ vùng mặt

* Nguồn: Ảnh ở Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Mô phôi Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Hình 2.24. Đọc kết quả mơ học

* Nguồn: Ảnh ở Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Mô phôi Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Từ các sớ liệu thơ của phiếu thu thập sớ liệu sẽ mã hóa các biến sớ, thớng kê và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 19 với phép kiểm χ2, phép kiểm t-test, phép kiểm sign test Wilcoxon (được dùng khi giá trị p< 0,05). Các số liệu được lấy hai số lẻ sau dấu phẩy, giá trị p lấy ba số lẻ và so sánh với α = 0,05, khoảng tin cậy 95%.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua khảo sát 30 nửa đầu với tỷ lệ nữ 33,3%, nam 66,7%; độ tuổi trung bình 65,2  18,9 (nhỏ nhất 21, lớn nhất 86), chúng tôi thu thập được những kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các vùng 3.1.1. Lớp da vùng mặt

Bảng 3.1. Chiều dày da vùng mặt Độ dày da (mm) Bên phải (n=15)

± SD

Bên trái (n=15) ± SD

Giá trị p

Mí mắt 1,02  0,28 0,99  0,27 0,644 Tuyến mang tai 1,51  0,55 1,47  0,47 0,821 Thái dương 1,65  0,66 1,48  0,48 0,284 Giữa trán 1,36  0,35

Đỉnh mũi 1,50  0,52 Cằm 1,29  0,37

- Nhận xét: Da vùng mí mắt mỏng nhất 1mm, vùng thái dương da dày

nhất 1,5mm; khơng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thớng kê giữa 2 bên phải và trái.

Hình 3.1. Chiều dày da vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1092013

3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt

Bảng 3.2. Chiều dày mô dưới da vùng mặt Độ dày mô dưới da (mm) Bên phải (n=15)

± SD

Bên trái (n=15) ± SD

Giá trị p

Mí mắt 1,66  0,80 1,78  0,81 0,487 Tuyến mang tai 2,38  0,92 2,09  0,64 0,183 Thái dương 1,97  0,77 1,87  0,78 0,602 Giữa trán 1,54  0,75

Đỉnh mũi 1,69  0,38

Cằm 1,69  0,51

- Nhận xét: Độ dày mơ dưới da vùng mí mắt mỏng nhất 1,5mm, dày nhất vùng tuyến mang tai 2,4mm; khơng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 bên phải và trái.

Hình 3.2. Chiều dày mơ dưới da vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. mã số 1292014

3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt 3.1.3.1. Các cơ nơng vùng mặt

Bảng 3.3. Kích thước cơ trán Kích thước (mm) Bên phải (n=15)

± SD Bên trái (n=15) ± SD Giá trị p Chiều cao 70,93  8,22 73,07  6,47 0,275 Chiều rộng 64,43  13,47 65,13  14,21 0,745

- Nhận xét: Chiều cao cơ trán 70mm và chiều rộng 65mm; khơng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thớng kê giữa 2 bên phải và trái.

Bảng 3.4. Kích thước cơ vịng mắt Kích thước (mm) Bên phải (n=15)