PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH VIỆN THANH VŨ MEDIC BẠC LIÊU Đơn vị YHCT-VLTL-PHCN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYÊN NGÀNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG (Theo Quyết định 3109/QĐ-BYT: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuyên ngành Phục hồi chức Bộ Y Tế) Bạc Liêu - 2022 Mục lục PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH PHỤC HỐI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BỊ CONG VẸO CỘT SỐNG 12 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BẠI NÃO THỂ CO CỨNG 19 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BẠI NÃO THỂ MÚA VỜN 28 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BẠI NÃO THỂ PHỐI HỢP 35 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ LIỆT MỀM 48 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH QUAY 54 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH GIỮA 58 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRỤ 63 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM QUANH KHỚP VAI 68 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT CHÓP XOAY KHỚP VAI 72 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG CỔ VAI TAY 75 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẬT KHỚP VAI 79 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY 82 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY 85 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY 88 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẬT KHỚP KHUỶU 91 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY MỎM KHUỶU 94 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY 97 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẬT KHỚP HÁNG 101 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG 107 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 111 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 114 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI 118 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI 122 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG BÊN KHỚP GỐI 126 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG BÁNH CHÈ 129 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT SỤN CHÊM KHỚP GỐI 133 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI 137 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 141 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG MÔ MỀM 144 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỐI HĨA CỘT SỐNG CỔ 148 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ 151 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG CỔ 155 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG LƯNG - THẮT LƯNG 161 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỐI HĨA CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 166 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẮT LƯNG 169 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẦN KINH TỌA 177 THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 184 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA 188 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 194 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 198 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM 204 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH 206 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 208 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 212 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT NGỰC 216 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ÁP XE PHỔI 220 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN BỊ SUY TIM 224 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU NHỒI MÁU CƠ TIM 229 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TIM 233 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BỤNG 237 