Chuyên đề U thành bên họng

MỤC LỤC 1 ĐẠI CƯƠNG 1 2 GIẢI PHẪU 1 2 1 Khoang và mạc vùng cổ 1 2 2 Khoang cạnh họng 1 3 NGUYÊN NHÂN 5 3 1 Nguồn gốc từ tuyến nước bọt 5 3 2 Nguồn. U thành bên họng khá hiếm gặp, chiếm khoảng 0,5% các khối u của vùng đầu cổ. Các khối u này được mô tả lần đầu vào năm 1963 bởi McIrath và sau đó vào năm 1984 bởi Maran, năm 1981 bởi Som và Biller, năm 1994 vởi Pensak và Gluckman. Các khối u của khoang cạnh họng có phổ giải phẫu bệnh học khá rộng, với khoảng 82% các khối u là lành tình và 18% là ác tính. Hầu hết u có nguồn gốc từ mô tuyến nước bọt hoặc thần kinh. Ngoài ra, u có nguồn gốc từ mô lympho, từ mạch máu hoặc từ nơi khác di căn đến cũng có thể xuất hiện trong khu vực này.

M CL C M CL C IC NG GI I PH U 2.1 Khoang m c vùng c .1 2.2 Khoang c nh h ng NGUYÊN NHÂN 3.1 Ngu n g c t n n c b t .5 3.2 Ngu n g c th n kinh 3.3 Các lo i t n th 3.4 T n th ng khác .6 ng có ngu n g c di c n CH N OÁN 4.1 Lâm sàng 4.2 C n lâm sàng I U TR 12 5.1 Ph u thu t 12 5.2 X tr 20 5.3 Tiên l ng 21 K T LU N 21 TÀI LI U THAM KH O 22 1 IC NG U thành bên h ng hi m g p, chi m kho ng 0,5% kh i u c a vùng đ u c Các kh i u đ c mô t l n đ u vào n m 1963 b i McIrath sau vào n m 1984 b i Maran, n m 1981 b i Som Biller, n m 1994 v i Pensak Gluckman Các kh i u c a khoang c nh h ng có ph gi i ph u b nh h c r ng, v i kho ng 82% kh i u lành tình 18% ác tính H u h t u có ngu n g c t mô n n c b t ho c th n kinh Ngồi ra, u có ngu n g c t mô lympho, t m ch máu ho c t n i khác di c n đ n c ng có th xu t hi n khu v c Khoang c nh h ng m t vùng gi i ph u ph c t p v i nhi u c u trúc quan tr ng n cho vi c ti p c n ph u thu t tr nên khó kh n cho ph u thu t viên Hi u rõ v gi i ph u, đánh giá tr c m , k thu t b c l s giúp cho ph u thu t vùng khoang c nh h ng tr nên an toàn bi n ch ng h n GI I PH U 2.1 Khoang m c vùng c Vùng đ u c đ c chia thành khoang b i l p m c L p m c ho t đ ng nh m t hàng rào ng n c n s lây lan c a b nh Mơ m m vùng c có th chia thành vùng c d i móng Vùng c móng chia thành khoang b i ba c a m c c sâu (lá nông, gi a sâu), bao g m khoang: (1) khoang niêm m c h ng, (2) khoang sau h ng, (3) khoang d il i, (4) khoang d i hàm, (5) khoang má, (6) khoang nhai, (7) khoang c nh h ng, (8) khoang n mang tai, (9) khoang tr c s ng, (10) khoang c sau Vùng c d i móng có khoang g m (1) khoang c nh, (2) khoang sau h ng, (3) khoang t ng, (4) khoang c sau (5) khoang tr c s ng 2.2 Khoang c nh h ng Khoang c nh h ng m t khoang móng có c u trúc ph c t p Khoang c nh h ng th ng đ đ nh n m ng móng s ng l n x c mơ t m t hình tháp ng c, v i đáy n n s , Khoang c nh h ng đ c chia thành khoang tr c trâm khoang sau trâm b i m m trâm m t d i m c cân t m m trâm đ n c c ng kh u (Hình 1) Thành ph n t n th trình bày ng có th g p c a khoang tr c trâm sau trâm đ B ng C u trúc Tr M ch máu Th n kinh c trâm Sau trâm M hàm M c nh M h u lên TM c nh TK tai thái d ng Chu i giao c m c H ch lympho Khác Dây TK s IX, X, XI, XII H ch lympho Thu sâu n mang tai U c n h ch U bao dây th n kinh U n n T n th ng có th g p cb t Lymphoma Lymphoma U mơ liên k t Um Phình đ ng m ch c nh U th n kinh có ngu n g c t h ch B ng Thành ph n t n th ng có th g p khoang c nh h ng c