Bài giảng thiếu máu tan máu môn huyết học

THIẾU MÁU TAN MÁU ĐỊNH NGHĨA Thiếu máu tan máu tượng giảm ngắn đòi sống hồng cầu tăng phá huỷ hồng cầu Đời sống hồng cầu ngắn (dưới 120 ngày) nên số lượng hổng cầu bị tiêu huỷ tăng lên nhiều gây thiếu máu nhanh chóng, tuỷ xương tăng sinh mạnh để bù lại tình trạng thiếu máu Tan máu cấp tính, mạn tính theo đợt Tan máu ngoại mạch, nội mạch, hai Thiếu máu tan máu cấp thiếu máu tan máu xảy nhanh cấp tính gây giảm đột ngột lượng hemoglobin triệu chứng bù tình trạng thiếu máu nặng Nguyên nhân Phân loại NGUYÊN NHÂN tan máu: Ngoại sinh: yếu tố bên hồng cầu, thường mắc phải Nội sinh: bất thường hồng cầu; thường di truyền Rối loạn ngoại sinh Tan máu tự miễn Bất thường miễn dịch Nhiễm khuẩn Chấn thương học Tăng hoạt hệ thống liên võng nội mơ •Kháng thể lạnh •Do thuốc •Vi-rút Epstein-Barr •Hội chứng tan máu tăng ure máu •Mycoplasma •Đái huyết sắc tố kịch phát lạnh •Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối •Kháng thể ấm Babesia sp/Bartonella bacilliformis/Plasmodium falciparum/P malariae/P vivax bệnh nhân sau mổ sửa tật van tim lỗ thông, thiếu máu tán huyết vi mạch DIC hội chứng thiếu máu tán huyết urê huyết cao Cường lách Clostridium perfringens Độc tố vi khuản Liên cầu tan máu alpha beta Meningococci (não mơ cầu) Các hợp chất có khả oxy hóa (ví dụ, dapsone, phenazopyridine) Độc chất Đồng (bệnh Wilson)/Chì Nọc độc trùng/Rắn độc cắn Các bất thường hồng cầu Giảm phosphate máu mắc phải Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm Hồng cầu hình miệng Các rối loạn màng hồng cầu Hồng cầu hình bầu dục di truyền bẩm sinh Hồng cầu hình cầu di truyền Hồng cầu hình miệng di truyền Bệnh Hb C Bệnh Hb E Rối loạn tổng hợp hemoglobin Bệnh Hb S-C Bệnh hồng cầu hình liềm Thalassemia Thiếu pyruvate kinase: Các khiếm khuyết đường EmbdenRối loạn chuyển hóa hồng cầu Meyerhof Thiếu G6PD: Khiến khuyết shunt Hexose monophosphate Sinh lý bệnh  Quá trình giáng hóa hồng cầu bình thường  Hồng cầu già bị màng giải phóng khỏi hệ tuần hoàn chủ yếu thực bào lách, gan, tủy xương hệ thống liên võng nội mô  Hemoglobin phân hủy tế bào chủ yếu hệ thống heme oxygenase  Sắt bảo tồn tái sử dụng, heme bị phân hủy thành bilirubin, liên hợp gan thành bilirubin glucuronide tiết mật  Tan máu ngoại mạch  Hầu hết tan máu bệnh lý ngoại mạch xuất hồng cầu bị hỏng hoăc bất thường gan, lách giải phóng khỏi tuần hồn  Lách góp phần gây tan máu phá hủy nhẹ hồng cầu bất thường hồng cầu phủ kháng thể ấm  Lách to phá hủy hồng cầu bình thường  Hồng cầu có bất thường nặng có phủ kháng thể hoặc bổ thể (C3) bị phá huỷ vịng tuần hồn, gan  Tan máu nội mạch  Tan máu nội mạch nguyên nhân quan trọng gây phá hủy hồng cầu sớm thường xảy màng tế bào bị tổn hại nghiêm trọng chế khác nhau, bao gồm tượng tự miễn dịch, học, độc tố (ví dụ clostridial, rắn dộc cắn)…  Tan máu nội mạch làm tăng hemoglobin máu, khối lượng lớn Hb giải phóng ạt vào huyết tương vượt khả gắn kết haptoglobin  Với tình trạng Hb máu cao, dimers Hb không gắn kết haptoglobin lọc vào nước tiểu phần hấp thu lại tế bào ống thận; kết có hemoglobin niệu lượng Hb q nhiều vượt khả tái hấp thu  Sắt tế bào ống lượn hấp thu trở lại để tái sử dụng, số bị thải vào nước tiểu tế bào ống lượn bị bong  Hậu tan máu  Tăng bilirubin máu không liên hợp (gián tiếp) và vàng da xảy chuyển đổi hemoglobin thành