SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ BS Phạm Thị Phương Anh Thai phụ nhập viện trong tình trạng đau bụng cấp là một trong những tình huống lâm sàng thường gặp Trong đó vỡ tử cung là nguyên nhân.
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ BS Phạm Thị Phương Anh Thai phụ nhập viện tình trạng đau bụng cấp tình lâm sàng thường gặp Trong vỡ tử cung nguyên nhân gặp tần xuất tử vong mẹ thai nhi cao khơng chẩn đốn xử trí kịp thời Một phân tích gộp tổng hợp liệu từ 25 nghiên cứu đăng PubMed, Medline Cochrane từ 1976-2012, có 2.084 trường hợp vỡ tử cung số 2.951.297 thai phụ khảo sát, chiếm tỷ lệ 0.07% (1) Nhưng phân tích giới hạn lại trường hợp khơng có sẹo mổ cũ tử cung tỷ lệ giảm xuống cịn 0.012% Tuy nhiên tình trạng mổ lấy thai ngày gia tăng dẫn đến tỷ lệ vỡ tử cung thai phụ có vết mổ cũ tăng cao Các dấu hiệu lâm sàng vỡ tử cung trường hợp có vết mổ cũ thường khơng đặc hiệu, gây khó khăn chẩn đốn Thời gian từ lúc tiếp nhận bệnh nhân đến lúc chẩn đoán lấy thai nhanh tốt Ngoài thăm khám lâm sàng, siêu âm phương tiện chẩn đoán đầu tay để khảo sát trường hợp Ngoài siêu âm đo bề dày đoạn tử cung nhằm dự đoán tình trạng nứt vỡ tử cung trước sử dụng nghiên cứu trước công bố có giá trị tiên đốn dương thấp, giá trị tiên đoán âm cao Tuy nhiên nghiên cứu gần đây, bao gồm tổng quan hệ thống chứng minh siêu âm thật có giá trị dự đốn vỡ tử cung trường hợp có vết mổ cũ lấy thai A GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM ĐO BỀ DÀY ĐOẠN DƯỚI TỬ CUNG TRONG DỰ ĐOÁN VỠ TỬ CUNG Trên 90% trường hợp vỡ tử cung xảy nứt vết mổ cũ lấy thai bóc nhân xơ tử cung Chính có nhiều nghiên cứu khảo sát giá trị siêu âm đo bề dày toàn đoạn tử cung (the full lower uterine segment -fLUS- thickness ) bề dày tử cung đoạn (the myometrial thickness of LUS -mLUS) dự đoán vỡ tử cung Năm 1999, Rozenberg cộng thực nghiên cứu tiến cứu 642 thai phụ (2) nhận thấy nguy vỡ tử cung thai phụ có tiền mổ lấy thai có liên quan trực tiếp đến bề dày fLUS Siêu âm ngả bụng thời điểm 3638 tuần tuổi thai cho thấy nguy vỡ tử cung cao bề dày fLUS mỏng 3.5 mm Sử dụng ngưỡng cắt này, tác giả cho biết độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 73.2%, giá trị tiên đoán dương 11.8%, giá trị tiên đoán âm 99.3% dự đoán vỡ tử cung Đến năm 2000, nghiên cứu tiến cứu khác Gotoh cộng 722 thai phụ (3), siêu âm khảo sát bề dày fLUS nhận thấy dùng cut-off 2mm giá trị tiên đoán dương 73.9% giá trị tiên đoán âm 100% Năm 2014, tổng quan hệ thống liệu PubMed, Embase Cochrane từ 1965-2009 (4) Có 12 nghiên cứu, gồm 1834 thai phụ đưa vào phân tích Các thai phụ có tiền mổ lấy thai, đo bề dày fLUS bề dày mLUS vào ba tháng cuối thai kỳ Phân tích ROC cho thấy có mối liên quan chặt chẽ bề dày đoạn tử cung vỡ tử cung (AUC: 0.84 ± 0.03, P < 0.001) Với cut-off có giá trị dự đốn dao động khoảng 2-3.5 mm Ngồi bề dày mLUS có giá trị dự đoán thấp fLUS (AUC: 0.75 ± 0.05, P< 0.01), với cut-off 1.4-2 mm Đến năm 2016, nghiên cứu Tadatsugu Kinjo cộng đăng Open Journal of Obstetrics and Gynecology (5) chứng minh bề dày mLUS fLUS có liên quan đến nguy vỡ tử cung Nghiên cứu tiến cứu 89 thai phụ từ 37-41 tuần, khảo sát tiến hành từ năm 2013-2015 Các thai phụ chia làm hai nhóm: nhóm A có tiền mổ lấy thai, nhóm B có tiền sinh ngả âm đạo Siêu âm ngả âm đạo đánh giá mLUS