ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ: KHẢO SÁT VẠT DA CÓ CUỐNG CÙNG NGÓN VÀ KHÁC NGÓN TRONG CHE PHỦ MẤT DA NGÓN TAY

SỞ Y TẾ TPHCM BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NĂM 2011 KHẢO SÁT VẠT DA CÓ CUỐNG CÙNG NGÓN VÀ KHÁC NGĨN TRONG CHE PHỦ MẤT DA NGĨN TAY VÕ HỊA KHÁNH Trang 1 MỤC LỤC MỞ ĐẦU MỤC TIÊU TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ BÀN LUẬN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA Trang 2 KHẢO SÁT VẠT DA CÓ CUỐNG CÙNG NGÓN VÀ KHÁC NGÓN TRONG CHE PHỦ MẤT DA NGÓN TAY MỞ ĐẦU Tổn thương da lộ gân xương ngón tay tổn thương hay gặp chi trên, thường gặp tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, hoàn cảnh nước ta thiếu trang thiết bị, người lao động phải làm thao tác tay nhiều nên tổn thương ngón tay vùng búp ngón tay hay gặp Ngón tay quan trọng để cấm nắm, sờ mó lao động tinh vi, mặt lịng ngón tay búp ngón quan trọng hơn, tổn thương thường lộ gân xương, khơng dùng vạt da che tổn thương bệnh nhân phải cắt bỏ ngón tay phần ngón tay ( tháo khớp ) Xã hội phát triển nhu cầu giữ lại chiều dài ngón tay nhiều, vạt da che phủ búp ngón nhiều vạt da thích hợp để che phủ tổn thương phải chọn lựa, vạt da thích hợp vạt da phù hợp với bệnh nhân tuổi tác, nghề nghiệp, vị trí da, kích thước da, tình trạng tổn thương chỗ, tay nghề PTV trang bị phòng mỗ … Trong đề tài này, Chúng tơi nghiên cứu vạt da có cuống mạch ngón tay để che phủ vùng da, chủ yếu đầu ngón tay mặt lịng ngón tay, từ làm sở để đánh giá ưu , khuyết điểm vạt da, giúp PTV có nhìn rõ vạt da Trang 3 I MỤC TIÊU Đánh giá khả che phủ vạt da loại tổn thương da ngón tay Đánh giá chức ngón tay sau che phủ Tìm ưu điểm khuyết điểm vạt da Trang 4 II TỔNG QUAN TÀI LIỆU II.1 GIẢI PHẪU II.1.1 BÀN TAY Bàn tay phần giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa đến đầu ngón tay gồm phần gan tay mu tay II.1.1.1 GAN TAY Da vùng gan tay : dầy, có nếp vân da Cơ gan tay gồm có nhóm mơ cái, nhóm mơ út, gân gấp nhóm giun, gian cốt gan tay Thần kinh gan tay gồm TK trụ TK TK : phân nhánh cảm giác cho ngón rưỡi bên ngồi nhánh vận động cho : dạng ngón ngắn, gấp ngón ngắn đầu nơng, đối ngón cái, giun 1, TK trụ gồm nhánh : Nhánh nông chi phối cảm giác cho ngón rưỡi bên trong, nhánh sâu vận động cho mơ út tất cịn lại vùng gan tay ( trừ TK ) Mạch máu gan tay : Do ĐM quay ĐM trụ, cung cấp máu thông nối ĐM tạo thành cung gan tay nông sâu, cung gan tay nông ĐM trụ nhánh gan tay nông ĐM quay, cung gan tay sâu ĐM quay nhánh gan tay sâu ĐM trụ II.1.1.2 MU TAY Da mu tay mỏng da gan tay Cơ mu tay gồm gian cốt Mạch máu thần kinh : Mạch máu cung ĐM mu tay hình thành từ nhánh ĐM quay qua hõm lào , mu tay phân phối cảm giác phần lớn TK trụ TK quay, phần nhỏ TK II.1.1.3 XƯƠNG Có xương ngón tay đánh số từ đến 5, xương