bilirubin vượt khả gan để kết hợp tiết bilirubin Sự dị hóa Bilirubin làm tăng stercobilin phân urobilinogen nước tiểu gây  bệnh sỏi mật  Tủy xương phản ứng với hồng cầu mức cách thúc đẩy sản xuất giải phóng hồng cầu, dẫn đến tăng hồng cầu lưới Kháng thể lạnh (Bệnh ngưng kết tố lạnh) 0 - Kháng thể lạnh IgM hoạt động tốt nhiệt độ 20 C khoảng nhiệt độ hoạt động giao động C-32 C, hết ngưng kết làm ấm lại, nên gọi kháng thể lạnh - Tính phản ứng với lạnh kháng nguyên kháng thể Ở nhiệt độ thấp làm cho kháng nguyên bộc lộ rõ bề mặt màng dễ tương tác với kháng thể Nhiệt độ ẩm có tác dụng đối lập, che dấu kháng nguyên lớp lipid màng ngăn cản việc kết hợp kháng nguyên-kháng thể Cho nên phá huỷ hồng cầu xãy thể bị nhiễm lạnh - Kháng thể lạnh bắt buộc phải kết hợp với bổ thể gây tượng phá hủy hồng cầu Khác với kháng thể nóng khơng kết hợp với bổ thể - Hiếm kháng thể lạnh IgG IgA Hồng cầu kết thành khối bệnh ngưng kết tố lạnh CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Hội chứng thiếu máu: Thường xuất nhanh kèm theo sốt; - Hội chứng hoàng đảm: Xuất đồng thời với hội chứng thiếu máu; - Gan, lách to Cận lâm sàng a Máu ngoại vi - Số lượng hồng cầu giảm, hồng cầu có kích thước bình thường to, thiếu máu nặng kích thước hồng cầu có xu hướng to Lượng huyết sắc tố hematocrit giảm; - Hồng cầu lưới tăng b Sinh hóa - Bilirubin tăng, chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp; - LDH tăng, haptoglobin giảm c Xét nghiệm tủy đồ Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh mạnh, hồng cầu lưới tủy tăng Dòng bạch cầu hạt mẫu tiểu cầu phát triển bình thường d Xét nghiệm huyết học - Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính; - Xét nghiệm Coombs gián tiếp dương tính CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Bệnh hồng cầu hình cầu bẩm sinh - Lâm sàng có hội chứng thiếu máu, hội chứng hoàng đảm - Trên tiêu máu ngoại vi thấy rõ hình ảnh hồng cầu vùng sáng trung tâm - Sức bền hồng cầu thường giảm - Xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm - Lâm sàng có thiếu máu, hồng đảm - Xét nghiệm có tăng bilirubin gián tiếp, hồng cầu lưới máu tủy tăng - Xét nghiệm Coombs trực tiếp âm tính - Xét nghiệm CD55, CD59 màng hồng cầu có thiếu hụt Tan máu bệnh hệ thống - Có hội chứng thiếu máu hội chứng hoàng đảm - Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương - Người bệnh thường có tổn thương quan phối hợp da, thận, khớp, tim… - Kháng thể kháng nhân ds DNA dương tính xét nghiệm khẳng định bệnh ĐIỀU TRỊ - - - - - Thiếu máu tan máu tự miễn kháng thể ấm Corticoid Cắt lách Rituximab Ức chế miễn dịch Gama globulin tĩnh mạch Corticoid(Methylprednisolon Prednisolon) - Liều dùng: - 2mg/kg/ngày Khi có đáp ứng (huyết sắc tố > 80G/L) giảm liều dần (30% liều/tuần) - Trường hợp tan máu rầm rộ, nguy đe doạ tính mạng dùng corticoid liều cao (bolus): + Liều 1g/ngày ngày sau + Liều 3-4mg/kg/ngày 3-5 ngày + Sau dùng liều 1-2mg/kg/ngày Khi có đáp ứng giảm dần liều trì Lưu ý: - Khi sử dụng corticoid cần lưu ý tác dụng phụ thuốc - - Nếu sau ba tuần điều trị mà khơng có đáp ứng coi phương pháp điều trị Corticoid thất bại Khoảng 80% bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn phần WAIHA kháng steroid Cắt lách Rituximab Kháng trị tái phát Kháng trị tái phát 1 năm Kháng trị Cắt lách Kháng trị Tái điều trị với Rituximab Tái phát