MỤC LỤC MỤC LỤC 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ UNG THƯ TẾ BÀO BIỂU MÔ VÒM 1 1 1 Dịch tễ học 1 1 2 Yếu tố nguy cơ 2 1 3 Chẩn đoán 2 1 3 1 Chẩn đoán lâm sàng 2 1 3 2 Chẩn đoán giai đoạn 5 1 4 Điều trị 6 1 4 1 Nguyên tắ.
M CL C M CL C IC NG V UNG TH T BÀO BI U MƠ VỊM .1 1.1 D ch t h c 1.2 Y u t nguy c .2 1.3 Ch n đoán 1.3.1 Ch n đoán lâm sàng .2 1.3.2 Ch n đoán giai đo n 1.4 i u tr 1.4.1 Nguyên t c u tr .6 1.4.2 X tr 1.4.3 Hoá tr 1.4.4 Tác d ng ph ch t l ng cu c s ng c a b nh nhân sau u tr .8 CH M SÓC GI M NH SAU I U TR 2.1 c tính mu n liên quan đ n u tr 2.1.1 R i lo n ch c n ng n i ti t 2.1.2 Ch m sóc r ng mi ng .10 2.1.3 S c nghe .10 2.1.4 Ch c n ng nói nu t .10 2.2 Bi n ch ng dài h n c a u tr 10 2.2.1 Khô mi ng 10 2.2.2 X hoá mô m m 13 2.2.3 B nh th n kinh s .14 2.2.4 Ho i t thu thái d ng .16 1 IC NG V UNG TH T BÀO BI U MÔ VỊM 1.1 D ch t h c Ung th vịm m i h ng g p r t nhi u n c ông Nam Á, n c vùng a Trung H i, vùng B c c c vùng c n B c c c c a n c B c M Grrenland Vùng d ch t g m khu v c nam Trung Qu c, n c B c Phi nói ti ng Amazigh 50/100.000 dân) r p, ng i Eskimo UTVMH có t l m c cao (t nh ng c ng đ ng đ n t Qu ng ông Trung Qu c th 30 – ng g p nh ng c dân mi n nam Trung Qu c di c sang H ng Kông, Singapore, Malaysia, Hoa K T l m c nhóm trung gian (5 – 15/100.000 dân) g p vùng ơng Nam Á, có Vi t Nam Nhóm trung bình (1 – 5/100.000 dân) g p m t s vùng thu c mi n B c Trung Qu c Th ng H i, châu Âu, t l m c UTVMH < 2/100.000 dân/n m T i Vi t Nam, theo Globocan 2012, UTVMH đ ng hàng th l m c chu n theo tu i 7,7/100.000 dân đ ng hàng th chu n theo tu i 3,4/100.000 dân [1] Tu i gi i: l m c t ng d n lên t 20 tu i đ t đ nh cao nam gi i v i t n gi i v i t l m c vùng có t n su t m c cao, t 40 – 50 tu i vùng có t n su t m c th p, tu i m c cao h n, đ nh cao 60 tu i Vùng có t n su t m c trung gian th g p nhi u ng l a tu i 10 – 20 V gi i: nam m c nhi u h n n , t l – 3/1 Hình Xu t đ m i m c ung th vòm th gi i, u ch nh theo tu i n m 2012 2 1.2 Y u t nguy c C ng nh lo i ung th khác, cho t i nguyên nhân c a UTVMH v n ch a đ c bi t rõ Tuy nhiên sâu nghiên c u v c ch b nh sinh vai trò c a tác nhân gây b nh, nhà nghiên c u ch y u t góp ph n b nh sinh UTVMH: • Viêm nhi m m n tính vùng m i h ng, có vai trị r t l n c a Epstein - Barr Virus • Y u t đ a lý g n li n v i t p quán sinh ho t, th c n Th ng kê cho th y t l m c UTVMH ng i Trung Qu c di c đ n M th p h n so v i ng dân Trung Qu c d n t i gi thuy t ô nhi m môi tr i ng t p quán sinh ho t làm t ng nguy c m c UTVMH Trong đ c bi t t p quán n lo i th c n ch a nhi u đ m lên men, ch a nhi u Nitrosamin • Y u t di truy n: UTVMH chi m t l cao rõ r t t l m c trì cao vùng Nam, Trung Qu c th h cháu c a h s ng n c ngoài, u g i ý y u t di truy n c a b nh 1.3 Ch n đoán 1.3.1 Ch n đoán lâm sàng a) Tri u ch ng c n ng Các d u hi u s m Th ng nghèo nàn, b nh nhân th ng không đ ý, c đ n khám c s y t n c s có kinh nghi m c ng b nh m l n b b qua, v i tri u ch ng m n nên d nh m nh t v i viêm m i, viêm xoang, viêm tai gi a Các d u hi u s m th ng đau đ u thoáng qua, ng t m i