KẾT QUẢ CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM ĐỐT XA NGÓN TAY DÀI BẰNG VẠT DA CÂN CUỐNG NHÁNH XUYÊN MU TAY CỦA ĐỘNG MẠCH GAN NGÓN RIÊNG ThS BS LÊ MINH HOAN

KẾT QUẢ CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM ĐỐT XA NGÓN TAY DÀI BẰNG VẠT DA CÂN CUỐNG NHÁNH XUYÊN MU TAY CỦA ĐỘNG MẠCH GAN NGÓN RIÊNG ThS BS LÊ MINH HOAN TTCTCH.B BVĐK KHÁNH HÒA TS.BS PHAN ĐỨC MINH MẪN BVCTCH TP HỒ CHÍ MINH ĐẶT VẤN ĐỀ - Bàn tay phương tiện thiếu lao động, sinh hoạt ngày từ công việc đơn giản tới tinh tế - Khuyết hổng phần mềm bàn, ngón tay thương tổn thường gặp - Lựa chọn vạt da che phủ thích hợp vấn đề quan trọng để bảo tồn chiều dài hình dạng ngón tay Mục tiêu việc tái tạo mơ mềm búp ngón tay: - Che phủ vạt có cảm giác - Chất liệu tạo hình tương tự với mơ bị - Duy trì tối đa chiều dài ngón tay Vạt da cân cuống nhánh xuyên mu tay động mạch gan ngón riêng: Chức tốt cho ngón tay thương tổn - Được thiết kế linh động - Bảo tồn động mạch gan ngón riêng - VD cân có phân bố thần kinh cảm giác Xuất phát từ yêu cầu: “Kết che phủ khuyết hổng mô mềm đốt xa ngón tay dài vạt da cân cuống nhánh xuyên mu tay động mạch gan ngón riêng” Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá khả che phủ khuyết hổng đốt xa ngón tay dài sống vạt da cân Đánh giá khả phục hồi chức đầu ngón tay: phục hồi cảm giác, tầm vận động cảu khớp ngón tay thương tổn, thời gian trở lại cơng việc, thẩm mỹ ngón tay bị thương tổn mức độ hài lòng bệnh nhân điều trị phương pháp CƠ SỞ LỰA CHỌN VẠT DA? Strauch B, de Moura W (1990) Nguyễn Quang Quyền (2007) Wei P, Chen W, Mei J, et al (2016) Hu H, Chen H, Hong J, et al (2019) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH - 34 bệnh nhân với 37 ngón tay - Địa điểm:TT CTCH.B BVĐK tỉnh Khánh Hòa BVCTCH Tp Hồ Chí Minh - Thời gian: tháng 01 năm 2020 đến tháng 05 năm 2021 * TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ - BN đa CT - Nhiễm trùng KH - Thương tổn phối hợp ngón tay làm ảnh hưởng tới chuỗi mạch xun - KH có kích thước lớn - KH đốt xa ngón tay sẹo - BN có chống định phẫu thuật, trường hợp không theo dõi sau mổ Phương pháp tiến hành Bước 1: Đo kích thước khuyết hổng, dựa vào vị trí giải phẫu, phác thảo ban đầu vạt da ước lượng góc xoay vạt cho trục nhánh xuyên không bị xoắn chèn ép xoay Đo kích thước khuyết hổng, phát thảo sơ vạt da [Nguồn: tác giả] Bước 2: Đường rạch da mặt mu gan ngón để xác định nhánh xuyên da Sau bộc lộ nhánh xun rạch da tồn vạt, bóc vạt nhẹ nhàng từ ngoại vi vào cuống Vạt da bóc xoay tới vị trí che phủ [Nguồn: Tác giả] Bước 3: Sau bóc vạt hồn tồn, xả ga rơ cầm máu diện bóc vat, kiểm tra tưới máu đầu xa vạt Vạt xoay đến vị trí khuyết hổng Vạt da xoay tới vị trí che phủ Bước 4: Đóng khuyết hổng nơi cho vạt chiều rộng nhỏ 1cm đóng da trực tiếp, lớn cần ghép da (dày trung bình) Diện cho