ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ GIẢM MẪN CẢM CHO CÁC BỆNH NHÂN TIM MẠCH.Ths BS NGUYỄN NGỌC HẢI

ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ GIẢM MẪN CẢM CHO CÁC BỆNH NHÂN TIM MẠCH Ths BS NGUYỄN NGỌC HẢI Bộ Môn Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Trường Đại học Y Hà Nội - Bệnh viện Bạch Mai ĐỊNH NGHĨA • Giảm mẫn cảm nhanh phương pháp tạo tình trạng dung nạp tạm thời với dị nguyên mà trước gây phản ứng mẫn Đặc trưng việc nhắc lại liều nhỏ tăng dần dị nguyên gây dị ứng sau khoảng thời gian cố định MỤC ĐÍCH • Tăng tính an toàn khả bảo vệ tránh phản ứng phụ dị nguyên (thuốc, thực phẩm) bao gồm sốc phản vệ • Tổng liều điều trị thực trình giảm mẫn cảm, cho phép: – bệnh nhân tiếp xúc với dị nguyên, – điều trị với phác đồ tốt liệu pháp hóa chất, – kháng sinh nhạy cảm với chủng vi khuẩn, – kháng thể đơn dòng phù hợp – thuốc điều trị khó thay Insulin, aspirin CHỈ ĐỊNH Giảm mẫn cảm với dị nguyên định khi: • Dị nguyên gây dị ứng thay ( penicilin BN mang thai nhiễm giang mai, muối platinum BN nhạy cảm muối platinum tái phát ung thư buồng trứng) • Thuốc gây dị ứng có hiệu tốt cho lựa chọn liệu pháp điều trị (first line) : – Kháng sinh đặc hiệu BN xơ nang, lao – Cotrimoxazol BN HIV điều trị dự phòng Pneumocystis jirovecii – Aspirin bệnh nhân có biến chứng tim mạch) có chế hoạt động aspirin BN hen phế quản mẫn aspirin (AERD- aspirinexacerbated respiratory disease) BN có polyp mũi CHỐNG CHỈ ĐỊNH • Giảm mẫn cảm với dị nguyên gây dị ứng không nên áp dụng với: – bệnh nhân có nguy cao bệnh phối hợp hen phế quản không kiểm soát ( FEV1< 70% giá trị lý thuyết), – bệnh nhân có huyết động khơng ổn định bệnh tim mạch khơng kiểm sốt – Ở bệnh nhân điều trị beta blocker – bệnh nhân có tiền sử có tình trạng sốc phản vệ nặng, – bệnh nhân có bệnh gan nặng, thận, bệnh khác tiếp xúc với thuốc gây dị ứng gây biến chứng nặng bất lợi Giảm mẫn cảm nên cân nhắc sau đánh giá yếu tố nguy lợi ích lơi ích phải lớn cá thể riêng biệt • Giảm mẫn cảm chống định tuyệt đối BN tiền sử bệnh nặng, phản ứng độc tế bào miễn dịch nặng đe dọa mạng sống – viêm mạch hay bệnh da có bọng nước SJS/TEN DIHS/DRESS • Aspirin hypersensitivity is reported in 1.5% of patients with cardiovascular disease • Woessner KM Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015 Aug;15(4):314-22 [National Institute for Health andClinical Excellence, 2005] The prevalence of aspirin intolerance is between 6% and 20% with ‘true’ aspirin hypersensitivity occurring in 0.6–2.4% of the general population [Pfaar and Kilmek, 2006; Steg, 2005] ĐIỀU KIỆN • Cần phải tiến hành bác sỹ chuyên khoa dị ứng miễn dịch • Giảm mẫn cảm thường lựa chọn cho bệnh nhân khơng có liệu pháp điều trị thay thể lợi ích lớn mà thuốc gây dị ứng mang lại điều trị: nhạy cảm khối u liệu pháp điều trị hóa chất, penicillin trường hợp bệnh nhân bị giang mai có thai • Chỉ định cho phản ứng dị ứng type I, khái niệm khác tạo dung nạp ban đầu áp dụng cho phản ứng mẫn không dị ứng : tạo tình trạng khơng đáp ứng với dị nguyên gây dị ứng – Hầu hết bệnh nhân có tiền sử dị ứng vịng 24h sau liều thuốc cuối đạt tình trạng dung nạp với giảm mẫn cảm nhanh – Liệu pháp cho phép đạt liều điều trị thời gian tương đối ngắn điển hình khoảng 4-12h ĐẶC ĐIỂM GIẢM MẪN CẢM • Khác với liệu pháp miễn dịch hay gọi giảm mẫn cảm với dị nguyên đặc hiệu với dị nguyên peptide dị nguyên đường hô hấp nọc côn trùng, giảm mẫn cảm với thuốc tạo tình trạng dung nạp tạm thời • Nếu giảm mẫn cảm hiệu mà ngừng tiếp xúc với dị nguyên hay thuốc giảm mẫn cảm tình trạng giảm mẫn cảm bị thời gian từ vài đến vài ngày PHÁC ĐỒ THAM KHẢO LƯU Ý • Nồng độ cuối áp dụng bệnh nhân với test da dương tính thực theo hướng dẫn có sử dụng nồng độ khuyến cáo • Ở bệnh nhân có giá trị điểm cuối thấp và/hoặc có phản ứng nặng, khuyến cáo nên chỉnh sửa protocol cho phù hợp (ví dụ giảm liều đầu, giảm tốc độ truyền tăng khoảng thời gian liều đường uống và/hoặc tăng số bước tiến hành) LƯU Ý Vai trò quan trọng việc xác định liều đầu khoảng thời gian liều • Hầu hết protocol tăng liều gấp đôi Ngoại trừ sau liều đầu (làm chậm) hay liều cuối đạt liều điều trị Trong protocol xây dựng Castells cộng cho giảm mẫn cảm hóa chất chống ung thư kháng thể đơn dòng liều cuối thường bắt buộc phải kéo dài thời gian dùng liều lớn • Các protocol tăng liều gấp đến 10 lần, thường xuất với tác dụng phụ Về mặt lý thuyết, dược động học dược lực học thuốc phải cân nhắc để xác định khoảng thời gian liều ( aspirin) để nhằm dự phòng liều ( insulin) LƯU Ý VỀ BIẾN CỐ • Các phản ứng q trình giảm mẫn cảm Các phản ứng phá vỡ dung nạp phản ứng mẫn dị nguyên xuất trình giảm mẫn cảm Hầu hết chúng thường xuất giai đoạn đầu giảm mẫn cảm Trong giai đoạn sau trình giảm mẫn cảm phản ứng xuất thường nhẹ giai đoạn đầu Các phản ứng phá vỡ tính dung nạp dường phụ thuộc vào liều thường xuất tăng liều thực Các phản ứng phải điều trị Dừng truyền uống coi bắt buộc 90% phản ứng cải thiện hết không cần điều trị thêm TIẾP TỤC TIẾN HÀNH • Mặc dù khơng có cách tiếp cận kiểm sốt phổ biến số tác giả lựa chọn để điều trị phản ứng việc thay đổi protocol Một số khác lại chọn tạm dừng liệu trình, điều trị phản ứng bất lợi sau thay đổi protocol giảm mẫn cảm bắt đầu lại bước liều trung bình, quay lại hai bước bắt đầu lại với liều thấp liều bị dừng lại • Có vài liệu gợi ý tăng liều chậm việc lặp lại liều làm giảm tỉ lệ xuất phản ứng cải thiện tính dung nạp Ở bệnh nhân có phản ứng nặng đe dọa tử vong hội chứng lâm sàng bệnh huyết rối loạn tế bào máu trình giảm mẫn cảm rõ ràng phải dừng lại KẾT QUẢ GIẢM MẪN CẢM • Giảm mẫn cảm thành cơng hồn tồn thực bệnh nhân đạt liều điều trị dung nạp liều hồn tất liệu trình điều trị • Khi dừng dị nguyên, tình trạng dung nạp vòng vài đến vài ngày (1-5 ngày) Vì vậy, sau cần điều trị, giảm mẫn cảm với thuốc phải thực lại điều kiện bắt buộc Tình trạng giảm mẫn cảm trì việc sử dụng thuốc hàng ngày KẾT QUẢ GIẢM MẪN CẢM • Giảm mẫn cảm thất bại liều điều trị không đạt phải dừng lại phản ứng tồn thân • Cần mạnh giảm mẫn cảm với phản ứng tức khơng dự phịng xuất phản ứng mẫn chậm không qua trung gian IgE là: MPEs, phản ứng tổn thương da có bọng nước nặng SJS/TEN Các phản ứng bệnh huyết tan máu báo cáo bệnh nhân giảm mẫn cảm thành công • Methods and Results—This is a prospective, multicenter, observational study including Italian centers including patients with a history of ASA sensitivity undergoing coronary angiography with intent to undergo percutaneous coronary intervention A total of 330 patients with history of ASA sensitivity with known/suspected stable coronary artery disease or presenting with an acute coronary syndrome, including ST-segment–elevation myocardial infarction were enrolled Adverse effects to aspirin included urticaria (n=177, 53.6%), angioedema (n=69, 20.9%), asthma (n=65, 19.7%), and anaphylactic reaction (n=19, 5.8%) Among patients with urticaria/angioedema, 13 patients (3.9%) had a history of idiopathic chronic urticaria All patients underwent a rapid ASA (5.5 hours) desensitization procedure The desensitization procedure was performed before cardiac catheterization in all patients, except for those (n=78, 23.6%) presenting with ST-segment–elevation myocardial infarction who underwent the desensitization after primary percutaneous coronary intervention Percutaneous coronary intervention was performed in 235 patients (71%) of the overall study population The desensitization procedure was successful in 315 patients (95.4%) and in all patients with a history of anaphylactic reaction Among the 15 patients (4.6%) who did not successfully respond to the desensitization protocol, adverse reactions were minor and responded to treatment with corticosteroids and antihistamines Among patients with successful in-hospital ASA desensitization, 253 patients (80.3%) continued ASA for at least 12 months Discontinuation of ASA in the 62 patients (19.7%) who had responded to the desensitization protocol was because of medical decision and not because of hypersensitivity reactions • A history of mucocutaneous reactions was reported in 246 patients (74.5) (urticaria in 177 patients [53.6%] and angio edema in 69 patients [20.9%]), respiratory sensitivity (asthma and rhinitis and broncospasm) in 65 patients (19.7%), and anaphylactic shock in 19 patients (5.8%) Among patients with urticaria/angioedema, 13 patients (3.9%) had a history of idiopathic chronic urticaria Rossini et al Antiplatelet Desensitization Registry Circ Cardiovasc Interv 2017 American Heart Association KẾT LUẬN • Giảm mẫn cảm với aspirin có nhiều cách tiếp cận khác phụ thuộc cá thể • Typ phản ứng (hơ hấp/da) độ nặng phản ứng trước định lựa chọn phác đồ phù hợp • Kết giảm mẫn cảm cần trì liên tục việc sử dụng thuốc thường xuyên, việc quên thuốc có nguy tái mẫn cảm • Thuốc kháng leucotrien có ý nghĩa đáng kể việc giảm nguy thuốc liệu pháp liên quan đến triệu chứng hô hấp phát sinh XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN