Năm 1854, Ward lần đầu tiên mô tả u nhú Schneiderian (SP) của mũi. Những tổn thương lành tính này được đặt tên để vinh danh bác sĩ C. Victor Schneider vào những năm 1600 đã chứng minh rằng niêm mạc mũi tạo ra dịch viêm chứ không phải dịch não tủy (CSF) và xác định nguồn gốc của nó là từ ngoại bì. Kramer và Som đã phân loại SP là các khối u mũi thực sự và phân biệt chúng với các polyp mũi bị viêm. Ringertz là người đầu tiên xác định xu hướng của phát triển đảo ngược vào lớp mô liên kết bên dưới của u nhú đảo ngược này, khác với các loại u nhú khác. Theo phân loại của WHO vào năm 2005, u nhú mũi xoang (Schneiderian papilloma) bao gồm 3 loại: u nhú đảo ngược (inverted papilloma), u phồng bào (oncocytic papilloma) và u nhú (exophytic papilloma) với tần suất lần lượt là 62%, 6% và 32% (tên gọi tiếng Việt được dịch theo bài giảng giải phẫu bệnh U mũi hầu xoang của tác giả PGS.TS.Ngô Quốc Đạt, ĐHYD TP.HCM).
M CL C Trang 1.1 T NG QUAN 1.2 C I M PHÔI THAI H C LIÊN QUAN 1.3 D CH T 1.3.1 T n su t b nh 1.4 Nguyên nhân 1.5 Kh n ng chuy n ác tính 1.6 c m sinh b nh h c 1.7 Bi u hi n lâm sàng 1.8 C n lâm sàng ch n đoán 1.8.1 CT scan 1.8.2 MRI 1.8.3 Gi i ph u b nh 1.9 i u tr 1.9.1 i u tr n i 1.9.2 X tr 1.9.3 Ph u thu t 1.1 T NG QUAN N m 1854, Ward l n đ u tiên mô t u nhú Schneiderian (SP) c a m i Nh ng t n th ng lành tính đ c đ t tên đ vinh danh bác s C Victor Schneider vào nh ng n m 1600 ch ng minh r ng niêm m c m i t o d ch viêm ch không ph i d ch não t y (CSF) xác đ nh ngu n g c c a t ngo i bì Kramer Som phân lo i SP kh i u m i th c s phân bi t chúng v i polyp m i b viêm Ringertz ng i đ u tiên xác đ nh xu h ng c a phát tri n đ o ng c vào l p mô liên k t bên d i c a u nhú đ o ng c này, khác v i lo i u nhú khác Theo phân lo i c a WHO vào n m 2005, u nhú m i xoang (Schneiderian papilloma) bao g m lo i: u nhú đ o ng c (inverted papilloma), u ph ng bào (oncocytic papilloma) u nhú (exophytic papilloma) v i t n su t l n l t 62%, 6% 32% (tên g i ti ng Vi t đ c d ch theo gi ng gi i ph u b nh U m i h u xoang c a tác gi PGS.TS.Ngô Qu c t, HYD TP.HCM) 1.2 C I M PHÔI THAI H C LIÊN QUAN Khơng gi ng nh ph n cịn l i c a niêm m c đ ng hô h p trên, niêm m c m i xoang có ngu n g c t ngo i bì, b t ngu n t h mi ng nguyên th y (stomodeum) tu n th t c a thai k Niêm m c m i xoang liên t c v i niêm m c c a vịm h ng, l i có ngu n g c n i bì Tuy nhiên, c đ u có c u trúc mô h c gi ng h t bi u mơ hơ h p: tr gi t ng có lơng chuy n Các t n th ng có đ c m mô h c sinh h c t ng t th ng khơng m c bên ngồi khoang m i N u có chúng th hi n s di chuy n l c ch c a màng Schneiderian q trình t o phơi Các v trí ngồi vùng m i xoang n i mà SP có th m c lên bao g m vùng h u h ng, túi l tai gi a T ng t nh SP, nh ng u nhú m i có th tái phát sau c t b không đ r ng 1.3 D CH T 1.3.1 T n su t b nh U nhú m i xoang (SPs) lo i u lành tính vùng m i xoang th ng g p th sau u x ng, m c dù ch đ nh ph u thu t th ng g p nh t đ i v i nhóm u lành tính vùng m i xoang SPs chi m 0.4-7% t ng s u nguyên phát vùng h c m i U nhú đ o ng c chi m kho ng 70% t ng s SPs, có kho ng 0.74-1.5 ca / 100.000 ng i m i n m Nam gi i th ng g p g p l n so v i n gi i Ch ng t c da tr ng s có nguy c m c b nh cao h n so v i nh ng ch ng t c khác M c dù đ tu i m c b nh th ng t 6-90 tu i, SPs hi m x y tr em nh ng ng i tr ng thành tr , đ tu i trung bình ng i th ng b b nh 55 H u h t tr ng h p u nhú đ o ng c b bên, khơng có bên d b h n bên nào; u nhú đ o ng c bên c ng đ c báo cáo 4.9% tr ng h p 1.4 Nguyên nhân Nguyên nhân xác c a u nhú đ o ng c (IP) v n ch a xác đ nh ch c ch n IP xu t hi n đ c l p (v i tình tr ng xoang bình th ng) ho c liên quan v i đ n viêm xoang m n tính Có m t s tranh lu n v vi c li u tình tr ng viêm m n tính có gây s lan r ng t bào đ n dòng d n đ n s hình thành IP hay khơng M c dù đ c bàn lu n, m i liên h v i virus u nhú ng i (HPV) c ng đ c báo cáo y v n Kashima ch ng minh nguy c bi n đ i ác tính t ng lên kh n ng tái phát cao h n v i nh ng ng i mang vi rút HPV type 6, 11 ho c 16 1.5 Kh n ng chuy n ác tính T l bi n đ i ác tính thành ung th bi u mơ t bào v y đ c báo cáo t đ n 15% IP có m t t n th ng ti n ung th th c s hay khơng v n cịn đ c tranh lu n Cho đ n nay, khơng có tài li u mơ h c, hình nh h c n quang ho c gi i ph u b nh lý đ c d đoán v s bi n đ i ác tính Wormald g i ý r ng b nh ác tính có xu h ng liên quan đ n IP bên, dày l p s ng nhi u, ch s phân bào nhi u h n l n nguyên phân m i quang tr ng phóng l n, khơng có tình tr ng viêm polyp, t ng b ch c u trung tính, s hi n di n c a t ng bào Tuy nhiên, Suh c ng s xem xét đ c m khơng n hình IP lành tính, h th t b i vi c t o m i t ng quan v i đ c tính bi n đ i ác tính hay tái phát S l n tái phát không cho th y m i liên quan v i s ác tính 1.6 c m sinh b nh h c Có đ c m đ phân bi t v i kh i u vùng m i xoang khác: (1) xâm l n t i ch t ng đ i, (2) t l tái phát cao dù phát hi n s m hay mu n, (3) có th liên quan đ n ung th bi u mô đ c ch n đoán ban đ u ho c tái phát Phillips c ng s phát hi n r ng t l tái phát sau ph u thu t m đ ng c nh m i c t x ng hàm ph n th p so v i sau c t b u đ ng Caldwell-Luc (35%) ho c c t b u qua đ ng m i không qua n i soi (58%), t l tái phát cao h n đáng k Ung th bi u m t bào v y lo i u ác tính ph bi n nh t liên quan đ n SP Các u ác tính khác hi m liên quan đ n SP nh ung th bi u mô n ung th bi u mô t bào nh Trong s phân nhóm SP, u nhú d ng n m ch a đ c báo cáo có ti m n ng ác tính Ng c l i, u nhú đ o ng c đ c báo cáo phát tri n thành ung th