da khâu trực tiếp ghép da dày * Phương pháp đo kích thước khuyết hổng vạt da: tình theo diện tích hình e líp * Đánh giá tầm vận động ngón tay thương tổn theo TAM (Hiệp hội phẫu thuật bàn tay Hoa Kỳ) * Đánh giá phục hồi cảm giác vạt da thử nghiệm độ phân biệt điểm tĩnh (Hiệp hội phẫu thuật bàn tay Hoa Kỳ) * Đánh giá hài lòng bệnh nhân KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ 01/2020 đến 05/2021: 34 BN với 37 ngón tay * Tuổi TB: 37,2 ± 12,8 (17- 66 tuổi) * Nam: 82,4% * TNLĐ: 73,5% * TT ngón II, III chiếm 70,2% * Mặt cắt loại C chiếm: 73,0% (phân loại Rosenthal) * Thời gian theo dõi TB 7,89 tháng (4, 15) * TT phối hợp: 59,5%, đơn thuần: 40,5% Về tính linh hoạt vạt da * Vạt truyền thống: I + Vạt V-Y Ớ I + Vạt da chéo ngón G N Ạ + Vạt ô mô H + Đảo da động mạch gan ngón riêng (xi dịng, ngược dịng) NC Haoliang Hu cs mạch nhánh xuyên có vị trí tương đối định cách khớp liên đốt 7.4 ± 4.0 mm, tạo thành chuỗi mạch phía mu tay với nhánh xuyên đối bên, nên thuận tiện cho việc bóc vạt Vạt da cân từ chuỗi nhánh xuyên mu tay động mạch gan ngón riêng: 00 ± 1800 Góc xoay TB: 1410 ± 22,60 (1000, 1800) Do vậy, dùng che phủ cho vị trí gan mu ngón tay khuyết hổng chéo vát búp ngón tay (loại C theo phân loại Rosenthal) Về khả che phủ KH sống VD KQ nghiên cứu tác giả, diện tích TB: cm2 đến cm2; góc xoay vạt rộng từ 00 đến 1800 nên vạt da cân có kích thước đủ lớn di chuyển linh hoạt tới vị trí để che khuyết hổng búp ngón tay sKH (mm2) : TB 244,5 (117,8; 392,7) sVD (mm2) : TB 342,8 (172,8;494,8) * Khả che phủ vạt da (n=37) Mức độ che phủ KH n TL (%) Che hết khuyết hổng 33 89,2 Che không hết, không ghép da 8,1 Che không hết, ghép da 2,7 Ưu tiên che: - Vị trí lộ gân, xương, khớp - Vị trí chịu lực búp ngón Những phần khác búp ngón tổ chức da cịn mà vạt da không che hết ghép da dày để lành tự nhiên * Sự sống vạt da * 100% VD sống khơng có trường hợp vạt da hoại tử hoàn toàn phải thay đổi phương thức điều trị khác, vạt da bị ứ trệ tĩnh mạch sau mổ 37,8% (14/37 vạt da) Tác giả Takeishi M Shao X Chen C Ozicanli H Mohamed Ahmed K A Haoliang Hu Matei I R L M Hoan (năm 2021) Vạt ứ trệ tĩnh mạch 3/8 2/11 10% (18/187) 80% (12/15) 33% 5/15 2/10 8,6% (7/82) 37,8% (14/37) Hoại tử phần vạt 2/8 Tất vạt sống 8% (14/187) Tất vạt sống 26,6% 4/15 Tất vạt sống Tất vạt sống 16,2% (6/37) * Nguyên nhân - Nhánh xuyên nhỏ dễ bị chèn ép bị gấp khúc xoay vạt, vạt bị chèn ép dải cân, trình phẫu tích vạt gây sang chấn nhiều - Các yếu tố từ bệnh nhân hút thuốc lá, bệnh lý chuyển hóa (đái đường), bệnh tự miễn làm ảnh hưởng tới sống vạt Để khắc phục tình trạng tác giả đề nghị: cuống vạt phải giải phóng tự hồn tồn phẫu tích để lại tổ chức mơ mềm xung quanh cuống vạt từ đến mm trình bóc tách vạt Về cảm giác VD tầm vận động ngón tay thương tổn Tác giả Ayhan E Xianyu M Feng S M Halux