Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng NSAID và bệnh lý tim mạch do Ths. BSNT. Trần Sơn Hải biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Cơ chế tác dụng của NSAID; Liên quan giữa NSAID và các biến cố tim mạch; Sử dụng NSAID hợp lý trên bệnh nhân tim mạch. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
NSAID VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ths BSNT TRẦN SƠN HẢI Phòng C2 – Viện tim mạch Việt Nam • ĐẶT VẤN ĐỀ • CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA NSAID • LIÊN QUAN GIỮA NSAID VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH • SỬ DỤNG NSAID HỢP LÝ TRÊN BỆNH NHÂN TIM MẠCH Đặt vấn đề • Bệnh lý xương khớp vấn đề thường gặp nhóm bệnh nhân tim mạch • NSAID nhóm thuốc thơng dụng có/khơng kê đơn sử dụng rộng rãi bệnh nhân viêm khớp • Ngoại trừ aspirin liều thấp, hầu hết NSAID liên quan đến gia tăng biến cố tim mạch tử vong, NMCT, suy tim, đột quỵ • Cần có ngun tắc tiếp cận sử dụng NSAID hợp lý nhóm bệnh nhân tim mạch Cơ chế tác dụng NSAIDs • Các NSAID tác dụng dựa ức chế Prostaglandin, thông qua ức chế enzyme Cooxygenase Cooxygenase (COX-1, COX-2) • COX-1: enzyme nền, tác dụng bảo vệ quan thể, giúp cân hoạt động sinh lý tế bào • COX-2: enzyme phản ứng, bị kích thích tăng cao gấp nhiều lần so với nồng độ ban đầu, tác dụng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, biểu hiện tượng viêm Phospholipid màng tế bào Acid Arachidonic COX-1 (enzyme nền) COX-2 (enzyme cảm ứng) NSAID không chọn lọc NSAID chọc lọc Prostaglandin sinh lý PGI2 /Thận • Giãn tiểu động mạch thận • Tăng tiết muối nước Phù, THA, Suy thận TXA2/Tiểu cầu • Co mạch • Kết tập tiểu cầu Rối loạn đông máu Prostaglandin viêm PGE2/dạ dày • Tăng tiết nhầy • Tăng Bicarbonate Protease Loét dày, XHTH Suy tim – NMCT – Đột quỵ PGI2 PGI1/mạch máu • Giãn mạch • Tăng tính Giãn mạch thấm thành Ức chế kết tập TC mạch Viêm Vì NSAIDs gây biến cố tim mạch Mất cân TXA2 PGI1 Các chế khác Co mạch Giảm tưới máu thận Tăng kết tập tiểu cầu Giữ nước Huyết khối Huyết áp Tính chọc lọc NSAIDs Phải ln cân nhắc lợi ích nguy COX - COX - ỨC CHẾ COX KHÔNG CHỌN LỌC COX - ỨC CHẾ CHỌN LỌC COX -2 Tương tác NSAID aspirin? • Aspirin làm tăng độc tính NSAID • Một số NSAID làm cản trở tác động kháng tiểu cầu aspirin • Sự diện NSAID cạnh tranh vị trí tác động aspirin • Dùng NSAID sau aspirin tác động vào tiểu cầu nhằm giảm tương tác Schuijt MP, Huntjens-Fleuren HW, de Metz M, Vollaard EJ The interaction of ibuprofen and diclofenac with aspirin in healthy volunteers Br J Pharmacol 2009;157:931-4 Anzellotti P, Capone ML, Jeyam A, et al Low-dose naproxen interferes with the antiplatelet effects of aspirin in healthy subjects: recommendations to minimize the functional consequences Arthritis Rheum 2011;63:850-9 Tác dụng phụ NSAIDs v v Tim mạch: Giữ nước, tăng huyết áp, phù, nhồi máu tim, suy tim sung huyết, huyết khối động tĩnh mạch, rung nhĩ Tiêu hóa: Đau bụng, buồn nơn - nôn, loét chảy máu Ø v v v v v v Tất NSAID kích thích dày liên quan đến lt tiêu hố mức độ Thận: Suy thận, tăng kali máu protein niệu Hệ thần kinh trung ương: Nhức đầu, ù tai chóng mặt Huyết học: Giảm tiểu cầu (hiếm gặp), giảm bạch cầu trung tính thiếu máu bất sản Gan: bất thường chức gan suy gan (hiếm gặp) Phổi: Hen suyễn Da: Phát ban (đủ loại), ngứa Tác dụng phụ NSAIDs v v Tim mạch: Giữ nước, tăng huyết áp, phù, nhồi máu tim, suy tim sung huyết, huyết khối động tĩnh mạch, rung nhĩ Tiêu hóa: Đau bụng, buồn nơn - nôn, loét chảy máu Ø v Tất NSAID kích thích dày liên quan đến loét tiêu hoá mức độ Thận: Suy thận, tăng kali máu protein niệu NSAID liên quan đến việc gia tăng biến cố tử vong tim mạch, nhồi máu tim đột quỵ Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis BMJ 2011; 342:c7086 NSAID liên quan đến biến cố quan trọng khác bao gồm tăng huyết áp, suy tim, rung nhĩ huyết khối tĩnh mạch Johnson AG, Nguyen TV, Day RO Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis Ann Intern Med 1994; 121:289 Journal of the American college of cardiology a 2020 by the American College of Cardiology foundation published by Esevier Mọi NSAID gia tăng biến cố tim mạch Thông báo FDA ngày 7/4/2005 liên quan đến thuốc KVKS ức chế chọn lọc không chọn lọc COX-2 “Các thuốc NSAIDs (trừ Aspirin) gây huyết khối, phù, tăng huyết áp làm nặng tình trạng suy tim ứ huyết, khó kiểm sốt huyết áp, làm tăng nguy tim mạch (đột quỵ, nhồi máu tim ) Nguy thay đổi theo NSAID lựa chọn, thời gian dùng, liều chúng đặc điểm bệnh nhân” Boers, Lancet 2001; 357: 1222-1223 Nguy tim mạch liên quan đến nhiều yếu tố nội người bệnh Các thuốc kháng viêm (NSAIDs) Nguy tim mạch thấp nhóm ibuprofen, naproxen Celecoxib Nhược điểm: Ø Nghiên cứu không chuyên tim mạch Ø Thực dân số có nguy tim mạch thấp Ø Khơng lấy tim mạch làm kết cục => mang tính tham khảo Có đối lập tính an tồn TIÊU HỐ TIM MẠCH? Ức chế chọn lọc COX-2 NSAIDs không chọn lọc BẢO VỆ TIM MẠCH BẢO VỆ DẠ DÀY Ø Sử dụng Coxibs giảm tối thiểu nguy đường tiêu hóa, đặc biệt với BN tim mạch dùng nhiều thuốc chống đơng Ø Coxibs (Celecoxibs) có thực an tồn cho tim mạch NSAID khơng chọn lọc (naproxen, ibuprofen) Boers, Lancet 2001; 357: 1222-1223 Nghiên cứu lớn đánh giá tính an toàn tim mạch sử dụng NSAID lâu dài bệnh nhân viêm khớp có nguy cao bệnh lý tim mạch có bệnh lý tim mạch Ø Một nghiên cứu khơng thua có kết cục tim mạch- mạch máu não, đồng thời nhằm đánh giá tính an tồn tồn thể (tiêu hóa, thận,…) Ø Thời gian dùng thuốc TB: 20.3 tháng Ø Thời gian theo dõi TB: 34.1 tháng Tỉ lệ xảy lần đầu biến cố tim mạch: Ø tử vong nguyên nhân tim mạch, Ø nhồi máu tim không tử vong, Ø đột quỵ không tử vong Bệnh nhân sử dụng Celecoxib naproxen có nguy nhập viện Tăng huyết áp thấp nhóm sử dụng ibuprofen Thời gian đến lần nhập viện THA – nhánh nghiên cứu PRECISION *NoniNissen S et al NEJM 2016;375 (26):25419 – 2529 Nissen S et al NEJM 2016;375 (26):25419 – 2529 21 Patients with an Event (%) Celecoxib có nguy tim mạch thấp ibuprofen naproxen theo tiêu chí Intention-to-Treat On-Treatment Cele vs Ibu, HR 0.85 (0.70-1.04), P