Bài giảng suy tuỷ xương môn huyết học

SUY TỦY XƯƠNG ĐỊNH NGHĨA SUY TỦY XƯƠNG Suy tủy xương tình trạng bệnh lý đặc trưng giảm sản bất sản tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai ba dòng máu ngoại vi DỊCH TỄ HỌC • • • Tỷ lệ mắc nam nữ tương đương Bệnh gặp tất lứa tuổi chủ yếu hai nhóm tuổi 15-20 65-70 Tỷ lệ mắc bệnh Pháp Mỹ khoảng 2/1 triệu dân/năm; Israel 8/1 triệu dân/năm Tỷ lệ mắc bệnh quần thể người châu Á cao gấp lần người châu Âu • Ở nước ta, bệnh suy tủy chiếm thứ ba bệnh lý máu hệ tạo máu, sau bạch cầu cấp xuất huyết giảm tiểu cầu NGUYÊN NHÂN GÂY RA BỆNH SUY TỦY XƯƠNG • • Bẩm sinh Mắc phải: - Có nguyên nhân - Khơng có ngun nhân NGUN NHÂN bẩm sinh Bệnh Fanconi • • Bệnh Fanconi miêu tả năm 1927 từ anh em gia đình Đây bệnh di truyền lặn liên quan đến bất thường sắc tố da, người thấp, ngón bất thường, suy thận Nguyên nhân đột biến gen đặc hiệu thiếu máu Fanconi nằm nhiễm sắc thể số Tế bào tủy số lượng hồng cầu bình thường – 10 tuổi, sau tủy trở nên suy giảm Hình 1.1 Một số hình ảnh bệnh nhân thiếu máu Fanconi [42] (A1-A3) miệng cằm nhỏ (B1) mảng giảm sắc tố da (B2) vết sắc tố màu cà phê sữa (B3) vẹo cột sống (C1) thiểu sản ngón cái.(C2) ngón khơng xương (C3) phim XQ ngón khơng xương Loạn sản sừng bẩm sinh: • • Bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể X đột biến gen DKC1 di truyền trội nhiễm sắc thể thường đột biến gen TERC Biểu suy tủy xương xuất giai đoạn đầu thời kỳ trưởng thành với bất thường sắc tố da, niêm mạc móng tay chân phát triển Hội chứng Shwachman-Diamond: • Do đột biến gen SBDS Biểu giảm dòng ngoại vi kết hợp với suy tuyến tụy ỉa mỡ Bệnh chữa khỏi ghép tế bào gốc đồng loài Các hội chứng di truyền bẩm sinh gặp kết hợp với suy tủy xương khác NGUYÊN NHÂN mắc phải Do thuốc: – Nhiều loại thuốc gây suy tủy xương nguyên nhân dùng chloramphenicol hay gặp Chloramphenicol nitrobenzen được sử dụng rộng rãi năm 50 60 Nguy bệnh suy tủy xương người điều trị chloramphenicol 1/200000 dân cao 10 – 50 lần người dân bình thường – Thuốc phịng sốt rét, thuốc chống ung thư cyclophosphamid, vincristin, 6MP, methotrexat v.v… gây giảm bạch cầu, hồng cầu tiểu cầu, gây suy tủy – Thuốc chống viêm non steroid gây suy tủy xương đặc biệt muối vàng – Một số thuốc chống lao, đái tháo đường, chống động kinh, co giật CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT a) Giảm dòng tế bào máu với tủy nghèo tế bào: - Loạn sinh tủy: 5-10% có giảm tế bào - Bạch cầu cấp - Lymphoma tủy xương … b) Giảm dòng tế bào máu với tủy xương giàu tế bào: - Tiểu huyết sác tố kịch phát đêm - Bạch cầu cấp tế bào tóc - Lymphoma tủy xương - Lupus ban đỏ hệ thống - Cường lách - Thiếu vitamin B12, acid folic - Nghiện rượu - Nhiễm trùng nặng - Lao c) Tủy xương nghèo tế bào kèm giảm không giảm tế bào máu: - Lao - Nhược giáp - Nhiễm Toxoplasma - Sốt Q … ĐIỀU TRỊ SUY TỦY XƯƠNG • • Trước năm 80, bệnh suy tủy xương có tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng nặng Trong nhiều năm gần đây, việc điều trị suy tủy xương có nhiều tiến Nhiều bệnh nhân kéo dài sống năm có số bệnh nhân phục hồi hồn toàn.  