Xây dựng và triển khai danh mục tương tác thuốc tim mạch và điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm tại bệnh viện đa khoa đức giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HẢI THÙY XÂY DỰNG VÀ TRIỂN KHAI DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VỚI BỆNH LÝ MẮC KÈM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HẢI THÙY Mã sinh viên: 1701572 XÂY DỰNG VÀ TRIỂN KHAI DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VỚI BỆNH LÝ MẮC KÈM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Nguyễn Mai Hoa ThS Hồng Thái Hịa Nơi thực hiện: Trung tâm DI&ADR Quốc gia Bệnh viện Đa khoa Đức Giang HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS Nguyễn Mai Hoa, Chuyên viên trung tâm DI&ADR Quốc gia ThS Hồng Thái Hịa, Trưởng khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Đức Giang tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới DS Trần Duy Khanh, Dược sĩ lâm sàng, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, người anh hướng dẫn từ ngày thực đề tài cho lời khuyên hữu ích suốt trình nghiên cứu bệnh viện Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới thầy giáo PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc trung tâm DI & ADR Quốc gia, Giảng viên môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, Phó Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai, thầy quan tâm, dành nhiều thời gian hướng dẫn cho tơi suốt q trình thực nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, lãnh đạo tập thể cán khoa Dược, bác sỹ, khoa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang tạo điều kiện giúp đỡ cho tơi q trình thực đề tài khố luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội toàn thể cán làm việc Trung tâm DI & ADR Quốc Gia dạy giúp đỡ thời gian vừa qua Cuối xin gửi lời cảm ơn tới người thân gia đình người bạn ln gắn bó với tôi, nguồn động lực cho tiếp tục phấn đấu học tập công tác Hà Nội, ngày 27 tháng năm 2022 Sinh viên Nguyễn Hải Thùy MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tương tác thuốc - bệnh 1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc - bệnh 1.1.2 Ý nghĩa tương tác thuốc - bệnh 1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc - bệnh 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng lên tương tác thuốc - bệnh 1.1.5 Biện pháp kiểm soát tương tác thuốc - bệnh thực hành lâm sàng 1.2 Các phương pháp xây dựng phát triển danh mục tương tác thuốc bệnh thực hành lâm sàng 1.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa rà soát hướng dấn điều trị…………………………………………………………………………… 1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa khảo sát ý kiến chuyên gia 1.2.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa phương pháp chấm điểm………………………………………………………………………………10 1.2.4 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa tổng quan y văn ý kiến chuyên gia 12 1.3 Vài nét ứng dụng công nghệ thông tin hoạt động dược lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm 17 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu việc triển khai danh mục tương tác thuốc bệnh thực hành lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Phương pháp việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm 17 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của việc triển khai danh mục tương tác thuốc - bệnh thực hành lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 21 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Kết việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm 23 3.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh lý sơ dựa tra cứu tài liệu y văn 23 3.1.2 Kết đánh giá tương tác thuốc - bệnh xuất nguồn tài nhóm dược sỹ nghiên cứu 35 3.2 Kết việc triển khai danh mục tương tác thuốc - bệnh thực hành lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 51 3.2.1 Tích hợp danh mục tương tác thuốc - bệnh vào phần mềm cảnh báo kê đơn bệnh viện 51 3.2.2 Phân tích hiệu việc triển khai tương tác thuốc - bệnh hoạt động lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 53 CHƯƠNG BÀN LUẬN 57 4.1 Bàn luận việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm 57 4.1.1 Phương pháp nghiên cứu 57 4.1.2 Kết danh mục tương tác thuốc - bệnh 59 4.2 Bàn luận việc triển khai danh mục tương tác thuốc - bệnh thực hành lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 61 4.2.1 Tích hợp danh mục tương tác thuốc - bệnh vào phần mềm cảnh báo kê đơn bệnh viện 62 4.2.2 Phân tích hiệu việc triển khai tương tác thuốc - bệnh hoạt động lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang 62 4.3 Ưu điểm hạn chế đề tài 64 4.3.1 Ưu điểm 64 4.3.2 Nhược điểm 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reactions) AHA Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) BNF Dược thư quốc gia Anh (British National Formulary) CTCAE Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events) CrCl Độ thải creatinin (Creatinin clearance) CSDL Cơ sở liệu DPP4 Dipeptidyl Peptidase DRP Vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Related Problems) DSLS Dược sĩ lâm sàng ESC Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDSD Hướng dẫn sử dụng KDIGO Hội Thận học Quốc Tế (Kidney Disease Improving Global Outcomes) NICE Viện Y tế Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (National Institute for Health and Clinical Excellence) NMCT Nhồi máu tim SGLT2 Kênh đồng vận chuyển natri – glucose (Sodium Glucose cotransporter 2) TLTK Tài liệu tham khảo VNHA Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam (Vietnam Heart Association) DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Bảng cặp tương tác thuốc - bệnh bệnh tim mạch nghiên cứu Maaike cộng Bảng 1.2 Mức độ chứng nghiên cứu 13 Bảng 3.1 Bảng kết tra cứu tài liệu y văn nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 23 Bảng 3.2 Bảng kết tra cứu tài liệu y văn nhóm thuốc vận mạch điều trị đau thắt ngực 27 Bảng 3.3 Bảng kết tra cứu tài liệu y văn nhóm điều trị huyết khối 29 Bảng 3.4 Bảng kết tra cứu tài liệu y văn nhóm điều trị rối 31 loạn lipid máu Bảng 3.5 Bảng kết tra cứu tài liệu y văn nhóm thuốc điều trị 32 tim mạch khác Bảng 3.6 Bảng kết tra cứu tài liệu y văn nhóm thuốc điều trị đái tháo đường 33 Bảng 3.7 Bảng đánh giá nhóm nghiên cứu thơng tin tương tác thuốc - bệnh xuất nguồn tài liệu 36 Bảng 3.8 Kết tương tác thuốc - bệnh cần sửa đổi/bổ sung bị loại bỏ khỏi danh mục nhóm thuốc điều trị đái tháo đường 44 Bảng 3.9 Kết tương tác thuốc - bệnh cần sửa đổi/bổ sung bị loại bỏ khỏi danh mục nhóm thuốc tim mạch 50 Bảng 3.10 Đặc điểm tần suất xuất tương tác thuốc - bệnh giai đoạn nghiên cứu 53 Bảng 3.11 Đặc điểm xuất cảnh báo tương tác thuốc - bệnh theo khoa/phòng khám 54 Bảng 3.12 Các cặp tương tác thuốc - bệnh giai đoạn nghiên cứu 54 Bảng 3.13 Đặc điểm tương tác thuốc - bệnh bác sĩ chấp thuận 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Tên hình Trang Hình 1.1 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu Siobhan Dumbreck Hình 1.2 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu Catherine Lindblad 10 Hình 1.3 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu nhóm tác giả Kaiser Permanente (Hoa Kỳ) 11 Hình 1.4 Sơ đồ phương pháp nghiên cứu nhóm tác giả Hà Lan 12 Hình 2.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh 18 Hình 2.2 Quy trình đánh giá thơng tin xuất nguồn 19 tài liệu Hình 2.3 Quy trình tích hợp danh mục lên phần mềm kê đơn cảnh báo 21 bệnh viện Hình 3.1 Cửa sổ khai báo thông tin cảnh báo tương tác thuốc - bệnh 52 Hình 3.2 Cửa sổ hiển thị cảnh báo tương tác thuốc - bệnh 52 Hình 3.3 Cửa sổ hiển thị thông tin cảnh báo tương tác thuốc - bệnh chi tiết 53 Hình 3.4 Báo cáo giám sát cảnh báo tương tác thuốc - bệnh 53 ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc - bệnh lý (gọi tắt tương tác thuốc - bệnh) việc sử dụng thuốc để điều trị bệnh lý lại làm trầm trọng tình trạng bệnh có bệnh nhân [20], [36], [50] Tương tác thuốc - bệnh nguyên nhân dẫn đến sai sót điều trị Đây yếu tố làm gia tăng khả xuất phản ứng có hại thuốc (ADR), gia tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện bệnh nhân [28] Trong lĩnh vực chuyên khoa Tim Mạch, Nội tiết – Đái tháo đường, tương tác thuốc - bệnh nhóm thuốc sử dụng phác đồ điều trị bệnh lý quan tâm đặc biệt, bệnh mạn tính, phổ biến hậu tương tác thuốc bệnh để lại nhiều hệ lụy bệnh nhân [22] Bệnh nhân sử dụng thuốc tim mạch có nguy gặp tương tác thuốc - bệnh cao lần so với người không mắc bệnh lý [21] Trong danh mục 57 tương tác thuốc - bệnh đề xuất nghiên cứu Hà Lan, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao với 12 tương tác thuốc - bệnh [20] Bên cạnh đó, đái tháo đường bệnh lý có tỷ lệ gặp cao, với nhiều biến chứng phức tạp, việc kê đơn khơng phù hợp làm tăng tiến triển biến chứng làm giảm chất lượng sống bệnh nhân [53] Bệnh nhân đái tháo đường thường xuất đồng thời nhiều bệnh lý khác, đòi hỏi sử dụng nhiều loại thuốc điều trị, dẫn đến nguy tương tác thuốc - bệnh người mắc bệnh Trên giới có phương pháp xây dựng danh mục cảnh báo tương tác thuốc - bệnh Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh dựa rà soát hướng dẫn điều trị Siobhan Dumbreck cộng [22] Nghiên cứu Cathrine Lindblad (2006) khảo sát ý kiến chuyên gia để xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh quan trọng đối tượng người cao tuổi [36] Nghiên cứu Jeff Bubp sử dụng phương pháp chấm điểm để cải thiện vấn đề mệt mỏi cảnh báo tương tác thuốc - bệnh bệnh viện khu vực Kaiser Permanente Hoa Kỳ [14] Năm 2020, nhóm tác giả Hà Lan xây dựng phương pháp chuẩn hoá gồm bước để phát triển khuyến nghị tương tác thuốc - bệnh thực hành lâm sàng [50] Tại Việt Nam, vấn đề tương tác thuốc - bệnh chưa quan tâm rộng rãi Các nghiên cứu tương tác thuốc tập trung chủ yếu tương tác thuốc - thuốc [5], [6], [8] Số lượng nghiên cứu chuyên biệt tương tác thuốc - bệnh tương đối hạn chế [10] Việc bỏ qua tương tác thuốc - bệnh mối nguy làm gia tăng sai sót điều trị thực hành lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố Hà Nội Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân đến thăm khám điều trị Tình trạng đa bệnh lý phức tạp bệnh nhân đòi hỏi chăm sóc đặc biệt với phác đồ điều trị kết hợp nhiều thuốc Điều khiến tương tác thuốc - bệnh vấn đề cần quan tâm điều trị Các bác sỹ chủ yếu sử dụng thông tin từ tờ thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc điều không phù hợp với phát sinh thực tế áp dụng thực hành lâm sàng Do đó, việc xây dựng danh mục tương tác thuốc - bệnh hoàn thiện, đầy đủ nội dung có mức độ tin cậy cao để giúp tăng cường an toàn sử dụng thuốc người bệnh hỗ trợ bác sỹ thực hành lâm sàng nhu cầu cấp thiết Trong phạm vi đề tài nghiên cứu này, tập trung vào tương tác thuốc - bệnh mức độ chống định, mức độ quan trọng cần lưu ý Xuất phát từ thực tế yêu cầu này, thực đề tài “Xây dựng triển khai Danh mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm Bệnh viện Đa khoa Đức Giang” với mục tiêu sau: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm mức độ chống định hoạt chất thuốc sử dụng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Bước đầu triển khai danh mục tương tác thuốc - bệnh mức độ chống định thực hành lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Kết nghiên cứu hy vọng góp phần tăng cường đảm bảo an toàn, hợp lý sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy xuất tác dụng bất lợi tương tác thuốc - bệnh gây Bệnh viện Đa khoa Đức Giang STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Đột quỵ nặng I64 Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trường hợp làm tăng nguy chảy máu bệnh nhân Không sử dụng alteplase cho định đột quỵ cấp trường hợp bệnh nhân đột quỵ nặng Đột quỵ mắc kèm đái tháo đường I64 + E10, E11 Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trường hợp làm tăng nguy chảy máu bệnh nhân Không sử dụng alteplase cho định đột quỵ cấp trường hợp bệnh nhân đột quỵ mắc kèm đái tháo đường Giảm tiểu cầu ( < 100.000 ) D69.6 Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trường hợp làm tăng nguy chảy máu bệnh nhân Không sử dụng alteplase số lượng tiểu cầu < 100.000 Đường huyết < 50 > 400 mg/dL R73, E16.0, E16.1, E16.2 Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trường hợp làm tăng nguy chảy máu bệnh nhân Không sử dụng alteplase đường huyết < 50mg /dL đường huyết > 