thoáng qua, hi m th y ch y máu m i, có th ng m t bên, th ng kèm theo ù tai Có th xu t hi n h ch c t đ u, th không nh h ng đ n sinh ho t bình th Các d u hi u mu n ng ng góc hàm, h ch nh , không đau Th ng vài tháng sau k t xu t hi n tri u ch ng đ u tiên, kh i u phát tri n t i ch xâm l n lan r ng gây • Tri u ch ng v h ch c : Ph bi n nh t v trí h ch c cao, đ c bi t h ch c sâu h ch c nh thân th ng g p nh t Di c n h ch s m lan đ n h ch sau h u c a Rouvière, có th ho c c bên c , có th nh m v i viêm n mang tai C ng có tr ng h p có h ch c bên đ i di n • Tri u ch ng v m i: ng t t c m i, ch y máu m i hay xì nh y l n máu u l n gây bít t c ho c loét ho i t kh i u • Tri u ch ng v tai: ph bi n nh t m t nghe m t bên u làm t c vòi Eustachi d n t i viêm tai d ch S m t ch c n ng vòi Eustache có th k t qu t xâm l n c nu t ho c li t c m h ng • Tri u ch ng v m t: giai đo n mu n u xâm l n r ng s gây chèn ép, t n th ng dây th n kinh chi ph i v n đ ng m t làm b nh nhân lác, nhìn đơi, s p mi, gi m ho c m t th l c ho c m t b đ y l i tr c, chèn ép dây th n kinh th giác gây nhìn m li t dây th n kinh s II, III, IV, VI • Tri u ch ng th n kinh s não: li t dây th n kinh s , có th đ n l ho c k t h p nhi u dây đ ng th i u t ng s tr giai đo n lan tràn Khi u xâm l n c n i có v trí xu t phát c a dây I, II gây r i lo n v kh u giác th l c, t ng s gi a liên quan nhi u đ n dây t III v n nhãn chung đ n VIII ti n đình c tai t ng d i dây IX, X, XI, XII b) Th m khám lâm sàng N i soi tai m i h ng N i soi tai m i h ng đóng m t vai trị to l n ch n đốn s m UTVMH, mơ t kh i u s xâm l n c a kh i u t i thành c a vòm h ng, l y sinh thi t làm gi i ph u b nh theo dõi đáp ng v i u tr Soi vòm b ng ng soi m m k t h p sinh thi t Là ph ng pháp t t nh t đ đánh giá t n th ng qua sinh thi t u m t cách xác Góc đ quan sát c a ng soi m m có th đ t t i h ng nhìn 360o D i s phóng đ i c a ng soi m m cho phép ta quan sát đánh giá k , phát hi n b nh tích cịn nh , thâm nhi m, v t loét tr t nông b m t niêm m c Sinh thi t kh i u vòm c n thi t đ ch n đốn xác đ nh ung th vịm m i h ng V i đ c m vòm h ng n m d ng thâm nhi m d b nh h c d v trí sâu, t n th ng d ng u sùi, ho i t hay i da nên sinh thi t có th ph i làm nhi u l n m i có k t qu mơ ng tính Soi vịm h ng b ng ng c ng phóng đ i Ph ng pháp đòi h i trang thi t b g m b ngu n, ng n i soi lo i m i xoang 0o, 30o 70o N i soi phóng đ i có th đ c thu phóng đ i hình đ h i ch n, th o lu n h c t p c) Ch n đốn hình nh Vai trị c a ch n đốn hình nh đ i v i UTVMH xác đ nh xác s lan r ng c a u nguyên phát i u r t quan tr ng UTVMH u tr ch y u b ng x tr ng chi u x ph i bao g m toàn b kh i u nguyên phát h ch b ch huy t vùng có th di c n Ngồi ra, ch n đốn hình nh có vai trị quan tr ng ch n đoán th d i niêm mà n i soi không th phát hi n đ c Siêu âm Siêu âm giúp phát hi n t n th th ng h ch vùng c v i đ c m: v trí, kích c, hình nh, ranh gi i, thay đ i c u trúc âm, m c đ ho i t , canxi hóa c a h ch Siêu âm cịn có giá tr h ng d n sinh thi t h ch Siêu âm Doppler giúp kh o sát m ch c nh, m ch s ng c nghi ng UTVMH xâm l n thành bên h ng, ph n m m quanh bó