Biểu hiện họng miệng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

BIỂU HIỆN HỌNG MIỆNG Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH CHUYÊN ĐỀ BÁC SĨ NỘI TRÚ1. SUY GIẢM MIỄN DỊCH1.1. Sơ lược về hệ miễn dịchCác tế bào của hệ miễn dịch có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell) ở tuỷ xương, tuần hoàn theo đường máu hoặc đường bạch huyết và hiện diện trong hầu hết các mô của cơ thể. Sự bảo vệ cơ thể diễn ra theo 2 cơ chế: bẩm sinh và thụ đắc.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - ĐINH THẾ HUY BIỂU HIỆN HỌNG MIỆNG Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH CHUYÊN ĐỀ BÁC SĨ NỘI TRÚ HỌC PHẦN: BỆNH HỌC HỌNG – THANH QUẢN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 MỤC LỤC MỤC LỤC SUY GIẢM MIỄN DỊCH .1 1.1 Sơ lược hệ miễn dịch .1 1.2 Suy giảm miễn dịch nguyên phát 1.3 Suy giảm miễn dịch mắc phải HIV/AIDS .4 2.1 Cơ chế bệnh sinh 2.2 Chẩn đoán phân giai đoạn nhiễm HIV BIỂU HIỆN HỌNG MIỆNG Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS 3.1 Nguyên nhân nhiễm trùng 3.2 U tân sinh 15 3.3 Tổn thương họng miệng qua trung gian miễn dịch 16 3.4 Biểu họng miệng tác dụng phụ thuốc kháng retrovirus 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO 19 1 SUY GIẢM MIỄN DỊCH 1.1 Sơ lược hệ miễn dịch Các tế bào hệ miễn dịch có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell) tuỷ xương, tuần hoàn theo đường máu đường bạch huyết diện hầu hết mô thể Sự bảo vệ thể diễn theo chế: bẩm sinh thụ đắc Hình Biểu đồ Venn thành phần tế bào hệ miễn dịch bẩm sinh thụ đắc Hình Sơ đồ biệt hố thành phần tế bào hệ miễn dịch 1.1.1 Miễn dịch bẩm sinh (miễn dịch tự nhiên) Miễn dịch bẩm sinh hay miễn dịch tự nhiên, cịn gọi miễn dịch khơng đặc hiệu, hình thành q trình tiến hố động vật để chống lại xâm nhập vi sinh vật gây bệnh Hệ miễn dịch bẩm sinh có đặc điểm sau ‒ Là miễn dịch sẵn có thể từ sinh ra, hình thành sớm q trình tiến hố động vật với vai trò chống lại xâm nhập vi sinh vật gây bệnh, khả nhận biết phân biệt mình, khơng phải Miễn dịch bẩm sinh khơng để lại trí nhớ, ổn định, sai sót ‒ Có tính chất di truyền, khác loài cá thể loài ‒ Các yếu tố thuộc miễn dịch bẩm sinh phương tiện chung dùng chống lại xâm nhập vi sinh vật gây bệnh khơng phân biệt vi khuẩn, kí sinh trùng hay siêu vi Các tế bào nguyên phát bao gồm: bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil), bạch cầu đa nhân toan (eosinophil), bạch cầu đa nhân kiềm (basophil), đại thực bào (macrophage)/tế bào đơn nhân (monocyte), tế bào đuôi gai (dendritic cell) tế bào giết tự nhiên (natural killer cell) 1.1.2 Miễn dịch thụ đắc Hệ miễn dịch thụ đắc hay miễn dịch đặc hiệu trạng thái miễn dịch xuất kháng thể đặc hiệu tương ứng với kháng nguyên tạo sau thể tiếp xúc với kháng nguyên Có cách tiếp xúc kháng nguyên ‒ Tiếp xúc cách ngẫu nhiên sống ‒ Tiếp xúc chủ động: tiêm vaccine phòng bệnh Sản phẩm chủ yếu miễn dịch thụ đắc kháng thể đặc hiệu chất có hoạt tính sinh học (cytokin) Miễn dịch thu quan trọng đặc điểm quan trọng chúng: khả nhận diện hầu hết kháng nguyên để lại trí nhớ miễn dịch 3 Hai phương thức miễn dịch thụ đắc ‒ Miễn dịch thể dịch lympho B đảm nhiệm với globulin miễn dịch lưu hành dịch: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD ‒ Miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T đảm nhiệm cytokin chúng tiết 1.2 Suy giảm miễn dịch nguyên phát Suy giảm miễn dịch nguyên phát thường ảnh hưởng đến hệ miễn dịch thụ đắc mà ảnh hưởng đến hệ miễn dịch bẩm sinh Suy giảm miễn dịch nguyên phát kết khiếm khuyết nội sinh ảnh hưởng đến tế bào lympho T, B; hệ thống bổ thể thực bào gây rối loạn suy giảm hệ miễn dịch thụ đắc Các bệnh lí suy giảm miễn dịch nguyên phát theo nhóm trình bày bảng Nhóm ngun nhân Thiếu hụt lympho B Bệnh lí Bệnh Bruton (X-linked agammaglobulin) Hội chứng DiGeorge Thiếu hụt lympho T Nhiễm candida da niêm mạn tính (Chronic mucocutaneous candidasis) Hội chứng cường IgM (Hyper-IgM syndrome) Thiếu hụt thụ thể IL-12 Bệnh suy giảm miễn dịch kết hợp nặng Severe combined immunodeficiency disease (SCID) Thiếu hụt lympho B T Hội chứng Wiskott-Aldrich Hội chứng bạch cầu trần (Bare leukocyte syndrome) Phù mạch máu di truyền (Hereditary angioedema) Thiếu hụt bổ thể Nhiễm trùng tái diễn Bệnh lí tự miễn Thiếu hụt thực bào Bệnh tạo hạt mạn tính (Chronic granulomatous disease) Bảng Các bệnh lí suy giảm miễn dịch nguyên phát Biểu lâm sàng rối loạn tế bào lympho T bao gồm khởi phát triệu chứng sớm (3 – tháng tuổi) với đợt nhiễm nấm, siêu vi, mycobacteria nhiễm trùng hội tái tái lại Thiếu hụt kháng thể tế bào lympho B đặc trưng đợt nhiễm trùng tác nhân sinh mủ có vỏ bao nhiễm trùng đường hô hấp, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết tăng xuất độ dị ứng không tăng mẫn cảm với nhiễm nấm hay siêu vi 1.3 Suy giảm miễn dịch mắc phải Suy giảm miễn dịch mắc phải thường gặp suy giảm miễn dịch bẩm sinh Suy giảm miễn dịch mắc phải có nguyên nhân ‒ Nhiễm HIV ‒ Bệnh lí ác tính huyết học rối loạn tăng sinh tuỷ đa u tuỷ hay bệnh bạch cầu ‒ Đái tháo đường ‒ Ức chế miễn dịch thuốc o Thuốc hoá trị o Corticosteroid o Thuốc ức miễn dịch sau ghép tạng đặc ghép tuỷ xương Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải tăng nguy nhiễm nấm, vi khuẩn, siêu vi tăng nguy mắc số bệnh lí ác tính Các tình trạng thường xảy vùng đầu cổ họng miệng HIV/AIDS 2.1 Cơ chế bệnh sinh HIV gây tổn thương tế bào hệ miễn dịch dẫn tới rối loạn đáp ứng miễn dịch, TCD4 thưởng bị tổn thương trầm trọng Khi HIV xâm nhập vào tế bào TCD4, trực tiếp phá huỷ TCD4 cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào; gián tiếp giết TCD4 hình thành kháng thể kháng lympho phản ứng chéo kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào bào đích Hậu q trình dẫn tới loạt rối loạn hệ thống miễn dịch thể bao gồm ‒ Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc bệnh liên quan đến đáp ứng miễn dịch lao, viêm phổi Pneumocystis carinii, nhiễm nấm ‒ Rối loạn miễn dịch dịch thể: bệnh nhân nhạy cảm với loại nhiễm trùng tụ cầu, phế cầu, ‒ Rối loạn chức đại thực bào bạch cầu đơn nhân: làm giảm khả chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho quan có nhiều đại thực bào phổi, đường tiêu hoá, da dễ bị nhiễm trùng hội ‒ Tổn thương quan tạo lympho: gây suy tuỷ xương, làm giảm tồn dịng hồng cầu, bạch cầu hạt tiểu cầu lympho Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch bệnh nhân bị suy giảm Sau thời gian, người bệnh tiến triể thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Khi đó, hệ miễn dịch thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng hội phát triển, cuối dẫn tới tử vong 2.2 Chẩn đoán phân giai đoạn nhiễm HIV Nhiễm HIV người lớn chẩn đoán sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người xác định nhiễm HIV có mẫu huyết dương tính ba lần xét nghiệm kháng thể HIV ba loại sinh phẩm khác với nguyên lý phản ứng phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác (theo quy định Bộ Y tế) Nhiễm HIV người lớn phân thành giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh liên quan đến HIV người nhiễm (Bảng 2) Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng ‒ Khơng có triệu chứng ‒ Hạch to tồn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ ‒ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng thể) ‒ Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) ‒ Zona (Herpes zoster) ‒ Viêm khoé miệng ‒ Loét miệng tái diễn ‒ Phát ban dát sẩn, ngứa ‒ Viêm da bã nhờn ‒ Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển ‒ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng thể) ‒ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài tháng ‒ Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài tháng ‒ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn ‒ Bạch sản dạng lông miệng ‒ Lao phổi ‒ Nhiễm trùng nặng vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) ‒ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi viêm quanh ‒ Thiếu máu (Hb < 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng ‒ Hội chứng suy mòn HIV (sút cân >10% trọng lượng thể, kèm theo sốt kéo dài tháng tiêu chảy kéo dài tháng không rõ nguyên nhân) ‒ Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP) ‒ Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài tháng, đâu nội tạng) ‒ Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida khí quản, phế quản phổi) ‒ Lao phổi 7 ‒ Sarcoma Kaposi ‒ Bệnh Cytomegalovirus (CMV) võng mạc quan khác ‒ Bệnh Toxoplasma hệ thần kinh trung ương ‒ Bệnh lý não HIV ‒ Bệnh Cryptococcus phổi bao gồm viêm màng não ‒ Bệnh Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả ‒ Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy – PML) ‒ Tiêu chảy mạn tính Cryptosporidia ‒ Tiêu chảy mạn tính Isospora ‒ Bệnh nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma phổi,) ‒ Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella thương hàn) ‒ U lympho não u lympho non-Hodgkin tế bào B ‒ Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô) ‒ Bệnh Leishmania lan toả khơng điển hình ‒ Bệnh lý thận HIV ‒ Viêm tim HIV Bảng Phân giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS người lớn Tình trạng miễn dịch người lớn nhiễm HIV đánh giá thông qua số tế bào CD4 Mức độ Bình thường suy giảm khơng đáng kể Số tế bào CD4/mm3 > 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 - 349 Suy giảm nặng < 200 Bảng Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS người lớn BIỂU HIỆN HỌNG MIỆNG Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS Biểu họng miệng thành phần quan trọng đánh giá tổng thể tình trạng bệnh nhân nhiễm HIV Phổ biểu bệnh lí họng miệng bệnh nhân HIV rộng xảy khoảng 30 – 80% bệnh nhân nhiễm HIV Các biểu chia thành ‒ Do nhiễm trùng: nhiễm vi khuẩn, siêu vi, nấm ‒ Khối tân sinh: Kaposi’s sarcoma, lympho non-Hodgkin ‒ Các tổn thương họng miệng qua trung gian miễn dịch như: áp thơ, viêm miệng hoại tử ‒ Biểu họng miệng tác dụng phụ thuốc kháng virus ‒ Biểu khác: bệnh lí tuyến nước bọt, khô miệng, v.v 3.1 Nguyên nhân nhiễm trùng 3.1.1 Nhiễm nấm Nhiễm Candida họng miệng ‒ Nhiễm Candida họng miệng tình trạng nhiễm nấm thường gặp thường biểu khởi đầu nhiễm HIV có triệu chứng Nhiều trường hợp có kèm theo nhiễm candida thực quản ‒ Tình trạng thường xảy số lượng CD4 dười 300 TB/mm3 ‒ Tác nhân thường gặp Candida albicans ‒ Có dạng nhiễm Candida họng miệng thường gặp o Nhiễm Candida dạng ban đỏ (Erythematous Candidiasis) ▪ Biểu tổn thương đỏ, phẳng, kín đáo, gặp vùng lưng lưỡi và/hoặc cứng/mềm ▪ Bệnh nhân có cảm giác bỏng rát miệng ăn thức ăn mặn cay ▪ Chẩn đoán dựa vào khám lâm sàng dung dịch KOH 9 Hình Nhiễm Candida dạng ban đỏ cứng o Nhiễm Candida dạng giả mạc (Pseudomembranous candidiasis) ▪ Biểu mảng trắng đục mát niêm mac má, lưỡi bề mặt niêm mạc khác miệng ▪ Giả mạc bị lấy bỏ thường để lại bề mặt đỏ xuất huyết Hình Nhiễm Candida dạng giả mạc 10 o Viêm khoé miệng (Angular cheilitis) ▪ Biểu vùng ban đỏ và/hoặc nứt nẻ vùng khoé miệng ▪ Viêm khoé miệng biểu độc lập lúc với nhiễm candida dạng ban đỏ dạng giả mạc Hình Viêm khoé miệng o Nhiễm Candida mạn tính ▪ Biểu mảng trắng không gỡ bề mặt niêm mạc miệng ‒ Nhiễm Candida họng miệng lan đến vùng họng, quản, thực quản ‒ Điều trị nhiễm Candida họng miệng dựa dạng lâm sàng, phân bố độ nặng bệnh o Điều trị chỗ thường lựa chọn cho tổn thương giới hạn tiếp cận được: ▪ Viên ngậm clotrimazole, nystatin huyền dịch nystatin dùng cho dạng ban đỏ giả mạc mức độ nhẹ đến vừa ▪ Amphoterin B chỗ thường dùng tình trạng nhiễm candida kháng trị ▪ Kem clotrimazole 1%, miconazole ketoconazole 2% dùng cho viêm khoé miệng o Kháng nấm toàn thân 11 ▪ Fluconazole 100 – 200 mg/ngày – 10 ngày 21 ngày trường hợp nhiễm candida thực quản Nhiễm Histoplasma họng miệng ‒ Là tình trạng nhiễm nấm dạng hạt gây Histoplasma capsulatum ‒ Biểu lâm sàng bao gồm mảng ban đỏ, đau tiến triển thành tổn thương dạng hạt gồ lên niêm mạc miệng vết loét mạn tính vùng lưng lưỡi, cái, sàn miệng niêm mạc tiền đình miệng ‒ Ở bệnh nhân HIV, khơng thể điều trị dứt điểm tình trạng mà khống chế dài hạn amphotericin B ketoconazole Hình Nhiễm Histoplasma họng miệng 3.1.2 Nhiễm siêu vi Bạch sản dạng lông vùng miệng (Oral