fLUS thực trước mổ lấy thai sinh thường Sau quan sát LUS q trình phẫu thuật, LUS chia làm mức độ: độ I LUS tiến triển tốt, độ II LUS mỏng không quan sát thấy phần thai bên trong, độ III quan sát thấy phần thai bên độ IV có vết nứt vỡ tử cung Kết nghiên cứu cho thấy bề dày mLUS fLUS trung bình nhóm A 1.5 mm 4.07 mm, nhóm B 2.75 mm 5.37 mm Ngồi có khác biệt có ý nghĩa thống kê bề dày mLUS/ fLUS độ I/II ( 2.07 4.37 mm) độ III/IV (0.67 2.52 mm) Cả mLUS fLUS có giá trị tiên đoán độ III/IV, với cut-off 0.97 mm cho mLUS 3.13 mm cho fLUS Độ nhạy mLUS/ fLUS 87.5% 75%, độ đặc hiệu 87.7% 91.4% Nghiên cứu kết luận siêu âm đo bề dày LUS từ 37-41 tuần phương pháp khả thi đáng tin cậy để dự đoán nứt vỡ tử cung Năm 2019, Brenna E Swift cộng (6) thực phân tích gộp tổng quan hệ thống giá trị siêu âm đo bề dày đoạn tử cung từ 36-40 tuần nhằm dự đoán vỡ/ nứt tử cung vào chuyển Phân tích gộp dựa 28 nghiên cứu đồn hệ, tổng hợp MEDLINE, EMBASE, ClinicalTrials.gov Cochrane Library từ năm 1990 đến 11/ 2018, với 5874 thai phụ có tiền mổ lấy thai “Cut-off” nghiên cứu dao động từ 1.5- 4.05 mm Kết phân tích cho thấy có mối liên hệ bề dày đoạn tử cung tình trạng vỡ/ nứt tử cung Khi phân tích nhóm 12 nghiên cứu, cut-off khoảng 2.0-3.65 mm có giá trị dự đốn xác Cụ thể 12 nghiên cứu, có 18 ca ( 1.0%) vỡ tử cung, 120 ca nứt vết mổ cũ (6.6%) 1674 ca tình trạng vỡ/nứt tử cung Kết cho thấy độ nhạy 0.88 (95% CI 0.83‐0.92) độ đặc hiệu 0.77 (95% CI 0.70‐ 0.83) Nghiên cứu kết luận, bề dày đoạn tử cung > 3.65 mm với kỹ thuật đo chuẩn giảm nguy vỡ tử cung chuyển B KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐO mLUS VÀ fLUS: Vấn đề mặt kỹ thuật siêu âm để đo xác bề dày đoạn tử cung cần quan tâm Hiện có hai phương pháp đo, gồm siêu âm ngả bụng siêu âm ngả âm đạo Năm 2004, Cheung cộng mô tả kỹ thuật siêu âm ngả bụng đo mLUS công bố Journal of Ultrasound in Medicine (7) Siêu âm thực bàng quang đầy hình ảnh rõ nét Sử dụng đầu dị convex có tần số từ 3.5-5.0 MHz Vùng mỏng đoạn tử cung xác định qua mặt cắt dọc giữa, dọc theo kênh CTC Phóng đại vùng cho di chuyển nhẹ trỏ làm thay đổi 0.1 mm Cách đo chuẩn đặt trỏ hai điểm: điểm thứ vị trí tiếp xúc thành bàng quang mặt trước tử cung, vị trí thứ hai vị trí tiếp xúc mặt sau tử cung màng ối hình mơ tả bên Đo hai lần giá trị thấp xem mLUS Hình mơ tả cách đo mLUS qua siêu âm ngả bụng, B bàng quang, H đầu thai nhi Đến năm 2013 Ginsberg cộng sử mơ tả phương pháp đo bề dày tồn đoạn tử cung (fLUS) bề dày tử cung đoạn (mLUS), công bố Journal of Clinical Ultrasound (8) Siêu âm ngả âm đạo bàng quang trống Vùng mỏng đoạn tử cung xác định, đo fLUS cách đặt trỏ hai vị trí: mặt thành sau bàng quang, hai vị trí tiếp xúc màng ối màng rụng Cách đo mLUS tương tự Cheung mơ tả Hiện chưa có khuyến cáo nên đo ngả ưu The LUS was examined to identify the thinnest zone and evaluated using the transvaginal approach with an empty urinary bladder Full LUS thickness was measured with a caliper at the inner surface of the posterior bladder wall and another caliper at the interface between the amniotic fluid and the decidua The myometrium was measured with the first caliper at the interface between the amniotic fluid and the deciduas and the second between the bladder wall and the myometrium The LUS was examined to identify the thinnest zone