Tái điều trị với Rituximab Không đủ đáp ứng Không đủ đáp ứng Thuốc ức chế miễn dịch liệu pháp kinh nghiệm Gamma globulin - Chỉ định trường hợp cấp cứu: Cơn tan máu rầm rộ, đáp ứng với truyền máu corticoid - Liều dùng: Tổng liều 2g/kg (0,4g/kg/ngày x ngàyhoặc 1g/kg/ngày x ngày) Cắt lách: Chỉ định trường hợp: - Điều trị 3-6 tháng corticoid thuốc ức chế miễn dịch thất bại phụ thuộc liều cao corticoid - Khơng có bệnh lý nội khoa khác - Người bệnh tự nguyện.                                                  Lưu ý:  Cắt lách trì hỗn đến tuần sau tiêm vắc-xin phế cầu,  Haemophilus influenzae, văcxin phịng não mơ cầu.  Rituximab - Là kháng thể đơn dòng chống CD20 tế bào B lympho, làm giảm sản xuất kháng thể chống hồng cầu - Chỉ định phương pháp điều trị corticoid, ức chế miễn dịch cắt lách khơng có hiệu - Liều dùng: 375mg/m /tuần x tuần Các thuốc ức chế miễn dịch - Azathioprine (Immurel) Liều dùng: 50-100mg/ngày tháng - Cyclophosphamid Liều dùng: 50-200mg/ngày 3-6tháng - Cyclosporin A: Liều dùng: 50-200mg/ngày 3-6 tháng - Vincristin:1mg/tuần tối thiểu tuần.       Lưu ý: Tác dụng giảm bạch cầu ức chế tủy xương nhóm thuốc này, lúc nên dừng thuốc giảm liều Điều trị hỗ trợ - Truyền máu + Nên truyền máu có lựa chọn đơn vị máu phù hợp + Tốt truyền máu có hịa hợp thêm nhóm máu ngồi hệ ABO (truyền hồng cầu phenotype) + Nêntruyền chậm theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng - Trao đổi huyết tương:Nhằm loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành máu, làm giảm mức độ tan máu lâm sàng - Điều trị dự phòng biến chứng thuốc bệnh + Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, kali, thuốc bảo vệ dày… + Lọc máu ngồi thận trường hợp có suy thận cấp - Cần bổ sung folate bệnh nhân tan máu thời gian dài Trong bệnh ngưng kết lạnh: - Cần tránh lạnh làm máu ấm lên trước truyền - Hầu hết tất thứ phát: điều trị bệnh + Cách cắt bỏ khối u u tạng đặc + Dùng rituximab u lympho không Hodgkin + Dùng kháng sinh nhiễm trùng + Ngưng thuốc thuốc - Dùng corticoid hay ức chế miễn dịch định khơng có hiệu Theo dõi trình điều trị - Lâm sàng: Đánh giá mức độ thiếu máu, màu sắc số lượng nước tiểu, huyết áp, biểu dày… - Cận lâm sàng: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới 2-3 lần/ tuần Các số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức thận 1-2 lần/tuần Xét nghiệm Coombs lần/ 1-2 tuần TIÊN LƯỢNG Tỉ lệ đáp ứng chung với corticoid khoảng 80% Với trường hợp phải cắt lách tỉ lệ đáp ứng từ 3882% Khi sử dụng Rituximab tỉ lệ đáp ứng đạt tới 80% trường hợp Tỉ lệ sống thời điểm 10 năm khoảng 73% với nguyên nhân tử vong nhiễm trùng tắc mạch phổi Nếu bệnh phối hợp với hội chứng antiphospholipid giảm tiểu cầu tự miễn (hội chứng Evans) tỉ lệ tử vong cao ... xương tăng sinh mạnh để bù lại tình trạng thiếu máu Tan máu cấp tính, mạn tính theo đợt Tan máu ngoại mạch, nội mạch, hai Thiếu máu tan máu cấp thiếu máu tan máu xảy nhanh cấp tính gây giảm đột ngột... phóng hồng cầu, dẫn đến tăng hồng cầu lưới Triệu chứng Dấu hiệu  Thiếu máu huyết tan cấp tính: + Thiếu máu xảy nhanh (tan máu cấp, trầm trọng) + Nước tiểu đỏ nâu hemoglobin, tiểu vô niệu +... đau lưng  Thiếu máu huyết tan mạn tính: + Thiếu máu từ từ đợt tăng dần + Vàng da nhẹ không rõ + Gan, lách to nhiều + Nước tiểu màu vàng sẫm tiểu bilirubin + Biến dạng xương sọ tan máu nhiều năm