m ch c nh Ch p CT Scan Ch p c t l p vi tính (CT Scan) có th xác đ nh xác hình nh kh i u vịm h ng, kích th c, v trí, s lan r ng c a kh i u h ch vùng CT Scan đ c bi t có giá tr đánh giá t n th ng x đánh giá giai đo n b nh, tiên l Ch p MRI ng n n s Ch p CT Scan góp ph n quan tr ng ng, giúp l p k ho ch x trí theo dõi sau u tr MRI ph ng th c ch n đoán đ c a chu ng xác đ nh giai đo n c a UTVMH, đ c bi t đánh giá xâm l n c a t n th lân c n, th n kinh, kho ng c n h u, x ho c s não UTVMH có xu h sùi th bên d ng có i th ng vào t ch c ph n m m ng c u trúc lân c n khác nh xoang, ng lan tràn d giai đo n mu n T n th i niêm m c nên t n th ng d ng loét ng lan tràn thâm nhi m vào l p c ng xu t hi n s m Nh đ c m đ i quang c a t ch c ph n m m r t cao có th t o hình nh nhi u m t ph ng khác MRI mà giúp phân bi t xác h n kh i u t t ch c ph n m m MRI u th h n nhi u k thu t khác ch n đoán đánh giá giai đo n b nh 1.3.2 Ch n đoán giai đo n Ch n đoán giai đo n theo phân lo i AJCC T - Kh i u ngun phát • Tx : Khơng th đánh giá đ c kh i u nguyên phát • T0 : Khơng có b ng ch ng c a kh i u nguyên phát • Tis : Ung th bi u mơ t i ch • T1 : U gi i h n vòm h ng và/ho c u xâm l n h ng mi ng, h c m i nh ng ch a xâm l n khoang c nh vịm h ng • T2: Xâm l n khoang c n h u • T3: U xâm l n c u trúc x • T4: U xâm l n n i s , dây th n kinh s não, h h ng, h c m t, h thái d ng và/ho c xoang c nh m i ng, khoang c nhai N - H ch vùng • Nx: Khơng th đánh giá đ • N0: Khơng có di c n h ch lymphơ vùng • N1: M t hay nhi u h ch c bên đ • N2: c h ch lympho vùng ng kính ≤ 6cm phía h th ng đòn, và/ho c h ch sau vòm h ng m t bên ho c hai bên đ ng kính ≤ 6cm H ch c bên đ ng kính ≤ 6cm phía h th ng địn 6 • N3: a: H ch có đ ng kính > 6cm b: H ch h th ng đòn M - Di c n xa • M0: Ch a có di c n xa • M1: Có di c n xa Nhóm giai đo n • Giai đo n 0: Tis N0 M0 • Giai đo n I: T1 N0 M0 • Giai đo n II: T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 • Giai đo n III: T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3,N0,1,2 M0 • Giai đo n IVA: T4 N0,1,2 M0 • Giai đo n IVB: T b t k N3 M0 • Giai đo n IVC: T b t k N b t k M1 1.4 i u tr i u tr UTVMH c ng gi ng nh b nh ung th khác u tr đa mô th c tùy thu c vào giai đo n b nh 1.4.1 Nguyên t c u tr a) Giai đo n s m X tr ph ng pháp u tr ung th bi u mơ vịm h ng UTVMH nh y c m v i tia x v trí gi i ph u gây khó kh n cho ph u thu t UTVMH giai đo n s m ch c n u tr x tr đ n thu n đem l i hi u qu ki m soát t i ch cao 7 b) Giai đo n trung gian giai đo n u tr k t h p đ tr cao giai đo n Xu h c khuy n cáo t l tái phát di c n sau u ng u tr chu n hi n hóa x tr đ ng th i v i phác đ cisplatin 75 mg/m2 hàng tu n c) Giai đo n ti n tri n i u tr hóa x đ ng th i ph ng pháp u tr chu n cho ung th bi u mơ vịm h ng giai đo n ti n tri n Ngồi cịn có hóa ch t sau hóa ch t tr c (hóa ch t neo-adjuvant) hóa x đ ng th i d) Giai đo n di c n i u tr hóa ch t tồn thân ph ng pháp u tr ch y u M c đích u tr ch y u kéo dài th i gian s ng thêm, gi m tri u ch ng nâng cao ch t l cho ng ng s ng i b nh 1.4.2 X tr X tr ph ng pháp u tr cho BN UTVMH Có th ki m soát b nh