Ozcanli Chien- Tzung Chen L M Hoan Số ngón tay 17 31 15 17,7 37 tTB (tháng) 13,8 ± 3,3 12 13,8 22 17 7,89 2- PDS(mm) 6,4 ± 2,5 4,5 5,1 5,3 5,2 8,19 ± 1,97 94,6%: bình thường + 5,4%: (11-15mm) (theo Hiêp hội PTBT Hoa Kỳ) Kết nghiên cứu Mohamed Ahmed K A cộng cho thấy khơng có khác biệt phục hồi cảm giác vạt da với thời gian theo dõi (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2007) "Atlas Giải phẫu người" TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y Học.) * Vạt da có phân bố thần kinh (sự phân bố nhánh thần phía mu ngón tay tay phía gan ngón tay) * Theo bảng xếp loại tác giả Loda G , nhận thấy vạt cân thuộc nhóm B - nhóm vạt da có mức độ cảm giác gần giống với vùng da nhận Phù hợp để lựa chọn tạo hình khuyết hổng búp ngón (được dùng nhiều tạo hình khuyết hổng phần mềm búp ngón tay năm gần đây) - Thời gian lành VTtb: 17,2 ± 7,26 ngày, PT thì, sớm đưa bệnh nhân trở lại lao động, sinh hoạt thường ngày - Trong 37 ngón tay điều trị theo dõi: TAM ≥ 2100 (TỐT) Kết tác giả: biên độ gấp đốt xa giảm 100 - 150 so với ngón bên lành Nguyên nhân: DÍNH GÂN DUỖI Các tác giả nhận thấy vạt da bóc rộng vượt giới hạn KHỚP LIÊN ĐỐT GẦN VÀ XA khả giới hạn vận động cung cao Cách hạn chế cho tập vật lí trị liệu sớm, tích cực với trường hợp thương tổn Sẹo co rút ngón tay Vận động hết tầm ngón tay thương tổn (III, IV) Trong 37 ngón tay điều trị: - Khơng có trường hợp phải thay đổi phương pháp điều trị - 8/35 mảnh da ghép màu sậm - 9/28 vạt da có màu sậm - 5/32 vạt da cao - 2/35 vạt da mềm mại so với mô lành Tất hài lòng với kết điều trị Về kỹ thuật bóc vạt: Khó khăn lựa chọn vạt kỹ thuật bóc vạt - Chọn lựa góc xoay bên quay hay bên trụ (quay/trụ 19/18) - Vạt bóc từ phía mu gan ngón tay - Chuỗi mạch nhánh xun nhìn thấy mu tay, bên cân sâu (thiết kế lại lại theo vị trí nhánh xun) - Giải phóng hồn tồn dây chằng Cleland phía mu tay dây chằng Grayson phía gan tay - Trong suốt q trình xoay vạt cuống bị chèn ép thớ sợi xung quanh phải cắt bỏ hồn tồn giữ lại mô mỡ xung quanh cuống vạt Thiết đồ ngang qua đốt gần ngón tay dài KẾT LUẬN Qua 37 trường hợp bị khuyết hổng phần mềm đốt xa ngón tay dài ĐT vạt da cân từ chuỗi nhánh xuyên mu tay động mạch gan ngón riêng, chúng tơi rút kết luận sau: - Vạt da cân từ chuỗi nhánh xuyên mu tay động mạch gan ngón riêng vạt có độ tin cậy cao, khơng phải hi sinh động mạch gan ngón riêng, nhánh xuyên tương đối định vạt da có phân bố thần kinh cảm giác, phù hợp cho việc che phủ khuyết hổng búp ngón tay dài - Phẫu thuật thì, thời gian lành vết thương ngắn, hình dáng chức ngón tay phục hồi, giúp bệnh nhân trở lại sinh hoạt, lao động sớm hơn, VD đáp ứng yêu cầu điều trị cho dạng thương tổn MINH HỌA BN1: Sau mổ 08 tháng BN2: Sau mổ 07 tuần CẢM ƠN QUÝ THẦY, CÔ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP LẮNG NGHE!!!