bi u mô 5-10% tr ng h p Các u nhú d ng tr (Cylindrical papillomas) d ng nh có t n su t chuy n ác tính cao h n (14-19%) Khơng có m i t ng quan rõ ràng gi a s l n tái phát ho c kho ng th i gian gi a tái phát s phát tri n thành ung th Các t n th ng k t h p c a ung th bi u mô t bào v y SP t o thành lo i mô h c, h u h t b nh nhân có t n th ng nhóm th nh t th hai Trong nhóm đ u tiên, SP ung th bi u mô t bào v y chi m m t vùng gi i ph u, nh ng khơng có b ng ch ng cho th y u nhú làm phát sinh ung th bi u mơ Trong nhóm th hai, u nhú ch a m t vùng tr ng tâm c a bi u mô ung th xâm l n Trong nhóm th ba, ung th bi u mơ xâm l n phát tri n sau u nhú đ c c t b 1.7 Bi u hi n lâm sàng Tri u ch ng ban đ u ph bi n nh t ngh t m i m t bên Các tri u ch ng liên quan khác bao g m ch y m i tr c, ch y m i sau, đau đ u (c n th n xâm l n sàn s ) /đau m t ch y máu m i Các kh i u l n h n có th lan vào xoang gây t c ngh n nhi m trùng, ho c có th chèn ép m t d n đ n nhìn đơi, s p mi th m chí mù lòa Khám th c th th ng cho th y m t kh i gi ng polyp m t bên xu t phát t thành m i khu v c thóp m i (fontanelle) l p đ y h c m i V đ i th , IP th ng bi u hi n d i m t kh i u l m nh m, b không đ u, màu xám nh t h i đ đ ng d ch y máu tr i t khe gi a Chúng th ng có m t đ ch c h n polyp viêm, gi ng nh qu mâm xơi (raspberry) Tuy nhiên, chúng c ng có th đ c che l p polyp viêm ch đ c xác đ nh đ c b m sinh thi t g i gi i ph u b nh Kh i u có th phát tri n l p đ y xoang hàm xoang sàng, nh ng c ng có tr ng h p lan đ n xoang trán xoang b m Có u chi m h t h c m i t vùng ti n đình m i đ n h t vùng vòm h ng Vách ng n th ng b v o v phía bên đ i di n Các t n th ng nguyên phát c a xoang b m xoang trán đ c báo cáo r t Các kh i u ch tìm th y xoang mà khơng lan r ng vào h c m i hi m, v i t l đ c báo cáo 5% Th ng u nhú đ o ng c s nh h ng nhi u xoang n cho không th đánh giá m t cách xác v trí ngun th y c a Hình 1.7-1 Hình d ng đ i th n hình c a u nhú đ o ng c n i soi: m t sang th ng d ng polyp, màu xám nh t ánh h ng, b m t l m nh m tr i t khe gi a l p đ y h c m i trái gi ng nh qu mâm xôi 1.8 C n lâm sàng ch n đoán ánh giá phim n quang tr c ph u thu t c a u nhú m i xoang (SP) đóng vai trị quan tr ng vi c xác đ nh đ lan r ng c a u s xâm l n vào c u trúc lân c n đ l a ch n cách ti p c n phù h p 1.8.1 CT scan Phim CT-scan có c n quang m t ph ng coronal axial đ c coi phim tiêu chu n đ đánh giá t n th ng h c m i Có đ n 75% b nh nhân b SP có b ng ch ng v m c đ h y x ng khác Chúng có th bao g m m ng x ng, tái t o x ng, x ng b n mịn x hóa x ng (ít ph bi n h n) S hi n di n c a h y x ng đ n thu n không ph i d u ch m u SP ti n tri n ác tính Ch p CT-scan xác h n so v i ch p X quang thông th ng đ xác đ nh khu v c xói mịn x ng Tuy nhiên v i