t i ch t i vùng có hi u qu giai đo n s m b i XT đ n thu n X tr có th u tr kh i 70-90% giai đo n I, II 45% giai đo n III, 15% th ng ch đ nh cho nh ng t n th ng khu trú giai đo n IV X tr tri t c n giai đo n t ng đ i s m (T1,2 N0 M0 - Giai đo n I, IIa) Trong th k XX, XT v khí nh t đ u tr kh i UTVMH cho tr n nh ng th p niên 90 c a th k XX, k t h p hóa x tr đ c ch đ nh ng h p ti n ti n t i ch , t i vùng, mang l i hi u qu u tr tri t c n UTVMH X tr tri u ch ng ch đ nh cho UTVMH giai đo n mu n, khơng cịn kh n ng ch a kh i, ví d nh x gi m đau di c n x giúp c i thi n ch t l ng cu c s ng cho ng ng, chèn ép ho c x c m máu…, i b nh quãng th i gian cu i 1.4.3 Hoá tr Ki m soát kh i u nguyên phát phòng di c n xa m c đích u tr UTVMH V i vi c áp d ng k thu t XT hi n nay, vi c ki m soát t i ch hồn tồn có th th c hi n đ c v i k t qu kh quan v n đ di c n xa tr thành nguyên nhân th t b i u tr UTVMH t ng hi u qu ki m soát t i ch , t i vùng lo i tr vi di c n xa, hóa tr (HT) đ c k t h p v i XT phác đ u tr UTVMH Vi c tính th i m t i u đ ph i h p hai ph ng th c y u t quan tr ng cho thành công c a u tr 1.4.4 Tác d ng ph ch t l X tr k t h p v i HT ph ng cu c s ng c a b nh nhân sau u tr ng pháp u tr cho UTVMH Các th nghi m lâm sàng kh ng đ nh k t qu v t tr i c a hóa x k t h p đ c bi t v i giai đo n ti n tri n t i ch , t i vùng Tuy nhiên, XT ph m vi r ng dài t n n s đ n vùng đòn, nh h vùng đ u c , th ng kéo ng r t l n đ n ch c n ng c quan quan tr ng c a khu v c k t h p v i b sung HT gây t ng đáng k t l đ c tính, làm gi m ch t l ng cu c s ng c a BN sau u tr Vì v y, bên c nh vi c c i thi n v k t qu s ng thêm c ng m t v n đ r t đáng quan tâm c a nhà lâm sàng a) Ph n ng c p bán c p: Viêm n n c b t mang tai th ng x y 24 gi đ u c a x tr Bu n nôn, nôn, m t m i, chán n Ph n ng da t đ da đ n viêm da bong v y khô, viêm da xu t ti t, ho i t da Viêm niêm m c mi ng đ c tính th ng g p nh t, kh i đ u t tu n l th 2- c a x tr M t v giác, đau h ng, khó nu t th ng x y sau tu n th c a XT Gi m thính l c ngh n vòi nh viêm tai d ch c a tai gi a th ng g p b) Bi n ch ng mu n Phù n m t vùng d i c m có th xu t hi n kéo dài t – tháng sau u tr C m giác ki n bò tho ng qua tê nh shock n x tr vùng t y c g p BN, có th t m t sau 2-36 tu n Ho i t thùy thái d s ng v i tri u ch ng m h (gi m trí nh , thay đ i tính cách, đ ng kinh) Th n kinh ngo i vi đ c bi t th n kinh s có th b li t mà khơng có b ng ch ng b nh tái phát H th ng đ i th - n yên b 32 nh h ng s gây r i lo n v n i ti t hormon t ng tr n giáp… Viêm tai gi a ho c tai tr ng, sinh d c, ng di n sau XT, n ng có th d n đ n viêm màng não, c Viêm giác m c, đ c th y tinh th , nh i máu đ ng m ch võng m c Mô m m x ng sau XT li u cao có th x hóa, n ng h n s ho i t Niêm m c vùng XT (h c m i, vòm h ng) b teo gây giãn mao m ch, d xu t huy t mà không ph i tái phát Loét vòm mi ng XT Khô mi ng teo n n gây sâu, h ng r ng Kh p thái d ph bi n ung th x ng hàm t n th c b t, ng gây khít hàm Ung th th hai, ng vùng tia ung th bi u mô t bào v y c a vòm mi ng da c) Bi n ch ng k t h p hóa, x tr c ch t y x ng gây thi u máu, h b ch c u, h ng