hairy leukoplakia) ‒ Gây EBV bệnh nhân có số lượng CD4 200 TB/mm3 ‒ Tổn thương thường gặp thành bên lưỡi lan đến vùng lưng bụng lưỡi ‒ Tổn thương có nhiều kích thước, có dạng tổn thương dạng sọc gấp nếp màu trắng theo chiều dọc mảng phẳng/gồ lởm chởm với nhú keratin giống lông ‒ Ở phần lớn trường hợp, OHL gặp bên lưỡi không triệu chứng OHL gây khó chịu bội nhiễm nấm Candida 12 ‒ Điều trị bao gồm o Acyclovir uống o Nhựa podophyllum, retinoid chỗ o Phẫu thuật Hình Bạch sản dạng lông vùng miệng Nhiễm Herpes simplex ‒ Bệnh nhân thường nhiễm HSV thời niêu thiếu, virus bước vào trạng thái ngủ hệ miễn dịch suy yếu, virus kích hoạt đưa đến nhiều biểu vùng họng miệng ‒ Biểu miệng: vết loét lan toả khắp niêm mạc miệng, kèm sốt, mệt mỏi hạch ‒ Nhiễm HSV tái phát thường xuất vùng niêm mạc sừng hoá cái, lưng lưỡi nướu ‒ Tuy nhiên bệnh nhân nhiễm HIV, biểu lâm sàng thay đổi thường kéo dài vài tuần ‒ Điều trị acyclovir đường uống vòng ngày acyclovir đường tĩnh mạch trường hợp nặng 13 Hình Nhiễm HSV Nhiễm Human papilloma virus (HPV) ‒ Tổn thương dạng nhú có cuống khơng cuống vùng cái, niêm mạc má khoé môi ‒ Type HPV thường gặp 2, 6, 11, 13, 16 32 ‒ Điều trị bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ có/khơng kèm tưới rửa mổ nhựa podophyllum Hình Nhiễm HPV họng miệng 14 3.1.3 Nhiễm vi khuẩn Viêm nướu ban đỏ dạng đường (Linear erythematous gingivitis) ‒ Biểu dải ban đỏ bờ nướu, thường kèm với chấm xuất huyết ‒ Đau nhẹ kèm xuất huyết nhẹ nướu ‒ Điều trị súc họng với chlorhexidine gluconate làm giảm ban đỏ giảm tái phát Hình 10 Viêm nướu ban đỏ dạng đường với dải ban đỏ bờ nướu Viêm loét nha chu hoại tử (Necrotizing ulcerative periodontitis) ‒ Cảm giác đau sâu, lan toả xương Bệnh nhân thường đau dội làm giảm ăn uống sụt cân nhanh chóng ‒ Hơi miệng ‒ Sung huyết đỏ, thường kèm với xuất huyết tự phát ‒ Phá huỷ nhanh chóng thành phần nha chu xương Q trình phá huỷ nên hoàn toàn mỏm huyệt vùng ảnh hưởng ‒ 95% bệnh nhân có CD4 giảm 200/mm3 ‒ Điều trị bao gồm: o Súc miệng lần/ngày với chlorhexidine gluconate 0.12% o Metronidazole 250 mg × uống vịng 10 ngày o Cạo vơi sau khởi động điều trị kháng sinh 15 Hình 11 Viêm loét nha chu hoại tử 3.2 U tân sinh 3.2.1 Kaposi's sarcoma (KS) Đây bệnh lí ác tính vùng họng miệng liên quan HIV thường gặp Tổn thương có dạng dát màu đỏ-tím, vết loét nốt khối u KS thường xuất phát vùng niêm mạc sừng hoá nhiều với chiếm 90% trường hợp KS phổ biến nam giới lưỡng tính đồng tính mà xuất nữ giới Human herpes virus (HHV8) xác định đồng yếu tố quan trọng trình phát triển KS Mục tiêu điều trị kiểm sốt chỗ kích thước số lượng tổn thương ‒ Khi số lượng tổn thương ít, kích thước < 1mm: hố trị chỗ vinblastine sulfate chích xơ sodium tetradecyl sulfate 3% ‒ Tổn thương nhiều kích thước lớn: xạ trị (800–2,000 cGy) Hình 12 Kaposi’s sarcoma cứng 16 3.2.2 Lymphoma non-Hodgkin (NHL) NHL dạng lymphoma liên quan HIV thường gặp thường xảy giai đoạn muộn số lượng CD4 100 TB/mm3 NHL biểu khối phát triển nhanh chóng, biểu dạng vết lt dạng mảng, thường gặp vùng