CT scan, vi c phân bi t m t t n th ng u nhú v i ch t nh y b cô đ c hay s dày niêm m c màng x ng hay polyp t o s t c ngh n c a đ ng d n l u xoang đơi r t khó kh n 1.8.2 MRI Ch p MRI v i ch t c n t c n lâm sàng thay th v t tr i h n so v i CT-scan vi c phân bi t u nhú v i m t tình tr ng viêm giúp phân đ nh rõ h n t n th ng d a vào đ t ng ph n so v i mô m m xung quanh Trên MRI, SPs bi u hi n d i d ng m t t n th ng không đ ng nh t Trên phim T1, SPs có v h i t ng tín hi u h n so v i c ; nhiên, phim T2, SPs có c ng đ tín hi u trung gian giúp phân bi t v i t n th ng viêm (các t n th ng viêm t ng tín hi u T2) Hình 1.8-1 (A) Phim T1 m t c t coronal cho th y m t kh i u n m xoang hàm (m i tên đen) v i đ m đ trung bình (B) Phim T2 cho th y m t kh i u v i đ m đ trung bình d ch ti t xung quanh v i đ m đ tín hi u cao (m i tên tr ng) Các polyp viêm d ch ti t b cô đ c xoang th phát s t c ngh n b i u nhú s t ng tín hi u phim T2 Theo nghiên c u c a Ojiri c ng s cho th y hình nh d ng tr - não phim T1 T2 đ c tr ng cho u nhú 80% tr ng h p Do nh ng đ c m đ c li t kê trên, MRI có th xác đ nh xác h n m c đ t n th ng th c s giúp l p k ho ch u tr phù h p Hình 1.8-2 U nhú đ o ng c phim MRI có c n t , m t c t axial, phim T1 cho th y xoang hàm b l p đ y b i m t kh i mô đ c, tr i vào h c m i thông qua l thông ph T n th ng có d ng tr -não (cerebriform-columnar) r t n hi n b nh u nhú đ o ng c (m i tên) Tuy nhiên, c MRI c ng có nh ng h n ch nh t đ nh, đ c bi t nh ng t n th ng l p đ y hoàn toàn xoang hàm, xoang b m ho c xoang trán vi c phân bi t u nhú đ o ng c phát tri n bên xoang nh ng phát sinh t m t vùng nh vào t niêm m c Nhi u nghiên c u ch r ng t ng sinh x ng thay đ i v x ng đ c th y CT có th đ c coi y u t d báo đáng tin c y v ngu n g c kh i u Nh ng d u hi u c ng có th đ c xác đ nh b i MRI Hình 1.8-3 U nhú đ o ng c phim MRI CT, c đ u m t ph ng coronal Xoang hàm b l p đ y hoàn toàn b i m t t n th ng lan r ng gây h y thành xâm l n vào h c m i ph i A Phim MRI, T2 cho th y t n th ng d ng tr -não “cerebriform-columnar” cho th y gai x ng d c theo thành xoang hàm, n i mà u xu t phát B Phim CT không cung c p đ c m c a mô m m nh ng cho th y tình tr ng gai x ng x hóa t t h n h n 1.8.3 Gi i ph u b nh Sinh thi t công c ch n đoán quan tr ng nh t nghi ng u nhú m i xoang Tuy nhiên, t n th ng có ngu n g c n i s có th bi u hi n vùng m i xoang (ví d nh v não, màng não) nên c n ph i th c hi n ph hình nh h c tr c sinh thi t ng ti n SP có th đ c chia thành phân nhóm theo mơ h c: u nhú đ o ng c, u nhú d ng n m (fungiform) u nhú d ng tr (cylindrical ho c columnar) Các u nhú đ o ng c có ki u t ng tr ng n i sinh đ c tìm th y h u nh ch thành bên m i; chi m 47% t t c tr ng h p SPs Ng c l i, u nhú d ng n m chi m kho ng 