Đánh giá kết quả sử dụng vạt cân cơ răng trước che phủ khuyết hổng vùng bàn tay

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG VẠT CÂN CƠ RĂNG TRƯỚC CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG VÙNG BÀN TAY Nguyễn Thị Thu Hằng1,*, Nguyễn Hồng Hà1, Phạm Hữu Lư1,2 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Trường Đại học Y Hà Nội Vạt cân trước có nhiều ưu điểm phẫu thuật tái tạo khuyết hổng vùng bàn tay, đặc biệt khuyết hổng có kèm theo tổn thương gân Nghiên cứu bệnh nhân có tổn thương khuyết phần mềm, khuyết lộ gân vùng bàn tay Kích thước vạt cân từ 10 x 6cm đến 12 x 10cm Sử dụng vạt cân trước dạng phức hợp gồm cân trước lưng rộng chung cuống bệnh nhân tổn thương rộng viêm bỏng nhiệt Tất bệnh nhân ghép da mỏng tự thân cân mổ Không bệnh nhân gặp biến chứng lớn sau mổ hỏng vạt, chảy máu, nhiễm trùng, toác vết thương phải phẫu thuật lần hai 3/5 vạt sống hoàn toàn 2/5 vạt có hoại tử đầu xa liền sẹo tự nhiên Các bệnh nhân cho kết tốt khả che phủ, độ mỏng vạt phù hợp với tổ chức xung quanh không gây cản trở vận động Vạt cân trước với nhiều ưu điểm độ mỏng, chắn lựa chọn tốt điều trị tổn khuyết vùng bàn tay Từ khóa: Vạt cân trước, khuyết hổng bàn tay I ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay vùng có cấu trúc đặc biệt chức thẩm mỹ, đặc trưng da tổ chức da mỏng, hệ thống gân xương phức tạp địi hỏi q trình tạo hình sau tổn thương phải lựa chọn phương pháp tối ưu để phục hồi lại chức thẩm mỹ bàn tay.1 Hiện nay, chất liệu lựa chọn tạo hình che phủ vùng bàn tay đa dạng, bao gồm vạt tự vạt lân cận, vạt cân chứng minh lựa chọn tốt trường hợp khuyết hổng lộ khớp, gân xương vạt cấp máu phong phú, tạo bề mặt trơn trượt cho gân di động chắn.2 Chính vậy, vạt cân tự nghiên cứu ứng dụng rộng rãi nhằm che phủ tái tạo tổn khuyết đòi hỏi chất liệu mỏng, ổn định, chắn vùng bàn tay Vạt cân trước phù hợp với yêu cầu tạo Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Thu Hằng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Email: nguyenhang.hmu@gmail.com Ngày nhận: 25/10/2022 Ngày chấp nhận: 18/11/2022 94 hình vùng bàn tay, đặc biệt vùng mu tay vạt mỏng chắn, cuống mạch dài, kích thước đủ lớn cho nối mạch vi phẫu, chung cuống vạt lấy nhiều thành phần cơ, phần xương vai, vạt kích thước rộng, nơi cho vạt ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ Trên giới, vạt cân trước số tác giả sử dụng tạo hình khuyết hổng bàn tay cho kết khả quan.3,4 Tại Việt Nam, có nhiều phương pháp tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm vạt da cân (vạt bẹn, vạt đùi trước ngoài, vạt quay…) hay vạt (vạt lưng rộng), vạt cân thái dương nơng chưa có báo cáo vạt cân trước.5 Chúng tiến hành nghiên cứu ứng dụng vạt cân trước che phủ tổn khuyết vùng mu tay với mục tiêu đánh giá kết ban đầu sử dụng vạt cân trước che phủ khuyết hổng vùng bàn tay II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân có tổn khuyết vùng mu bàn tay lộ TCNCYH 162 (1) - 2023 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC gân, xương khuyết gân phẫu thuật từ 12/2020 đến 12/2021 Tiêu chuẩn lựa chọn - Khuyết phần mềm lộ gân ngắn gân, khuyết gân phải ghép gân, tổn khuyết lộ xương, khớp - Tổn khuyết rộng không sử dụng vạt chỗ vạt lân cận Tiêu chuẩn loại trừ - Tiền sử can thiệp vùng ngực làm thay đổi cấu trúc giải phẫu (nạo vét hạch nách…) - Bệnh lý tồn thân khơng đủ sức trải qua phẫu thuật kéo dài - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp Địa điểm nghiên cứu Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt thẩm mỹ - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng Cỡ mẫu Lựa chọn tất bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn, chọn mẫu thuận tiện Kỹ thuật phẫu thuật - Kíp phẫu thuật lấy vạt: bóc vạt cân trước: tư nằm ngửa, tay bên lấy vạt trường phẫu thuật Rạch da theo đường nách từ nách xuống 10 - 20cm tuỳ theo kích thước vạt mong muốn lấy đến lớp cân Bóc tách da tổ chức da phía khỏi cân Diện bóc tách tuỳ theo u cầu kích thước nơi cần che phủ, giới hạn bờ trước ngồi lưng rộng Phẫu tích xuống tìm cuống mạch cân trước (bao gồm bó mạch ngực ngồi bó mạch ngực lưng) Bóc tách vạt cân kèm cuống mạch Tuỳ thuộc vào tổn khuyết, kích thước thành phần vạt phẫu tích khác Trong trường hợp TCNCYH 162 (1) - 2023 cần thêm xương lấy thêm lưng rộng phần xương vai kèm theo - Kíp làm sạch, chuẩn bị nơi tổn khuyết Ghép gân, kết hợp xương cần Chuẩn bị mạch nhận Tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương mà chuẩn bị mạch nhận bó mạch quay hay trụ cho thuận lợi Đưa vạt xuống che phủ, cố định vạt Nối mạch kỹ thuật vi phẫu Ghép da lên vạt Đánh giá kết gần mức độ che phủ vạt với khuyết phần mềm Vạt che phủ liền thương hoàn toàn Đánh giá kết xa sau tháng qua tiêu chí độ dày nơi tạo hình Đánh giá chức bàn tay độ hài lòng bệnh nhân Xử lý số liệu Thu thập số liệu thực theo biểu mẫu thống Số liệu nhập liệu, xử lý Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu Y sinh Trường Đại học Y Hà Nội (Quyết định số 500/GCNHĐĐĐNCYSH-ĐHYHN ký ngày 18/05/2021) - Q trình nghiên cứu đảm bảo khơng gây ảnh hưởng đến mơi trường sống - Q trình nghiên cứu đảm bảo tính bí mật thơng tin người cống hiến thi thể cho y học Tôn trọng ghi nhớ đóng góp họ cho nghiên cứu cho phát triển y học - Quá trình nghiên cứu tiến hành cách trung thực, khoa học xác - Các số liệu thu thập sử dụng cho nghiên cứu mà khơng sử dụng vào mục đích khác III KẾT QUẢ Từ 09/2020 đến 12/2021 có bệnh nhân tổn 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC khuyết bàn tay phẫu thuật tạo hình tái tạo che phủ vạt cân trước 4/5 trường hợp bệnh nhân tổn thương cấp tính mổ cấp cứu cắt lọc làm tổn thương phẫu thuật tạo hình sau - tuần Kích thước tổn thương từ x 5cm đến 15 x 12cm Tất bệnh nhân phải can thiệp vào gân 3/5 bệnh nhân ghép gân duỗi, bệnh nhân cắt lọc phần gân duỗi hoại tử ngón, bệnh nhân cần giải phóng gân gấp co kéo, tạo hình làm dài gân gấp Bảng cho thấy thông tin bệnh nhân nghiên cứu Bảng Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật Giới/ tuổi (năm) Cân nặng/ Nguyên nhân Can thiệp trước Thời gian chiều cao tổn thương tạo hình từ tổn (kg/cm) thương đến mổ Ca 1: Nữ /35 70/156 Máy dập nhiệt Cắt lọc, thay băng hút áp lực âm (Vacuum Assisted Clossure) Ca 2: 60/165 Bỏng điện Ca 3: Nam/26 50/163 Ca 4: Nam/32 Ca 5: Nam/38 ngày Khuyết phần mềm từ cổ tay đến liên đốt - từ ngón - 4, lộ gân duỗi bỏng hoại tử phần xương đốt bàn ngón Cắt lọc 15 ngày Khuyết phần mềm hoại tử gân duỗi ngón ngón 2, lộ gân duỗi ngón Máy Cắt lọc, thay băng hút áp lực âm (Vacuum Assisted Clossure) 14 ngày Khuyết phần mềm mu tay 10 x 9cm, mặt ngón 1, khuyết gân duỗi ngón 2, 3, Lộ khớp bàn ngón 2, 3, 70/160 Nổ kíp mìn Mổ lần Bv khác tháng Viêm rò vùng gan tay, sẹo co gan tay, sẹo co ngón - 60/165 Máy Cắt lọc, găm kim cố định đốt bàn ngón 1, 21 ngày Khuyết phần mềm mu tay kích thước 12 x 10cm hoại tử gân duỗi ngón 2, lộ xương bàn ngón - Nam/34 Bảng cho thông tin chi tiết phẫu thuật ca lâm sàng Kích thước vạt lấy từ 10 x 6cm đến 12 x 10cm Một trường hợp tạo hình sử dụng vạt phức hợp cân trước lưng rộng có chung 96 Tính chất tổn thương cuống mạch ngực lưng Có ba trường hợp cuống mạch ni cân lấy từ động mạch ngực lưng hai trường hợp từ động mạch ngực 2/5 trường hợp cuống mạch nhận nối tận bên vào động mạch quay TCNCYH 162 (1) - 2023 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Các thông tin phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu Giới/ Tuổi (năm) Loại vạt Kích thước Nguồn cấp Kích thước Kiểu nối vạt cân máu/ cuống mạch (cm) Chiều dài động mạch/ cuống vạt tĩnh mạch (cm) (mm) Kết Thời gian theo dõi (tháng) Ca 1: Phức hợp gồm Nữ /35 lưng rộng, chia đầu xa vạt làm bốn 10 x Bó mạch vai/ 10 cm 2,5/ 3,5 Mạch Vạt hoại quay, tử đầu xa tận-tận (dưới 10%) 24 Ca 2: Vạt cân, chia đầu Nam xa vạt làm hai theo /34 nhánh mạch 12 x 10 Bó mạch ngực lưng/ cm 2,1/ 2,6 Mạch Vạt sống quay, hoàn toàn tận-tận 24 Ca 3: Nam /26 Vạt cân kèm theo đảo da ngẫu nhiên vạt 10 x 10 Động mạch ngực ngoài/ cm 1,5/ 2,5 Mạch Vạt sống quay, hoàn toàn, tận- bên đảo da bong thượng bì 20 Ca 4: Nam /32 Vạt cân kèm theo đảo da ngẫu nhiên vạt 10 x Động mạch ngưc ngoài/ 7cm 1,5/ Mạch Vạt sống quay, hoàn toàn tận-bên 17 Ca 5: Nam /38 Vạt cân kèm theo đảo da có nhánh xiên da 12 x Động mạch ngực lưng/ 8cm 2,6/ 2,9 Mạch Vạt sống tốt, quay, hoại tử mép tận- tận vạt Tất bệnh nhân vạt ổn định, liền thương tốt, không cần phải ghép da lần vạt Có 2/5 bệnh nhân chúng tơi tiến hành chia đầu xa vạt cân từ đầu Ở bệnh nhân (Ca bảng 1,2), chia vạt cân làm bốn, che phủ cho bốn ngón tay, vạt hoại tử đầu xa nơi chia vạt liền sẹo tự nhiên Tuy nhiên, sau