Bài giảng u lympho môn huyết học

U LYMPHO U lympho gọi ung thư hạch bạch huyết, tăng sinh kiểm soát tế bào bạch cầu lympho Có hai loại là: U lympho Hodgkin U lympho không Hodgkin Theo Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu GLOBOCAN 2018, giới có gần 510.000 người mắc (chiếm gần 6%) gần 250.000 người tử vong (chiếm gần 2,6%) Tại Việt Nam, năm 2018 có 3.500 trường hợp mắc 2.100 trường hợp tử vong, đứng hàng thứ 14 loại ung thư   Đặc biệt, tỷ lệ gặp người cao tuổi có xu hướng gia tăng Bệnh thường biểu hạch (nên gọi ung thư hạch) chiếm 60% trường hợp U lympho biểu ngồi hạch vị trí, quan khác thể da, đường tiêu hóa (dạ dày, đại trực tràng…), vòm mũi họng, lưỡi, thần kinh trung ương, hốc mắt… Tỷ lệ ung thư Hoa Kỳ Nguyên nhân - Nguyên nhân ung thư hạch chưa xác định chắn Nhưng người ta phát đột biến gen khiến tế bào bạch cầu lympho tăng sinh bất thường khơng kiểm sốt, tạo nhiều tế bào bệnh lý, khiến hạch bạch huyết, gan, lách sưng to - Một số yếu tố làm tăng nguy ung thư hạch, bao gồm: + Lớn tuổi: Mặc dù ung thư hạch xảy lứa tuổi nguy mắc bệnh tăng theo tuổi, người 55 tuổi + Nam giới: ung thư hạch thường xảy phổ biến Nam Nữ + Hệ miễn dịch suy yếu: Ung thư hạch thường phổ biến người mắc bệnh hệ miễn dịch dùng thuốc để ức chế hệ miễn dịch + Phát triển số bệnh nhiễm trùng: Một số bệnh nhiễm trùng có liên quan đến gia tăng nguy bị bệnh ung thư hạch nhiễm vi-rút Epstein-Barr nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori + Nhiễm phóng xạ: Thường xuyên tiếp xúc với benzen, chất diệt trùng, cỏ dại Vai trị hạch bạch huyết Hạch bạch huyết có cấu trúc trơn, hình bầu dục dẹp gần giống với hạt đậu nhỏ Có 600 hạch kết thành chùm, rải rác khắp thể, tập trung nhiều cổ, nách, háng, ngực bụng Hạch bạch huyết làm nhiệm vụ lưu trữ tế bào miễn dịch, hoạt động lọc để loại bỏ vi trùng, tế bào chết chất thải khác khỏi thể Sưng hạch bạch huyết thường số dạng nhiễm trùng, gây tình trạng khác, như viêm khớp dạng thấp, lupus, hoặc ung thư (hiếm gặp) Sinh lý bệnh • Hầu hết (80 đến 85%) NHL phát sinh từ tế bào B; phần lại phát sinh từ tế bào T tế bào diệt tự nhiên Tế bào bệnh tế bào tiền thân tế bào trưởng thành • U lympho Hodgkin kết từ việc chuyển đổi dịng tế bào có nguồn gốc tế bào B, làm tăng tế bào Reed-Sternberg hai nhân.  Dấu ấn miễn dịch tế bào Kiểu hình miễn dịch lymphơ bào dịng B T giai đoạn phát triển, chuyển dạng biệt hoá khác (TdT: terminal deoxynucleotidyl transferase; TCR: T cell receptor; DR: kháng nguyên phức hợp chủ yếu hồ hợp mơ lớp II; sIg: surface immunoglobilin, kháng thể bề mặt) ĐẶC ĐIỂM U lympho Hodgkin U lympho không Hodgkin Xâm lấn hạch Khu trú nhóm hạch đặc hiệu Thường liên quan tới > 1 nhóm hạch Lan tràn Có xu hướng lan tràn theo thứ tự, kiểu Lan tràn không theo kiểu Tổn thương hạch bạch huyết vòng bạch huyết Waldeyer hạch bạch huyết mạc treo Thường không ảnh hưởng Thường tổn thương hạch mạc treo Có thể ảnh hưởng vịng bạch huyết Waldeyer Xâm nhập ngồi hạch Khơng thường gặp Thường gặp Giai đoạn chẩn đốn Thường sớm Thường giai đoạn tiến triển Phân loại mô bệnh học trẻ em Thường thể tiên lượng tốt Thường đồ ác tính cao Các giai đoạn bệnh - Giai đoạn I: tổn thương vùng hạch đơn độc, vị trí ngồi hạch (extrallymphatic) đơn độc - Giai đoạn II: tổn thương hai vùng hạch trở lên, phía hồnh Có thể bao gồm lách (spleen), tổn thương khu trú hạch có hai cịn phía hoành - Giai đoạn III: tổn thương hai phía hồnh; tổn thương lách hạch hai - Giai đoạn IV: tổn thương lan toả rải rác nhiều nơi tổ chức hạch (như: tuỷ, xương, gan di vào nhiều nơi phổi ), có khơng có tổn thương hạch lympho Các giai đoạn bệnh CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Hạch tăng sinh phản ứng: hạch to, thường đau Đại đa số trưòng hợp dễ tìm thấy nơi tổn thương làm cho hạch to(như: viêm họng, viêm cơ, đứt tay/ chân ) Bệnh thường diễn biến cấp lành tính, hạch trở lại bình thường điều trị khỏi bệnh Lao hạch - Hạch thường gặp ức đòn chủm, thành chuỗi; Tuy nhiên chúng gặp nơi khác Hạch thường khơng đau, diễn biến theo trình tự: mềm dần vỡ miệng hạch chất bã đậu chảy ngồi - Thường có sốt chiều, đơi có tổn thương lao nơi khác (phổi, màng bụng ) - Xét nghiệm; + Hạch đồ sinh thiết hạch thường thấy tổn thương đặc hiệu như: có gặp tế bào bán liên, tế bào khổng lồ (tế bào Langhans) + Có thể tìm thấy BK + Phản ứng Mantoux dương tính mạnh (thường 1,5cm) + Máu lắng tăng cao - Điều trị đặc hiệu đáp ứng tốt Hạch ung thư di - Trên tiêu hạch đồ sinh thiết hạch thường thấy tế bào ung thư có kích thước to, ngun sinh chất rộng, đơi có hốc chế tiết; nhân to, mịn, thường có nhiều hạt nhân Phần lớn di vào hạch ung thư biểu mô, tế bào ung thư thường đứng thánh đám - Đa số trường hợp có tìm thấy quan bị tổn thương ung thư mà từ di vào hạch Như ung thư hậu mơn có hạch bẹn, ung thư vú có hạch nách, ung thư tai mũi họng có hạch cổ Lách: cần phân biệt mặt lâm sàng: nhiễn trùng, lao lách, ký sinh trùng, miễn dịch, xơ gan Tiên lượng   Tùy thuộc loại ung thư giai đoạn khác mà tiên lượng bệnh nhân khác U lympho không Hodgkin:  Tỷ lệ sống sót sau năm chung bệnh nhân NHL là 72%.  Nhưng cần lưu ý tỷ lệ sống sót khác loại giai đoạn khác ung thư hạch Có hai loại u lympho khơng Hodgkin phổ biến - u lympho tế bào B lớn lan tỏa u lympho nang  Tỉ lệ sống sót sau năm U lympho tế bào B lớn lan tỏa là 73%, 72% và 55% cho giai đoạn khu trú, xâm lấn quan lân cận di xa, tỉ lệ chung là 63%.   Tỉ lệ sống sót sau năm U lympho nang là 96%, 89% và 85% cho giai đoạn khu trú, xâm lấn quan lân cận di xa, tỉ lệ chung là 88%  Ngoài số yếu tố tiên lượng xấu: tuổi > 60; giai đoạn III/IV; lymphoma > quan hạch; LDH tăng; Hb< 12g/dl; suy giảm chức sống U lympho Hodgkin:  Tỉ lệ sống sót sau năm là 92%, 94% và 78% cho giai đoạn khu trú, xâm lấn quan lân cận di xa, tỉ lệ chung là 87%  Bên cạnh đó, tuổi, tình trạng sức khỏe, mức độ đáp ứng với điều trị yếu tố tiên lượng khác ảnh hưởng đến tiên lượng người bệnh Ví dụ, người bệnh có số yếu tố sau ung thư hạch nghiêm trọng hơn:  Có triệu chứng B hạch to > 10cm có u trung thất; 45 tuổi; giới nam;  Có số lượng bạch cầu cao (trên 15.000/uL);  Số lượng tế bào hồng cầu thấp (mức hemoglobin 10,5 g/dL);  Số lượng tế bào lympho máu thấp (dưới 600/uL);  Mức albumin máu thấp (dưới 4g/dL);  Tốc độ lắng máu cao ESR (trên 30 người có triệu chứng B 50 người khơng có triệu chứng B) Điều trị Hodgkin  Giai đoạn I, II khơng có yếu tố tiên lượng xấu: xạ trị đơn  Giai đoạn I, II có kèm theo yếu tố tiên lượng xấu: hóa trị 4-6 đợt MOPP ABVD xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương  Giai đoạn III, IV: hóa trị 6-8 đợt MOPP ABVD xạ trị trường chiếu nhỏ vào vùng tổn thương hạch ban đầu kích thước lớn hay hạch cịn sót lại sau hóa Điều trị u lympho khơng Hodgkin Nhóm tiến triển chậm - Giai đoạn I, II: + Theo dõi khơng có triệu chứng + Xạ trị vùng với tổn thương hạch hạch to + Hóa chất: Chlorambucil, CVP có biểu tiêu chuẩn GELF: Hạch tổn thương hạch có kích thước >7cm; Có hạch với hạch có kích thước >3cm; có triệu chứng B; Lách to ngang rốn; biểu chèn ép (niệu quản, dày-ruột, hốc mắt tràn dịch màng phổi, màng bụng); Bạch cầu