Ðiều trị STXCRNN bao gồm:  Điều trị hỗ trợ  Điều trị đặc hiệu (ghép tủy, ức chế miễn dịch) Ðiều trị đặc hiệu ▪ STX không nặng: Theo dõi sát diều trị hỗ trợ không phụ thuộc truyền máu Nếu STX không nặng phụ thuộc truyền máu tiến triển thành nặng điều trị STX nặng/rất nặng duới dây ▪ STX nặng nặng: Cần phải tiến hành điều trị đặc hiệu sớm tốt với trình tự ưu tiên lựa chọn: Nếu có nguời cho anh chị em huyết thống phù hợp HLA, lựa chọn điều trị ghép TBG đồng loài từ anh chị em ruột phù hợp HLA Nếu khơng có nguời cho huyết thống phù hợp HLA, lựa chọn diều trị thứ hai phác đồ ức chế miễn dịch tiêu chuẩn bao gồm ATG ngựa kết hợp Cyclosorin A ghép TBG từ người cho phù hợp HLA không huyết thống có Ghép tủy xương tế bào gốc máu ngoại vi – Điều kiện để ghép tế bào gốc: Bệnh nhân phải có người cho phù hợp hệ thống HLA, huyết thống không – Phương pháp ghép tế bào gốc máu cuống rốn Thuận lợi tỷ lệ tế bào gốc máu cuống rốn cao (0,5 – 1% tế bào có nhân), tế bào lympho máu cuống rốn loại non chưa thành thục miễn dịch nên hạn chế nguy thải ghép Tuy nhiên số lượng đủ ghép cho bệnh nhi Điều • • trị ức chế miễn dịch Phác đồ điều trị ATG +Cyclosporin A + prednisolon  Có thể đáp ứng tới 60-70% tỉ lệ giảm dần bệnh nhân lớn tuổi ATG (Anti thymocyte globulin), ALG (Anti lymphocyte globulin): • • ATG ALG có tác dụng ức chế tế bào lympho T độc Liều lượng: 40 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày Điều trị phối hợp với prednisolon với liều 40 – 60 mg/ngày, kéo dài tuần để tránh phản ứng thuốc • Tác dụng phụ ATG ALG: hay gây phản ứng sốt, mẩn mày đay, ngứa, ban đỏ, đau khớp, sốc phản vệ Cyclosporin A (Neoral) 100mg: • Tác dụng: Cyclosporin A có tác dụng ức chế tế bào lympho T sản xuất IL-2 ngăn chặn lan rộng tế bào T gây độc tế bào đáp ứng với IL-2 • • Liều lượng: 10-12 mg/kg/ngày điều trị kéo dài – tháng Tác dụng phụ so với ATG: làm tăng men gan, bilirubin, huyết áp, đường huyết… Do đó, cần có kiểm tra, theo dõi chức gan số sinh hố khác Điều trị hỗ trợ • • Truyền khối hồng cầu huyết sắc tố 80 g/1 Truyền khối tiểu cầu khi có chảy máu tiểu cầu 10G/1 Cần hạn chế truyền tiểu cầu vì dễ gây kháng thể kháng tiểu cầu • Truyền khối bạch cầu có nhiễm trùng số lượng bạch cầu hạt trung tính 0,5 G/l Khơng truyền dự phịng chưa có nhiễm trùng • Điều trị biến chứng thuốc điều trị tăng huyết áp, tăng đường huyết, loét dày, rối loạn điện giải… - Ðề phòng điều trị nhiễm khuẩn: + Vệ sinh cá nhân, chăm sóc miệng, khơng cặp nhiệt dộ hậu môn, không để chấn thương da niêm mạc + Nếu có sốt cần tìm ổ nhiễm khuẩn, cấy dịch, cho kháng sinh phổ rộng, liều cao Kháng sinh dự phòng thuốc chống nấm định cho bệnh có BCTT < 0,5 G/l Amphotericin tĩnh mạch cần cho sớm sốt kéo dài dã dùng kháng sinh phổ rộng CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TỦY XƯƠNG • Chăm sóc chống nhiễm trùng: Bệnh nhân nên nằm phịng sạch, thống, đảm bảo nhiệt độ phù hợp, hạn chế nằm ghép Nên đeo trang mơi trường bên ngồi Bệnh nhân khơng nên ngồi trời nhiệt độ thấp vào sáng sớm hay tối muộn để tránh bội nhiễm phổi • Vệ sinh miệng: Nên dùng bàn chải mềm để tránh gây chảy máu chân răng, lợi niêm mạc miệng • Chăm sóc xuất huyết: Khi tiểu cầu thấp có xuất huyết nên hạn chế lại, nghỉ ngơi giường Ăn thức ăn mềm, không ăn thức ăn cứng có khả gây chảy máu niêm mạc miệng, khơng dùng tăm xỉa • Chăm sóc thiếu máu: Nghỉ ngơi giường, hạn chế lại tốt có người dìu thiếu máu nặng Người bệnh không nên tham gia hoạt động thể dục thể thao sinh hoạt tốn nhiều sức • Bệnh nhân nên tuân thủ theo lịch hẹn khám bác sỹ điều trị, không nên tái khám hẹn để tránh tượng thiếu máu nhiều Khi có biểu bất thường sốt, chảy máu, mệt mỏi khác thường nên khám lại CHẾ ĐỘ DINH DƯỞNG • Chế độ ăn bệnh nhân phải đảm bảo vệ sinh mức cao để tránh nhiễm trùng nên Thức ăn nên nấu chín không để tồn lưu thời gian cho phép Người bệnh nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu • Chế độ ăn nên cân đối dinh dưỡng Tránh ăn nhiều muối, mỡ tinh bột q trình điều trị có sử dụng corticoid có nguy tăng cân dụng phụ khác • Hạn chế thức ăn chứa nhiều sắt loại thịt đỏ, rau có màu xanh đậm Nên sử dụng loại thịt trắng, rau có màu đỏ, trắng vàng TIÊN LƯỢNG - Trẻ em đáp ứng tốt người lớn - Suy tủy bẩm sinh đáp ứng tạm thời với androgen glucocorticoids thường tử vong khơng ghép tủy - Trước có ghép tủy thuốc ức chế miễn dịch: * > 25% người bệnh suy tủy nặng tử vong tháng * 50% tử vong vòng năm - Ghép tủy chữa khỏi: 80% người bệnh < 20 tuổi 70% người bệnh 20-40 tuổi 50% người bệnh > 40 tuổi - 40% người bệnh sống sót sau ghép có ghép chống chủ mãn - Nguy ung thư thứ phát 11% người bệnh lớn tuổi có điều trị Cyclosporine trước ghép - Điều trị phối hợp ATG cyclosporin A cải thiện >70% người bệnh - Sau điều trị 10 năm tiến triển thành tiểu huyết sắc tố kịch phát đêm, loạn sinh tủy, bạch cầu cấp dịng tủy 40% người bệnh có đáp ứng ban đầu với thuốc ức chế miễn dịch ... lượng 4,5 GY gây nên suy tủy xương 4 Do nhiễm trùng: – Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị viêm gan ổn định sau 4-12 tuần người ta phát bệnh suy tủy xương Khoảng 10% ca suy tủy xương xảy sau năm... liên quan đến suy tủy xương Một nghiên cứu gần Pháp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh suy tủy xương bệnh nhân viêm khớp cao gấp lần bình thường Tuy nhiên, nghiên cứu chưa khẳng định bệnh suy tủy xương có liên...ĐỊNH NGHĨA SUY TỦY XƯƠNG Suy tủy xương tình trạng bệnh lý đặc trưng giảm sản bất sản tế bào tủy, dẫn đến giảm một, hai ba dòng máu ngoại vi DỊCH TỄ HỌC • • • Tỷ lệ mắc nam nữ