tháng, sẹo co ngón tay nên bệnh nhân phẫu thuật lần hai giải phóng sẹo co ghép da dày Một bệnh nhân chia vạt làm đôi theo nhánh mạch vạt liền tốt Có ba bệnh nhân chúng tơi lấy vạt cân kèm theo đảo da để theo dõi vạt thiết kế vạt da nằm vào TCNCYH 162 (1) - 2023 vị trí vận động giúp giảm co kéo da ghép 2/3 ngẫu nhiên 1/3 đảo da dựa nhánh xiên da Chức bàn tay cải thiện từ đến tốt Theo dõi sau mổ tháng, bệnh nhân bỏng điện (Ca bảng 1,2) có viêm rị khớp ngón nên phải cắt bỏ ngón Các bệnh nhân cho kết tốt khả che phủ, độ mỏng vạt phù hợp với tổ chức xung quanh không gây cản trở vận động Nơi cho vạt khơng có biến chứng đặc biệt trừ sẹo mổ 97 TẠP CHÍ NGHIÊN Y HỌC Nơi choCỨU vạt khơng có biến chứng đặc biệt trừ sẹo mổ Hình Bệnh nhân 26 tuổi tainam nạn26 máy lơ khuyết phần mềm mu tay (Ca 3) Hìnhnam Bệnh nhân tuổicuốn tai nạn máy lô khuyết phần A: Trước phẫumềm thuật;mu B:tay Trong thuật sau gân C: Vạt cân (Caphẫu 3) A:trước phẫughép thuật; B: duỗi Trongngón phẫu2-3-4; thuật sau ghép gânrăng trước; D: Kết sau mổ; E: Sau mổ 20 ngày; F: Sau mổ tháng duỗi ngón 2-3-4; C: Vạt cân trước; D: Kết sau mổ; IV BÀN LUẬN E: Sau mổ 20 ngày; F: Sau mổ tháng IV- BÀN LUẬN Phẫu thuật che phủ khuyết phần mềm sớm ứng dụng vạt dạng vạt chùm Phẫu thuật che phủ khuyết phần mềm sớm với chất liệu ổn định việc với chất liệu ổn định việc làm cần thiết trường hợp tổn thương rộng phức tạp, khuyết làm cần thiết cho chấn thương phức tạp vùng bàn taythành gây tổnphần thươngSchwabegger phần mềm, cộng cho chấn thương phức tạp vùng bàn tay lộ nhiều gây tổn lộ thương phần khớp mềm, lộ gân, xương sựtrong báo cáo biến kết thành côngsau việc sử gân, xương mạch máu thần kinh Một chứng phổ biến khớp mạch máu thần kinh Một biến dụng vạt cân trước dạng chùm với phẫu thuật phục hồi bàn tay dính gân Ngồi ra, vạt to dày gây ảnh hưởng tới thẩm chứng phổ biến sau phẫu thuật phục hồi bàn lưng rộng ba bệnh nhân Các báo cáo mỹ chức Vạt cân tự chất liệu bổ sung quan trọng phẫu thuật tạo tay dính gân Ngồi ra, vạt to dày gây ảnh Fassio Kitakawa trình bày trường hợp hình tái tạo phần giải phẫu quan trọng vùng bàn tay vạt cung cấp chất liệu hưởng tới thẩm mỹ chức Vạt cân tự sử dụng vạt phức hợp cân trước với phủ khôngphẫu ảnh hưởngmột đến phần cấu trúc trượt bênTrong dưới.2nghiên Vạt cứu chấtche liệu bổmỏng, sung quanchắn trọng xương vai.3,7 thuật tạo hình tái tạo phần giải phẫu quan chúng tơi, có bệnh nhân khuyết rộng toàn trọng vùng bàn tay vạt cung cấp chất liệu mu tay từ cổ tay đến ngón tay máy che phủ mỏng, chắn không ảnh hưởng ép nhiệt che phủ vạt phức hợp bao đến cấu trúc trượt bên dưới.2 Vạt cân gồm vạt cân vùng mu tay ngón tay, trước tự lần đầu Wintsch phần vạt lưng rộng vùng khớp cổ tay Kích Helay vào năm 1986, áp dụng thành công thước vạt tương tự bốn bệnh nhân khuyết hổng vùng cổ tay Vạt nghiên cứu tác giả khác dựa cấp máu nhánh mạch (Fluegel, Ulrich).8,9 Tỉ lệ hỏng vạt nghiên bao gồm động mạch ngực động mạch cứu Fluegel 2/11, Fassio 1/4 bệnh ngực lưng, động mạch ngực lưng cịn nhân.3,9 Trong nghiên cứu chúng tôi, không tách nhánh chi phối cho lưng rộng có bệnh nhân hỏng vạt, tương tự mỏm xương vai Việc quan trọng Ulrich, Tuncer, Schwabeger.4,8,10 Có hai bệnh 98 TCNCYH 162 (1) - 2023 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhân hoại tử đầu xa (dưới 10% vạt) liền sẹo tự nhiên, kết Ulrich 2/9, Tuncer 3/13 vạt.8,10 Tác giả Tuncer cho để tránh việc hoại tử đầu xa vạt, phẫu tích vạt khơng nên lấy tồn vạt bám vào mà nên lấy vạt nhỏ hơn.10 Tất bệnh nhân ghép da lên vạt cân sau mổ phần lớn tác giả Một số tác giả lại thấy việc ghép da đầu gây bất lợi gối gạc cho da ghép cản trở tuần hồn vạt, khó theo dõi vạt, bề mặt vạt cân khơng gây khó khăn cho sức sống da ghép.11,12 Fluegel cịn cho vạt khó theo dõi nên ghép da sau.9 Tuy nhiên, kết liền thuơng sức sống vạt không khác nghiên cứu ghép da đầu sau Ghép da đầu giúp bệnh nhân đỡ trải qua nhiều lần mổ Việc theo dõi vạt thực Doppler cầm tay Các tổn thương vùng mu tay thường gây khuyết phần mềm ngón tay, phân đoạn cấp máu cuống mạch cho dải cân trước giúp vạt chia cho ngón tay Trong nghiên cứu chúng tơi, có hai vạt chia đầu xa vạt chia bốn bị hoại tử đầu xa, liền sẹo tự nhiên gây co kéo kẽ ngón, cần phẫu thuật lần hai giải phóng sẹo co ghép da dày Chúng thấy cần cân nhắc chia vạt nhỏ, tránh nguy hoại tử vạt V KẾT LUẬN Nghiên cứu đánh giá kết trường hợp ứng dụng vạt cân trước cho thấy tính linh hoạt ổn định vạt để đóng khuyết tật phức tạp vùng bàn tay Vạt tạo độ che phủ mỏng chắn, tạo điều kiện cho gân hoạt động bên đồng thời mang lại hài hoà với vùng xung quanh Nơi cho vạt khơng có biến chứng đặc biệt ngồi sẹo mổ LỜI CẢM ƠN Các tác giả cảm ơn Bệnh viện Hữu nghị Việt TCNCYH 162 (1) - 2023 Đức hỗ trợ cho nghiên cứu Chúng cam kết không xung đột lợi ích từ kết quả nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Parrett BM, Bou-Merhi JS, Buntic RF, et al Refining outcomes in dorsal hand coverage: consideration of aesthetics and donor-site morbidity Plast Recontr Surg 2010; 126: 1630–1638 Carty MJ, Taghinia A, Upton J Fascial flap reconstruction of the hand: a single surgeon’s 30-year experience Plast Recontr Surg 2010, 125: 953–962 Fassio E, Laulan J,Aboumoussa J, et al Serratus anterior free fascial flap for dorsal hand coverage Ann Plast Surg 1999; 43: 77–82 Schwabegger A, Hussl H, Rainer C, et al Clinical experience and indications of the free serratus fascia flap: a report of 21 cases Plast Reconstr Surg.1998; 102: 1939–1946 Nguyễn Việt Tiến Điều trị khuyết da có lộ gân vùng mu bàn tay bằng vạt cân thái dương nông Tạp chí y học quân sự 1997; 4: 44-46 Wintsch K, Helaly P Free flap of gliding tissue Journal of Reconstructive Microsurgery 1986; 2: 143-15 Kitazawa T, Shiba M