nướu Tiên lượng xấu với thời gian sống trung bình năm, hoá trị kết hợp nhiều loại thuốc Hình 13 Lymphoma non-Hogdkin vùng nướu cứng 3.3 Tổn thương họng miệng qua trung gian miễn dịch Ở bệnh nhân nhiễm HIV, miễn dịch tế bào bị ức chế trình bệnh tiến triển Tuy nhiên, đồng thời có kích hoạt miễn dịch tế bào lymoho B bất thường dẫn đến số biểu họng miệng sau 3.3.1 Loét áp tơ (Aphthous ulcer) Là tổn thương thường gặp với xuất độ khoảng – 3% 17 Có thể biểu tổn thương lớn đơn độc, nhiều tổn thương dạng loét sâu, mạn tính, đau, thường tồn lâu đáp ứng với điều trị so với người bình thường Điều trị bao gồm ‒ Điều trị chỗ corticoid mạnh clobetesol tổn thương tiếp cận dexamethasone súc miệng tổn thương không tiếp cận ‒ Điều trị corticoid toàn thân (prednisone 1mg/kg) cần thiết có nhiều tổn thương lớn, không đáp ứng với điều trị chỗ ‒ Trường hợp kháng trị: dapsone 50 – 100 mg/ngày thalidomide 200 mg/ngày tuần Hình 14 Vết loét áp tơ lớn đơn độc 3.3.2 Viêm miệng hoại tử (Necrotizing Stomatitis) Biểu vết loét cấp tính, đau, vùng niêm mạc phủ xương thường làm bộc lộ xương dẫn đến huỷ mô đáng kể Đây biến thể loét áp tơ lớn xảy vùng niêm mạc phủ xương bệnh nhân suy giảm miễn dịch giai đoạn muộn 18 Điều trị bao gồm corticoid toàn thân súc miệng corticoid 3.4 Biểu họng miệng tác dụng phụ thuốc kháng retrovirus Biểu Nhóm thuốc Tăng sắc tố miệng Ziduvudine Hồng ban đa dạng Nhóm NNRTI Lamivudine Khơ miệng Didanosine Indinavir Ritonavir Ritonavir Phù mơi Viêm kh miệng Nhóm ức chế protease Rối loạn vị giác Bảng Biểu họng miệng tác dụng phụ thuốc kháng retrovirus TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế, 2017, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, NXB Y học Bộ Y tế, 2015, Hướng dẫn quản lí, điều trị chăm sóc bệnh nhân HIV, NXB Y học Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh, 2018, Sinh lý bệnh Miễn dịch, phần Miễn dịch, NXB Y học Lê Thị Luyến, 2010, Bệnh học, NXB Y học Flint, 2015 Cummings Otolaryngology, Sixth Editon Elsevier Bajpai, S., & Pazare, A R.,2010 Oral manifestations of HIV Contemporary clinical dentistry, 1(1), 1–5 Goronzy JJ, Cornelia MW: The innate and adaptive immune systems In Goldman L, editor: Cecil Medicine, ed 24, Philadelphia, 2011, Elsevier Ballow M: Primary immunodeficiency diseases In Goldman L, Schafer A, editors: Cecil Medicine, ed 24, Philadelphia, 2011, Saunders Elsevier ... cytokin chúng tiết 1.2 Suy giảm miễn dịch nguyên phát Suy giảm miễn dịch nguyên phát thường ảnh hưởng đến hệ miễn dịch thụ đắc mà ảnh hưởng đến hệ miễn dịch bẩm sinh Suy giảm miễn dịch nguyên phát... MIỆNG Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS Biểu họng miệng thành phần quan trọng đánh giá tổng thể tình trạng bệnh nhân nhiễm HIV Phổ biểu bệnh lí họng miệng bệnh nhân HIV rộng xảy khoảng 30 – 80% bệnh nhân nhiễm... suy giảm khơng đáng kể Số tế bào CD4/mm3 > 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 - 349 Suy giảm nặng < 200 Bảng Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS người lớn BIỂU HIỆN HỌNG MIỆNG