and evaluated using the transvaginal approach with an empty urinary bladder Full LUS thickness was measured with a caliper at the inner surface of the posterior bladder wall and another caliper at the interface between the amniotic fluid and the decidua The myometrium was measured with the first caliper at the interface between the amniotic fluid and the deciduas and the second between the bladder wall and the myometrium The LUS was examined to identify the thinnest zone and evaluated using the transvaginal approach with an empty urinary bladder Full LUS thickness was measured with a caliper at the inner surface of the posterior bladder wall and another cali- per at the interface between the amniotic fluid and the decidua The myometrium was measured with the first caliper at the interface between the amniotic fluid and the deciduas and the second between the bladder wall and the myometrium Hình minh họa cách đo fLUS mLUS siêu âm Hình ảnh vết nứt vị trí vết mổ cũ, fLUS mỏng (hai mũi tên thẳng) C CÁC DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN VỠ TỬ CUNG TRÊN SIÊU ÂM(9): Các thành phần thai, túi ối lồi khỏi tử cung, nằm khoang bụng, dấu hiệu dễ quan sát siêu âm Tuy nhiên dấu hiệu xuất giai đoạn muộn Quan sát thấy vết nứt tử cung Hình ảnh khối máu tụ phía ngồi tử cung Sự diện dịch tự ổ bụng Hình ảnh túi ối (AF) phần mông thai nhi lồi khỏi tử cung, lớp tử cung liên tục (M), bánh (P) cịn nằm tử cung Hình ảnh vết nứt khối máu tụ mặt tử cung Hình ảnh vết nứt tử cung, quan sát túi ối Tài liệu tham khảo: https://reference.medscape.com/article/275854-overview#a5 Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I Thickness of the lower uterine segment: its influence in the management of patients with previous cesarean sections Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 Nov 87(1):39-45 [Medline] Gotoh H, Masuzaki H, Yoshida A, et al Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean Obstet Gynecol 2000 Apr 95(4):596600 [Medline] 4 http://www.jogc.com/article/S1701-2163(16)344759/abstract http://www.scirp.org/journal/ojog http://dx.doi.org/10.4236/ojog.2016.61001 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30779345 Cheung, V.Y., Constantinescu, O.C and Ahluwalia, B.S (2004) Sonographic Evaluation of the Lower Uterine Segment in Patients with Previous Cesarean Delivery Journal of Ultrasound in Medicine, 23, 1441-1447 Ginsberg, Y., Goldstein, I., Lowenstein, L and Weiner, Z (2013) Measurements of the Lower Uterine Segment during Gestation Journal of Clinical Ultrasound, 41, 214-217 https://radiopaedia.org/articles/uterine-rupture ... đốn vỡ tử cung trường hợp có vết mổ cũ lấy thai A GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM ĐO BỀ DÀY ĐOẠN DƯỚI TỬ CUNG TRONG DỰ ĐOÁN VỠ TỬ CUNG Trên 90% trường hợp vỡ tử cung xảy nứt vết mổ cũ lấy thai bóc nhân xơ tử. .. -mLUS) dự đoán vỡ tử cung Năm 1999, Rozenberg cộng thực nghiên cứu tiến cứu 642 thai phụ (2) nhận thấy nguy vỡ tử cung thai phụ có tiền mổ lấy thai có liên quan trực tiếp đến bề dày fLUS Siêu âm ngả... dày đoạn tử cung > 3.65 mm với kỹ thuật đo chuẩn giảm nguy vỡ tử cung chuyển B KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐO mLUS VÀ fLUS: Vấn đề mặt kỹ thuật siêu âm để đo xác bề dày đoạn tử cung cần quan tâm Hiện có