Free serratus anterior fascial flap combined with vascularized scapular bone for reconstruction of dorsal hand and finger defects Case reports in plastic surgery and hand surgery 2018; 5(1), 1-8 Ulrich D, Fuchs P, Bozkurt A, et al Free serratus anterior fascia flap for recon- struction of hand and finger defects Arch Orthop Trauma Surg 2010;130: 217–222 Fluegel A, Kehrer A, Heitmann C, Germann G, Sauerbier M Coverage of softtissue defects of the hand with free fascial flaps Microsurgery 2005; 25:47–53 99 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 10 Tuncer S., Sezgin B., Sencan A., Sari A Free serratus fascia flap for reconstruction of soft tissue defects involving the distal upper and lower extremity Annals of Plastic Surgery 2020; 84(6): 672–678 11 Lee MG, Kim JS, Lee DC, et al Fascial free flap for reconstruction of the dorsolateral hand and digits: the advantage of a thin contour Arch Plast Surg 2016; 43: 551–8 12 Meland NB, Weimar R Microsurgical reconstruction: experience with free fascia flaps Ann Plast Surg 1991; 27:1–8 Summary RECONSTRUCTION OF HAND DEFECTS USING FREE SERRATUS ANTERIOR FASCIA FLAP Serratus anterior fascia flap has many advantages in the single stage reconstruction of hand defects, especially defects in soft tissue with tendon injuries We report the clinical outcomes in patients who underwent reconstruction of the hand defects using the free serratus anterior fascia flap The size of flap ranged from 10 x 6cm to 12 x10cm In one patient, serratus fascia flap was accompanied by partial latissimus dorsi muscle The outer surface of the flap was immediately covered by split-thickness skin grafts No major postoperative complications such as flap loss, infection, dehiscence or hematoma were encountered in any patients Three patients had complete flap survival, and two patients had marginal necrosis but secondary healing All the patients showed durable and harmonious long-term flap coverage and good movement In our study, the serratus anterior fascia flap were demonstrated to have stability, versatility and thinness, making it a good choice in the reconstruction complex soft tissue involving the hand Keywords: Serratus anterior fascia flap, hand defects 100 TCNCYH 162 (1) - 2023 ... Ghép da lên vạt Đánh giá kết gần mức độ che phủ vạt với khuyết phần mềm Vạt che phủ liền thương hoàn toàn Đánh giá kết xa sau tháng qua tiêu chí độ dày nơi tạo hình Đánh giá chức bàn tay độ hài... nguy hoại tử vạt V KẾT LUẬN Nghiên cứu đánh giá kết trường hợp ứng dụng vạt cân trước cho thấy tính linh hoạt ổn định vạt để đóng khuyết tật phức tạp vùng bàn tay Vạt tạo độ che phủ mỏng chắn,... dưới.2 Vạt cân gồm vạt cân vùng mu tay ngón tay, trước tự lần đầu Wintsch phần vạt lưng rộng vùng khớp cổ tay Kích Helay vào năm 1986, áp dụng thành công thước vạt tương tự bốn bệnh nhân khuyết hổng