1 Group Kiến thức Sản Phụ khoa THAI NGOÀI TỬ CUNG (Liệu pháp methotrexate) BSNT Hà Huy Học viện Quân Y Giới thiệu Thai ngoài tử cung là hiện tượng thai nằm ngoài buồng tử cung Phần lớn các trường hợp.1 Group Kiến thức Sản Phụ khoa THAI NGOÀI TỬ CUNG (Liệu pháp methotrexate) BSNT Hà Huy Học viện Quân Y Giới thiệu Thai ngoài tử cung là hiện tượng thai nằm ngoài buồng tử cung Phần lớn các trường hợp.
THAI NGOÀI TỬ CUNG (Liệu pháp methotrexate) BSNT : Hà Huy Học viện Quân Y Giới thiệu: Thai tử cung tượng thai nằm buồng tử cung Phần lớn trường hợp thai tử cung xảy vịi tử cung, vị trí khác bao gồm cổ tử cung, chửa sẹo mổ cũ tử cung, ổ bụng buồng trứng Một số trường hợp gặp vừa gặp thai thai tử cung Thai tử cung tình trạng đe dọa đến tính mạng Mặc dù phẫu thuật phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng, nhiên tiến chẩn đốn sớm, nhiều bệnh nhân ứng cử viên liệu pháp methotrexate (MTX) Dược lý thuốc : Cơ chế hoạt động MTX chất đối kháng axit folic sử dụng rộng rãi để điều trị ung thư, bệnh vẩy nến nặng viêm khớp dạng thấp MTX ức chế tổng hợp axit deoxynucleic (DNA) sinh sản tế bào, chủ yếu tế bào tăng sinh mạnh tế bào ác tính, tế bào sinh dưỡng tế bào thai MTX đào thải nhanh qua thận, với 90% liều tiêm tĩnh mạch tiết dạng khơng biến đổi vịng 24 sau dùng Trong số phác đồ, folate khử (leucovorin, gọi axit folinic, N5-formyl-tetrahydrofolate, yếu tố citrovorum) kê kết hợp với MTX để bổ sung lượng tetrahydrofolate giải cứu tế bào bình thường khỏi độc tính Liều lượng cách dùng: Điều trị chửa tử cung sử dụng liều MTX trung bình (50 mg / m2 mg / kg) với liều tối đa (dựa kinh nghiệm) 100 mg bệnh nhân có chức thận bình thường Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá liều tối đa MTX bệnh nhân mang thai tử cung Phương pháp tiếp cận: Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa Ngược lại, liều thấp (7,5 đến 25 mg tuần) thường sử dụng để điều trị rối loạn liên quan đến khớp MTX liều cao (≥500 mg / m2) sử dụng để điều trị số khối u ác tính MTX tiêm toàn thân (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp [IM], uống) cách tiêm trực tiếp chỗ vào túi thai tử cung phương pháp Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa qua ngã âm đạo qua ổ bụng (ví dụ: nội soi) Sử dụng IM cách phổ biến để điều trị thai ngồi tử cung vịi tử cung Phương pháp tiêm chỗ thường không sử dụng cho trường hợp thai vịi tử cung hiệu so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung Tiêm chỗ sử dụng số trường hợp gặp thai ngồi tử cung (ví dụ: cổ tử cung) Khi leucovorin sử dụng phần phác đồ MTX đa liều, thường sử dụng cách tiêm IM Tác dụng phụ: Các tác dụng phụ MTX thường nhẹ tự khỏi Phổ biến viêm niêm mạc miệng viêm kết mạc Các tác dụng phụ gặp bao gồm viêm dày, viêm ruột, viêm da, viêm phổi, rụng tóc, tăng men gan ức chế tủy xương Khoảng 30% bệnh nhân phác đồ dùng liều đơn có tác dụng phụ; tỷ lệ thấp so với phác đồ đa liều (40%) So sánh liệu pháp đơn liều đa liều: Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tơi thích cách tiếp cận ban đầu với liệu pháp đơn liều liệu pháp hai liều đa liều cho chửa ngồi tử cung vịi tử cung Trong tỷ lệ điều trị khỏi thai tử cung nói chung báo cáo y văn khoảng 90% phác đồ đơn đa liều, phác đồ đa liều dường gây nhiều tác dụng phụ Cách tiếp cận đơn liều tốn hơn, cần theo dõi chuyên sâu không cần dùng kết hợp leucovorin Tuy nhiên, việc sử dụng lâm sàng, phác đồ chồng chéo lên 14% bệnh nhân theo phác đồ đơn liều sau chuyển qua phác đồ hai nhiều liều, 10% bệnh nhân theo phác đồ đa liều nhận liều Dữ liệu từ đánh giá có hệ thống phân tích tổng hợp đánh giá phác đồ khác cho thấy kết khác nhau: Trong đánh giá hệ thống hai thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 159 bệnh nhân so sánh liều đơn với phác đồ đa liều cố định, thành công điều trị tương tự nhóm (89 - 