c u, ti u c u Các bi n ch ng h t o huy t nh đ c tính tim, th n, th n kinh, nơn, r ng tóc, viêm niêm m c, viêm t nh m ch huy t kh i ý k t h p v i hóa tr , t l đ c tính đ c ng t ng đáng k Th nghi m qu c t thơng báo t l đ c tính đ g p 80% nhóm hóa x k t h p so v i 50% nhóm x đ n thu n c tính đ th g p nh t viêm niêm mi ng, h b ch c u bu n nôn v i t l l n l 18% so v i 28,1 7% ng t 37,29 nhóm x đ n thu n CH M SĨC GI M NH SAU X TR c tính mu n liên quan đ n u tr 2.1 i u tr UTVMH b ng x tr , kèm ho c khơng kèm hố tr , có liên quan đ n nhi u đ c tính mu n, bao g m khô mi ng, r i lo n ch c n ng n i ti t, b t th kinh trung ng h th n ng ung th th phát 2.1.1 R i lo n ch c n ng n i ti t Tr ng x tr s d ng u tr UTVMH th ng qua n yên n giáp Do đó, x tr có liên quan đ n c suy giáp nguyên phát th phát Xu t đ suy giáp có th lên đ n 40% b nh nhân s d ng li u x tr ti t c n đ i v i ung th vùng c th p, v i th i gian ti n tri n đ n suy giáp trung v 1,4 đ n n m Ngoài ra, b nh nhân s d ng x tr li u cao, quét qua tr c h đ i – n yên có th d n đ n suy yên, đ c bi t li u x v Suy giáp có th đ t 40 Gy c ch n đoán hi u qu b ng test t m soát ch c n ng n giáp b nh nhân không tri u ch ng, xét nghi m TSH fT4 m i – 12 tháng đ c 10 khuy n cáo b i NCCN i v i b nh nhân có tri u ch ng, ch n đốn s m có th đem l i l i ích i u tr b ng thay th hormone giáp thyroxine m t u tr hi u qu b nh nhân suy giáp x tr 2.1.2 Ch m sóc r ng mi ng Theo dõi dài h n v i m t nha s đ i ng đa mô th c đ c khuy n cáo vi c ph i h p ch t ch v i đ i ng ung th có th gi m thi u t l bi n c b t l i v r ng nh ho i t x ng – r ng tia x 2.1.3 S c nghe i c ti p nh n có th x y nhi u b nh nhân sau u tr , đ c bi t n u có k t h p hoá tr d a platinum v i x tr Phát hi n u tr s m có th c i thi n ch t l ng c a b nh nhân 2.1.4 Ch c n ng nói nu t Ti p t c theo dõi v i m t nhà tr li u ngôn ng nên đ c b o đ m, đ c bi t đ i v i nh ng b nh nhân có nguy c c a r i lo n ch c n ng nu t mu n sau x tr Các y u t nguy c bao g m chi u x c hai bên, kh i u nguyên phát (T3 ho c 4), gi m cân > 10%, đ ng hoá tr ho c s d ng x tr gia t c 2.2 Bi n ch ng dài h n c a u tr 2.2.1 Khô mi ng N cb tđ c s n xu t b i n n trung bình hàng ngày kho ng 80% t ng l ng ng n c b t ph L ng n cb t i kho m nh 1000 – 1500 ml Tuy n mang tai chi m c b t s n xu t ng i bình th ng Do n mang tai n m g n v i vòm m i h ng, r i lo n ch c n ng n mang tai m t nh ng m i quan tâm c a u tr UTVMH a) B nh sinh suy gi m ch c n ng n n c b t x tr Các t bào n nang c a n mang tai r t nh y c m v i tia x ion hoá b nh h ng r t s m trình x tr T n th ng t bào nang n tia x ch 11 y u theo c ch ch t theo ch ng trình (apoptosis), có th x y c đ i v i li u th p Xác su t đ n ng c a suy gi m ch c n ng n n c b t khô mi ng lâu dài có liên quan tr c ti p đ n th tích li u chi u x vào n mang tai Khi li u trung bình chi u vào n mang tai v không th h i ph c X tr quy t 26 Gy, ch c n ng n n c s d ng u tr UTVMH th c b t g n nh ng li u cao đ i v i n mang tai bên Khi đ t đ n đ li u u tr cho UTVMH, bi n đ i thoái hoá, x hoá và/ho c teo n mang tai và/ho c n d i hàm x y g n nh toàn b n S gi m ti t n c b t làm gi m ch c n ng hoá th th suy gi m ch c n ng này, v i t n th thích ti t n n cb t l i kh u S ng nhú v giác tia x , làm m t kích c b t, gây m t vòng xo n b nh lý r i lo n ch c n ng n b nh nhân x tr UTVMH b) Bi u hi n lâm sàng ch n đốn Khơ mi ng d n đ n c m giác khô b ng rát M t s bi n ch ng khác nh nhi m trùng (th l i, niêm m c mi ng h ng ng g p nh t nhi m Candida mi ng), sâu r ng, gi m đ xác v giác, khó nu t, r ng khơng khít, r i lo n phát âm Khơ mi ng nghiêm tr ng bi n ch ng nh viêm niêm m c, m t c m giác thèm n, b nh nhân s d n đ n gi m l chóng, nh h ng đ n ch t l ng th c n nh p, làm b nh nhân s t cân nhanh ng cu c s ng có th u tr n u l ng gi m cân đ nhi u đ thay đ i s phân b li u x Ch n đốn khơ mi ng x tr th ng ch quan, v i đánh giá đ n ng th ng s d ng thang m visual analog scale ánh giá khách quan khô mi ng s d ng thông s nh l u l ng n c b t kích thích khơng kích thích c) Qu n lý Gi m tri u ch ng b ng n N c b t thay th c b t thay th bao g m n gi m tri u ch ng c b t nhân t o ch t bơi tr n có th giúp làm b nh nhân khô mi ng x tr Tuy nhiên, nh ng bi n pháp 12 ch làm gi m tri u ch ng th i gian r t ng n hi u qu h u nh không đáp ng nhu c u c a b nh nhân Thu c b o v t bào Thu c b o v t bào th ng đ c s d ng nh t x tr amifostine Amifostine m t thu c b o v t bào ph r ng ch ng l i tác d ng b t l i c a tia x ion hoá bao g m: đ c th n, đ c tu , viêm niêm m c r i lo n ch c n ng n c b t Amifostine th ng đ c s d ng đ ng tiêm t nh m ch ho c d i da tr chu k x tr v i li u 200 mg/m2 IV ho c 500 mg/m2 SC 30 – 60 phút tr cm i c x tr Tác d ng ph c a amifostine bao g m: h áp, bu n nơn nơn ói S d ng amifostine tiêm d i da cho hi u qu u tr t ng đ ng nh ng gi m tác d ng ph i u tr n i khoa Các l a ch n u tr khô mi ng x tr t mô ngo i ti t c a n n ng đ i h n ch T n th c b t tia x không th h i ph c m t x y Do đó, m c đích c a u tr n i khoa khơ mi ng sau x tr t ng c n ng n n ng ng ch c n ng ch c c b t cịn sót l i Pilocarpine thu c đ ng v n muscarinic, đ c ch đ nh sau k t thúc hoá tr đ v i li u – 10 mg u ng – l n/ngày, t i đa 30 mg/ngày làm t ng n c b t gi m tri u ch ng Các tác d ng ph c a pilocarpine bao g m: đ m hôi tr m, kích thích ru t bàng quang c m giác nóng rát Qu n lý nhi m trùng r ng mi ng • Nhi m candida mi ng: súc mi ng b ng Nystatin; kháng n m toàn thân nh ng tr ng h p kháng tr • Sâu r ng: khám r ng th mi ng, b thu c, ch đ r ng th ng xuyên m i – tháng, trì v sinh r ng n đ ng, tránh th c u ng có caffein, đánh ng xuyên, súc mi ng b ng n c kháng khu n 13 2.2.2 X hố mơ m m X tr li u cao c n thi t đ ki m soát UTVMH, đó, vùng đ u c bao g m c sàn s th ng ph i nhi m v i tia x li u cao X hoá tia x th b i x hố mơ m m ng bi u hi n c , chèn ép th n kinh s , khít hàm ho c khó nu t a) B nh sinh Chi u x mô m m gây t n th ng mô, d n đ n kích ho t b ch c u đ n nhân, đ i th c bào ti u c u, gây phóng thích cytokine y u t t ng tr ng i u d n đ n s chiêu m t ng sinh nguyên bào s i, t ng t ng h p ch t n n ngo i bào, gi m thoái hoá ch t n n ngo i bào t t c nh ng u d n đ n s x hoá b) Bi u hi n lâm sàng ch n đốn i v i x hố