Hình Khoang tr c trâm khoang sau trâm (Mas: c c n, P: n mang tai, MPt: c chân b Di: c nh thân, Scm: c m trong, SpC: c si t h ng trên, c đòn ch m) M t s tác gi đ ngh phân ranh gi i khoang c nh h ng nh sau: Phía m t ph n nh c a x ng thái d ng, n m bên m c n n h ng n m bên l b u d c l gai C n ý khơng có l sàn s n m ranh gi i c a khoang c nh h ng Phía d i s ng l n x ng móng b ng sau c nh thân Phía m c má h ng ph lên m c n n h ng c khít h ng Phía ngồi m c c a khoang c nh h ng (lá nông c a m c c sâu) ph lên c chân b m dây ch ng b m – hàm d i Khoang n mang tai d i phía ngồi thơng v i khoang c nh h ng qua ng trâm – hàm ng đ c bao b i dây ch ng trâm – hàm d trâm đ n góc hàm, ngành lên x Phía tr c vách chân b ng hàm d m – hàm d i sàn s i (do s đan xen c a bó c khít h ng c mút) kéo dài t móc chân b đ n đ ng hàm móc c a x Phía sau m c tr i kéo dài t m m ng hàm d m c a m nh chân b i c s ng Hình Gi i h n c a khoang c nh h ng m NGUYÊN NHÂN Nh đ c p, kh i u khoang c nh h ng chi m kho ng 0,5% kh i u vùng đ u c Trong m t nghiên c u t ng quan, Riffat c ng s nh n th y có kho ng 70 nhóm mơ h c khác c a kh i u vùng khoang c nh h ng Trong s này, 82% lành tính 18% ác tính Các kh i u nguôn g c t n n khoang c nh h ng có th chia thành (1) u có c b t (45%), (2) u có ngu n g c th n kinh (41%), (3) lo i u khác (12%) (4) u di c n (3%) 3.1 Ngu n g c t n n U có ngu n g c n n cb t c b t kh i u th ng g p nh t khoang c nh h ng Ph n l n lành tính (75%) ch y u u n đa d ng (64%) xu t phát t thu sâu c a n mang tai M t s nh xu t phát t mô n n c b t l c ch n m thành bên h ng Các kh i u lành tính khác khoang c nh h ng bao g m u Warthin, adenoma t bào đáy, adenoma đ n d ng, u c bì (myoephithelioma) u h ch bì (lymphoepithelial) lành tính Các kh i u ác tính khoang c nh h ng bao g m carcinoma nang n, carninoma nh y bì, carcinoma t bào gai, adenocarcinoma, carcinoma d ng túi n (acinic carcinoma) caricnoma c bì 3.2 Ngu n g c th n kinh U có ngu n g c th n kinh chi m 41%, 95% lành tính s này, 52% u c n h ch (paraganglioma), 27% u t bào Schwann (schwannoma) 9% u s i th n kinh (neurofibroma) U ác tính chi m 5%, ph n l n xu t phát t khoang sau trâm th ng g p nh t u bao dây th n kinh ngo i biên 3.2.1 U c n h ch U c n h ch t i khoang c nh h ng đa s xu t ngu n t dây th n kinh X, ti p theo sau u ti u th c nh (carotid body tumor), u hành t nh m ch c nh (glomus jugulare tumor) U c n h ch hi m gây t vong nh ng có th gây y u li t th n kinh ho c lan vào n i s n u không u tr Kho ng 2% tr ng h p u c n h ch vùng đ u c có th ti t catecholamine gây tri u ch ng k ch phát c a t ng ti t catecholamine (t ng huy t áp k ch phát, nh p tim nhanh, nh c đ u d d i) 3.2.2 U t bào Schwann U t bào Schwann h u h t b t ngu n t th n kinh X chu i giao c m Lo i u phát tri n ch m hi m gây li t dây th n kinh Chúng có v bao riêng bi t v i s i th n kinh v m t mô h c i u tr b ng cách bóc tách l y u b o t n dây th n kinh g c; nhiên m i b nh nhân nên đ c c nh báo v kh n ng li t sau m 3.2.3 U s i th n kinh U s i th n kinh có th xu t hi n d i d ng đa t n th ng liên quan ch t v i s i th n kinh Do đó, vi c ph u thu t l y b u s i th n kinh đa ph n ph i hy sinh s i th n kinh kèm 3.3 Các lo i t n th Các