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SUY GIÃN TĨNH MẠCH CHI DƯỚI 242 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 246 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 251 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT DÂY VII NGOẠI BIÊN 256 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH PARKINSON 260 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH GÚT 264 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LOÃNG XƯƠNG 268 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM MỎM TRÊN LỒI CẦU NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY 274 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM MỎM TRÊN LỒI CẦU TRONG XƯƠNG CÁNH TAY 276 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO KHỚP 278 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM MỎM TRÂM QUAY 280 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG NGĨN TAY LỊ XO 283 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY 285 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ CHÂN 288 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM CÂN GAN BÀN CHÂN 291 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH CHÀY 294 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH MÁC 297 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM ĐA RỄ, ĐA DÂY THẦN KINH 299 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẸO CỔ CẤP 302 ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẦN KINH 304 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIỂU TIỆN KHÔNG TỰ CHỦ 314 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY 318 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG MỎM CỤT CHI TRÊN 322 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG MỎM CỤT CHI DƯỚI 326 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY XƯƠNG ĐÒN 330 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VỠ XƯƠNG CHẬU 333 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU DÂY THẦN KINH V 336 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LOÉT DO ĐÈ ÉP 339 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI ĐỘNG KINH 343 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH BỎNG 348 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO PHỔI 353 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỐI HĨA KHỚP 357 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CO CỨNG 361 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐAU PHỨC HỢP KHU VỰC 368 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH I ĐẠI CƯƠNG Bàn chân khoèo bẩm sinh dị tật xảy thời kỳ bào thai dẫn đến tình trạng rối loạn vị trí khớp xương gót-sên-ghe xương gót-hộp; xương ghe bị kéo vào phía mắt cá trong; khớp gót-hộp bị trật vào trong; phần đầu, cổ xương sên kéo vào trong; phần sau xương gót bị kéo ngồi; xương gót xoay Phần mơ mềm chày sau, gập ngón dài, dây chằng gótmác, sên-mác, bao sau khớp cổ chân bị ngắn co rút II CHẨN ĐỐN Các cơng việc chẩn đoán - Hỏi bệnh + Những bất thường giai đoạn có thai bà mẹ (ngơi thai, hình ảnh siêu âm thai nhi…) - Khám lâm sàng lượng giá chức + Khép nghiêng phần trước phần bàn chân Đo góc nghiêng (Varus): góc tạo trục xương chày trục qua ngón II thước đo tầm vận động khớp + Bàn chân tư thuổng (ở phần trước) Đo góc gập mặt lịng- nghiêng (Equynus): góc tạo trục xương chày trục song song mép ngồi ngón V thước đo tầm vận động khớp + Mép bàn chân cong khớp xương gót-hộp bị kéo vào + Nếp lằn da sau gót bàn chân rõ + Nếp lằn da phần bàn chân rõ: ngắn khép gập ngón + Khoảng mắt cá xương ghe không sờ thấy + Ngắn ngón chân + Teo cẳng chân + Dùng tay khơng thể gập mu, lịng bàn, ngiêng bàn chân để đưa bàn chân vị trí trung gian + Các dị tật khác kèm theo: trật khớp háng, cứng khớp gối, trật khớp xương bánh chè, cứng khớp khuỷu, bàn tay khoèo - Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: Phim Xquang thường quy Phim Bình thường Bàn chân khoèo Phim thẳng: Góc sên - gót 250 - 500 150 - 00 Góc sên - xương bàn ngón I 00 đến 100 < - 200 Góc sên - xương bàn ngón V 00 - 50 đến 200 Góc sên - gót 250 - 500 < 200 đến 00 Góc chày - gót 400 đến 150 > 700 Phim nghiêng: Chẩn đoán xác định: Dựa dấu hiệu lâm sàng Xquang Chẩn đoán phân biệt: - Biến dạng bàn chân xoay bẩm sinh - Biến dạng bàn chân gấp mu bẩm sinh (thường gặp thoát vị tủy) - Biến dạng bàn chân thuổng tổn thương thần kinh trung ương - Bàn chân bẹt bàn chân nghiêng … III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị - Nắn chỉnh biến dạng bàn chân (xoay nghiêng bàn chân) trung gian - Kéo giãn cơ, dây chằng bị co rút - Duy trì bàn chân tư trung gian sau bó bột Các kỹ thuật phục hồi chức 2.1 Bó bột chỉnh hình theo phương pháp Ponsetti Điều trị bàn chân khèo bẩm sinh theo phương pháp Ponsetti cách mạng kỹ thuật bó bột chỉnh hình nắn sửa biến dạng vùng bàn, cổ chân mà tâm điểm thay đổi trục xương sên kéo dãn dây chằng quanh xương sên - Chỉ định: tất trẻ bàn chân khèo bẩm sinh đến sớm trước 18 tháng + Trẻ bị bàn chân khèo bẩm sinh hai bên + Trẻ bị bàn chân khèo bẩm sinh bên + Trẻ bàn chân khèo có bị cứng đa khớp, trật khớp háng - Chống định: + Trẻ bị vị tủy lớn (có túi vị ) + Trẻ bị giòn xương bẩm sinh (người thủy tinh ) - Kỹ thuật bó bột Ponsetti tiến hành theo bước: * Nghiêng xoay bàn chân tối đa * Dần chỉnh mũi bàn chân xoay ngồi * Dần nâng lịng bàn chân gấp mặt mu * Chuyển lịng bàn chân nghiêng ngồi với cạnh ngồi bàn chân cao cạnh - Kỹ thuật bó bột: + Quấn băng bông, băng vải cotton giấy vệ sinh từ mũi bàn chân lên cẳng chân, khớp gối đùi + Quấn bột bó từ mũi bàn chân, bàn chân, lên tới phần khớp gối Nắn chỉnh phần mũi bàn chân, lấy đầu xương sên làm mốc để nắn chỉnh Tránh tuyệt đối không chạm vào gót chân + Giữ bàn chân trẻ tư đến bột khô Tiếp tục quấn bột lên qua khớp gối đến > 2/3 đùi Bó bột tư gối gập + Cố định bột - tuần(tùy thuộc lứa tuổi bắt đầu bó bột) + Tháo bột, làm vệ sinh chân trẻ, bơi Betadine vào chỗ lt, xước + Bó bột từ - đợt bàn chân gấp mu, xoay nghiêng Sau hoàn thành trình bó bột chuyển sang đeo nẹp Dennis-Brown Hình 1: Các bước bó bột theo phương pháp Ponsetti - Sau kết thúc giai đoạn bó bột chỉnh hình giai đoạn đeo nẹp DennisBrown để đảm bảo trì kết bó bột Nẹp Dennis-Brown gồm 02 giầy vừa với kích thước bàn chân trẻ Hai giầy liên kết nẹp giữ cho hai giầy dang rộng vai, xoay nghiêng Nẹp định đeo 23 ngày trẻ tự đứng trì đeo ban đêm trẻ 36 tháng tuổi * Thời gian đeo nẹp Dennis-Brown: - Ngày sau ngừng bó bột đến trẻ 36 tháng tuổi - Liên tục đeo ngày đêm trẻ tự đứng - Đeo nẹp vào ban đêm trẻ 36 tháng - Có số trường hợp trẻ bị bàn chân thuổng co rút gân gót cần phải định phẫu thuật cắt gân gót (tenotomy) bó lại Kỹ thuật nên tiến hành trước trẻ 18 tháng tuổi Lần Lần Lần Lần Hình 2: Hình dạng Bột sau lần bó 2.2 Phương pháp dùng băng buộc dây - Đặt trẻ nằm ngửa, gập gối - Quấn vải đệm lót quanh bàn chân, gối đùi - Quấn băng dính phủ lên đẹm lót từ mép ngồi bàn chân, lên mu bàn chân, xuống lòng bàn chân, qua gối sang phía bên (mặt đùi, cẳng chân) - Quấn băng dính lần quanh cẳng chân để giữ băng dính lần Lưu ý: + Cứ 2-3 ngày thít chặt thêm lớp băng dính lên lớp cũ + Sau ngày tháo tất băng dính đệm lót + Ngày thứ băng lại lần cách mô tả + Hàng ngày tập vận động bàn chân băng cho trẻ: tập kéo giãn thụ động khớp cổ chân-bàn chân 2.3 Nẹp chỉnh hình - Nẹp gối Polypropylen giầy dép bên ngoài: định sau tháo bột - Kiểm tra nẹp định kỳ tháng/lần - Theo dõi đánh giá thường quy tuổi 2.4 Vận động trị liệu - Bài tập 1: xoa bóp vùng ngón chân, mu bàn chân (cơ gấp mu ngón chân) phía cẳng chân ( sinh đôi, dép) - Bài tập 2: Bài tập kéo giãn thụ động khớp cổ chân-bàn chân: làm theo thứ tự từ sau bàn chân đến trước bàn chân khớp cổ chân + Bước 1: kéo nhẹ xương gót xuống phía (kéo giãn gân Asin) + Bước 2: kéo nhẹ xương gót phía ngồi (để sửa lại phần trước bàn chân bị nghiêng trong) + Bước 3: kéo nhẹ phần trước bàn chân phía trước + Bước 4: đẩy nhẹ xương sên phía sau kéo nhẹ phần trước bàn chânra phía ngồi để sửa lại phần trước bàn chân bị khép nghiêng + Bước 5: kéo nhẹ xương gót xuống đẩy phần trước bàn chân lêntrên để sửa lại tư cổ chân bị gập mặt lòng + Bước 6: chỉnh nghiêng bàn chân nắn chỉnh điểm: gót kéo ngồi, phần trước bàn chân kéo phần mép bàn chân đẩy vào * Bài tập kéo giãn thụ động khớp cổ chân-bàn chân: tập lúc khơng bó bột đợt trước bó bột 10 IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Khi bó bột: trẻ khóc, tím tái ngừng bó bột - Theo dõi sau bó bột nhà: Nếu ngón chân sưng, tím, đau, cần tháo bột tránh hoại tử - Theo dõi tai biến loét da đè ép bột nẹp chặt có chỗ sắc cọ vào da trẻ - Thời gian bó bột:1 - tuần/đợt, khoảng - đợt - Đeo nẹp 1-3 năm tùy mức độ bệnh kiểm tra để làm lại nẹp quan sát trẻ nẹp bị chật có vấn đề (loét, khó lại ) Nẹp thường cần đánh giá làm lại sau - tháng tùy trẻ Trẻ nhỏ, cần kiểm tra nhiều lần 11 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CO CỨNG I ĐẠI CƯƠNG Theo Lance (1980) “Co cứng tăng lên trương lực phụ thuộc vào tốc độ kéo giãn kèm theo phóng đại của phản xạ gân xương cung phản xạ bị kích thích mức, co cứng thành phần nằm hội chứng tế bào thần kinh vận động trên” Co cứng (Spasticity) biểu thường gặp tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng bó tháp, hội chứng tế bào thần kinh vận động trên) như: Tai biến mạch máu não, u não, chấn thương sọ não, xơ cứng rải rác, chấn thương tủy sống… Co cứng kết hợp với yếu liệt cử động chọn lọc tinh vi yếu tố quan trọng gây giảm chức bệnh nhân Co cứng ảnh hưởng đến vận động tự chủ bệnh nhân liệt khơng hồn tồn Ngồi co cứng gây khó khăn cho bệnh nhân thực hoạt động tự chăm sóc hàng ngày như: ăn uống, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, tắm rửa… Co cứng gây khó chịu đau đớn ngun nhân gây co rút biến dạng, chức tàn tật sau II CHẨN ĐỐN Các cơng việc chẩn đoán 1.1 Hỏi bệnh - Ở bệnh nhân xuất co cứng, khai thác bệnh sử đầy đủ giúp loại trừ nguyên nhân gây tăng trương lực điều trị - Ở bệnh nhân bị tổn thương thần kinh từ trước, khai thác bệnh sử để loại trừ yếu tố gây tăng co cứng (ví dụ: thay đổi thuốc, kích thích xấu, tăng áp lực nội sọ…) 1.2 Khám lượng giá chức Co cứng khó để lượng giá, nhiên lâm sàng hay sử dụng thang điểm sau: - Thang điểm Ashworth cải biên (Modified Ashworth Scale -MAS): từ 0-4 Độ Trương lực bình thường Độ Trương lực tăng nhẹ, biểu lực cản nhẹ cuối tầm vận động gấp/duỗi, dạng/ khép, sấp/ ngửa đoạn chi thể 361 Độ 1+ Trương lực tăng, biểu lực cản nhẹ sức cản nửa cuối tầm vận động chi thể Độ Trương lực tăng rõ ràng suốt toàn tầm vận động, nhiên đoạn chi thể vận động dễ dàng Độ Trương lực tăng mạnh, vận động thụ động đoạn chi thể khó khăn Độ Đoạn chi thể bị cố định cứng đờ tư gấp duỗi (gấp, duỗi, khép dạng…) Vận động thụ động (co rút) - Thang điểm Tardieu - Thang điểm đánh giá mẫu dáng - Đo tầm vận động thụ động chủ động khớp - Thang điểm co thắt cơ: Khơng co thắt Xuất bị kích thích co thắt/ngày điểm 1 - co thắt / ngày - co thắt / ngày Trên 10 co thắt / ngày - Các thang điểm chức FIM – Functional Independence Measure Gross Motor Function Measure có giá trị, chúng khơng đo lường co cứng trực tiếp - Các thang điểm đánh giá đau * Các mẫu co cứng triệu chứng lâm sàng - Các dấu hiệu lâm sàng báo trước Co cứng tăng giảm, xuất thời điểm khác liên quan đến thời điểm bị chấn thương xuất bệnh Các liên quan xuất rung giật tự phát rung giật kích thích, phản xạ gân xương tăng lên - Các mẫu gấp chi trên: Thường thấy bệnh nhân bại não, tai biến mạch não chấn thương sọ não + Vai khép xoay + Gấp cổ tay khuỷu 362 + Sấp cẳng tay + Gấp ngón tay khép ngón Các điển hình liên quan đến mẫu co cứng gấp chi mục tiêu điều trị: Cơ ngực to, lưng to, tròn to, nhị đầu cánh tay, cánh tay quay, cánh tay trước, sấp trịn, sấp vng, gấp cổ tay quay gấp cổ tay trụ, gấp chung sâu gấp chung nơng ngón tay, khép ngón cái‟ - Các mẫu gấp chi dưới: Thường thấy bệnh nhân bại não, xơ cứng rải rác, chấn thương sọ não tai biến mạch não + Háng khép gấp + Gấp gối + Gấp cổ chân mặt gan chân bàn chân nghiêng (equinovarus) Các điển hình có liên quan đến mẫu co cứng gấp chi mục tiêu điều trị: Cơ khép lớn, thắt lưng chậu, nhị đầu đùi (bó phía thường bó phía ngồi), chày sau, dép, sinh đôi - Các mẫu duỗi thường thấy bệnh nhân chấn thương sọ não: + Gối duỗi gấp + Bàn chân thuổng và/hoặc cổ chân xoay ngồi (valgus) + Ngón chân gấp mặt mu chân gấp ngón chân mức Các liên quan đến mẫu co cứng duỗi mục tiêu điều trị: Cơ tứ đầu đùi, nhị đầu đùi trong, sinh đôi, chày sau, duỗi dài ngón chân cái, gấp ngón chân, mác bên dài 1.3 Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: - Các xét nghiệm thường quy (ví dụ: công thức máu, cấy nước tiểu, dịch não tủy) giúp loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng - Chụp XQuang thường quy giúp loại trừ vấn đề đại tràng ứ phân gẫy xương kín đáo… gây tăng co cứng - Các thăm dị hình ảnh (MRI, CT Scan) vùng đầu, cổ cột sống - Các thăm dò điện để xác định tốc độ dẫn truyển thấn kinh - Các xét nghiệm giúp cho nghiên cứu định lượng điện bề mặt, phản xạ H, phản xạ rung, sóng F, đáp ứng phản xạ gấp kích thích từ/điện qua sọ Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng Chẩn đoán phân biệt 363 Mặc dù thực tế co cứng xuất đồng thời với biểu khác, cần phân biệt co cứng với biểu sau: - Cứng đờ: Sức cản vận động không tự chủ, không phụ thuộc tốc độ, hai chiều - Co giật động kinh - Loạn trương lực cơ: co không tự chủ gây xoắn vặn, tư bất thường - Cử động múa vờn (athetoid movement) - Múa giật (Chorea) - Múa vung (Ballisms) - Run (tremor): Cử động lắc, khơng tự chủ, có nhịp điệu lặp lặp lại, không tự hết 2.4 Chẩn đoán nguyên nhân - Các nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng tế bào thần kinh vận động trên) bao gồm: + Tai biến mạch máu não + Tủy sống bị chèn ép tổn thương + U tủy sống, viêm tủy + U não + Não ứng thủy + Chấn thương sọ não + Xơ cứng rải rác + Xơ cột bên teo + Bại não + Viêm não… - Các yếu tố làm gia tăng co cứng có từ trước bao gồm: + Nhiễm trùng (ví dụ: viêm tai, nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi) + Loét đè ép + Các kích thích xấu (ví dụ: móng mọc quặp, gẫy xương kín đáo…) + Huyết khối tĩnh mạch sâu + Bàng quang căng + Đại tràng ứ phân, táo bón 364 + Thời tiết lạnh + Mệt mỏi, căng thẳng + Cơn động kinh + Tư xấu III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị 1.1 Nguyên tắc - Trước PHCN điều trị co cứng, phải tìm kiếm điều trị tổn thương kích thích có hại : lt da, huyết khối tĩnh mạch sâu, u phân, nhiễm khuẩn tiết niệu, quần áo giầy dép nẹp chỉnh hình khơng phù hợp… Hướng dẫn bệnh nhân người nhà cách nhận biết phịng tránh kích thích có hại - Điều trị co cứng nên bắt đầu phương pháp đơn giản, tác dụng đảo ngược, tác dụng phụ, sau đến phương pháp phức tạp Phối hợp biện pháp can thiệp điều trị - Khi điều trị co cứng, phải lượng giá tác động nhóm đối vận - Điều trị co cứng phải tránh làm cho hoạt động chức bệnh nhân giảm - Chỉ điều trị chuyên biệt khi: + Co cứng gây ảnh hưởng đến chức năng: ảnh hưởng đến việc đặt tưthế bệnh nhân, vận động, thực hoạt động chăm sóc hàng ngày (ADL), chăm sóc vệ sinh cá nhân… + Co cứng dẫn đến biến chứng nặng như: loét, đau, co rút, biến dạng khớp… 1.2 Mục tiêu - Cải thiện chức liên quan đến hoạt động chăm sóc hàng ngày, di chuyển, chăm sóc dễ dàng, tạo thuận cho giấc ngủ, thẩm mỹ độc lập chức nói chung - Phòng ngừa biến chứng như: biến dạng xương khớp, loét đè ép… - Giảm đau - Cho phép kéo giãn bị rút ngắn, làm mạnh đối vận lắp đặt dụng cụ chỉnh trực phù hợp 365 Điều trị dự phòng - Xác định yếu tố kích thích có hại: loét đè ép, nhiễm trùng (bàng quang, móng chân, phần mềm, da…), huyết khối tĩnh mạch sâu, táo bón, bàng quang căng, mệt mỏi, cảm lạnh… giải chúng - Đặt tư tốt cho bệnh nhân nằm ngồi Các phương pháp kỹ thuật phục hồi chức Các kỹ thuật - Kích thích điện chức - Phản hồi ngược sinh học (Biofeedback) - Rung gân - Lạnh trị liệu - Các phương pháp nhiệt nóng - Đặt tư để làm giảm mẫu đồng vận – ví dụ, ngồi xe lăn tư giường - Tập mạnh nhóm đối vận - Kéo giãn - Thủy trị liệu - Xoa bóp Các kỹ thuật thần kinh vận động - Kỹ thuật Bobath: kỹ thuật ức chế co cứng, áp dụng rộng rãi Việt nam - Các kỹ thuật vận động khác (Kabat, Brunnstrom ) kỹ thuật vận động – cảm giác (Rood, Perfetti ) * Dụng cụ chỉnh trực (Orthosis): Nẹp/nẹp chỉnh hình chi chi dưới, cứng mềm, giúp giữ chi tư chức năng, giảm đau phòng biến dạng * Bó bột chu kỳ bó bột ức chế cổ chân, gối, ngón tay, cổ tay khuỷu Các điều trị khác Các thuốc đường uống - Baclofen (Lioresal) - Diazepam (Valium) 366 - Dantrolene (Dantrium) - Tizanidine (Zanaflex) - Clonidine (catapres) Các phương pháp điều trị chỗ - Phong bế thần kinh Phenol 5%: - Tiêm Botulinum toxine nhóm A B - Điều trị phối hợp Botulinum toxin Phenol để làm tăng hiệu giảm liều lượng, giảm tác dụng phụ tiêm nhiều Can thiệp ngoại khoa - Bơm Baclofen nội tuỷ ( Baclofen intrathecal) - Phẫu thuật cắt chọn lọc rễ sau - Phẫu thuật DREZ (Dorsal Root Entry Zonotomy- Phẫu thuật vùng vào rễ sau) - Phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc - Phẫu thuật tủy/cắt cột tủy - Phẫu thuật chỉnh hình cắt gân/chuyển gân/kéo dài gân/cắt xương IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Ghi chép hồ sơ đáp ứng với điều trị - Do dung nạp xảy với thuốc, liều thuốc uống nên điều chỉnh thường xuyên - Kiểm tra định kỳ dụng cụ cấy (bơm Baclofen, máy kích thích ) - Đánh giá nẹp chỉnh hình dụng cụ giữ tư - Trẻ em co cứng nên thường xuyên theo dõi xuất biến dạng xương khớp bất thường khác, phát triển nhanh trẻ gây nên co rút vĩnh viễn, vẹo cột sống chức 367 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐAU PHỨC HỢP KHU VỰC I ĐẠI CƯƠNG Hiệp hội đau quốc tế (IASP) chia hội chứng đau phức hợp khu vực (Complex regional pain syndrome - CRPS) thành nhóm đặt tên CRPS nhóm I (Loạn dưỡng giao cảm phản xạ - RSD) CRPS nhóm II (đau bỏng buốt – causalgia) CRPS nhóm I (RSD) thường xảy sau chấn thương chikhông kèm tổn thương dây thần kinh CRPS nhóm II (đau bỏng buốt), thường xảy sau chấn thương dây thần kinh II CHẨN ĐOÁN Các cơng việc chẩn đốn 1.1.Hỏi bệnh - Tiền sử chấn thương chi chi - Đau: Đau có 90% trường hợp, đau nhiều lên nặng lên sau tập luyện chi bệnh Đau tự phát bị kích thích, bao gồm loạn cảm (phản ứng đau với kích thích thường không gây đau) và/hoặc tăng cảm giác đau (phản ứng mức với kích thích thường gây đau nhẹ) Đau không tương xứng với bệnh khởi phát (ví dụ: đau dội hàng năm sau bong gân cổ chân) Đau theo khu vực, không hạn chế vùng chi phối dây thần kinh ngoại biên đơn độc 1.2 Khám lâm sàng lượng giá chức - Các bất thường mạch máu triệu chứng đặc trưng RSD/CRPS nhóm I Điển hình, bệnh nhân CRPS nhóm I có chi bị tổn thương sưng nề, ấm nóng, giãn mạch giai đoạn sớm co mạch, chi lạnh, nhợt giai đoạn muộn - Biến đổi chức vận động: Các triệu chứng vận động bất thường hay gặp lâm sàng RSD bao gồm: khơng có khả khởi đầu cử động, yếu, run, co thắt (spasm), loạn trương lực chi bệnh - Biến đổi chức cảm giác: bao gồm giảm cảm giác (hypoesthesia), tăng cảm giác (hyperesthesia), loạn cảm, cảm giác phân ly (trong trường hợp hiếm) - Rối loạn chức tâm thần: bao gồm lo lắng và/hoặc trầm cảm 368 - Tăng tiết mồ thấy 50% trường hợp (với da ấm lạnh) - Các thay đổi loạn dưỡng xuất da, mô da, xương Diễn biến: Điển hình, CRPS nhóm I chia thành giai đoạn - Giai đoạn cấp: thường nóng, sưng nề 2-3 tháng - Giai đoạn loạn dưỡng: vận mạch không ổn định vòng vài tháng - Giai đoạn teo: thường có chi lạnh với thay đổi teo Các giai đoạn thay đổi thường khơng tách rời rõ ràng 1.3 Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: - Khơng có xét nghiệm đặc hiệu, số xét nghiệm có giá trị chẩn đốn loại trừ - Xét nghiệm máu thường quy, xét nghiệm khác để phát nguyên nhân khởi phát - Chẩn đốn hình ảnh: + Chụp XQ: có hình ảnh chất khoáng lốm đốm xung quanh khớp vịng 3-6 tuần Có thể thấy lỗng xương lan rộng + Chụp cắt lớp xương pha + Laser Doppler: phương pháp đơn giản, nhanh, không chảy máu, không đau để nghiên cứu chức tự động theo khu vực - Các thăm dò khác: + Đo nhiệt độ da: (1) cảm nhận tiếp xúc (2) nhiệt kế bề mặt (3) nhiệt kế hồng ngoại Tăng nhiệt độ da giai đoạn sớm RSD Giảm nhiệt độ da giai đoạn muộn + Các tét thăm dị chức tiết mồ + Các thăm dị điện chẩn đốn: điện đồ (EMG) đo tốc độ dẫn truyền thần kinh (NCS) để xác định tổn thương dây thần kinh kèm theo (CRPS nhóm II) + Tét định lượng cảm giác (quantitative sensory testing-QST): để lượng giá ngưỡng cảm giác cách khách quan Chẩn đốn xác định - Hình ảnh lâm sàng điển hình CRPS bao gồm đau khơng tương xứng bên chi, đau tự phát, tăng cảm đau, suy giảm chức vận động 369 - Các dấu hiệu có chi chi dưới, thường gặp nhiều chi - Có chứng rối loạn điều hịa tự động (ví dụ: phù nề, thay đổi dịng máu, tăng tiết mồ hơi) Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán bị loại trừ có bệnh khác giải thích cho mức độ đau rối loạn chức như: - Chấn thương - Bệnh lý thối hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng - Chấn thương viêm gân Asin - Viêm dính bao khớp - Bong gân cổ chân - Chấn thương dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau dây chằng bên bên khớp gối - Viêm dây thần kinh cánh tay - Hội chứng đau mãn tính - Hội chứng khoang - Bệnh lý đám rối thắt lưng tiểu đường - Bệnh lý thần kinh tiểu đường - Hội chứng dải chậu chày - Bệnh lý thần kinh thiếu máu đơn dây - Chấn thương sụn chêm khớp gối - Viêm đa dây thần kinh - Bệnh lý đám rối cánh tay đám rối thắt lưng phẫu thuật tạo hình - Hội chứng sau bại liệt (postpolio) - Bệnh lý đám rối cánh tay đám rối thắt lưng chiếu tia xạ - Bệnh lý chóp xoay khớp vai - Hẹp ống sống thắt lưng đau cách hồi nguyên nhân thần kinh - Hội chứng lỗ thoát lồng ngực - Chấn thương đám rối cánh tay 2.4 Chẩn đoán nguyên nhân Nhiều nguyên nhân dẫn đến RSD bao gồm: 370 - Chấn thương (ví dụ: bong gân, trật khớp, gãy xương, phẫu thuật, bỏng, chấn thương va đập) - Các nguyên nhân thần kinh (ví dụ: đột quỵ, ung thư, rỗng tủy) - Nhiễm trùng Herpes zoster - Nhồi máu tim - Nguyên nhân xương khớp (ví dụ: chấn thương chóp xoay vai) - Các ngun nhân ác tính - Tự phát/vơ III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị - Việc xác định sớm can thiệp sớm quan trọng để đạt kết điều trị tốt nhất, phòng ngừa bệnh lan rộng tiến triển sang giai đoạn mãn tính (là giai đoạn khó điều trị khó hơn) - Điều trị nên tập trung vào bảo tồn chức - Phát bệnh lý ẩn bên (ví dụ: gãy xương, bong gân, bệnh lýrễ thần kinh…) xác định phương pháp điều trị đặc hiệu phù hợp - Phối hợp phục hồi chức năng, thuốc giảm đau phong bế hệ giao cảm Các phương pháp kỹ thuật phục hồi chức 2.1 Vật lý trị liệu (PT) - Kiểm soát nghiêm ngặt bệnh nhân việc chuyển từ tỳ đè trọng lượng nhẹ sang chịu trọng lượng chủ động mạnh việc phân tán cảm giác từ từgiúp tăng kích thích cảm giác, dẫn đến q trình biến đổi đặt lại hệ TKTW để bình thường hố cảm giác - Mục tiêu tăng sức mạnh độ mềm dẻo cách từ từ, bắt đầu với tập trượt nhẹ khớp - Phối hợp với Hoạt động trị liệu đóng vai trị quan trọng việc bảo tồn chức - Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu điều chỉnh chương trình tập luyện để phù hợp cho nhu cầu mục tiêu bệnh nhân Giúp bệnh nhân tự tin thoải mái - Bệnh nhân RSD có hội chứng đau cân Điều trị đau cân với phương pháp kỹ thuật Vật lý trị liệu xoa bóp, siêu âm, điện trị liệu… 2.2 Hoạt động trị liệu (OT) 371 - Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu phải chủ động đánh giá ban đầu thực kỹ thuật phân ly cảm giác cho bệnh nhân - Hướng dẫn chương trình hoạt động trị liệu tập tăng sức ép cho bệnh nhân CRPS: + Những tập nén kéo dãn để kích thích lên chi bị bệnh mà khơng cử động khớp + Kỹ thuật chà xát (sử dụng bàn chải) tỳ đè trọng lượng tăng dần lên khớp trình chà xát + Kỹ thuật mang vác (carrying) Bệnh nhân hướng dẫn mang vật nặng (cái túi) bên chi bệnh suốt ngày - Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu hướng dẫn bệnh nhân sử dụng chi bệnh hoạt động sống hàng ngày (ADL) - Hướng dẫn chương trình tập luyện nhà Bệnh nhân sửdụng kỹ thuật phân ly cảm giác (vd: chà xát da, xoa bóp, gõ vỗ, rung) để làm giảm cảm giác giảm đau 2.3 Liệu pháp vui chơi giải trí (recreational therapy) - Liệu pháp giải trí giúp bệnh nhân đau mãn tính tham gia vào hoạt động thư giãn để làm giảm đau Bệnh nhân tìm lại niềm vui hoạt động xã hội bị trước hoạt động giải trí - Bệnh nhân đau mãn tính thường bị trầm cảm Liệu pháp giải trí đóng vai trị quan trọng trình điều trị trầm cảm cho phép bệnh nhân trở nên chủ động 2.4 Liệu pháp nghề nghiệp (vocational therapy) khuyến cáo thực sớm cho bệnh nhân phù hợp Liệu pháp nghề nghiệp giúp bệnh nhân tìm lại khả làm việc mục tiêu bệnh nhân quay trở lại cơng việc có thu nhập 2.5 Điều trị vật lý khác - Kích thích điện thần kinh qua da (TENS) làm giảm đau bệnh hạn chế vùng chi phối dây thần kinh lớn - Siêu âm trị liệu - Túi chườm nóng Các điều trị khác 3.1 Điều trị nội khoa 372 - Vitamin C làm giảm tỷ lệ mắc CRPS sau gãy cổ tay Liều khuyến nghị hàng ngày 500 mg vòng 50 ngày - Cải thiện đau mật độ xương sau truyền tĩnh mạch Pamidronate, Alendronate Clodronate - Thuốc giảm đau nhóm Opioid: Tramadol liều cao cho hiệu giảm đau an toàn đau thần kinh bao gồm loạn cảm - Thuốc giảm đau giảm đau khơng Opioid (ví dụ: NSAIDs, acetaminophen) - Thuốc chống trầm cảm: Nhóm chống trầm cảm vịng (Amitriptyline , Imipramine, Doxepin, Clomipramine, Nortriptyline) Nhóm chống trầm cảm loại ức chê chọn lọc tái hấp thu serotonin (Paroxetine , Fluoxetine , Sertraline, Escitalopram) Nhóm chống trầm cảm khác (Nefazodone, Venlafaxine, Duloxetine, Bupropion…) - Thuốc chống co giật: pregabalin, carbamazepine, phenytoin, sodium valproate, clonazepam, topiramate… - Các thuốc giảm đau lân cận + N-methyl- D-aspartate (NMDA) - đối vận receptor, bao gồm ketamine dextromethorphan, thuốc đồng giảm đau tiềm tàng sử dụng phối hợp với opioid + Benzodiazepine, baclofen tizanidine giúp làm giảm co thắt giúp làm giảm đau + Miếng dán Lidoderm 5% đơi có ích làm giảm loạn cảm làm giảm đau + Mặc dù chưa FDA chuẩn y cho định này, Botulinum toxin cân nhắc loạn trương lực bệnh nhân RSD 3.2 Can thiệp ngoại khoa - Phong bế giao cảm qua da - Phong bế Bier (phong bế khu vực đường tĩnh mạch) Guanethidine , bretylinum, reserpine, lidocaine ketorolac - Phong bế khoang màng cứng kết hợp với phong bế đám rối cánh tay - Kích thích cột tủy sau (dorsal column stimulator) làm giảm đau khu trú chi - Truyền khoang màng cứng: 373 + Bơm Baclofen: có ích điều trị loạn trương lực bệnh nhân + Bơm Morphin: cân nhắc để điều trị đau mãn tính nguyên nhân lành tính + Cắt thần kinh giao cảm (sympathectomy) + Bằng sóng điện trường cao tần áp lạnh (cryoprobe) + Phẫu thuật cắt giao cảm nội soi vùng cổ ngực can thiệp xâm nhập có hiệu cho RSD chi + Huỷ giao cảm hoá chất - Cắt cụt: trường hợp đau khó điều trị nhiễm trùng tái phát nhằm để cải thiện chức lại IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Theo dõi biến chứng như: Phù nề mạn tính (đơi phù bạch huyết mạn tính), nhiễm trùng tái phát mạn tính loét kháng với điều trị, da chuyển màu nâu, xám biến màu, trầm cảm rối loạn tâm thần kh 374 375