400mg/dL Nhóm điều trị rối loạn lipid 34 Suy gan (bao gồm xơ gan ứ mật bất thường chức gan dai dăng khơng rõ ngun nhân) K74.3, R74.0 Fenofibrat làm tăng men gan, làm trầm trọng tình trạng suy gan Không sử dụng fenofibrat trường hợp Bệnh túi mật K82 Fenofibrate làm tăng xuất cholesterol vào mật, dẫn đến bệnh sỏi mật Không sử dụng fenofibrat trường hợp N18.4 Tốc độ thải fenofibrat chứng minh giảm đáng kể bệnh nhân suy thận nặng, với tích tụ thuốc q trình dùng thuốc lâu dài Gia tăng tác dụng không mong muốn, bao gồm tiêu vân (có khơng có suy thận thứ phát) tăng kali huyết nặng, có liên quan đến việc sử dụng dẫn xuất acid fibric bệnh nhân suy thận Không sử dụng fenofibrat bệnh nhân Clcr < 30 ml /phút K85, K86.1 Viêm tuỵ tác dụng không mong muốn báo cáo điều trị fenofibrate, bệnh nhân có tình trạng trầm trọng Fenofibrat Suy thận nặng (CrCL < 30 ml/phút) Viêm tụy cấp tính mạn tính ngoại trừ trường hợp Khơng sử dụng fenofibrat trường hợp STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Z33 Fenofibrat tiết qua sữa mẹ gây nguy hiểm cho trẻ nhỏ Không sử dụng fenofibrat trường hợp B14, B15, B17, B19 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Khơng sử dụng nhóm statin trường hợp R74.0 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Khơng sử dụng nhóm statin men gan (AST, ALT) > lần GHT B14, B15, B17, B19 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Khơng sử dụng nhóm statin trường hợp R74.0 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Khơng sử dụng nhóm statin men gan (AST, ALT) > lần GHT viêm tụy cấp tăng triglycerid máu nặng Phụ nữ cho bú Viêm gan tiến triển 35 Atorvastatin Tăng men gan vượt lần giới hạn bình thường dai dẳng không rõ lý Viêm gan tiến triển 36 Pravastatin Tăng men gan vượt lần giới hạn bình thường dai dẳng khơng rõ lý STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định Viêm gan tiến triển 37 Cơ chế, hậu Khuyến cáo B14, B15, B17, B19 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Khơng sử dụng nhóm statin trường hợp R74.0 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Không sử dụng nhóm statin men gan (AST, ALT) > lần GHT B14, B15, B17, B19 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Khơng sử dụng nhóm statin trường hợp R74.0 Các chất ức chế HMG-CoA reductase chuyển hóa nhiều gan Giảm chuyển hóa thuốc dẫn đến tích lũy tăng nguy nhiễm độc, bao gồm bất thường sinh hóa chức gan gây vàng da, viêm gan, xơ gan, biến đổi mỡ gan hoại tử gan tối cấp Không sử dụng nhóm statin men gan (AST, ALT) > lần GHT N18.4, N18.5 Đối tượng suy giảm chức nặng (CrCl 20 mg Không sử dụng Rosuvastatin cho bệnh nhân Thuốc điều trị tim mạch khác 39 Methyldopa Viêm gan tiến triển B14, B15, B17, B19 Độc tính gan tác dụng không mong muốn methyldopa (vàng da, bất thường xét nghiệm chức gan, sốt), tình trạng bệnh nhân trầm trọng sử dụng methyldopa U tiết catecholamine C74 Methyldopa làm ảnh hưởng đến kết xét nghiệm cathecholamine Không sử dụng methyldopa cho bệnh nhân E80.0, E80.1, E80.2 Sử dụng methyldopa dẫn đến rối loạn chuyển hố porphyrin cấp tính bệnh nhân có tình trạng Khơng sử dụng methyldopa cho bệnh nhân F25.1, F32, F41.2, F92.0 Methyldopa làm giảm nồng độ serotonin, dopamin, norepineprin epinephrin mô thần kinh trung ương tổ chức ngoại biên Điều khơng có lợi cho bệnh nhân trầm cảm Không sử dụng methyldopa cho bệnh nhân D58, D59 Thiếu máu tan máu tác dụng không mong muốn gặp vô nguy hiểm methyldopa, tình trạng bệnh nhân trầm trọng sử dụng methyldopa Không sử dụng methyldopa cho bệnh nhân Rối loạn porphyrin chuyển Trầm cảm Thiếu máu tan máu 40 Amiodaron Cường giáp hoá E05, E21 Amiodarone ức chế chuyển đổi thyroxin (T4) thành triiodothyronin (T3) Nồng độ huyết thyrotropin (TSH, hormon kích thích giáp) thường tăng lúc đầu trở lại mức ban đầu thấp Thuốc làm trầm trọng tình trạng bệnh nhân Khơng sử dụng methyldopa cho bệnh nhân Không sử dụng amiodarone cho bệnh nhân STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Suy giáp E02, E03 Amiodaron ức chế chuyển đổi thyroxin (T4) thành triiodothyronin (T3) Nồng độ huyết thyrotropin (TSH, hormon kích thích giáp) thường tăng lúc đầu trở lại mức ban đầu thấp Thuốc làm trầm trọng tình trạng bệnh nhân Không sử dụng amiodarone cho bệnh nhân Block nhĩ thất độ độ I44.1, I44.2 Amiodaron làm giảm dẫn truyền nhĩ thất Thuốc làm tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng Không sử dụng amiodarone cho bệnh nhân I49.5 Amiodaron làm suy giảm chức nút xoang giảm tính tự động nút xoang Do đó, amiodarone gây chậm ngừng xoang blốc tim bệnh nhân Không sử dụng amiodarone cho bệnh nhân R00.1 Amiodaron ức chế dẫn truyền gây chậm nhịp tim Sử dụng amidaron làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân Khơng sử dụng amiodarone nhịp tim < 60l/phút R57.0 Amiodaron ức chế dẫn truyền tim, việc sử dụng amiodaron làm giảm thêm cung lượng tim, điều gây bất lợi cho bệnh nhân có tình trạng sốc tim Không sử dụng amiodarone cho bệnh nhân Z34 Amiodaron chất chuyển hố có hoạt tính qua hàng rào thai Tác dụng có hại tiềm tàng gồm chậm nhịp tim tác dụng lên tuyến giáp trẻ sơ sinh Không sử dụng amiodarone ba tháng ba tháng cuối thai kỳ Z33 Amiodarone chất chuyển hoá thuốc tiết nhiều vào sữa mẹ Thuốc làm giảm phát triển trẻ bú sữa mẹ, mặt khác thuốc chứa hàm lượng cao iod nên không dùng thuốc cho người cho bú Không sử dụng amiodarone cho bệnh nhân I47 Digoxin làm chậm trình dẫn truyền xoang nhĩ nhĩ thất, kéo dài khoảng PR Khi điều trị digoxin làm trầm trọng bệnh nhân có tình trạng Khơng sử dụng digoxin cho bệnh nhân Hội chứng suy nút xoang Nhịp tim chậm (< 60l/phút) Sốc tim Phụ nữ có thai (ba tháng ba tháng cuối thai kỳ) Phụ nữ cho bú 41 Digoxin Loạn nhịp thất STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Nhịp tim chậm (< 60l/phút) R00.1 Digoxin làm giảm dẫn truyền tim, làm tim đập chậm Khi điều trị digoxin làm trầm trọng tình trạng bệnh nhân Không sử dụng digoxin nhịp tim < 60l/phút I42.1 Bệnh nhân bị bệnh tim phì đại tắc nghẽn bị tắc nghẽn đường ngày trầm trọng tác dụng co bóp digoxin Khơng sử dụng digoxin cho bệnh nhân I45.6 + I48 Digoxin làm chậm trình dẫn truyền xoang nhĩ nhĩ thất, kéo dài khoảng PR Khi điều trị digoxin làm trầm trọng bệnh nhân có tình trạng Khơng sử dụng digoxin cho bệnh nhân I31.1 Bệnh nhân liên quan đến chức tâm thu thất trái bảo tồn viêm màng tim co thắt, đặc biệt dễ bị giảm cung lượng tim Việc sử dụng digoxin gây nguy hiểm cho bệnh nhân Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân G90.0 Digoxin làm kích thích cung động mạch chủ, xoang động mạch cảnh, làm trầm trọng bệnh nhân có tình trạng Khơng sử dụng digoxin cho bệnh nhân Hạ kali máu (< 3,0mmol/l) E87.7 Sự suy giảm kali làm tim nhạy cảm với digoxin Ở bệnh nhân bị hạ kali máu, xảy ngộ độc digoxin Khơng sử dụng digoxin tình trạng kali máu < 3,0 mmol Hẹp van động mạch phổi I37.0 Tình trạng tắc nghẽn ngày trầm trọng tác dụng co bóp digoxin Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân Hẹp van động mạch chủ I35.0 Tình trạng tắc nghẽn ngày trầm trọng tác dụng co bóp digoxin Khơng sử dụng digoxin cho bệnh nhân Tăng oxalat niệu R82.9 Naftidrofuryl sử dụng dạng muối naftidrofuryl oxalate làm thay đổi thành phần nước tiểu, làm tăng nồng độ oxalat Không sử dụng naftidrofuryl cho bệnh nhân N20.0 Naftidrofuryl sử dụng dạng muối naftidrofuryl oxalate làm thay đổi thành phần nước tiểu, thúc đẩy hình thành sỏi thận canxi oxalat Bệnh tim phì đại tắc nghẽn Hội chứng WolffParkinson-White có kèm theo rung nhĩ Viêm màng tim co thắt Tăng cảm xoang động mạch cảnh bệnh hạch xoang 42 Naftidrofuryl Sỏi thận chứa calci Không sử dụng naftidrofuryl cho bệnh nhân STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Insulin Hạ đường 3,3mmol/l) E16.0, E16.1, E16.2 Insulin dễ gây hạ đường huyết, sử dụng tình trạng gây nguy hiểm cho bệnh nhân Không dùng insulin bệnh nhân có mức đường huyết < 3,3 mmol/l Insulin 43 huyết (< Nhóm ức chế alpha – glucosidase Rối loạn tiêu hóa hấp thu Bệnh viêm ruột (Viêm loét đại tràng Bệnh Crohn) 44 K92.9 Các chất ức chế alpha-glucosidase ức chế cạnh tranh enzym tham gia vào q trình tiêu hóa carbohydrate Tăng hình thành khí ruột q trình lên men cacbohydrat khơng tiêu hóa được, làm trầm trọng thêm làm trầm trọng thêm vấn đề đường ruột Không sử dụng acarbose cho bệnh nhân K50, K52 Các chất ức chế alpha-glucosidase ức chế cạnh tranh enzym tham gia vào q trình tiêu hóa carbohydrate Tăng hình thành khí ruột q trình lên men cacbohydrat khơng tiêu hóa được, làm trầm trọng thêm làm trầm trọng thêm vấn đề đường ruột Không sử dụng acarbose cho bệnh nhân Các chất ức chế alpha-glucosidase ức chế cạnh tranh enzym tham gia vào trình tiêu hóa carbohydrate Tăng hình thành khí ruột q trình lên men cacbohydrat khơng tiêu hóa được, làm trầm trọng thêm làm trầm trọng thêm vấn đề đường ruột Không sử dụng acarbose cho bệnh nhân K51, Acarbose Thoát vị đường tiêu hoá (Thoát vị bẹn, thoát vị khe thực quản, thoát vị thành bụng) Tắc ruột K40, K43 K56.6 K44, Các chất ức chế alpha-glucosidase ức chế cạnh tranh enzym tham gia vào q trình tiêu hóa carbohydrate Tăng hình thành khí ruột q trình lên men cacbohydrat khơng tiêu hóa được, làm trầm trọng thêm làm trầm trọng thêm vấn đề đường ruột Không sử dụng acarbose cho bệnh nhân STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Loét đường tiêu hoá K25, K26, K26.0, K26.6, K27, K27.0, K27.7, K51.1, K28, K28.0 Các chất ức chế alpha-glucosidase ức chế cạnh tranh enzym tham gia vào q trình tiêu hóa carbohydrate Tăng hình thành khí ruột q trình lên men cacbohydrat khơng tiêu hóa được, làm trầm trọng thêm làm trầm trọng thêm vấn đề đường ruột Không sử dụng acarbose cho bệnh nhân K72, K74, K75, B18 Acarbose gây tăng men gan Cơ chế chưa biết rõ, acarbose góp phần vào làm nặng thêm tình trạng tổn thương gan Khơng sử dụng acarbose cho bệnh nhân có điểm Child Pugh> (thuộc phân loại Child PughB, C) Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng acarbose trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Sử dụng insulin Suy thận nặng (Clcr < 25ml/phút) N18.4, N18.5 Acarbose chưa nghiên cứu bệnh nhân suy thận nặng Không nên cho bệnh nhân có Clcr < 25ml/phút sử dụng acarbose Suy gan PughB,C) nặng (Child Nhóm biguanide 45 Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng metformin trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Sử dụng insulin Suy thận nặng (Clcr < 30ml/phút) N18.4, N18.5 Metformin thải trừ chủ yếu qua thận, bệnh nhân suy thận nặng làm giảm thải tăng tích luỹ thuốc thể Khơng sử dụng metformine Clcr < 30ml/phút Metformin thải trừ chủ yếu qua thận, bệnh nhân suy thận nặng làm giảm thải tăng tích luỹ thuốc thể - Khơng sử dụng metformine tình trạng làm biến đổi chức thận bệnh nhân - Trong trường hợp không gây ảnh hưởng đến chức thận, tiếp tục sử dụng Metformin Các trường hợp cấp tính dẫn đến suy thận như: nước, nhiễm trùng nặng, sốc R57 STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Bệnh cấp mạn tính gây thiếu oxy mô như: suy hô hấp hay suy tim, nhồi máu tim gần đây, sốc J96, I50, I21, R57 Tình trạng gây nhiễm acid lactic sử dụng metformin Không sử dụng metformine GFR < 30ml/phút K72, K74, K75, B18 Tình trạng gây tăng nguy nhiễm acid lactic sử dụng metformin Không sử dụng metformin cho bệnh nhân có điểm Child Pugh> (thuộc phân loại Child PughB, C) Phụ nữ có thai Z34 Metformin qua hàng rào thai gây nguy hạ đường huyết thai nhi Sử dụng insulin Phụ nữ cho bú Z33 Metformin tiết qua sữa mẹ gây nguy hạ đường huyết trẻ nhỏ Sử dụng insulin Suy gan PughB,C) nặng (Child Nhóm ức chế SGLT2 46 47 Lọc máu N18.5 Hiệu hạ glucose dapagliflozin phụ thuộc vào chức thận giảm bệnh nhân suy thận khơng có bệnh nhân suy thận nặng - Không sử dụng dapagliflozin bệnh nhân lọc máu - Ngồi ngày lọc máu, khơng điều chỉnh liểu với bệnh nhân suy thận, không sử dụng thuốc Clcr < 15ml/phút Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng dapagliflozin trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Sử dụng insulin Dapagliflozin Empagliflozin Lọc máu N18.5 Hiệu hạ glucose empagliflozin phụ thuộc vào chức thận giảm bệnh nhân suy thận khơng có bệnh nhân suy thận nặng - Không sử dụng empagliflozin bệnh nhân lọc máu - Ngoài ngày lọc máu + Trong điều trị đái tháo đường type 2: Không điều chỉnh liều với bệnh nhân suy thận, không khuyến cáo sử dụng thuốc Clcr < 30 ml/phút STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo + Trong điều trị suy tim (có khơng có mắc kèm ĐTĐ type 2): Không điều chỉnh liều với bệnh nhân suy thận, không khuyến cáo sử dụng thuốc Clcr < 20 ml/phút Nhiễm toan ceton đái tháo đường Sử dụng empagliflozin trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh E10.1 Sử dụng insulin Nhóm sulfonylurea 48 49 Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng glibenclamide trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Sử dụng insulin Rối loạn porphyrin chuyển E80.0, E80.1, E80.2 Sử dụng glibenlamide tăng nguy xảy rối loạn chuyển hoá porphyrin cấp bệnh nhân có tình trạng Thay glimepiride thuốc điều trị ĐTĐ khác khơng thuộc nhóm sulfonylurea Suy gan PughB,C) nặng K72, K74, K75, B18 Sulfonylurea chuyển hóa gan Bệnh nhân bị suy giảm chức gan điều trị sulfonylurea gây tích luỹ nồng độ thuốc, làm tăng khả bị đợt hạ đường huyết nghiêm trọng thuốc gây Khơng sử dụng glibenclamide cho bệnh nhân có điểm Child Pugh> (thuộc phân loại Child PughB, C) Suy thận nặng (Clcr < 30ml/phút) N18.4, N18.5 Sulfonylurea thải trừ phần qua thận Bệnh nhân bị suy giảm chức thận điều trị sulfonylurea gây tích luỹ nồng độ thuốc, làm tăng khả bị đợt hạ đường huyết nghiêm trọng thuốc gây Không sử dụng thuốc bệnh nhân có Clcr < 30ml /phút Suy dinh dưỡng nặng E12 Ở bệnh nhân suy dinh dưỡng gặp phản ứng hạ đường huyết Tránh sử dụng bắt đầu điều trị liều thấp tuân thủ nghiêm ngặt mức liều Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng gliclazid trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Sử dụng insulin hoá (Child Glibenclamid Gliclazid STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định ICD - 10 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Suy gan PughB,C) K72, K74, K75, B18 Sulfonylurea chuyển hóa gan Bệnh nhân bị suy giảm chức gan điều trị sulfonylurea gây tích luỹ nồng độ thuốc, làm tăng khả bị đợt hạ đường huyết nghiêm trọng thuốc gây Không sử dụng gliclazide cho bệnh nhân có điểm Child Pugh> (thuộc phân loại Child PughB, C) Suy thận nặng (Clcr < 30ml/phút) N18.4, N18.5 Sulfonylurea thải trừ phần qua thận Bệnh nhân bị suy giảm chức thận điều trị sulfonylurea gây tích luỹ nồng độ thuốc, làm tăng khả bị đợt hạ đường huyết nghiêm trọng thuốc gây Không sử dụng thuốc bệnh nhân có Clcr < 30ml /phút Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng gliclazide trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Sử dụng insulin K72, K74, K75, B18 Sulfonylurea chuyển hóa gan Bệnh nhân bị suy giảm chức gan điều trị sulfonylurea gây tích luỹ nồng độ thuốc, làm tăng khả bị đợt hạ đường huyết nghiêm trọng thuốc gây Không sử dụng glimepiride cho bệnh nhân có điểm Child Pugh> (thuộc phân loại Child PughB, C) N18.4, N18.5 Sulfonylurea thải trừ phần qua thận Bệnh nhân bị suy giảm chức thận điều trị sulfonylurea gây tích luỹ nồng độ thuốc, làm tăng khả bị đợt hạ đường huyết nghiêm trọng thuốc gây Khơng sử dụng thuốc bệnh nhân có Clcr < 30ml /phút Suy gan PughB,C) 50 nặng nặng (Child (Child Glimepirid Suy thận nặng (Clcr < 30ml/phút) Nhóm ức chế DPP4 51 Linagliptin Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng linagliptin trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Thay insulin 52 Saxagliptin Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng saxagliptin trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Thay insulin 53 Sitagliptin Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng sitagliptin trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Thay insulin 54 Vildagliptin Nhiễm toan ceton đái tháo đường E10.1 Sử dụng vildagliptin trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Thay insulin STT Tên hoạt chất Bệnh/tình trạng chống định Tăng men gan vượt lần giới hạn bình thường dai dẳng khơng rõ lý ICD - 10 R74.0 Cơ chế, hậu Khuyến cáo Vildagliptin tác dụng mong muốn bao gồm: tăng men gan, viêm gan Sử dụng thuốc làm trầm trọng tình trạng bệnh nhân Nếu bệnh nhân có tăng men gan (AST ALT) từ 3x ULN trở lên dai dẳng, ngừng sử dụng vildagliptin Có thể thay thuốc khác nhóm: Sitagliptin, Linagliptin, Saxagliptin