mơ m m vùng c , bi u hi n s m nh t m t đ đàn h i mô x c ng nh X hoá giai đo n n ng h n gây c ng l p b m t m t đ b m t bình th ng vi n ng Các thay đ i khác bao g m t ng s c t da, khô da, r ng lông, m t m ch máu, thay đ i l p th ng bì nh ng tr ng h p n ng nh t, ho i t ho c loét có th x y C ng hàm h u qu c a x hoá kh p thái d ng hàm c c n Kho ng cách gi a hàm r ng h p d n đ n m t m c đ vi c cho n tr nên r t khó kh n Khó nu t có th h u qu c a r i lo n ch c n ng nu t gây b i x hoá tia x Tuy nhiên, t n th ng TK IX X x tr phù h ch b ch huy t c ng có th góp ph n gây khó nu t Ch n đoán x hoá tia x ch y u d a lâm sàng K t h p ti n c n x tr m t ho c nhi u tri u ch ng k đ đ ch n đoán i v i b nh nhân khó nu t, bác s u tr nên ngh đ n kh n ng hít s c n u b nh nhân có tri u ch ng nh ho đ ng h ng tr c, ho c sau n ánh giá ch c n ng nu t nên đ c th c hi n b ng test nh nu t barium c i biên (MBSS) đánh giá đ an toàn c a nu t qua n i soi ng m m (FEES) MBSS đánh giá ch c n ng c a mi ng 14 qu n, FEES cho phép quan sát tr c ti p đ ng khí th c đánh giá ch c n ng y u bao g m ki m soát ch t ti t, ch c n ng c a c si t h ng đánh giá b t k r i lo n c a qu n c) Qu n lý Có m t vài chi n l cđ c s d ng u tr x hoá x tr • Pentoxifylline +/- vitamin E v i li u 400 mg – l n/ngày tu n • Liposomal Cu/Zn superoxide dismutase tiêm b p mg x2 l n/tu n, v i t ng li u 30 mg • Oxy cao áp: t ng khu ch tán oxy, t ng h p collagen, tân t o m ch máu giúp làm lành mô m m b t n th ng • V t lý tr li u: t p hàm i v i b nh nhân khó nu t, m c tiêu c a li u pháp nu t là: tránh hít s c, c i thi n ch c n ng nu t theo th i gian, u ch nh ch đ nđ nđ c b ng đ ng mi ng n u có th Các k thu t s d ng li u pháp nu t bao g m • K thu t t th • K thu t c m giác • Bài t p v n đ ng • Nghi m pháp nu t • Thay đ i ch đ n 2.2.3 B nh th n kinh s a) B nh sinh TK s m t nhóm dây TK ngo i biên đ c bi t h p s Thân TK s bao g m r t nhi u bó s i th n kinh, m i bó s i th n kinh ch a s i th n kinh riêng bi t Thân TK s đ c bao quanh b i mô s i liên k t, bao th n kinh đ c bao quanh b i bao bó s i M i s i TK g m m t axon, bao quanh b i v bao myelin ho c không myelin tu thu c vào kích th ngo i biên c Thân axon có th n m thân não ho c h ch 15 Khi t n th ng TK ngo i biên x y ra, ch t thân t bào axon làm ch t s i TK Tuy nhiên, n u ch m t ph n c a axon b t n th ng, có th hình thành ch i tái t o B nh th n kinh ngo i biên tia x x y pha: giai đo n s m tr c ti p làm thay đ i n sinh lý hố mơ, giai đo n sau làm thay đ i c u trúc s i bao quanh gi ng m ch máu nuôi d ng s i TK X hố mơ m m vùng c có th nguyên nhân gây b nh TK s th phát Ngồi ra, x hố c m t y u t tiên đốn có giá tr đ i v i li t TK s b) Bi u hi n lâm sàng Bi u hi n lâm sàng ph thu c vào dây TK b th nh h ng đ c tính c a t n ng • R i lo n ch c n ng dây TK s III, IV IV làm gi i h n v n đ ng c v n nhãn d n đ n nhìn đơi • R i lo n ch c n ng dây TK VIII gây nghe ti p nh n • Li t TK X: Li t dây thanh, m t ch c n ng v n đ ng l • Li t TK XII: L i l ch bên Ch n đoán b nh th n kinh s x tr th lo i tr t n th i gà ng ch n đoán lo i tr , sau ng th n kinh kh i u tái phát ho c ti n tri n hình nh h c c) Qu n lý i v i b nh TK s sau b nh đám r i th n kinh cánh tay tia x : c n ph u thu t gi i áp, ph u thu t đ c th c hi n – 12 tháng sau kh i phát đ tri u ch ng n đ nh i v i TK s nhóm tr c, hi n v n ch a có ph ch ng minh hi u qu Có m t s d li u h n ch ng pháp u tr đ c ng h vi c u tr b ng oxy cao áp steroid đ ki m soát tri u ch ng giai đo n c p Tuy nhiên, khơng có hi u qu ki m sốt lâu dài 16 Do khơng có ph Gi m kích th c tr ng pháp u tr hi u qu , vi c phòng ng a nên đ c tr ng ng x chu kì x ch ng minh có hi u qu gi m đ n ng c a bi n ch ng mu n 2.2.4 Ho i t thu thái d Do thu thái d ng ng n m g n xoang b m, th tích lâm sàng đích UTVMH, thu thái d bao g m ho i t Ho i t thu thái d ng n m tr ng x ho c th ng có nguy c t n th ng tia x ng m t nh ng đáng s nh t qu n lý UTVMH chi m kho ng 65% t l t vong bi n ch ng c a x tr T l ho i t thu thái d ng dao đ ng t – 6% tu nghiên c u Xu t đ ho i t thu thái d ng ph thu c vào m t s y u t bao g m li u chu kì x , t ng li u x , t ng th tích não đ c chi u x a) B nh sinh Trong ho i t nhu mô não tia x , thay đ i mô b nh h c th ng gi i h n ch t tr ng nh ng th nh tho ng lan r ng đ n ch t xám Các thay đ i b nh lý quan sát đ cd i kính hiên vi bao g m ho i t đông ho i t s i khu trú hu myeline Các t bào c u trúc có th nh n di n đ tính v i nhu m fibrin nh ng t n th nhu m v i fibrin quan sát đ c hồn toàn bi n m t Vùng ho i t d ng c h n có th m t c ng ng đ nhu m c phù ch t n n t ng sinh vi m ch b) Bi u hi n lâm sàng ch n đoán B nh nhân ho i t thu thái d ng có th có tri u ch ng r t kín đáo mà bác s có th b sót n u khơng ngh đ n 16% b nh nhân khơng có tri u ch ng, 39% có tri u ch ng thống qua nh chóng m t nh , suy gi m trí nh ho c thay đ i tính tình, 31% b nh nhân có đ ng kinh thu thái d ng n hình 14% b nh nhân có d u th n kinh khơng đ c hi u nh đau đ u, lú l n, đ ng kinh toàn th Khám lâm sàng, ch m t s b nh nhân có d u t ng áp l c n i s nh phù gai th , li t TK s VI Thi u h t th n kinh nh n th c có th x y minh t ng th th trí ho i t b nh nhân ho i t thu thái d ng Trí thơng ng khơng suy gi m M c đ thi u h t ph thu c vào th tích v thu thái d ng 17 Ch n đoán xác đ nh th ng d a vào CT scan ho c MRI c) Qu n lý Li u pháp corticoid có hi u qu nh t s d ng giai đo n s m c a ho i t thu thái d ng Khi ho i t thu thái d ng di n ti n đ n giai đo n hố l ng nang, corticoid có r t tác d ng Khi đó, u tr thích h p ph u thu t c t b Do u tr r t khó kh n, phòng ng a chi n l tr hi n đ i nh x tr u ch nh li u c h p lý b ng cách k thu t x ...1 IC NG V UNG TH T BÀO BI U MƠ VỊM 1.1 D ch t h c Ung th vòm m i h ng g p r t nhi u n c ông Nam Á, n c vùng a Trung H i, vùng B c c c vùng c n B c c c c a n... c trung gian th g p nhi u ng l a tu i 10 – 20 V gi i: nam m c nhi u h n n , t l – 3/1 Hình Xu t đ m i m c ung th vòm th gi i, u ch nh theo tu i n m 2012 2 1.2 Y u t nguy c C ng nh lo i ung th... suy giáp có th lên đ n 40% b nh nhân s d ng li u x tr ti t c n đ i v i ung th vùng c th p, v i th i gian ti n tri n đ n suy giáp trung v 1,4 đ n n m Ngoài ra, b nh nhân s d ng x tr li u cao, quét