50% SP m i xoang có ki u t ng tr ng ngo i sinh Chúng đ c tìm th y ch y u vách ng n m i U nhú hình tr lo i hi m nh t (3-5%) đ c g i u nhú ph ng bào (oncocytic) Trên đ i th , SP b t ngu n t m t cu ng h p ho c r ng U nhú m i xoang có hình d ng khơng đ u, d v d ch y máu nh miêu t Trên vi th , u nhú d ng n m ch y u bao g m bi u mơ v y dày và, th ng xun h n bi u mô đ ng hô h p đ c s p x p nang nhú v i lo i t ng tr ng ngo i sinh Trong đó, lo i u nhú đ o ng c, có ki u t ng tr ng n i sinh hay đ o ng c, bao g m bi u mô v y dày k t h p v i t bào nh y nang nh y niêm m c n i mô Các u nhú d ng tr bao g m bi u mô nhi u l p v i t bào ch t đ y ch t toan v i nang nh y niêm m c n i mô M t s phân lo i IP đ c công b N m 2000, Krouse đ xu t m t phân lo i d a s lan r ng kh i u phim n quang M c dù phân lo i không đ c ch ng minh v t tr i so v i phân lo i khác v tiên l ng ho c quy t đ nh u tr , nh ng có u m đ n gi n đ dùng, đ c s d ng r ng rãi nh t tài li u qu c t , t o u ki n so sánh gi a k t qu nghiên c u khác Các phân lo i đ c s d ng r ng rãi khác Han (2001), Kamel (2005), Cannady (2007) Dragonetti (2011) T1 T2 T3 T4 B ng phân giai đo n u nhú đ o ng c Krouse U n m tr n h c m i, không lan vào xoang Khơng có ung th kèm theo U liên quan ph c h p l thông khe xoang sàng và/ho c ph n xoang hàm, v i ho c không liên quan h c m i Không có ung th kèm theo U liên quan thành sau, tr c, trên, d i, ho c c a xoang hàm; xoang b m và/ho c xoang trán, có ho c khơng liên quan ph n xoang hàm, xoang sàng ho c h c m i Không có ung th kèm theo T t c u v i s lan r ng m i/ngoài xoang đ n c u trúc lân c n nh m t, thành ph n n i s ho c h chân b m hàm T t c kh i u liên quan đ n hóa ác B ng 1.8-1 B ng phân lo i Krouse v u nhú đ o ng c m i xoang 1.9 i u tr 1.9.1 i u tr n i Vi c công nh n xu h ng tái phát s liên quan v i tình tr ng ác tính c a u d n đ n s thay đ i u tr u nhú m i xoang Vai trò c a u tr n i cịn h n ch ; ch y u đ c s d ng nh m t u tr b sung cho bi n ch ng c th ví d nh viêm xoang 1.9.2 X tr X tr th ng không đ c ch đ nh u tr t n th ng u nhú lành tính Nó khơng hi u qu u tr SP, mang đ n nguy c bi n đ i ác tính cho m t t n th ng lành tính Tuy nhiên, x tr có th đ c s d ng u tr SPs đ ng m i xoang xâm l n v m t sinh h c giai đo n mu n ho c b nh nhân mà không ch u n i m t cu c ph u thu t ti t c n Trong tr ng h p SPs liên quan đ n ung th bi u mô t bào v y, x tr d ng nh m t u tr b tr hi u qu 1.9.3 Ph u thu t H u h t bác s lâm sàng đ ng ý r ng ph u thu t u tr l a ch n cho u nhú m i xoang Tuy nhiên, s đ ng thu n đ t đ c v lo i ho c m c đ can thi p ph u thu t Có m c tiêu c a m t cu c ph u thu t đ y đ (1) cho phép b c l đ đ c t b hoàn toàn kh i u, (2) cung c p m t góc nhìn khơng b c n tr cho vi c theo dõi h m sau ph u thu t (3) gi m thi u bi n đ i v th m m ch c n ng Nh ng n l c lúc đ u đ u tr u nhú đ o ng c b ng ph u thu t b o t n đ n gi n th ng d n đ n t l tái phát 40-80%, bao g m đ ng m i (đ n th ng ho c k t h p v i ph u thu t Caldwell-Luc) ph u thu t m m i Denker T l tái phát cao k t h p v i kh n ng u có ngu n g c nhi u n nhi u bác s ph u thu t ng h vi c x trí s m tích c c b ng ph u thu t c t b ph n x ng hàm (medial maxillectomy) b ng cách s d ng đ ng m c nh m i (lateral rhinotomy) ho c đ ng l t g ng gi a m t (midfacial degloving) M t nghiên c u đánh giá v v trí gi i ph u ph u thu t khu v c tái phát cho th y r ng v trí tái phát ph bi n nh t thành bên m i khe gi a, khu v c ng m i-trán, t bào sàng m t, h l ngách tr c l ho c d i m t c a xoang hàm Nhi u ph u thu t viên xem xét ph u thu t m c nh m i k t v i n o sàng c t ph n x ng hàm nguyên kh i ph ng pháp ph u thu t l a ch n cho SPs Cách ph u thu t cho t l tái phát th p h n ph u thu t b o t n khác Michaux l n đ u tiên mô t ph ng pháp m c nh m i vào n m 1848 ph bi n Moure vào n m 1902 Wong Heeneman tinh ch nh cách ti p c n v i subtype S l ng tác gi báo cáo v ph u thu t c t b SP n i soi ngày t ng Khi đ c th c hi n m t cách thích h p, ph u thu t n i soi có t l thành cơng tái phát t ng t nh ph u thu t c t ph n x ng hàm theo đ ng m m Trong nhi u vi n nghiên c u, ph u thu t c t b n i soi ho c đ c h tr n i soi, bao g m ph u thu t c t ph n x ng hàm đ ng n i soi m i (transnasal endoscopic medial maxillectomy- TEMM), đ c thi t k theo m c đ lan r ng c a b nh tích tr thành ph ng pháp u tr ph bi n Các tác gi g n báo cáo v đ c m gi i ph u n n t ng cho TEMM nh m t cách ti p c n ung th cho kh i u tân sinh vùng m i xoang M t phân tích t ng h p g n m t t ng quan tài li u h th ng khác ng h ph ng pháp n i soi m t l a ch n u tr thu n l i so v i ph u thu t đ ng m h H n n a, m t nghiên c u tài li u c a Peng et al ch r ng đ c t b u nhú đ o ng c m i xoang, ph u thu t n i soi có t l tái phát th p h n so v i ph u thu t m nh ng b nh nhân đ c m n i soi, t l tái phát chung 12,80%, so v i 16,58% nh ng b nh nhân đ c m b ng đ ng m h 12,60% nh ng b nh nhân đ c m k t h p đ ng 10 ... th bi u mô t bào v y, x tr d ng nh m t u tr b tr hi u qu 1.9.3 Ph u thu t H u h t bác s lâm sàng đ ng ý r ng ph u thu t u tr l a ch n cho u nhú m i xoang Tuy nhiên, khơng có s đ ng thu n đ t... SP b t ngu n t m t cu ng h p ho c r ng U nhú m i xoang có hình d ng khơng đ u, d v d ch y m? ?u nh mi? ?u t Trên vi th , u nhú d ng n m ch y u bao g m bi u mô v y dày và, th ng xuyên h n bi u mô đ... CH T 1.3.1 T n su t b nh U nhú m i xoang (SPs) lo i u lành tính vùng m i xoang th ng g p th sau u x ng, m c dù ch đ nh ph u thu t th ng g p nh t đ i v i nhóm u lành tính vùng m i xoang SPs chi