lo i t n th ng khác ng khác chi m kho ng 12% kh i u c nh h ng Trong bao g m: phình đ ng m ch c nh trong, nang khe mang, u máu u màng não 3.4 T n th ng có ngu n g c di c n Khoang c nh h ng ch a h ch lympho đ c d n l u t niêm m c c a đ ng hô h p – tiêu hoá t ng c a c T n th ng nguyên phát cho di c n đ n khoang c nh h ng nhi u nh t ung th vòm, chi m kho ng 30% Ti p theo ung th amiđan ung th đáy l i, ung th xoang hàm, ung th n giáp, n c n giáp Khoang c nh h ng có th b xâm l n tr c ti p b i kh i u ác tính c a vịm, amiđan, tam giác h u hàm, kh u đáy l i CH N OÁN 4.1 Lâm sàng Kh i u khoang c nh h ng nhìn chung th Các kh i u nh th 2.5 – 3.0 cm tr ng nh ng kh i không tri u ch ng ng gây tri u ch ng Các kh i u ph i phát tri n đ n nh t c chúng có th đ c phát hi n lâm sàng 7 N u kh i u đ l n, có th gây nên tri u ch ng nh Tri u ch ng chèn ép t i ch : r i lo n nu t, r i lo n nói, ngh t m i, khó th , d u th n kinh đ nh v Tri u ch ng chèn ép c quan khác: ù tai, gi m thính l c, ti ng th i tai, d choáng, ng t Khám lâm sàng Khám h ng: m t đ i x ng thành bên h ng bên, b m t niêm m c h ng v n m m m i, liên t c Các kh i u t n mang tai (u trâm) có khuynh h ng làm đ y l ch h nh nhân kh u tr trong, kh i u có ngu n g c th n kinh (u trâm) có khuynh h khoang tr c c vào khoang sau ng đ y l ch tr sau h nh nhân kh u thành sau h ng Mang r ng gi khơng v a có th tri u ch ng đ u tiên c a t n th ng tr c trâm Hình Hình nh u khoang tr c trâm khám h ng Khám vùng c : kh i u vùng khoang c nh h ng có th s đ khám vùng c có kích th u khoang c nh h ng th c kho ng 2.5 -3 cm ng không đ c qua th m ây c ng lý c phát hi n s m Khám b ng tay b p b nh kh i u giúp c đ nh kích th c đánh giá m c đ di đ ng c a kh i u N u kh i u n mang tai xu t hi n kèm v i kh i choán ch h ng g i ý m t tr ng h p u thùy sâu n mang tai có d ng hình “qu t ” Hình Kh i chốn ch vùng c Khám dây th n kinh s : có th phát hi n y u li t m t/nhi u dây th n kinh IX, X, XI, XII tr th n kinh T n th ng h p u khoang sau trâm chèn ép dây ng dây th n kinh X th ng g p nh t (7%) n i soi qu n đánh giá ho t đ ng khép m dây c n đ tr c th c hi n ng h p H i ch ng Horner (s p mi, gi m ti t m hôi, co đ ng t ) t s chèn ép chu i giao c m g p kho ng 2% tr ng h p 4.2 C n lâm sàng 4.2.1 Ch p c t l p vi tính (CT scan) ch p c ng h ng t (MRI) Hình nh h c, đ c bi t ch p c t l p vi tính ho c ch p c ng h ng t r t quan tr ng vi c đánh giá m t kh i u khoang c nh h ng Hình nh h c cung c p thông tin v m c đ ti n tri n c a kh i u, m c đ t ng sinh m ch máu, liên quan v i c u trúc quan tr ng có th cung c p thơng tin v b n ch t kh i u 9 CT scan MRI đ u có nh ng u m riêng h tr l n vi c ch n đoán ban đ u Trên m t ph ng c t ngang (axial), khoang c nh h ng có hình d ng nh hai tam giác đ i x ng v i đ m đ /tín hi u t ng t m Trên m t ph ng trán (coronal), khoang có hình d ng đ ng h cát v i ph n r ng phía sàn s x ph n th t l i ng móng, kho ng gi a c a khoang móng (Hình 5) Hình S đ khoang c nh h ng lát c t m t ph ng ngang m t ph ng trán Nh ng m c n l u ý Khoang tr c trâm hay sau trâm? Nhìn chung, kh i u sau Kh i u phía tr khoang tr khoang sau trâm th c trâm th ng đ y l ch bao c nh v phía ng đ y l ch đ ng m ch c nh v c M i liên quan v