Bài viết Phương pháp ''bánh kẹp rộng'' trong phẫu thuật điều trị thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim cấp mô tả 7 trường hợp thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim sử dụng phương pháp ‘bánh kẹp rộng’ qua đường mở thất phải tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 12/2018 - 12/2019.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Phương pháp 'bánh kẹp rộng' phẫu thuật điều trị thủng vách liên thất sau nhồi máu tim cấp Nguyễn Thái Minh*, Nguyễn Hoàng Hà*, Hoàng Văn* Hà Mai Hương*, Đoàn Quốc Hưng** Bệnh viện Tim Hà Nội* Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trường Đại học Y Hà Nội** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Có nhiều phương pháp phẫu thuật sửa thủng vách liên thất sau nhồi máu tim cấp, phương pháp cho kết khác tỷ lệ tồn lưu, mức độ chảy máu, mức độ suy tim tỷ lệ tử vong sau mổ Chúng mô tả trường hợp thủng vách liên thất sau nhồi máu tim sử dụng phương pháp ‘bánh kẹp rộng’ qua đường mở thất phải Bệnh viện Tim Hà Nội từ 12/2018 - 12/2019 Kết quả: người bệnh phẫu thuật điều trị thủng vách liên thất sau nhồi máu tim cấp phương pháp ‘bánh kẹp rộng’ qua đường mở thất phải giới thiệu Asai cộng Tuổi trung bình 63 (48-70 tuổi), 6/7 trường hợp nam giới, thời gian từ khởi phát NMCT đến mổ 4,9 ngày (sớm ngày, muộn ngày), trường hợp thủng vị trí trước vách, trường hợp thủng sau vách Thời gian liệt tim trung bình 80 phút, thời gian chạy tuần hồn ngồi thể trung bình 110 phút, thời gian thở máy sau mổ trung bình ngày Có trường hợp tồn lưu thủng vách sau mổ, trường hợp tử vong sau mổ, người bệnh chảy máu phải mổ lại Kết luận: Phương pháp ‘bánh kẹp rộng’ qua đường mở thất phải hiệu điều trị thủng vách sau nhồi máu tim cấp, tiến hành mổ giai đoạn sớm sau nhồi máu 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng vách liên thất (TVLT) biến chứng gặp nặng sau nhồi máu tim (NMCT) cấp Trước đây, tỷ lệ gặp biến chứng 1-2% Tuy nhiên, 20 năm trở lại đây, nhờ chiến lược tái tưới máu sớm tim mạch can thiệp biện pháp tiêu sợi huyết, tỷ lệ giảm xuống 0,17-0,31% Tỷ lệ tử vong sau mổ người bệnh (NB) cao, trung bình khoảng 19-81% tùy nghiên cứu, nhiên, không phẫu thuật, 94% NB tử vong vòng tháng [1] Phẫu thuật vá TVLT sau NMCT cấp thực Cooley năm 1957 [2], từ đến có nhiều phương pháp áp dụng với đường mở thất trái thất phải Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong bao gồm sốc tim trước mổ, phải mổ vòng tuần đầu sau nhồi máu, tồn lưu thông liên thất lớn, hội chứng cung lượng tim thấp chảy máu sau mổ Như phẫu thuật sửa chữa tốt hạn chế yếu tố Phương pháp mổ với đường vào qua thất phải, sử dụng miếng vá kép kích thước lớn, giới thiệu Torhu Asai cộng năm 2008 đáp ứng yêu cầu nêu [3] Từ kết khả quan nghiên cứu tác giả Asai, thực báo cáo trường hợp TVLT sử dụng kỹ thuật tiến hành giai đoạn sớm NMCT cấp TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Là nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất BN chẩn đoán TVLT sau NMCT từ tháng 12 năm 2018 đến hết năm 2019, phẫu thuật phương pháp ‘bánh kẹp rộng’ qua đường mở thất phải Bệnh viện Tim Hà Nội Các thông số nghiên cứu gồm tuổi, giới, vị trí, kích thước lỗ thủng vách, thời gian từ khởi phát NMCT đến mổ, thời gian liệt tim, thời gian chạy tuần hoàn thể (THNCT), thời gian thở máy, biến chứng sớm sau mổ, tỷ lệ tồn lưu thủng vách, tỷ lệ mổ lại chảy máu, tỷ lệ suy tim sau mổ, tỷ lệ tử vong sớm sau mổ, thời gian điều trị sau mổ Phân tích đánh giá kết sớm phẫu thuật, so sánh với tác giả ngồi nước Quy trình phẫu thuật thực tương tự tất trường hợp sau: Người bệnh đặt nằm ngửa, độn gối vai gối khớp gối bên để lấy tĩnh mạch hiển cần Mở ngực dọc xương ức, đặt ống động mạch (ĐM) vào ĐM chủ lên, ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ Liệt tim xi dịng qua gốc ĐM chủ dung dịch Custodiol HTK, nhắc lại thời gian liệt tim 120 phút tim có dấu hiệu đập lại Hạ thân nhiệt nhẹ 32oC Sau tim liệt, lỗ thông phía trước vách liên thất (dựa vào siêu âm tim trước mổ) mở thất phải đường 5-6cm, song song cách ĐM liên thất trước 1- 1,5cm, lỗ thơng phía sau vách liên thất đường rạch thất phải song song cách ĐM liên thất sau 1-1,5 cm Sau vào thất phải, cắt bè thất phải để bộc lộ lỗ thông Cắt khoét phần tổ chức hoạt tử xung quanh bờ lỗ thủng Kỹ thuật vá (trong hình 1), chuẩn bị miếng vá mạch nhân tạo Dacron, hình bầu dục, kích thước 5x6cm Miếng vá thứ khâu prolene 3/0, mũi rời, chữ U, nửa khâu với bờ tự thất trái cách ĐM liên thất trước khoảng 1,5cm, sợi phía đệm bên ngồi dải Teflon, nửa phía vách khâu prolene 3/0, mũi rời, chữ U xuyên qua bờ vách liên thất (xa có thể) Sau miếng vá thứ luồn qua vách sang thất trái (chưa buộc chỉ) Miếng vá thứ có kích thước tương tự, khâu nửa mũi chữ U phía vách miếng vá thứ Đến đây, tiến hành buộc sợi chữ U cho miếng vá thứ nhất, phía bờ tự (đệm dải Teflon), phía bờ vách đệm miếng vá thứ Sau đó, khâu tiếp loạt mũi chữ U để đính bờ miếng vá thứ với dải Teflon bờ tự thất trái Trước buộc đường khâu này, tiến hành đổ keo sinh học Bioglue để lấp đầy khoảng trống miếng vá, sau buộc nửa miếng vá thứ Đóng đường mở thất phải dải Teflon kích thước 1x6 cm, đặt bên song song với đường mở, dùng sợi prolene 4/0, khâu vắt Kết thúc đường khâu này, tiến hành bơm keo sinh học vào đường khâu dải Teflon bờ tự thất trái Bắc cầu chủ vành tĩnh mạch hiển với tổn thương mạch vành khác có Kiểm tra máy van ba trước cho tim đập lại Đặt bóng đối xung nội ĐM chủ (BĐXNĐMC) và/ ECMO để trì huyết động không ngừng THNCT Với trường hợp lỗ thông phần sau vách liên thất cách vá gần tương tự, thể Hình Hình Thiết đồ cắt ngang tim qua lỗ thông vị trí trước vách ( hình bên trái) vị trí đặt miếng vá (hình bên phải)[3] TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 49 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Trung bình thời gian chạy THNCT (nhanh - lâu nhất) 110 phút (95 - 150) Đặc điểm sau mổ Số NB cần hỗ trợ ECMO sau mổ Hình Thiết đồ cắt ngang tim qua lỗ thơng vị trí sau vách (hình bên trái) vị trí đặt miếng vá (hình bên phải)[3] RV (right ventricle); thất phải; LV (left ventricle): thất trái; PDA (posterior descending artery): ĐM liên thất sau; Glue: keo sinh học; First patch: miếng vá thứ nhất; Second patch: miếng vá thứ 2; Teflon felt pledgets: dải đệm Teflon KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 12 năm 2018 đến hết tháng 12 năm 2019, có NB phẫu thuật vá TVLT sau NMCT cấp Các đặc điểm NB thể Bảng Bảng Đặc điểm người bệnh Đặc điểm trước mổ Kết Tuổi trung bình (nhỏ - lớn nhất) 63,1 tuổi (48-70) Số NB Nam giới Tổn thương mạch thủ phạm LAD Tổn thương mạch thủ phạm RCA Vị trí thủng vách Phía trước vách 6, sau vách Trung bình đường kính lỗ thủng 11,9 mm (8-15) SÂT mm (nhỏ - lớn nhất) Trung bình số ngày từ NMCT đến 4,9 ngày (2-9) lúc mổ (sớm - muộn nhất) Đặc điểm mổ Số NB làm thêm cầu nối chủ vành Trung bình thời gian liệt tim (nhanh - lâu nhất) 50 80 phút (70 - 96) Số NB cần hỗ trợ bóng đối xung sau mổ Số NB bị tồn lưu thủng vách sau mổ Trung bình số ngày thở máy sau mổ (nhanh - lâu nhất) ngày (2-33) Trung bình số ngày điều trị sau mổ 14 ngày (2-33) (nhanh - lâu nhất) Số NB tử vong sau mổ LAD: left anterior descending: ĐM liên thất trước; RCA: right coronary artery; NB: người bệnh; ĐMC: THNCT: tuần hoàn thể; ECMO: extracorporeal membrance oxygenation Về vị trí thủng vách liên quan đến tổn thương mạch vành thủ phạm: NB tổn thương tắc cấp ĐM liên thất trước có vị trí thủng thành trước vách phía mỏm, NB tổn thương tắc cấp ĐM vành phải ưu có vị trí thủng thành sau vách Khơng có NB có tổn thương ĐM mũ thủ phạm 6/7 trường hợp phẫu thuật vòng ngày sau NMCT cấp Tất NB phải dùng loại thuốc vận mạch tăng co bóp tim trước mổ, khơng có NB phải đặt BĐXNĐMC và/hoặc ECMO trước mổ Trong trường hợp cần làm phẫu thuật bắc cầu chủ vành, NB bắc cầu chủ vành vào ĐM vành phải tĩnh mạch hiển, NB bắc cầu chủ vành vào ĐMV phải nhánh bờ ĐM mũ TM hiển, không trường hợp bắc cầu ĐM liên thất trước Có người bệnh cần đặt ECMO BĐXNĐMC sau mổ, ca tình trạng huyết động nặng trước mổ (với thuốc trợ tim liều cao) Tất người bệnh mổ lại chảy máu Có người bệnh tử vong sau mổ, nguyên nhân nhiễm trùng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bệnh nhân tử vong thứ 1, nam giới, 48 tuổi, NMCT cấp, can thiệp đặt stent ĐM liên thất trước, sau ngày, đau ngực liên tục, huyết động tồi đi, sốc tim, siêu âm tim phát có TVLT vị trí trước vách vùng mỏm, chuyển đến bệnh viện chúng tôi, EF trước mổ 20% Bệnh nhân phẫu thuật vào ngày thứ sau NMCT cấp Sau mổ, trì huyết động ECMO BĐXNĐMC, lọc máu liên tục suy thận cấp, bỏ lọc máu vào ngày thứ sau mổ, dừng ECMO vào ngày thứ bỏ BĐXNĐMC vào ngày thứ 10 Siêu âm tim sau tuần, khơng có thủng vách tồn lưu, EF 35% Tuy nhiên, người bệnh bị viêm phổi nặng, sốt cao liên tục, Bilan nhiễm trùng cao, cấy máu xác định vi khuẩn Klebsiella pneumoniae đa kháng Bệnh nhân tử vong vào ngày thứ 33 sau mổ sốc nhiễm trùng Bệnh nhân tử vong thứ 2, nam giới, 64 tuổi, người nước ngoài, NMCT cấp đặt stent ĐM liên thất trước bệnh viện tỉnh vào thứ Sau đặt stent ngày phát TVLT chuyển lên bệnh viện Sau ngày, huyết động xấu dần, sử dụng thuốc trợ tim để trì huyết động, siêu âm tim lỗ thủng 13mm thành trước vách phía mỏm, EF 25% Người bệnh mổ cấp cứu vào ngày thứ sau NMCT cấp Sau mổ huyết động ổn định, không chảy máu, nhiên siêu âm tim ngày thứ phát có tồn lưu lớn 8mm phía mỏm, huyết động khơng ổn định Người bệnh mổ lại, vị trí tồn lưu vùng mỏm tim lan phía bờ tự thất phải miếng vá căng Sau mổ lần 2, phải đặt BĐXNĐMC Tại hồi sức, NB suy thận cấp phải lọc máu, Bilan nhiễm trùng cao Siêu âm kiểm tra sau mổ khơng cịn thủng vách tồn lưu, EF 35% Rút nội khí quản vào ngày thứ sau mổ, nhiên, sau rút nội khí quản ngày, bệnh nhân rơi vào tình trạng sốc, lơ mơ, tử vong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng sau mổ tuần Kết cấy máu xác định vi khuẩn Klebsiella pneumoniae đa kháng người bệnh lại sau mổ lâm sàng ổn định, siêu âm tim kiểm tra thủng vách tồn lưu, chức tim tốt với EF trung bình 45% BÀN LUẬN Từ kỷ nguyên tái tưới máu sớm liệu pháp tiêu sợi huyết can thiệp tim mạch qua da, TVLT biến chứng gặp sau NMCT cấp, chiếm khoảng 0,3% Tuy nhiên, biến chứng nặng, điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong 94% sau tháng [4] Thời điểm phẫu thuật, theo liệu Hội phẫu thuật viên lồng ngực (STS data), tỷ lệ tử vong sau mổ khác biệt có ý nghĩa: mổ vòng ngày đầu sau nhồi máu, tỷ lệ 54,1% so với 18,4% phẫu thuật sau ngày Tỷ lệ tử vong cao (>60%) phẫu thuật vòng 24 [5] Tỷ lệ tử vong cải thiện mổ trì hỗn liên quan đến việc tim bị hoại tử ổn định theo thời gian, chức tim hồi phục sau điều trị nội khoa Tuy nhiên nhiều trường hợp trì hỗn phẫu thuật suy tim cấp Trong thống kê STS có 30,8% số bệnh nhân phẫu thuật sau ngày Ngoài ra, số lượng bệnh nhân từ chối phẫu thuật không báo cáo nghiên cứu Thử nghiệm GUSTO-I cho thấy, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày 47% số 34 bệnh nhân phẫu thuật sớm (thời gian trung bình 3,5 ngày, 95% CI, 1-7) so với tỷ lệ tử vong 94% 35 bệnh nhân điều trị nội khoa (mặc dù sai số lựa chọn cần xem xét) Như vậy, thấy, tỷ lệ tử vong phẫu thuật cao, tỷ lệ tử vong người bệnh không phẫu thuật chắn cao nhiều [4],[5] Do đó, bác sĩ lâm sàng phải cân nhắc nguy biết phẫu thuật sớm nguy chưa biết việc trì hỗn phẫu thuật với tiến triển huyết động trình theo dõi để đưa lựa chọn phù hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, NB mổ vòng tuần NB mổ ngày sau NMCT Những trường hợp mổ sớm có tình trạng huyết động xấu nhanh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 51 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG chóng, phải sử dụng loại trợ tim, trình điều trị, liều số lượng thuốc trợ tim tăng dần Câu hỏi đặt tiếp tục trì hỗn phẫu thuật cách sử dụng biện pháp hỗ trợ học (BĐXNĐMC và/hoặc ECMO) hay tiến hành phẫu thuật sớm cho NB? Nếu nhìn từ nghiên cứu trước tác giả phương Tây, cố gắng trì hỗn phẫu thuật lâu có thể, khuyến cáo ngày, chí sau tháng huyết động ổn định [5] Các tác giả lo ngại mổ sớm, tỷ lệ chảy máu, suy tim trái cấp, tỷ lệ tồn lưu tử vong sau mổ cao Tuy nhiên, có phương pháp phẫu thuật hạn chế yếu tố có nên làm giai đoạn sớm NMCT cấp khơng? Có phải tất NB bị TVLT sau NMCT cấp có huyết động ổn định chờ đợi phẫu thuật sau khoảng thời gian tuần hay tháng? Điều tìm thấy nghiên cứu tác giả Nhật Bản từ 10 năm trở lại Thời điểm mổ sau NMCT cấp nghiên cứu Isoda (sử dụng phương pháp vá kiểu ‘bánh kẹp’ qua đường mở thất phải) trung bình ngày (78% NB mổ ngày) [6], nghiên cứu Asai Hosoba (sử dụng phương pháp ‘bánh kẹp rộng’ qua đường mở thất phải, 94% NB mổ vòng ngày [7], với tỷ lệ tồn lưu thủng vách tỷ lệ tử vong nghiên cứu thấp Từ kết khả quan kỹ thuật này, chủ trương phẫu thuật sớm cho NB, tránh tình trạng suy tim tiến triển thường nhanh chóng không hồi phục luồng thông trái phải lớn tổn thương tim rộng (thường vùng cấp máu ĐM liên thất trước) 6/7 trường hợp báo cáo mổ vòng tuần sau NMCT cấp Về lựa chọn phương pháp vá thủng vách, từ ca báo cáo Cooley đến nay, có nhiều cải tiến thay đổi kỹ thuật Kinh điển, có phương pháp tiếp cận lỗ thủng qua đường rạch thất trái: kiểu Daggets (từ năm 1977), dùng miếng vá, đặt lỗ thông khâu đính với 52 thất phải thất trái, cắt bỏ mỏm tim lỗ thủng vùng mỏm Phương pháp thứ Komeda David (từ năm 1990), sau cắt bỏ tổ chức tim hoại tử quanh lỗ thông, tiến hành khâu miếng vá (mũi rời khâu vắt) trực tiếp vào vách liên thất [1],[8] Nếu phẫu thuật thời điểm muộn sau NMCT cấp, việc lựa chọn phương pháp kinh điển có lẽ hợp lý lúc này, mơ tim vùng nhồi máu ổn định, việc khâu vá chắn hơn, chức thất trái ổn định nên suy tim sau mổ Tuy nhiên, thực kỹ thuật NB giai đoạn sớm sau NMCT cấp tỷ lệ chảy máu từ đường khâu thất trái, tồn lưu thủng vách, suy tim trái nặng, dẫn đến tỷ lệ tử vong sau mổ cao Isoda người giới thiệu kỹ thuật ‘bánh kẹp’, từ năm 2001, qua đường mở thất phải Với đường mở thất phải, tránh đường chảy máu đường khâu đường mở thất trái áp lực thất phải thấp hơn, nữa, không ảnh hưởng đến tim thất trái sau bị nhồi máu đặc biệt giai đoạn cấp gây suy thất trái sau mổ [9] Khi vá lỗ thủng kiểu bánh kẹp, đường khâu chắn hơn, gây tồn lưu sau mổ Tuy nhiên, có hạn chế đường mở thất phải so với đường mở thất trái khó quan sát lỗ thủng phải cắt bỏ bè để bộc lộ vị trí thủng vách Sơ đồ kỹ thuật thể Hình Hình Từ xuống từ trái sang phải[9] : Cắt bè thất phải Cắt tổ chức hoại tử Khâu miếng vá thứ bên thất trái Luồn miếng vá sang thất trái qua lỗ thủng vách Bơm keo sinh học Khâu miếng vá thứ bên thất phải TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Phương pháp Isoda số hạn chế, thứ nhất, vùng hoại tử vách rộng, khó thực mũi khâu phần vách lành lại, thứ kỹ thuật khó khăn vị trí thủng phần đáy phía sau vách liên thất Nghiên cứu vào năm 2019 tác giả này, cho thấy tỷ lệ tồn lưu 4/27 ca (15%), vị trí tồn lưu chủ yếu bờ tự phía mỏm (3 ca), ca vị trí đối diện, ông kết luận nguyên nhân gây tồn lưu đường kính miếng vá so với đường kính lỗ thủng