Nhóm điều trị đái tháo đường khác Nhiễm toan ceton đái tháo đường 55 Repaglinid Suy gan PughB,C) nặng (Child E10.1 Sử dụng repaglinid trường hợp làm trầm trọng tình trạng bệnh Thay insulin K72, K74, K75, B18 Repaglinide chuyển hóa gan thành chất khơng có hoạt tính Bệnh nhân bị suy giảm chức gan tăng nguy tích luỹ thuốc Khơng sử dụng repaglinide cho bệnh nhân có điểm Child Pugh> (thuộc phân loại Child PughB, C) PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN CÓ TƯƠNG TÁC THUỐC - BỆNH (2/6/2022 – 20/6/2022) STT Mã BN Họ tên BN Ngày khám /kê đơn Cặp tương tác thuốc -bệnh 22064422 HOÀNG VĂN H 03/06/2022 Amlodipin – Đau thắt ngực không ổn định 22065002 HOÀNG THỊ S 03/06/2022 Amlodipin – Đau thắt ngực không ổn định 21201950 NGUYỄN VĂN M 06/06/2022 Amlodipin – Hẹp động mạch chủ 22025906 NGUYỄN THỊ MINH M 07/06/2022 Furosemid – Hạ kali máu 22072622 VŨ DUY H 09/06/2022 Insulin – Hạ đường huyết 22072921 NGUYỄN VĂN H 10/06/2022 Furosemid – Suy gan nặng 21241757 NGUYỄN THỊ T 13/06/2022 Bisoprolol – Sốc tim 21007186 NGUYỄN THỊ H 13/06/2022 Amlodipin – Đau thắt ngực khơng ổn định 22022284 NG VĂN H 14/06/2022 Furosemid – Hạ kali máu 10 21201950 NGUYỄN THỊ G 15/06/2022 Amlodipin – Hẹp động mạch chủ 11 22074933 ĐÀO THỊ T 15/06/2022 Amlodipin – Hẹp động mạch chủ 12 21203005 NGUYỄN THỊ Q 15/06/2022 Amlodipin – Hẹp động mạch chủ 13 22066018 NGUYỄN THỊ D 15/06/2022 Amlodipin – Đau thắt ngực không ổn định 14 22074877 NGUYỄN THỊ SƠN N 15/06/2022 Nimodipin – Nhồi máu tim ổn định vòng tháng gần 15 22074877 TRẦN CAO T 16/06/2022 Furosemid – Suy gan nặng 16 22046277 ĐẶNG ĐÌNH N 16/06/2022 Aspirin – Suy gan nặng 17 22074925 ĐÀO QUANG S 16/06/2022 Nifedipin – Nhồi máu tim ổn định vòng tháng gần 18 21216792 NGUYỄN THỊ C 16/06/2022 Bisoprolol – Hen phế quản Digoxin – Hội chứng Wolf 19 21254281 PHÙNG ĐẮC H 16/06/2022 Furosemid – Suy gan nặng 20 22068788 NGUYỄN VĂN B 16/06/2022 Dabigatran – Loét dày – tá tràng vòng tháng gần 21 21285026 LÊ THỊ P 16/06/2022 Losartan – Suy thận 22 22070194 NGUYỄN THỊ HỒNG P 17/06/2022 Perindopril – Suy thận 23 21252736 NGUYỄN TRUNG K 17/06/2022 Hydrochlorothiazid – Tăng acid uric máu có triệu chứng; Hydrochlorothiazid – Hạ kali máu 24 22064854 LÂM THỊ M 17/06/2022 Nifedipin – Nhồi máu tim ổn định vòng tháng gần 25 21211387 PHAN THỊ T 17/06/2022 Acenocoumarol – Tăng huyết áp khơng kiểm sốt 26 21201320 BÙI THỊ H 17/06/2022 Nifedipin – Nhồi máu tim ổn định vòng tháng gần 27 21208598 TRỊNH PHƯƠNG T 18/06/2022 Furosemid – Suy gan nặng 28 21211387 PHẠM SỸ K 18/06/2022 Furosemid – Suy gan nặng 29 21201320 NGUYỄN VĂN H 18.06.2022 Insulin – Hạ đường huyết 30 21206364 NGUYỄN THỊ V 18.06.2022 Insulin – Hạ đường huyết 31 22076579 NGUYỄN KIM T 18.06.2022 Nifedipin – Nhồi máu tim ổn định vòng tháng gần 32 21256899 NGUYỄN ĐỨC M 18.06.2022 Furosemid – Suy gan nặng 33 22076559 NGUYỄN VIỆT C 19.06.2022 Metformin – Suy tim 34 22076579 LÊ VĂN C 20.06.2022 Metformin – Suy gan nặng; Metformin – Suy tim; Metformin – Suy hô hấp 35 21271654 TRƯƠNG BÁ N 20.06.2022 Nifedipin – Nhồi máu tim ổn định vòng tháng gần đây; Losartan – Suy gan nặng 36 22068572 NGUYỄN HỮU T 20.06.2022 Metformin – Nhiễm toan ceton 37 22076960 ĐÀO QUỐC C 20.06.2022 Aspirin – Suy gan nặng; Clopidogrel – Suy gan nặng 38 22068572 TRẦN THỊ P 20.06.2022 Ivabradin – Đau thắt ngực không ổn định PHỤ LỤC 5: QUYẾT ĐỊNH BAN HÀNH DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BỆNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG ... tháo đường với bệnh lý mắc kèm Bệnh viện Đa khoa Đức Giang? ?? với mục tiêu sau: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm mức độ chống định hoạt chất thuốc. .. mục tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm Danh sách tương tác thuốc tim mạch điều trị đái tháo đường với bệnh lý mắc kèm mức độ chống định nhóm nghiên cứu thực xây. .. THÙY Mã sinh viên: 1701572 XÂY DỰNG VÀ TRIỂN KHAI DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC TIM MẠCH VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VỚI BỆNH LÝ MẮC KÈM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC