Khám lâm sàng bệnh nhân nghẹt mũi

Nghẹt mũi là một than phiền chủ quan về cảm giác không đủ dòng khí đi qua mũi dù đã cố gắng đúng mức. Cảm giác này chỉ tương quan kém với các biện pháp đánh giá đánh giá khách quan ở bệnh nhân nghẹt mũi mạn tính, trong khi đó các thay đổi cấp tính thường được nhận biết dễ dàng. Nghẹt mũi được gây ra bởi sự sung huyết niêm mạc mũi và sự tiết nhầy. Nghẹt mũi có thể được đánh giá khách quan bằng một vài kĩ thuật như đo khí áp mũi, lưu lượng đỉnh hít vào qua mũi, nội soi kĩ thuật số và optical rhinometry. Đánh giá chủ quan thường dựa trên các thang điểm độ nặng triệu chứng bốn bước hoặc thang điểm hình ảnh.

M CL C M C L C 1 IC NG GI I PH U VÀ SINH LÝ VÙNG VAN M I SINH LÝ C M GIÁC NGH T M I .3 NGUYÊN NHÂN GÂY NGH T M I 4.1 Các nguyên nhân v gi i ph u .4 4.2 Các nguyên nhân v sinh lý 4.3 Các nguyên nhân b nh lý .5 CÁC PH NG PHÁP CH N OÁN NGH T M I 5.1 Các b ng câu h i dành cho b nh nhân 5.2 Các xét nghi m ch c n ng 5.3 Các th m dò th c th 12 TI P C N CH N OÁN 13 6.1 B nh s .13 6.2 Khám lâm sàng 14 6.3 Ch n đốn hình nh 14 6.4 Các xét nghi m khác 14 TÀI LI U THAM KH O 16 1 IC NG Ngh t m i m t than phi n ch quan v c m giác khơng đ dịng khí qua m i dù c g ng m c C m giác ch t giá đánh giá khách quan c p tính th ng đ ng quan v i bi n pháp đánh b nh nhân ngh t m i m n tính, thay đ i c nh n bi t d dàng Ngh t m i đ niêm m c m i s ti t nh y Ngh t m i có th đ vài k thu t nh đo khí áp m i, l u l c đánh giá khách quan b ng m t ng đ nh hít vào qua m i, n i soi k thu t s optical rhinometry ánh giá ch quan th ch ng b n b c gây b i s sung huy t ng d a thang m đ n ng tri u c ho c thang m hình nh GI I PH U VÀ SINH LÝ VÙNG VAN M I Khi th , đ ng hô h p t o tr kháng giúp khơng khí vào đ c phân lu ng, làm m m l c s ch tác nhân gây h i M i đ m nhi m vi c t o 2/3 tr kháng c a đ ph n tr c c a m i, đ ng hô h p H u h t tr kháng l i đ c t o c g i van m i C u trúc gi i ph u van m i l n đ u tiên đ c mô t b i Mink n m 1903 đ c đ nh ngh a b i Bridger nh m t ph n không gian c a m i gi i h n b i góc m gi a s n m i vách ng n Góc gi a s n m i vách ng n có đ l n kho ng 10 – 15 đ Góc đ c trì b i m i t ng quan liên k t gi a vách ng n, s n m i bên s g n k t c vùng m t Van m i g m có van m i van m i Van m i đ c gi i h n b i s n m i (ULC), vách ng n m i, sàn m i đ u cu n m i d i Van m i ph n c a van m i trong, gi i h n phía ngồi b i cánh m i (LLC) phía b i vách ng n & ti u tr Hình V trí van m i van m i ngồi Hình Các c u trúc liên quan van m i Van m i bao g m c u trúc s n c a m i, mô c d ng mà ch y u cu n i có nhi m v u hịa khơng khí qua m i Van m i n i có đ tr kháng m i cao nh t ph n h p nh t c a m i Di n tích m t c t ngang qua vùng van m i kho ng t 55- 85 mm2 Theo nguyên lý Bernoulli’s: có s thay đ i áp su t m t dòng dung d ch (ho c khí) qua ch h p v n t c dịng dung d ch (ho c khí) qua ch h p s t ng lên làm gi m áp su t khu v c sau ch h p i u gi i thích hi n t ng s p thành bên m i ngh t m i b nh nhân b h p van m i C ng nh s khó kh n qua vùng van m i mà v n t c khơng khí s gi m đi, đ m b o ch c n ng l c, làm m m khơng khí SINH LÝ C M GIÁC NGH T M I M i có m t h th ng vi m ch ph c t p Nó bao g m h th ng mao m ch d i niêm m c dày đ c, m t h th ng h ch a hay g i xoang thông n i đ ng t nh m ch Xoang hang dày đ c nh t đ cu n gi a cu n d c u hồ b i c ch th n kinh, đơi có nh h i Th tích h ch a ng c a y u t d ch th Khi xoang hang ch a đ y máu, niêm m c tr nên phù n d n d n làm t c ngh n đ ng d n khí Bên c nh đó, thơng qua vi c m r ng kho ng tr ng gian bào gi a t bào n i m c huy t t ti u t nh m ch sau mao m ch, s thoát m ch c a ng x y Thoát m ch huy t t ng làm t ng th tích d ch mơ k d n t i phù n Cu i cùng, s xu t ti t d ch gi ng huy t t ng hi n di n lòng đ ng th Các ho t đ ng m ch máu có liên quan đ n c ch b o v c a niêm m c bình th ng ch c n ng sinh lý c a m i, c ng nh b nh lí viêm đ viêm m i d ng Các thay đ i t phát s sung huy t gi m sung huy t m t bên c a xoang t nh m ch m i đ c g i “chu k m i” Thay đ i t th c ng liên quan vi c thay đ i dịng khí qua m i: d ng th nh i tr nên sung huy t m i t th n m nghiêng m t bên, m i n m gi m sung huy t; ngồi cịn có s t ng p l c t nh m ch liên quan đ n thay đ i t th t ng i sang n m ng a M t khác, t p th d c làm t ng ho t đ ng th n kinh giao c m, làm gi m kháng l c m i NGUYÊN NHÂN GÂY NGH T M I Ngh t m i m t tri u ch ng, không ph i m t b nh lý Nguyên nhân gây ngh t m i r t đa d ng, bao g m c b t th ng có nguyên nhân b nh lý, nguyên nhân v sinh lý hay gi i ph u ho c ph i h p c hai 4 4.1 Các nguyên nhân v gi i ph u 4.1.1 H p van m i H p van m i nguyên nhân hàng đ u gây ngh t m i ng i da tr ng Có nhi u nguyên nhân gây h p van m i: Ch n th th ng m i, đ c bi t can thi p ch nh hình m i nguyên nhân ng gây h p van m i Nguyên nhân th n kinh c : y u hay m t tr ng l c c vùng m t tu i già hay li t th n kinh m t Li t m t làm m t ch c n ng c n m i tu i già có th làm y u mơ nâng đ thành m i bên i u làm van m i b s p hít vào C u trúc b m sinh c a m i: h p van m i th ng kèm v i b t th ng khác nh l ch s ng m i, v o vách ng n, phát cu n m i,… H p van m i nguyên nhân d b b qua ch a đ c tr ng phát hi n u tr ngh t m i b nh nhân Vi t Nam 4.1.2 V o vách ng n V o vách ng n m i r t ph bi n Có nghiên c u cho th y ch 23% ng i tr ng thành có vách ng n th ng Nguyên nhân gây v o vách ng n có th c u trúc b m sinh c a m i hay sau ch n th ng m i 4.1.3 V.A t n d VA t ch c lympho vùng vịm th ng có b c vào tu i tr m t s ng th ng gây ngh t m i bên ng thành Tuy nhiên tr nh , thoái tri n tr i l n v n có VA to 4.1.4 Quá phát cu n m i Có th g p tình tr ng q phát m id cu n d i, cu n gi a hay cu n Cu n i d phát nh t s phát tri n m c c a t ch c c t ng tr kháng m i gây ngh t m i ng, làm 4.1.5 H hàm ch ây b nh lý b m sinh s phát tri n b t th ng c a cung r ng x ng hàm B nh nhân có đ c tr ng nói gi ng m i ngh t có m c đ ngh t m i khác 4.2 Các nguyên nhân v sinh lý Chúng ta ph i khám lo i tr nguyên nhân sinh lý khám ch n đốn ngh t m i Có nguyên nhân v sinh lý gây ngh t m i nh sau: 4.2.1 Chu k m i Hi n t ng v chu k m i đ Chu k m i s c c nghiên c u đ u tiên b i Lang c ng s ng n x p c a niêm m c m i t ng bên Chu k thay đ i khơng rõ ràng, có th kéo dài t 1-4 gi g p 80% dân s Than phi n tình tr ng ngh t m i thay đ i luân phiên bên 4.2.2 Ngh t m i t th Ngh t m i t th có th đ Ngh t m i th c coi nh m t hi n t ng sinh lý bình th ng ng m t bên t th đ u, gây b i s sung huy t c a cu n m i 4.2.3 Thai k T l g p 5%-32% ph n mang thai, th nguyên nhân xác ch a đ ng x y tháng đ u thai k c bi t rõ Các nguyên nhân đ c đ c p là: gia t ng th tích d ch mơ k , tác đ ng tr c ti p c a estrogen lên niêm m c m i làm t ng t i máu phù niêm m c 4.3 Các nguyên nhân b nh lý 4.3.1 Viêm m i xoang d Viêm m i xoang d ng ng nguyên nhân ph bi n nh t gây ngh t m i Sinh b nh h c tình tr ng viêm c a niêm m c đ nhân d ng hô h p g p tác ng T l b nh ngày gia t ng v i s ô nhi m môi tr ng 6 Ngh t m i bi u hi n th s gi m l u l ng th y nh t c a viêm m i d ng, đ c tr ng b i ng khơng khí qua m i tình tr ng viêm c a niêm m c m i 4.3.2 Viêm m i không d Tri u ch ng th ng t bào toan ng g p gi ng b nh viêm m i d úng nh : h t xì h i, ch y m i đ c bi t ngh t m i Xét nghi m th y có b ch c u toan t ng máu, khác v i b nh nhân viêm m i d tính B nh th ng Các xét nghi m d ng da cho k t qu âm ng kèm polyp m i 4.3.3 Viêm m i v n m ch Viêm m i v n m ch có tri u ch ng nh ngh t m i, ch y m i t c ngh n vùng m i Tình tr ng đ kích thích khơng d hay đ r c kh i phát s ph n ng m c v i tác nhân ng nh : nh ng y u t c m xúc, s thay đ i đ t ng t v nhi t đ m, khói thu c, nh ng y u t kích ng nh nhi m khơng khí, đ n cay, u m t s lo i thu c 4.3.4 Viêm m i thu c Viêm m i thu c s ph n ng ng c gây tình tr ng ngh t m i b nh nhân s d ng thu c co m ch t i ch kéo dài hay li u Knipping nghiên c u th y b nh nhân viêm m i thu c có s gi m hay phá h y t bào lông chuy n gây gi m s th i d ch nh y m i có s gia t ng tính th m thành m ch d n đ n phù mô k Viêm m i lo i thu c nh : thu c u tr cao huy t áp, thu c u tr r i lo n c ng, hormon, thu c kháng viêm non-steroid, thu c u tr tâm th n, cocain…thì tình tr ng ngh t m i t ng n ng s d ng 4.3.5 B nh lý n i ti t B nh nh c giáp có th gây ngh t m i Chavanne l u ý có s gia t ng tình tr ng ngh t m i t ng ti t d ch m i b nh nhân c t n giáp toàn ph n C n nguyên viêm m i nh c bi t xác nh ng t l g p vào kho ng 40%- c giáp ch a đ 60% b nh nhân b nh máu vùng niêm m c m i c giáp C ch đ c đ a có s giãn n c a m ch B nh ti u đ ng, thi u Vitamine A c ng gây ngh t m i 4.3.6 Viêm xoang – polyp m i xoang Viêm m i xoang m n gây ngh t m i tình tr ng viêm phù n c a niêm m c m i, t ng ti t d ch nh y m i hay tình tr ng ch y m vùng m i xoang nhi m trùng Ngh t m i t ng có s hi n di n c a polyp m i 4.3.7 Ch n th Các ch n th ng m i ng ph u thu t vùng m i có th gây bi n ch ng nh : l ch vách ng n, s o dính, s o h p h c m i hay h i ch ng h c m i tr ng Các bi n ch ng gây ngh t m i c ch sau: (1) t c ngh n lu ng thơng khí, (2) d n đ n viêm m i xoang, (3) gi m c m th thơng khí Ch n th ng m i làm gãy x ng m i, s p s ng m i, l ch vách ng n,…bi n d ng m i, h p van m i và/ho c van m i ngoài, gây ngh t m i X m i gãy đa s có kèm gãy ngành lên x X ng hàm trên, có th ng m t ho c c hai bên ng s n vách ng n b v , có r t n ng gây l ch vách ng n Giai đo n đ u sau ch n th ng, vịng tu n có th x trí b ng cách nâng x ng m i, ch nh hình vách ng n có th tr l i ch c n ng th m m m i cho b nh nhân Nh ng v i nh ng ch n th s li n x ng không đ c x lý s m, c u trúc m i b bi n d ng, có ng v ng ch c, tình tr ng h p van m i gây nên ngh t m i cách u tr c n l u ý khác h n Ph u thu t lúc không ch làm osteotomy, ch x m i ngành lên x ng hàm trên, nâng x ng ng m i đ sau t l b h p van m i gây ngh t m i r t cao Ch nh hình van m i nh t thi t ph i đ c đ t gi i quy t, giúp ph c h i ch c n ng th m m m i 4.3.8 U b u vùng m i xoang Các kh i u phát tri n vùng m i xoang s gây tình tr ng ngh t m i Chúng làm bi n d ng c u trúc m i, gây tình tr ng viêm nhi m Kích th l n làm gi m thơng khí gây t c ngh n m i c kh i u 4.3.9 D v t m i D v t m i th ng gây ngh t m i m t bên B nh nhân có tình tr ng viêm ch y m i bên n u có tình tr ng nhi m trùng 4.3.10 Các sang th ng khơng n hình Các b nh lý viêm khơng n hình nh b nh u h t Wegener, lao, b nh sarcoid, x c ng m i, n m m i Rhinosporidium Các b nh lý sang th ng c quan khác đ u có tri u ch ng ngh t m i T ng sinh mơ lympho vùng h u m i có th liên quan b nh lý suy gi m mi n d ch HIV, v y l u ý c n làm thêm xét nghi m HIV cho b nh nhân b ngh t m i n u nghi ng CÁC PH Ph NG PHÁP CH N OÁN NGH T M I ng pháp ch n đoán nguyên nhân ngh t m i g m xét nghi m v th c th & ch c n ng m i, xét nghi m toàn thân đ ch n đoán nguyên nhân chuyên bi t đánh giá ch quan tình tr ng ngh t m i 5.1 Các b ng câu h i dành cho b nh nhân 5.1.1 NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation scale) ây b ng câu h i có m i liên quan nhi u nh t đ n tình tr ng b nh h c c ng nh c u trúc vùng van m i Thang m đánh giá tình tr ng ngh t m i v i tính hi u l c, đ tin c y đ nh y cao 9 5.1.2 VAS (Visual Analog Scale) Dùng đ đánh giá nh ng thay đ i tri u ch ng b nh lý ngh t m i B nh nhân s đ c h i v t n su t tri u ch ng x y tình tr ng ngh t m i t m c đ không ngh t đ n ngh t m i hoàn toàn 5.2 Các xét nghi m ch c n ng 5.2.1 Ph ng pháp đo đ ođ m h i th đ ch n đoán ngh t m i ph khách quan đ u tiên đ vào g m is đ đ m (Hygrometry) ng ng pháp ch n đoán c đ a b i Zwaardemaker n m 1894 B nh nhân th ng kính vịng h i n c đ l i m t g ng c a bên c so sánh cho k t lu n m i có b ngh t hay khơng Hi n khơng c s d ng tính xác th p 5.2.2 ol ul ng đ nh hít vào qua m i (PNIF: Peak nasal inspiration flow) PNIF m t xét nghi m không xâm l n, d làm th n ng m i Ph ng pháp đo đ cl ul ng dùng đánh giá ch c ng đ nh khí qua m i hít vào t i đa, đ n v tính b ng lít/phút Nh ng h n ch c a ph ng pháp là: Nh ng áp l c thay đ i c a khí qua m i khơng đ PNIF d b nh h c ghi nh n ng k t qu b i s h p tác c a b nh nhân đo c ng nh s hi u máy xác hay khơng c a ng i đo 10 Hình o PNIF 5.2.3 o khí áp m i (RM: Rhinomanometry) o khí áp m i m t xét nghi m khách quan đánh giá ch c n ng thơng khí đo đ c áp l c lu ng khí qua m i Có m t s y u t có th nh h ng đ n k t qu đo RM: Tr kháng m i gi m t p th d c, t ng n m, s d ng aspirin hay hút thu c C u trúc m i thay đ i theo ch ng t c 11 Hình K t qu đo khí áp m i 5.2.4 o m i b ng sóng âm (AR: Acoustic Rhinometry) AR l n đ u tiên đ c mô t b i Hilberg n m 1989 nh m t ph ng pháp th m dò ch c n ng m i o m i b ng sóng âm cho đ th m i b ng âm d i l i cung c p thơng tin v di n tích m t c t ngang h c m i tùy thu c vào kho ng cách t m t c t đ n c a m i AR m t xét nghi m đ n gi n, không xâm l n đ c th c hi n nhanh chóng AR cho phép đánh giá hình d ng khoang m i, m c đ ngh t m i, v trí h p, hi u qu c i thi n sau ph u thu t c ng nh u tr n i khoa o m i b ng sóng âm xét nghi m khách quan quan tr ng ch n đoán u tr h p van m i 12 5.2.5 o âm m i (OR: Odiosoft Rhino) o âm m i m t ph ng pháp đánh giá khách quan m i, chuy n đ i t n s âm c a dịng khí ghi nh n đ nghiên c u v n đ quan lý t 5.2.6 c qua m t c t c a m i Các c ti p t c đ tìm m t ph ng pháp đánh giá khách ng nh t ng l c h c ch t l ng (CFD: computational fluid dynamics) ng l c h c ch t l ng hi n n i lên nh m t ph ng pháp m i kh o sát lu ng thơng khí qua m i tr kháng m i CFD có kh n ng xác đ nh dịng khí l u thơng, đ nh v c u trúc m i, mơ ph ng mơ hình giúp ph u thu t viên lúc m CFD có nh c m giá thành cao, th i gian ch p lâu, kh n ng nhi m x ch p b ng CT scan m c hình nh đ p 5.3 Các th m dò th c th 5.3.1 N i soi m i xoang N i soi m i xoang tìm b nh lý hay b t th C u trúc b t th ng c u trúc c a m i: ng: v o vách ng n, phát cu n m i B nh lý viêm: viêm m i d ng, viêm xoang, polyp m i 13 B nh lý th c th : u nhú đ o ng c, u x ng, u x vòm, 5.3.2 CT scan CT scan giúp đánh giá b t th ng v c u trúc m i nh : v o vách ng n, concha bullosa cu n gi a, d u gãy x ng ch n th ng, d t t b m sinh vùng m i, h p c a m i sau, viêm xoang polyp m i, d v t m i, u b u vùng m i nguyên nhân th c th khác gây ngh t m i 5.3.3 MRI Ch p MRI c n ch n đoán xác đ nh thêm v i b nh lý nh : thoát v não màng não, u th n kinh, TI P C N CH N OÁN 6.1 B nh s  V trí: tri u ch ng m t bên (g i ý nguyên nhân v gi i ph u) hay hai bên (g i ý nguyên nhân sinh lý – niêm m c)  Th i gian: c p tính hay m n tính? theo mùa/v đêm/dai d ng?  Y u t kh i phát: Có y u t kh i phát nh tác nhân d ng hay không?  Tri u ch ng viêm m i xoang: n ng m t, ngh t m i, m t mùi, đau đ u, ch y m i đ c?  Tri u ch ng g i ý ác tính: bi n d ng m t, r i lo n ch c n ng th n kinh s , ch y máu m i không rõ nguyên nhân  Dùng thu c m i: Dùng cocaine đ ng m i? Thu c gi m sung huy t m i?  Thu c u ng: thu c tránh thai, kháng giáp, h áp, ch ng tr m c m, benzodiazepine?  Ch n th ng: ch n th ng tr c đó, ph u thu t m i tr c  Ti n c n b nh lí n i khoa: U h t viêm đa m ch máu, x nang, sarcoidosis, giang mai, 14 6.2 Khám lâm sàng 6.2.1 Khám m i ngồi Hình d ng c a m i đ x ng, b ng ch ng ch n th m i ho c s p x c khám k đ tìm ki m bi n d ng s n ho c ng tr c đó, s tồn v n v c u trúc c a đ nh ng m i b nh nhân già, teo s n đ nh m i có th gây ngh t m i Ng nh đ nh m i lên i khám nâng t th trung tính đánh giá s c i thi n c a dịng khí qua m i Có c i thi n dịng khí qua m i g i ý b nh lí s n đ nh m i Khám hít vào nơng sâu đ đánh giá b t th ng van m i S tìm h ch c nghi ng b nh lí ác tính c a m i xoang 6.2.2 N i soi m i Các c u trúc ph n sau c a m i đ c quan sát t t qua n i soi B nh nhân v i nguyên nhân ngh t m i không rõ ràng sau th m khám ban đ u b nh nhân v i tri u ch ng kéo dài sau u tr nên đ c n i soi m i ki m tra Sau đ t co m ch t i ch , n i soi ng c ng đ c th c hi n đ đánh giá khe gi a, thành ph n sau c a m i vòm đ nh n di n polyp, phì đ i ph n sau cu n m i, v o vách ng n ph n gi a ho c ph n sau, V.A phát, u m i xoang, h p c a m i sau, m đ c viêm xoang 6.3 Ch n đoán hình nh Ch n đốn hình nh có th đánh giá đ gi i ph u, đ c b nh lí niêm m c bi n d ng c ch đ nh ch n đốn khơng rõ d a b nh s khám lâm sàng CT scan ph MRI đ ng ti n ch n đốn hình nh đ u tay c ch đ nh nghi ng u m i xoang 6.4 Các xét nghi m khác Khí áp m i ol ul ng đ nh hít vào qua m i 15 o m i b ng sóng âm TÀI LI U THAM KH O Nguy n Th Thanh Thuý, 2015, Ch nh hình van m i qua đ ngh t m i, Lu n án Ti n s Y h c, ih cYD ng m h u tr c TPHCM Gleeson, M and Clarke, R., 2008 Scott-Brown's Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery 7Ed: volume set CRC Press Sataloff, R.T., 2015 Sataloff's Comprehensive Textbook of Otolaryngology: Head & Neck Surgery: Six Volume Set, Jaypee Brothers Patou, J., De Smedt, H., van Cauwenberge, P., & Bachert, C (2006) Pathophysiology of nasal obstruction and meta-analysis of early and late effects of levocetirizine Clinical Experimental Allergy, 36(8) Neil Bhattacharyya, 2020 Nasal obstruction: Diagnosis and management Uptodate  ... hàm B nh nhân có đ c tr ng nói gi ng m i ngh t có m c đ ngh t m i khác 4.2 Các nguyên nhân v sinh lý Chúng ta ph i khám lo i tr nguyên nhân sinh lý khám ch n đoán ngh t m i Có nguyên nhân v sinh... máu, x nang, sarcoidosis, giang mai, 14 6.2 Khám lâm sàng 6.2.1 Khám m i ngồi Hình d ng c a m i ngồi đ x ng, b ng ch ng ch n th m i ho c s p x c khám k đ tìm ki m bi n d ng s n ho c ng tr c... kháng l c m i NGUYÊN NHÂN GÂY NGH T M I Ngh t m i m t tri u ch ng, không ph i m t b nh lý Nguyên nhân gây ngh t m i r t đa d ng, bao g m c b t th ng có nguyên nhân b nh lý, nguyên nhân v sinh lý hay