i n mang tai: m t l p m gi a n mang tai kh i u giúp phân bi t m t kh i u khoang c nh h ng th c s m t kh i u xu t phát t thu sâu n mang tai phát tri n vào khoang c nh h ng Trong tr ng h p khơng có l p m phân đ nh này, tùy vào đ ng phát tri n c a thùy sâu n mang tai so v i dây ch ng trâm – hàm d i s cho kh i u có hình d ng trịn hay d ng “qu t ” (dumbbell) Các d u hi u nghi ng ác tính o B khơng đ u o Xâm l n vào mô xung quanh m t ph ng m phim CT scan o H ch phì đ i ho i t 10 o D u hu x ng o D u xoá b m c c M t s hình nh đ c tr ng MRI có th k đ n hình nh “mu i tiêu” (salt and pepper) c a u c n h ch có nhi u tín hi u dịng ch y t n th ng Các tr ng h p u t bào Schwann t ng tín hi u m nh T2W, b t gadolinium gi m tín hi u dịng ch y Hình Kh i u c nh h ng ph i liên t c v i thu sâu n mang tai phim CT scan (trái) MRI (ph i) Hình (A) Ch p CT không tiêm thu c c n quang th y m t kh i gi i h n rõ, có trung tâm khoang bên h u trái L u ý v sáng c a m khoang bên h u bao xung quanh t n th ng (các m i tên) M m trâm đ h ng đ i di n đ c đánh d u S m khoang c nh c đánh d u (*) đ so sánh (B) Kh i u l n c a khoang bên h u có 11 th r t khó phân bi t v i u có ngu n g c t thu sâu n mang tai Tuy nhiên, b nh nhân ch p CT tiêm thu c c n quang b l rõ m t ph ng m (m i tên) gi a kh i u c a khoang bên h u thu sâu c a n mang tai trái (P) Kh i u ung th n đa d ng Hình Hình nh mu i tiêu c a u c n h ch MRI 4.2.2 Ch p m ch máu Ch p m ch máu đ bi t tr c đ ngh ch đ nh h u h t t n th ng m ch máu, đ c ng h p u c n h ch th n kinh X, u ti u th c nh Ch p m ch máu giúp phát hi n ngu n cung c p cho kh i u th c hi n t c m ch n u đ c M t s hình nh đ c tr ng ch p m ch máu có th g i ý ch n đoán U ti u th c nh th ng n m ch phân nhánh đ ng m ch c nh trong/ c nh làm r ng ch phân nhánh t o nên d u hi u “đàn Lyre” (Lyre sign) Ch p m ch máu đ c k t h p v i th m dò t c đ ng m ch c nh b ng bóng (balloon occlusion test) tr ng h p nghi ng đ ng m ch c nh b xâm l n (ki m tra s thơng n i tu n hồn h m ch não đánh giá nguy c nh i máu não) ho c ph u thu t d ki n kh n ng ph i hy sinh đ ng m ch c nh 12 Hình Hình nh “đàn Lyre” (Lyre sign) c a u ti u th c nh ch p m ch máu I U TR 5.1 Ph u thu t U khoang c nh h ng ph n l n đ c u tr b ng ph u thu t Trong m t t ng quan h th ng 1293 ca giai đo n 25 n m, Kuet c ng s báo cáo r ng 96% u khoang c nh h ng đ c ph u thu t Khi có ch đ nh ph u thu t, đ có th s d ng (1) đ đ ng xuyên c , đ Vi c l a ch n đ ng xuyên c , (2) đ ng ti p c n ng xuyên c - n mang tai ho c (3) ng xuyên c - n mang tai k t h p v i m x ng ti p c n ph thu c vào kích th ng hàm d i c kh i u, nguy c ác tính, liên quan c a kh i u v i c u trúc n mang tai, sàn s 5.1.1 ng ti p c n qua c ng ti p c n qua c đ kho ng 46% tr ph n d ng h p ng ti p c n th ng ti p c n đ ng g p nh t, đ c s d ng c ch đ nh cho kh i u n m i c a khoang c nh h ng khơng có ngu n g c t thu sâu n mang tai K thu t B nh nhân đ c đ t n i khí qu n qua đ ng m i 13 T th b nh nhân n m ng a ng a c t i đa, đ u quay v phía đ i di n kh i u ng r ch da đ x c th c hi n theo n p l n c kho ng cm, ngang m c ng móng Vén ho c c t b n d i hàm Bóc tách qua b ng sau c nh thân, c trâm móng, c trâm l trâm – hàm d i, dây ch ng i Hình 10 ng ti p c n qua c Hình 11 Hình nh CT scan m t kh i u thu t qua đ khoang c nh h ng trái hình nh ph u ng ti p c n qua c 14 5.1.2 ng ti p c n qua c - n mang tai ây đ ng ti p c n ph bi n th hai, chi m kho ng 27% tr ng ti p c n th ng đ ng h p c ch đ nh có kh i u xu t phát t thu sâu n mang tai, kh i u m ch máu ho c kh i u ác tính K thu t: đ ng r ch c ngang m c x thu t n mang tai ng r ch ph u ng r ch n mang tai giúp xác đ nh dây VII b c l thùy sâu n mang tai M m trâm có th đ tr ng móng k t h p v i đ c c t đ t ng kh n ng quan sát ph u ng Hình 12 ng r ch da ti p c n qua c - n mang tai 15 Hình 13 Các m c gi i ph u ti p c n qua đ 5.1.3 Ti p c n qua đ hàm d ng c - n mang tai có kèm m x ng i Ti p c n qua đ x ng c ho c đ ng n mang tai ng hàm d ng c ho c đ ng c - n mang tai có th k t h p v i m i kho ng 9% tr ng h p, cho phép c t r ng kh i u ác tính, kh i u lành tính đa tái phát quan sát m t c a khoang c nh h ng sàn s t t h n Cách ti p c n th cđ c ch đ nh tr U l n, tái phát hay u ác tính có nguy c t n th ng h p: ng m ch máu l n U m ch máu phát tri n lên ph n c a khoang c nh h ng U n m sát sàn s c n ki m soát đ ng m ch c nh K thu t M x ng hàm d i có ch mơi  ng r ch ngang c ngang m c x  ng ch d c gi a ho c c nh gi a x đ b o t n th n kinh huy t r ng d đ ng móng ng hàm d i Sau m x ng r ch ti p t c theo sàn mi ng h i, tr cl c m ng hàm d ng v phía tr tr nhân kh u Bóc tách b o t n th n kinh XII th n kinh l i, c h nh i 16 Hình 14 K thu t m x M x ng hàm d ng hàm d i có ch mơi i khơng ch mơi:  Nh m làm t ng tính th m m b o t n ch c n ng c a môi d ng r ch c ngang m c x  i ng móng cong v phía m m ch m t o u ki n cho vi c n o h ch c n u c n Ho c s d ng đ ng r ch c bên  R ch niêm m c rãnh l i mơi, bóc tách d x ng hàm d i màng x ng đ n b i  Bóc tách t t c mô m m vùng t l c m đ i bên đ n l c m bên, ý tránh làm t n th  Ch x ng hàm d theo hình b c thang i theo đ ng th n kinh c m ng gi a r ng c a bên r ng nanh 17 Hình 15 K thu t m x 5.1.4 Ti p c n đ Ch đ nh tr ng d i thái d ng hàm d i khơng có ch mơi ng k t h p v i đ ng c - n mang tai ng h p u ác tính khoang c nh h ng có nh h ng đ n sàn s , l t nh m ch c nh ho c có xâm l n n i s K thu t R ch da t vùng thái d c cách b x ng hàm d ng đ n tr c bình tai vòng sau tai đ n vùng i khốt ngón tay Bóc tách b o t n nhánh trán dây th n kinh VII, khoan x c chân b m đ vào khoang c nh h ng ng gị má, tách 18 Hình 16 5.1.5 ng r ch da ti p c n d i thái d ng ng ti p c n qua mi ng Ch đ nh cho kh i u khoang c nh h ng lành tính t o kh i choán ch thành bên h ng L u ý: T m quan sát ph u tr Không l y tr n đ ng h n ch , không b c l đ c m ch máu l n c kh i u, kh n ng ph m vào bao kh i u lúc m cao Khó ki m sốt ch y máu Ni n qua ng m i d dày kéo dài sau ph u thu t 19 Hình 17 ng ti p c n qua mi ng 5.1.6 Bi n ch ng c a ph u thu t Các bi n ch ng c a ph u thu t khoang c nh h ng có th g p bao g m T máu T d ch T c ngh n đ ng th U tái phát First bite pain H i ch ng Frey Rò d ch não tu Viêm màng não T n th ng th n kinh o TK tai l n o TK s VII, IX, V, XI o T n th ám r i c ng m ch máu 20 o t qu o Ch y máu o T vong Các bi n ch ng m x ng 5.1.7 H u ph u M khí qu n t t c b nh nhân có ti p c n đ ng x ng hàm d i b i đ ng hơ h p b phù n h u qu c a vi c tác đ ng vào khoang mi ng h ng mi ng D n l u kín v i t t c b nh nhân t n t i khoang ch t t s l y b u c nh h ng T n th ng dây VII có th t m th i l c kéo ho c hút, ho c v nh vi n nêu b c t đ t hoàn toàn Li t dây s h u qu t vi c l y t n th ng vùng sau trâm c nh h ng Rị d ch não t y có th x y sau l y u vùng l c nh ho c xâm l n n i s k t qu viêm màng não 5.1.8 Theo dõi i u tr không ph u thu t nên giám sát s phát tri n u ho c xu t hi n tri u ch ng m i i u tr ph u thu t, v i u lành tính ki m tra s tái phát, u ác tính c n s theo sõi sát h n K t h p x tr v i tr ng h p có đ ác tính cao ho c c t khơng h t biên u 5.2 X tr X tr xem nh u tr đ u tay cho nh ng b nh nhân không phù h p ph u tr X tr không đ c dùng cho vi c u tr paraganglioma t bào c a paragangliomas không nh y v i tia x , nh ng có th s d ng đ b t gi làm ch m s phát tri n t n th ng T l ki m soát u (khơng phát tri n ho c thối tri n ph n) c a x tr u c n h ch có th lên đ n 95-96% 21 X tr c ng m t ph ng pháp h tr ph u thu t nh ng b nh nhân u có đ ác tính cao biên c t không đ m b o 5.3 Tiên l ng T l tái phát c a u lành tính sau ph u thu t c t b u kho ng 0-9% Tái phát u c n h ch kho ng 5% U c n h ch không ph u thu t có kho ng 10% hóa ác tính U ác c a khoang c nh h ng có t l tái phát cao 25-77% ph thu c vào mô h c, biên c t r ng th i gian theo dõi K T LU N U khoang c nh h ng r t đa d ng hình v v trí, kích th c b n ch t c a kh i u đòi h i m t hi u bi t rõ ràng v gi i ph u c ng nh đ c tính c a kh i u đ có chi n l c u tr phù h p nh t U khoang c nh h ng ph n l n lành tính ph n l n đ c u tr b ng ph u thu t Vi c l a ch n đ kích th c, b n ch t m c đ lan r ng c a kh i u Y u li t dây th n kinh liên quan bi n ch ng th thích tr ng ti p c n s ph thu c vào v trí, ng g p sau m Do đó, ng i ph u thu t viên c n t v n gi i c m th t k cho b nh nhân v nguy c TÀI LI U THAM KH O Lý Xuân Quang, Ti p c n kh i u khoang c nh h ng, handout gi ng Gleeson, M and Clarke, R., 2008 Scott-Brown's Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery 7Ed: volume set CRC Press Olsen, K.D., 1994 Tumors and surgery of the parapharyngeal space The Laryngoscope, 104, pp.1-28 Sataloff, R.T., 2015 Sataloff's Comprehensive Textbook of Otolaryngology: Head & Neck Surgery: Six Volume Set, Jaypee Brothers Myers, J and Hanna, E., 2016 Cancer of the head and neck Lippincott Williams & Wilkins Koch, B.L., Hamilton, B.E., Hudgins, P.A and Harnsberger, H.R., 2016 Diagnostic Imaging: Head and Neck Elsevier Health Sciences Norton, N.S., 2016 Netter's head and neck anatomy for dentistry e-book Elsevier Health Sciences  ... khoang bên h u có 11 th r t khó phân bi t v i u có ngu n g c t thu s? ?u n mang tai Tuy nhiên, b nh nhân ch p CT tiêm thu c c n quang b l rõ m t ph ng m (m i tên) gi a kh i u c a khoang bên h u thu... tumor), u hành t nh m ch c nh (glomus jugulare tumor) U c n h ch hi m gây t vong nh ng có th gây y u li t th n kinh ho c lan vào n i s n u không u tr Kho ng 2% tr ng h p u c n h ch vùng đ u. .. bao kh i u lúc m cao Khó ki m sốt ch y m? ?u Nuôi n qua ng m i d dày kéo dài sau ph u thu t 19 Hình 17 ng ti p c n qua mi ng 5.1.6 Bi n ch ng c a ph u thu t Các bi n ch ng c a ph u thu t khoang