91 86 - 93%) Khơng có so sánh tỷ lệ biến chứng hai phác đồ Ngược lại, đánh giá có hệ thống khác 26 nghiên cứu quan sát bao gồm 1300 bệnh nhân chửa ngồi tử cung, tỷ lệ thành cơng chung phác đồ đơn liều thấp so với phác đồ đa liều Sự khác biệt chí cịn lớn sau điều chỉnh yếu tố nồng độ gonadotropin màng đệm người (hCG) Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa diện tim thai ( [OR] 4,7, KTC 95% 1,8-12,6) Tác dụng phụ phác đồ đơn liều so với đa liều (31 so với 41%) Trong phân tích tổng hợp đánh giá bảy thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh bệnh nhân điều trị chửa tử cung với MTX liều, hai liều đa liều, phác đồ hai liều có tỉ lệ thành cơng điều trị cao so với đơn liều(OR 1.8, KTC 95% 1.1-3) Ngoài ra, phác đồ hai liều thành công so với phác đồ đơn liều bệnh nhân có nồng độ hCG cao (được định nghĩa nồng độ hCG> 3000 mUI / mL; OR 3,2, KTC 95% 1,5-6,8) bệnh nhân có túi thai kích thước lớn (được xác định là> cm; OR 2,9, KTC 95% 1,2-6,9) So với phác đồ đơn liều, phác đồ đa liều giảm tỉ lệ thất bại điều trị không đáng kể (OR 0,6, KTC 95% 0,31,1) tác dụng phụ cao (OR 2,1, KTC 95% 1,2-3,5 ) Đối với bệnh nhân chửa ngồi tử cung đoạn kẽ, khơng có liệu chất lượng cao so sánh liệu pháp MTX liều đơn đa liều Trong nghiên cứu tiến cứu bao gồm 17 bệnh nhân chửa tử cung đoạn kẽ điều trị MTX liều nhất, 16 bệnh nhân (94%) điều trị thành công; bệnh nhân cần liều thứ Một bệnh nhân bị vỡ thai tử cung sau tiêm hai liều MTX xử trí phẫu thuật Vai trị điều trị thuốc kết hợp: Trong việc sử dụng kết hợp MTX với thuốc khác (ví dụ: mifepristone, gefitinib) nghiên cứu, không sử dụng liệu pháp phối hợp thực hành mình; liệu pháp kết hợp làm tăng thêm chi phí biến chứng tiềm ẩn cho phác đồ hiệu ● Mifepristone Điều trị thai tử cung cách sử dụng kết hợp mifepristone MTX nghiên cứu Trong phân tích tổng hợp ba thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 442 bệnh nhân mang thai ngồi tử cung vịi tử cung, dùng MTX đơn độc kết hợp với mifepristone đường uống (600 mg) có tỷ lệ thành cơng tương tự; tác dụng phụ, nhu cầu tiêm methotrexate lần thứ hai, tỷ lệ phẫu thuật tương tự nhóm ● Gefitinib Nghiên cứu việc sử dụng kết hợp MTX gefitinib, loại thuốc sử dụng điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ung thư vú Gefitinib ức chế chọn lọc vùng tyrosine kinase thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì, thai có Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa biểu yếu tố tăng trưởng biểu bì cao tất mơ khơng ác tính Trong loạt trường hợp nhỏ bao gồm 12 bệnh nhân mang thai tử cung, điều trị phối hợp MTX với gefitinib làm giảm hCG huyết nhanh so với điều trị đối chứng trước với MTX Đánh giá trước điều trị: Trước điều trị MTX, cần đánh giá: ● Khám toàn thân tiền sử bệnh nhân ● Xét nghiệm nồng độ hCG ● Siêu âm qua ngã âm đạo ● Nhóm máu ● Cơng thức máu tồn xét nghiệm chức thận (creatinine) gan (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST]) Áp dụng lâm sàng: Phương pháp ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân: Liều Đối với hầu hết bệnh nhân chửa ngồi tử cung vịi tử cung, khuyến cáo liều MTX tiêm bắp (IM) Khoảng 15 đến 20% bệnh nhân cần MTX thứ hai, bệnh nhân nên trao đổi trước bắt đầu phác đồ Ít phần trăm bệnh nhân cần nhiều hai liều Trong phác đồ liều đơn: Ngày 1: dùng MTX, xét nghiệm Hcg Liều sử dụng 50 mg / m2 diện tích bề mặt thể (BSA; liều tối đa 100 mg bệnh nhân có chức thận bình thường) BSA tính dựa chiều cao cân nặng vào ngày điều trị công thức sau: BSA = bậc hai ([cm × kg] / 3600) Ngày ngày 7: xét nghiệm hCG mức giảm hCG từ ngày đến ngày 15 phần trăm so với lần đo trước, ngừng điều trị bắt đầu giai đoạn theo dõi ● Kết đo hCG huyết giảm 15% so với lần đo trước đó, điều trị ngừng bắt đầu giai đoạn theo dõi Giai đoạn giám sát bao gồm xét nghiệm hCG hàng tuần Nếu hCG giảm