Khuyến Cáo Cập Nhật 2018 Của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về Chẩn Đoán và Xử Trí Nhồi Máu Cơ Tim Cấp có ST chênh lên

Dự thảo Khuyến Cáo Cập Nhật 2018 Của Hội Tim Mạch Học Việt Nam Chẩn Đốn Xử Trí Nhồi Máu Cơ Tim Cấp có ST chênh lên Ban Soạn Thảo GS.TS.BS Nguyễn Lân Việt, Trưởng Tiểu Ban PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng, Phó Trưởng Tiểu Ban GS.TS Đặng Vạn Phước GS.TS Huỳnh Văn Minh GS.TS Đỗ Doãn Lợi PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh PGS.TS Châu Ngọc Hoa PGS.TS Vũ Điện Biên GS.TS Nguyễn Quang Tuấn GS.TS Võ Thành Nhân GS.TS Nguyễn Đức Công PGS.TS Đỗ Quang Huân PGS.TS Trương Quang Bình PGS.TS Hồ Thượng Dũng PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang PGS.TS Tạ Mạnh Cường PGS.TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Nguyễn Văn Sỹ PGS.TS Nguyễn Thượng Nghĩa TS Nguyễn Quốc Thái ThS Văn Đức Hạnh (thư ký) ThS Đinh Huỳnh Linh (thư ký) Các mức độ khuyến cáo Mức KC Định nghĩa Diễn giải I Bằng chứng đồng thuận cho thấy phương pháp chẩn đốn/điều trị bệnh có lợi ích, hiệu Có định thực IIa Bằng chứng đồng thuận bàn cãi cho thấy phương pháp chẩn đốn/điều trị bệnh nghiêng có lợi ích, hiệu Nên định IIb Bằng chứng đồng thuận cịn bàn cãi cho thấy phương pháp chẩn đốn/điều trị bệnh có có lợi ích, hiệu Có thể định III Bằng chứng đồng thuận cho thấy phương pháp chẩn đoán/điều trị bệnh KHƠNG lợi ích, đơi gây hại Khơng định Các mức chứng Mức Bằng chứng A B C Định nghĩa Bằng chứng có từ liệu nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên nghiên cứu tổng hợp Bằng chứng có từ liệu nghiên cứu ngẫu nhiên nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên số lượng lớn Ý kiến chuyên gia nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu ghi chép thực hành, hồi cứu Chẩn đoán ban đầu Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Theo dõi điện tâm đồ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm tốt, muộn 10 phút sau bệnh nhân nhập viện I B Theo dõi điện tâm đồ với thiết bị phá rung định sớm tốt với tất bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu tim ST chênh I B Xem xét ghi chuyển đạo thành sau ngực (V7-V9) bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu tim thành sau (tắc động mạch mũ) IIa B Xem xét ghi chuyển đạo trước tim bên phải (V3R-V4R) bệnh nhân nhồi máu tim thành để xác định nhồi máu thất phải IIa B I C Lấy máu xét nghiệm Lấy máu thường quy để định lượng marker sinh học tim thực sớm tốt pha cấp khơng làm trì hỗn q trình tái tưới máu Điện tâm đồ khơng điển hình Bloc nhánh Tiêu chuẩn sử dụng để giúp chẩn đốn xác NMCT ST chênh lên bệnh nhân bloc nhánh trái • ST chênh lên ≥ mm chuyển đạo có QRS dương • ST chênh xuống ≥ mm chuyển đạo V1-V3 • ST chênh lên ≥ mm chuyển đạo QRS âm Khi có diện bloc nhánh phải làm khó khăn cho chẩn đốn NMCT ST chênh lên => Bloc nhánh T P hoàn tồn có ý nghĩa chẩn đốn NMCT xuất BN có triệu chứng thiếu máu tim rõ Bệnh nhân có tạo nhịp buồng thất Trong suốt trình tạo nhịp thất, điện tâm đồ có dạng bloc nhánh trái Do áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự trên, nhiên đặc hiệu Điện tâm đồ khơng điển hình Nhồi máu tim thành sau đơn độc ST chênh xuống ≥ 0,5 mm chuyển đạo V1-V3 chênh lên ≥ 0,5 mm chuyển đạo thành sau ngực V7-V9 Thiếu máu tim liên quan đến tổn thương nặng thân chung động mạch vành (LM) tổn thương nhiều thân động mạch vành ST chênh xuống tám nhiều chuyển đạo bề mặt, đồng thời chênh lên V1 aVR Điều trị thiếu oxy đau ngực Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Thiếu Oxy Thở O2 định có tình trạng thiếu O2 (SaO2 < 90% PaO2 < 60mmHg) I C Thở O2 thường quy không định SaO2 ≥ 90% III B Opioids đường tĩnh mạch xem xét để giảm triệu chứng đau ngực IIa C Thuốc an thần kinh nhẹ (thường dùng benzodiazeoines) sử dụng cho bệnh nhân lo lắng, kích thích nhiều IIa C Triệu chứng đau ngực Ngừng tim Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Can thiệp đơng mạch vành qua da đầu khuyến cáo bệnh nhân ngừng tim cứu sống điện tâm đồ có NMCT ST chênh I B Kiểm soát thân nhiệt định cho bệnh nhân ngừng tim cứu sống không cải thiện chức thần kinh I B Cần thiết thiết lập hệ thống chăm sóc sức khỏe với đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp phát bệnh nhân NMCT ST chênh lên chuyển cách nhanh chóng, trực tiếp đến trung tâm có khả tái tưới máu 24/7 I C Ngừng tim (tiếp) Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Tất nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ NMCT cần tiếp cận với thiết bị khử rung tim đào tạo cấp cứu ngừng tuần hoàn I C Chụp động mạch vành cấp cứu (và can thiệp có định) cho bệnh nhân ngừng tim cứu sống mà điện tâm đồ khơng có NMCT ST chênh lên có nguy cao tình trạng thiếu máu tim IIa C Truyền tĩnh mạch lượng lớn nhanh dung dịch lạnh không khuyến cáo bệnh nhân sau tái lập tuần hoàn tự nhiên III B “Đừng quên” chiến lược can thiệp ĐMV đầu BN NMCT cấp có ST chênh lên “Đừng quên” chiến lược can thiệp ĐMV đầu BN NMCT cấp có ST chênh lên “Đừng quên” chiến lược can thiệp ĐMV đầu BN NMCT cấp có ST chênh lên “Đừng quên” can thiệp ĐMV BN NMCT có ST chênh lên tiêu sợi huyết thành công “Đừng quên” can thiệp ĐMV BN NMCT có ST chênh lên tiêu sợi huyết thành công “Đừng quên” can thiệp ĐMV BN NMCT có ST chênh lên tiêu sợi huyết thành cơng Điều trị tình trạng sốc tim bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Ngay can thiệp động mạch vành định cho bệnh nhân sốc tim giải phẫu động mạch vành phù hợp Nếu giải phẫu động mạch vành không phù hợp cho PCI PCI thất bai, khuyến cáo nên phẫu thuật CABG cấp cứu I B Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn đường động mạch khuyến cáo I C Ngay làm siêu âm Doppler tim định để đánh giá chức thất van tim phát biến chứng học I C Chỉ định điều trị biến chứng học sớm tốt sau hội chẩn với Heart Team I C Hỗ trợ oxy hỗ trỡ thở máy có định dựa theo thơng số khí máu I C Điều trị tình trạng sốc tim bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên (tiếp) Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Tiêu sợi huyết nên cân nhắc bệnh nhân nhập viện kèm sốc tim chiến lược can thiệp động mạch vành đầu khơng sẵn sàng vịng 120 phút từ chẩn đốn NMCT cấp có ST chênh lên loại trừ biến chứng học IIa C Tái thơng tồn q trình can thiệp nên cân nhắc bệnh nhân nhồi máu tim sốc tim IIb B Bóng đối xung động mạch chủ nên cân nhắc bệnh nhân huyết động không ổn định/sốc tim biến chứng học IIa C Đánh giá tình trạng huyết động catheter động mạch phổi nên cân nhắc cho khẳng định chẩn đoán hướng dẫn liệu pháp điều trị IIb B Điều trị tình trạng sốc tim bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên (tiếp) Khuyến Cáo Loại Mức Chứng Cứ Lọc máu nên cân nhắc bệnh nhân sung huyết dai dẳng thất bại với chiến lược dùng thuốc lợi tiểu IIb B Thuốc tăng co bóp tim/thuốc co mạch nên cân nhắc để ổn định huyết động IIb C Hỗ trợ học ngắn học nên cân nhắc bệnh nhân số dai dẳng IIb C Sử dụng thường quy bóng đối xung động mạch chủ không định III B Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim khơng tắc nghẽn động mạch vành (MINOCA) Chẩn đoán MNOCA đưa thời điểm chụp động mạch vành bệnh nhân nhập viện với biểu nhồi máu tim cấp, liệt kê theo chi tiết sau: (1) Có tiêu chuẩn chung NMCT cấp (2) Không thấy tắc nghẽn động mạch vành phim chụp mạch định nghĩa khơng có tắc nghẽn động mạch vành ≥ 50% động mạch liên quan tới nhồi máu (3) Khơng tìm thấy ngun nhân đặc hiệu cho tình trạng cấp tính Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA) Sơ đồ chẩn đoán MINOCA Sơ đồ chẩn đoán MINOCA (tiếp) NGHI NGỜ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU ĐMV hẹp ≥ 50% Chụp động mạch vành cấp cứu Điều trị NMCT cấp có ST chênh lên MINOCA Khơng có ĐMV hẹp ≥ 50% + đầy đủ tiêu chuẩn NMCT cấp Đánh giá vận động thành tim trái (chụp mạch/siêu âm) Sơ đồ chẩn đoán MINOCA (tiếp) NGHI NGỜ CHẨN ĐOÁN HOẶC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CHUYÊN SÂU Không xâm nhập Siêu âm qua thành ngực Viêm tim (tràn dịch màng tim) MRI tim Xâm nhập Sinh thiết tim (viêm tim) (viêm tim, tràn dịch màng tim) Siêu âm qua thành ngực (bất thường vận Động mạch vành (epicardial/bệnh lý vi mạch) động vùng, nguyên nhân huyết khối) MRI tim(ổ nhồi máu nhỏ) TOE/Siêu âm tim cản âm (lỗ bầu dục, thông liên nhĩ) IVUS/OCT (nứt vỡ mảng xơ vữa/tách động mạch vành) Ergonovine/Ach test (co thắt) Wire áp lực/Doppler (chức vi mạch) Sơ đồ chẩn đoán MINOCA (tiếp) NGHI NGỜ CHẨN ĐỐN HOẶC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐỐN CHUN SÂU Khơng xâm nhập Bệnh lý tim Siêu âm qua thành ngực MRI tim (Takotsubo, khác) Tắc động mạch phổi D-dimer (tắc ĐM phổi) CT scan (tắc ĐM phổi) Sàng lọc thrombophilia NMCT typ cân cung/cầuoxy Xét nghiệm máu Thăm dò tim Xâm nhập Xin chân thành cảm ơn ý lắng nghe!