gồm nền, thân chỏm xương, xương ngón I ( ngón ) có đốt, cịn ngón tay dài có đốt Trang 5 ĐỐT XA NGĨN TAY Chỏm xương đốt xa Móng tay Giường móng Chỗ bám tận gân gấp gân duỗi Da mặt lòng đốt xa nhẵn khơng có lơng, có vân tay riêng biệt cho người Da mặt lòng giữ vững hình dáng nhờ vào cấu trúc sợi : dây chằng Grayson Cleland BÚP NGĨN Da mặt lịng búp ngón cấu tạo vách sợi hình nan hoa hình thành nển khoang mơ sợi mỡ, tạo hình dáng búp ngón MĨNG NGĨN TAY Vùng quanh móng phức hợp gồm móng giường móng Giường móng : + Gồm phần mầm móng sinh sản ( hữu ích ) mầm mống khơng sinh sản ( khơng hữu ích ) + Nó dính chặt vào màng xương 2/3 xương đốt xa Vùng quanh móng gồm : thân móng, sừng móng, rễ móng, màng móng Trang 6 ĐỘNG MẠCH - THẦN KINH NGĨN TAY Ngón I : có động mạch Các ngón tay dài : Sự cung cấp máu cho ngón tay dài chủ yếu ĐM mặt lịng ngón tay, ĐM mặt lưng khơng ổn định thơng thường tận hết đốt ngón tay Hai ĐM mặt lịng dọc bên ngón tay phía trước dây chằng Cleland có dây thần kinh cảm giác ngón tay kèm THẦN KINH Thần kinh ngón tay theo ĐM Động mạch thần kinh xuyên qua mô da dây chằng Grayson mặt lòng dây chằng Cleland mặt lưng cho nhiều nhánh nhỏ đầu búp ngón tay Dây chằng Grayson : Các sợi dây chằng ngang từ mặt lòng bao gân gấp đến da Dây chằng Grayson hình thành nên khoang mặt lịng để bó mạch TK qua Dây chằng Cleland : dây chằng da có nguyên ủy từ xương ngón tay hướng ngồi bám vào da ngón tay, bó sợi lớn diện xung quanh khớp liên đốt gần, sợi xuất phát từ 1/3 xa đốt gần đốt 2, bó sợi nhỏ ngắn xuất phát từ mặt ngồi khớp liên đốt xa gắn vào da mặt lưng PHÂN LOẠI MẤT DA ĐẦU NGÓN TAY Phân lọai tổn thương giúp cho việc điều trị dễ dàng hiệu PHÂN LOẠI THEO ALLEN – PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG có độ Độ I : Tổn thương búp ngón Độ II : Búp ngón giường móng Độ III : Búp ngón, giường móng phần xương đốt xa Độ IV : Búp ngón, giường móng, xương đốt xa vùng sinh móng Ưu điểm : dễ nhớ Trang 7 Khuyết điểm : Không thực tế thường tổn thương có mặt vát chéo PHÂN LOẠI THEO ALLEN PHÂN LOẠI THEO VÙNG VÀ MẶT CẮT CỦA TỔN THƯƠNG THEO ROSENTHAL E A Vùng : Từ đầu ngón đến xương đốt xa Vùng : Từ đầu ngón đến quầng trắng giường móng Vùng : Ảnh hưởng đến vùng sinh móng PHÂN LOẠI THEO MẶT CẮT Vết thương cắt ngang đốt xa Vết thương vát mặt lưng đốt xa Vết thương vát mặt lòng đốt xa Vết thương vát mặt bên đốt xa Vết thương vát mặt trung tâm Ưu điểm : Giúp thuận lợi điều trị, giúp PTV chọn lựa vạt da Trang 8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG MẤT DA ĐỐT XA Mục tiêu xoay vạt da : Duy trì chiều dài ngón tay Phục hồi cảm giác Khơng đau Các phương pháp điều trị bao gồm : lành sẹo có hướng dẫn, cắt ngắn xương, ghép da xoay vạt da Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân tùy thuộc vào : nghề nghiệp, kích thước da, vị trí da, tình trạng tổn thương, tay nghề PTV trang thiết bị phịng mỗ Điều trị khơng phẫu thuật : Các vết thương da nhỏ không lộ xương, trẻ em để lành tự nhiên, khuyết điểm thời gian lành vết thương lâu, làm bệnh nhân đau tăng dị cảm Cắt ngắn xương : Đây thủ thuật đơn giản bệnh nhân bị ngắn ngón tay có phải tháo khớp ngón tay Ghép da : Đối vớt tổn thương khơng lộ xương ghép da Xoay vạt da cho ngón tay Vạt da chổ : vạt da vùng kế cận, ưu điểm : Vùng cho da vùng nhận da gần tương đương màu sắc da, độ dầy Các vạt da thường dùng : vạt da ATASOY, Vạt da MOBERG, Vạt da có cuống ngón tay Vạt da vùng : Là vạt da lấy không nằm gần vùng da Trang 9 Vùng cho da vùng nhận da không tương đồng với Bao gốm vạt da : Vạt da chéo ngón, vạt da diều bay, vạt da mô … Vạt da xa : Các vạt da lấy từ vùng xa thể để che phủ vùng da lớn hơn, vạt da tử bẹn, ngực, vùng cho da thường không phù hợp với nơi nhận VẠT DA ATASOY VẠT DA V – Y MẶT LỊNG NGĨN TAY Do ATASOY mô tả lần năm 1970 Vạt da có hình chữ V , đỉnh khớp liên đốt xa Vạt da sống nhờ mạch máu nhỏ từ cung búp ngón Khả trượt vạt da thấp Dùng tổn thương vát da mặt lưng vát ngang Phẫu thuât thì, vùng cho vùng nhận gần tương đương VẠT DA V-Y MẶT BÊN NGÓN TAY : VẠY KUTLER Do Kutler mô tả vào năm 1947 Giống vạt Atasoy vạt bóc tách từ bên búp ngón tay có mảnh Dùng cho vạt da vát ngang Phẫu thuật Độ trượt vạt da có giới hạn VẠT DA CĨ CUỐNG MẠCH ĐẢO DA CÓ CUỐNG MẠCH THẦN KINH CÙNG NGÓN Đảo da Moberg mô tả lần vào năm 1954 Kỹ thuật thực Litter o Mỹ Tubiana Châu âu Kỹ thuật thực nhờ thơng nối mạch máu ngón tay Phẫu thuật Là vạt da có cảm giác III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU III.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Trang 10 Vạt da diều bay thường để che phủ vùng da đốt ngón I, kẻ ngón I,II Vạt da thiết kế theo đường ĐM lưng đốt bàn I Rạch da theo hình chữ S Bộc lộ cuống mạch, sau lấy vạt da từ mặt lưng đốt ngón II, vạt lấy đến màng gân duỗi ngón II Điểm xoay vạt da hõm lào Nơi lấy vạt da ghép da dầy ƯU ĐIỂM Phẫu thuật Trang 15 Là vạt da có cuống mạch nên khả sống cao Vạt da có cảm giác KHUYẾT ĐIỂM Gần vạt da khơng có khuyết điểm VẠT CHÉO NGÓN DƯỚI DA Là vạt da cân mỡ Vừa vạt da có cuống mạch, vừa vạt da Để che phủ da lộ gân xương mặt lưng ngón tay KỸ THUẬT Thiết kế vạt da mặt lưng đốt ngón tay Lật lớp da lớp chân bì Lấy lớp mỡ theo hướng ngược lại Dùng lớp mỡ che phủ nơi da lộ gân xương Ghép da dầy lên lớp mỡ Khâu cố định ngón tay Trang 16 ƯU ĐIỂM Vạt da mỏng, phù hợp với mặt lưng ngón tay Kỹ thuật tương đối dễ thực KHUYẾT DIỂM Phẫu thuật lần, Vạt da khơng có cảm giác Ảnh hưởng sinh hoạt nhiều Thời gian trả bệnh nhân lại sống khoảng tháng VẠT DA MOBERG Được tác giả Moberg mô tả lần đấu tiên vào năm 1964 Là vạt da trượt mặt lịng có cuống mạch máu thần kinh Chỉ sử dụng cho ngón Trang 17 THIẾT KẾ VẠT DA Vạt da xẻ dọc đường song song trục ngón tay mặt bên đến đốt gần Tách vạt da khỏi bao gân gập, lấy ln bó mạch thần kinh Gập khớp liên đốt khâu vạt da Khuyết diểm : Ngón bị gập , gây co rút ngón tay tư gập Tác giả OBRIEN cải tiến kỹ thuật cách rạch da đường ngang ngón tay tạo thành đảo da có cuống mạch thần kinh, sau ghép da dầy để tránh co rút ngón tay IV KẾT QUẢ SỐ LIỆU BỆNH NHÂN TUỔI : Từ 18 đến 57 tuổi Từ 15 đến 25 tuổi : 15 ca Từ 26 đến 35 tuổi :10 ca Từ 36 đến 45 tuổi : ca Từ 46 đến 57 tuổi : ca Trang 18 46-57 tuoi 14.29% 36- 45 tuoi 14.29% 18-25 tuoi 42.86% 26-35 tuoi 28.57% Nhận xét thấy bệnh nhân trẻ từ 18 – 35 tuổi chiếm tỉ lẽ 71,43% lứa tuổi lao động Giới tính Nam : 25 Nữ : 10 Nhận xét thấy Nam nhiều gấp 2,5 lần nữ NGUYÊN NHÂN Tai nạn lao động : 27 Buôn bán : Nội trợ : Sinh hoạt : Nhận xét thấy , tai nạn xảy chủ yếu người công nhân 27/35 chiếm 77,14%, thường cơng nhân chưa có tay nghề, làm việc tăng ca, không tập trung làm việc Trang 19 30 20 10 TNLĐ Bn bán Nội trợ Sinh hoạt Vị trí tổn thương Bên phải : 20 Bên Trái :15 Nhận xét tỉ lệ tay phải nhiều tay trái Ngón tay bị tổn thương Ngón : 13 Ngón : 10 Ngón : 11 Ngón : Ngón : Nhận xét : Ngón 1, 2, bị nhiều Vùng bị tổn thương : Vùng : Vùng : Vùng 2, : 28 Trang 20 Nhận xét : Tổn thương thường bị vùng 2, Mặt cắt tổn thương : Vát mặt lòng : 18 Vắt ngang : 14 Vát mặt lưng : Vát mặt bên : Thời điểm điều trị : Cấp cứu : 29 Chương trình : 11 Đa số mỗ cấp cứu Kích thước tổn thương da Diện tích ( cm2 ) Số ca 1,5 2.5 22 10 Nhận xét : Số ca < 2cm2 chiếm tỉ lệ đáng kể CÁC VẠT DA SỬ DỤNG Vạt da Vạt da có cuống ngón thuận dịng Vạt da có cuống ngón ngược dịng Vạt da diều bay Vạt da Moberg Vạt Chéo ngón da Số Bệnh nhân 16 10 Ngón tay 19 10 Nhận xét Vạt da có cuống ngón thuận dịng che búp ngón diện tích trung bình 1cm x 1,2cm = 1,2cm2 Trang 21 Vạt da có cuống thuận dịng che mặt lưng ngón tay diện tích trung bình 1,2cm x cm = 2,4cm2 Vạt da có cuống ngược dịng che diện tích trung bình 1,5cm x 1,4cm = 2,1 cm2 Vạt da diều bay diện tích trung bình 1,2cm x 2,1cm = 2,52cm2 Vạt da chéo ngón da diện tích trung bình 1,3 cm x 2,2 cm = 2,86cm2 HẬU PHẪU Vạt da Vạt da diều bay Tím phần ( tím phần lớp thương bì, sau lớp bong tróc vạt da hồng Vạt da có cuống ngược dịng ( Tím phần đầu xa ) Vạt da chéo ngón da 1( ứ máu gây tím phần lớp thượng bì ) Có trường hợp vạt da diều bay bị tím phần lớp thương bì kỹ thuật bóc tách luồn vạt da da ( đường hầm ) mà không xẻ da, để hạn chế điều Chúng ta nên bóc tách vạt da kính phóng đại ( kính lúp ) trường hợp tím đầu xa vạt da có cuống ngược dịng hồi lưu tĩnh mạch bi cản trở, trường hợp sau cắt lọc phần hoại tử khâu lại vết thương mà không cần ghép da, để tránh tình trạng để hở vạt da bóc tách Chúng ta nên lấy thêm mỡ xung quanh bó mạch để đảm bảo hồi lưu tĩnh mạch tốt trường hợp vạt da chéo ngón da lấy lớp mỡ da, sau Chúng ta khâu lại Chúng ta nên cầm máu triệt để, khâu lại nên băng ép ( trường hợp ghép da dầy ) tránh tình trạng ứ máu da Kết sống : 100% vạt da sống tốt Khơng có trường hợp nhiễm trùng V BÀN LUẬN VỀ TUỔI - PHÁI – NGUYÊN NHÂN Tuổi : Thường bị lứa tuổi lao động, từ 18 đến 35 tuổi chiếm đến 71,43% lứa tuổi từ 18 đến 25 chiếm nhiều ( 42,86% ) Trang 22 Phái : đàn ông nhiều phụ nữ, điều ghi y văn đàn ơng làm việc cơng xưởng, làm việc nặng điều kiện khắc nghiệt phụ nữ, đàn ơng dễ bị tai nạn Nguyên nhân : chủ yếu tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt , cần phải giáo dục người lao động ý thức an toàn lao động an toàn sinh hoạt để phịng tránh rủi ro NGĨN TAY BỊ TỔN THƯƠNG Ngón bị nhiều ngón 1,2,3 Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả nước ngồi Ma GFY, điều theo Chúng tơi có lẽ ngón tay thường xuyên cầm nắm tiếp xúc với máy móc nên dễ bị tổn thương \PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG ĐẦU NGÓN Trong tổn thương tổn thương phức hợp vùng 2,3 theo phân loại Rosenthal EA nhiều phân loại theo Rosenthal phân loại phù hợp lâm sàng phân loại theo vùng theo mặt cắt tổn thương Về thời gian điều trị : Chủ yếu điều trị cấp cứu, phù hợp với nghiên cứu trước đó, phẫu thuật cần điều trị sớm, Chúng ta mỗ sớm cho bệnh nhân giúp bệnh nhân nhanh chóng trở sống sinh hoạt công việc họ VỀ CHỈ ĐỊNH CHỌN LỰA VẠT DA Phụ thuộc vào nhiều yếu tố : vị trí, mặt cắt tổn thương, kích thước, tình trạng vết thương, tổn thương kèm, chọn lựa bệnh nhân Đối với Vạt da có cuống ngón tay : Chúng ta có thễ xoay vạt da mặt bên đốt xa ngón tay cịn ngun vẹn, để che phủ vùng búp ngón diện tích che phủ 1cm2 lộ xương Trang 23 Vankataswami – Subramanian dùng vạt che phủ 46 vế thương đầu ngón tay dài với vết thương vùng 2,3 mặt cắt vết thương ngang đầu ngón vát mặt lịng cắt mặt bên ngón tay Theo Chúng tơi nên sử dụng vạt da để che búp ngón vùng 2, diện tích khoảng 1,5cm2 , vết thương vát mặt lưng vát ngang tốt nhất, vát mặt bên khơng nên sử dụng Phía bên lấy vạt da nên phía bên trụ ngón tay dài, phía bên quay ngón cái, điều giúp bệnh nhân khơng bị ảnh hương làm động tác đối ngón Vạt da diều bay Hữu hiệu để che phủ vùng da đốt gần ngón I, kẻ ngón I, che phủ tới đốt xa ngón I Vạt da có nhiều ưu điểm che phủ khuyết hỗng vùng chủ yếu để che ngón cái, diện tích che phủ lớn khoảng cm2 Vạt da chéo ngón da Là chọn lựa cho da lộ gân xương mặt lưng ngón tay Chúng ta lấy tới đơn vị da ngón tay VI KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 ngón tay cần phải xoay vạt da, Chúng tơi thấy : Đảo da có cuống mạch thần kinh ngón vạt da có nhiều ưu điểm che phủ da vùng búp ngón lộ xương, khả thành cơng cao, vạt da có cảm giác tốt, thời gian lành nhanh giúp bệnh nhân trở sống nhanh, che phủ tốt vùng da vát ngang vát mặt lưng, mặt lòng Vạt da diều bay vạt da tốt che phủ vùng da ngón I,kẻ ngón I, II, khả sống cao, vạt da có cảm giác, thời gian hồi phục nhanh, diện tích che phủ lớn Vạt da Moberg che phủ tốt cho da búp ngón vát ngang vát mạt lưng, vạt da có cảm giác VII TÀI LIỆU THAM KHẢO TRONG NƯỚC Trang 24 Võ văn Châu ( 2004 ), “mất da ngón tay “, kỹ thuật vi phẫu phẫu thuật bàn tay, trang 136 – 166 Võ Văn Châu ( 2004 ), “ Các vạt da che phủ đầu ngón tay phẫu thuật cấp cứu “ , Hội nghị phẫu thuật bàn tay lần thứ Hội Phẫu Thuật bàn tay TPHCM Mai Trọng Tường ( 1997 ) “ Sử dụng vạt da chéo ngón 1-2 điều trị da mặt lịng ngón tay thứ “, kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học TTCTCH, trang 15-19 Trần Nguyễn trinh Hạnh ( 2006 ), Luận án chuyên khoa II, “ Che phủ da đốt xa ngón tay vạt da vùng chỗ “ NGOÀI NƯỚC Allen MJ ( 1980 ), “ Conservative management of fingertip injuries in adults “, Hand 12 ( ), pp 257 – 265 Cook FW ( 1990 ), “ Local neurovascular island flap “, J Hand Surg [AM], 15 ( ), pp 798 – 802 Masquelet A.C, Gilbert A ( 1995 ), “ Island flaps from the digits “, An atlats of flaps in limb reconstruction “ Moberg E ( 1964 ), “ Aspects of sensation in reconstructive surgery of the upper extremity “, J Bone Joint Surg Am, 46A, pp 817 – 25 Rosenthal E.A ( 1983 ), “ Treatment of fingertip and nail bed injuries”, Orthop Clin North Am, 14, pp 675 – 97 Trang 25 VIII CÁC BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân : ĐẶNG THỊ NG , 1990, NỮ SHS : 1527 VP/ 09 Bệnh sử : Bệnh nhân bị máy cắt đế giày cắt phần búp ngón tay P lộ xương Chẩn đốn: Vết thương da lộ xương vát mặt lịng búp ngón II tay Phải Thời điểm Phẫu thuật : Mỗ chương trình Xử trí : Đảo da có cuống thuận dịng ngón phía trụ Kết : Vạt da hồng tốt, Da ghép dính tốt, có cảm giác Bệnh nhân hài lịng Trang 26 BỆNH ÁN : Bệnh nhân : LÊ THÀNH D , 1968, NAM Bệnh sử : Bệnh nhân bị máy dập vào ngón II tay T Chẩn đốn: Mất da lộ xương , gân duỗi mặt lưng đốt 2,3 ngón II tay T, trật khớp liên đốt xa Xử trí : Vạt da có cuống ngón che phủ nơi da, Kết hợp xương dọc trục Kết : Bệnh nhân hài lòng, vạt da hồng ấm, da ghép dính tốt Trang 27 BỆNH ÁN Bệnh nhân : LÊ THÀNH D., 1968, NAM Nguyên nhân : Bị máy dập vào đốt xa ngón IV tay Phải Chẩn đốn : Mất da mặt lưng đốt xa ngón IV tay Phải, móng dập giường móng Xử trí : Đảo da có cuống ngược dịng Kết : Vạt da bị tím đầu xa hồi lưu tĩnh mạch Xử trí : Cắt lọc, khâu vết thương BỆNH ÁN Bệnh nhân : ĐỖ VĂN NG., 1990, NAM Chẩn đoán : Mất da, xương, đoạn gân duỗi, ngón I tay P Xử trí : Vạt da diều bay Trang 28 Kết : Vạt da hồng ấm, da ghép dính tốt Trang 29