38 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán papilloma đảo ngược mũi xoang (giai đoạn III và IV theo Krouse) và phẫu thuật bằng phương pháp cắt phần giữa xương hàm kết hợp với nội soi, theo dõi sau mổ từ 3 - 36 tháng tại Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW. Kết quả: để đánh giá sự lan tràn của khối papilloma trong các xoang, CT-scan có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao (75 - 90%), nhất là đối với các xoang nằm sâu (sàng sau, bướm, trán). Ngược lại, kiểm soát bằng nội...
PHẪU THUẬT LẤY PHẦN GIỮA XƯƠNG HÀM PHỐI HỢP VỚI NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA ĐẢO NGƯỢC MŨI XOANG VÀ VAI TRỊ CỦA KIỂM SỐT NỘI SOI TRONG MỔ Vâ Thanh Quang* TÓM TẮT 38 bệnh nhân (BN) chẩn đoán papilloma đảo ngược mũi xoang (giai đoạn III IV theo Krouse) phẫu thuật phương pháp cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi, theo dõi sau mổ từ - 36 tháng Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW Kết quả: để đánh giá lan tràn khối papilloma xoang, CT-scan có độ nhạy cao độ đặc hiệu không cao (75 - 90%), xoang nằm sâu (sàng sau, bướm, trán) Ngược lại, kiểm sốt nội soi sau mổ có độ đặc hiệu xác cao Phẫu thuật lấy phần xương hàm kết hợp kiểm soát nội soi mổ u lan rộng (giai đoạn III IV theo Krouse), đánh giá lan tràn khối u xác cho kết tốt sau mổ, tỷ lệ sót bệnh tích thấp (10,5%) * T? khoá: Papiloma đảo ngược mũi xoang; Phẫu thuật nộ soi; Xương hàm Medical maxillectomy associated with preoperative endoscopic control in treatmentof nasosinusal inverted papilloma and the role of endoscopic control in operation Summary 38 patients with nasosinusal inverted papilloma grade III and IV according to Krouse classification were undergone medial maxillectomy with peroperative endoscopic control in Rhinology Department of National ENT Hospital The follow-up time was to 36 months Result: CS-scan has high sensitivity and medial specificity in evaluating the extention of papilloma into sinuses Medial maxillectomy in combination with peroperative endoscopic control for advanced nasosinusal papilloma (grade III and IV according to Krouse classification) had good assessment of tumor extention, good postoperative result and low recurrency rate (10.5%) * Key words: Nasosinusal inverted papilloma; Endoscopic surgery; Maxilloma * BƯnh viƯn Tai Mịi Häng TW Phản biện khoa hc: PGS TS Lờ Trung Hi Đặt vấn đề Papilloma đảo ngược khối u lành tính xuất phát từ thành bên hốc mũi vùng ngách mũi giữa, Ward Michel de Cologne mô tả lần tạp chí The Lancet vào năm 1854 Về mô bệnh học, khối u gồm nhú biểu mô phát triển ngược vào lớp đệm Khối u mang tính xâm lấn, lan vào xoang cạnh mũi cấu trúc quan trọng khác hốc mắt, sọ Đặc điểm papilloma có khả tái phát cao trở thành ác tính [3] (ác tính hóa) Điều trị papilloma đảo ngược ngoại khoa, mục đích lấy bỏ toàn khối u để làm giảm thiểu tái phát Phẫu thuật cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi điều trị papilloma đảo ngược mũi xoang Kamel R sử dụng lần vào năm 1995 Đến 1998, Edgar Lueg CS so sánh hiệu điều trị phương pháp phẫu thuật: mở cạnh mũi nội soi cắt phần xương hàm điều trị bệnh lý này, đặc biệt khẳng định kết hẳn phương pháp cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi, với trường hợp khối u lan rộng vào xoang, thuộc giai đoạn III IV (theo Krouse) Nghiên cứu tiến hành nhằm mục tiêu: - So sánh khả đánh giá mức độ lan rộng bệnh tích papilloma thơng qua hình ảnh CT-scan trước mổ kiểm tra qua nội soi mổ - Đánh giá vai trò phẫu thuật cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi điều trị trường hợp papilloma đảo ngược mũi xoang lan rộng (giai đoạn III IV cheo Krouse) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 38 BN chẩn đoán papilloma đảo ngược mũi xoang (giai đoạn III IV theo Krouse) phẫu thuật phương pháp cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi, theo dõi sau mổ từ - 36 tháng Khoa Mũi Xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ 2002 đến - 2009 Các BN được: - Khám lâm sàng, nội soi trước mổ nghi ngờ papilloma mũi xoang lan rộng - Chụp CTscan mũi xoang trước mổ đánh giá mức độ lan tràn khối u - Chẩn đoán xác định mô bệnh học trước mổ - Phân chia giai đoạn theo Krouse (giai đoạn III IV) - Chỉ định mổ phương pháp cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi - Phẫu thuật mũi xoang, lấy hết bệnh tích u - Tái chẩn đốn xác định mô bệnh học khối u sau mổ - Theo dõi lâm sàng, nội soi để đánh giá kết mức độ tái phát Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mơ tả ca có can thiệp - BN chẩn đoán xếp giai đoạn bệnh theo Krouse, - Đánh giá mức độ dày niêm mạc lan tràn bệnh tích xoang theo bảng cho điểm sau: niêm mạc bình thường điểm, dày niêm mạc < 30%: điểm, dày niêm mạc từ 30 - 60%: điểm, từ 60 - 90%: điểm, mờ toàn xoang: điểm - Đánh giá mức độ lan tràn thực tế bệnh tích papilloma mổ thông qua nội soi ghi chép lại - Tiến hành phẫu thuật với gây mê nội khí quản, có tiêm thấm bổ sung lidocaine 1% + epinephrine 1%o - Theo dõi lâm sàng, nội soi để đánh giá kết mức độ tái phát khả ác tính hóa - Thời gian tần suất theo dõi: + tháng đầu sau mổ: lần/tháng + tháng tiếp theo: lần/3 tháng + Các năm tiếp theo: - lần/năm - Trường hợp có tái phát: + Lấy bỏ tổ chức papilloma qua nội soi gây tê phòng khám + Kiểm tra xét nghiệm mô bệnh học + Tiến hành theo dõi với tháng đầu sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tuổi giới Tuổi 48 - 73, trung bình 56 tuổi Nam: 28 BN (73,6%); nữ: 10 BN (26,4%) Tỷ lệ BN theo tuổi giới tương tự số liệu nhiều tác giả, nhìn chung nam gấp lần nữ, tuổi trung bình khoảng ≤ 50 tuổi Phân chia giai đoạn (theo Krouse) Giai đoạn III: 29 BN (76,32%); giai đoạn IV: BN (23,68%) Về phân giai đoạn, theo Krouse chia phát triển papilloma đảo ngược mũi xoang thành giai đoạn: Giai đoạn I: khối papilloma phát triển vị trí giải phẫu hốc mũi (vách ngăn, lưng ) Giai đoạn II: khối papilloma lan đến vị trí giải phẫu hốc mũi (vách ngăn-sàn hốc mũi) Giai đoạn III: khối papilloma phát triển, lan vào xoang cạnh mũi Giai đoạn IV: khối papilloma phát triển vượt hốc mũi xoang xâm lấn vào vị trí, cấu trúc xung quanh (hốc mắt, vòm mũi họng, màng não tổ chức mềm mũi, mặt) Tất BN nghiên cứu thuộc giai đoạn III IV, phần lớn khối u giai đoạn III (khối u phát triển lan vào xoang cạnh mũi), BN thuộc giai đoạn I II phẫu thuật theo phương pháp nội soi đơn không nằm diện nghiên cứu Vị trí khối u xoang phim chụp cắt lớp vi tính Xoang hàm: 38 BN (100%); xoang sàng trước: 35 BN (92,11%); xoang sàng sau: 32 BN (84,21%) Chúng không đưa vào nghiên cứu phần khối u phát triển hốc mũi phức hợp lỗ-ngách, lưng giữa, vách ngăn lan rộng toàn hốc mũi Cả 38 BN có u lan vào xoang hàm, u xoang sàng trước chiếm 92%, sàng sau chiếm 84%, có 18% xoang bướm 10% u xoang trán Tuy nhiên, đánh giá gián tiếp thơng qua chẩn đốn hình ảnh, việc xác định xác lan rộng thực u phải thông qua khám nội soi xoang mổ Theo y văn [3], khối papilloma mũi xoang thường xuất phát từ vùng phức hợp lỗ ngách Phần lớn khó đánh giá vị trí xuất phát ban đầu papilloma khám nội soi BN thường đến muộn, khối u lan rộng hốc mũi, vào xoang Tuy nhiên, q trình phẫu thuật, đánh giá sơ vị trí này, chủ yếu xuất phát từ ngách mặt 12% BN xác định vị trí xuất phát khối u từ xoang hàm, khó khẳng định từ xoang lan hốc mũi hay ngược lại [5] Việc xác định vị trí vơ quan trọng cải thiện kết phẫu thuật, phần lớn bệnh tích cịn sót lại sau mổ nằm vùng xuất phát khối u Đây nguy tái phát khối u nhú sau Tuy nhiên, 1/4 số BN xác định vị trí xuất phát khối u, đặc biệt người bệnh đến bệnh viện muộn Theo B Bailey [1], khối u xuất phát từ vách ngăn mũi thường u nhú thường, u xuất phát từ vách mũi xoang thường u nhú đảo ngược Cũng theo Bailey, khối u nhú từ vách ngăn có tỷ lệ ác tính khoảng 15%, cịn với u nhú vách ngăn khơng có ác tính hóa Phẫu thuật Tất BN mổ theo phương pháp lấy bỏ phần xương hàm [5] Tiến hành phẫu thuật với gây mê nội khí quản, có tiêm thấm bổ sung lidocaine 1% + epinephrine 1%o Lấy bỏ mũi tồn phần, sau lấy phần xương hàm qua mỏm hàm dưới, tạo đường mở xoang hàm rộng rãi, mở xoang sàng trước sau, mở xoang bướm qua ngách bướm-sàng mở xoang trán tùy theo mức độ lan tràn bệnh tích Việc lấy bỏ bệnh tích thực qua quan sát ống nội soi độ, 30 độ 70 độ Khơng có BN bị biến chứng nặng, trường hợp chảy máu nhiều (ước lượng > 1500 ml) phải truyền máu Thời gian phẫu thuật trung bình 30 phút So sánh khả đánh giá tình trạng bệnh tích trước mổ CT-scan mổ qua nội soi Bảng : Mức độ bệnh tích xoang phim chụp cắt lớp vi tính tỷ lệ phát qua nội soi Xoang CT-scan (+) n (%) Néi soi (+) n (%) Hµm 38 (100) Sàng trớc Mức độ bệnh tích CT-scan n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 36 (95) 26 (68) (13) (11) (8) (0) 35 (92) 28 (74) 23 (61) (16) (11) (5) (8) Sµng sau 32 (84) 25 (66) 15 (39) (20) (8) (5) (16) B−ím (18) (5) (11) (5) (0) (2,5) 31 (81) Tr¸n (11) (2,5) (0) (2,5) (5) (2,5) 34 (90) Trên phim biểu hình ảnh dày niêm mạc với mức độ khác hình ảnh mờ xoang, đơi khó xác định có phải chắn bệnh tích papilloma hay khơng Cả 38 BN có hình ảnh bệnh tích xoang hàm, mờ tồn (độ 4) 68%, độ 13%, độ độ 1: 11% 8% 36 BN (95%) nội soi mổ phát thấy có bệnh tích tương ứng xoang hàm Các trường hợp khác, hình ảnh mờ xoang thực bệnh tích ứ đọng dịch tiết nhày đặc, qua nội soi mổ khơng phát có bệnh tích papilloma Đối với xoang khác, tỷ lệ nghi ngờ bệnh tích phim cắt lớp vi tính thực tế bệnh tích u phát qua nội soi có sai biệt đáng kể, đặc biệt với xoang trán xoang bướm Trong số trường hợp nghi ngờ có papillomaa xoang bướm, có trường hợp thực có bệnh tích u, cịn xoang trán, tỷ lệ 1/4 Các trường hợp khác viêm dày niêm mạc ứ đọng dịch nhày đặc xoang Chẩn đốn hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính đóng vai trị quan trọng việc đánh giá papilloma mũi xoang đảo ngược Nó giúp bác sỹ xác định mức độ lan tràn bệnh tích u, tiêu xương, hủy xương xâm lấn khối papilloma vào quan lân cận sọ hay hốc mắt Khi có tổn thương loại (tiêu xương, xâm lấn ) phim cắt lớp vi tính, nghi ngờ khả ác tính hóa kèm theo Tuy nhiên, kết cho thấy phim cắt lớp vi tính làm cho bác sỹ nhầm lẫn việc đánh giá lan tràn khối u xoang Phần lớn phim cắt lớp cho kết lan trán nhiều so với đánh giá trực tiếp qua nội soi mổ, đặc biệt với xoang sâu xoang trán, sàng sau xoang bướm Các dấu hiệu, hình ảnh dày niêm mạc, dày màng xương mờ phim đơn giản viêm nề niêm mạc, polýp viêm, dịch nhày bị ứ đọng xoang kiểm tra nội soi mổ mà thơi Một khó khăn đánh giá khối papilloma phim cắt lớp khó phân biệt papilloma polýp nhày xoang hình thành, khối u làm bịt tắc lỗ thông xoang Ngay phim chụp cộng hưởng từ giá trị nhiều việc phân biệt khối u (papilloma) viêm xoang (Stankiewicz Giris [4]) Kết phẫu thuật Phần lớn trường hợp lấy tổ chức u, quan sát kiểm tra qua nội soi mổ tốt toàn hốc mũi xoang, đặc biệt xoang sâu xoang sàng sau, xoang bướm hay vùng đáy xoang hàm (34 BN = 89,5%), trường hợp (10,5%) đánh giá cịn sót bệnh tích mổ, khám lại tuần đầu sau mổ, phát qua nội soi tổ chức u chưa lấy hết 16 BN (42,1%) q trình theo dõi, phát có papilloma tái phát, tiến hành lấy bỏ tổ chức u nội soi gây tê chỗ phòng khám, có BN phải lấy u tái phát nhiều lần Chúng tơi gọi can thiệp bổ sung sau mổ, động tác cần thiết đóng vai trị quan trọng phẫu thuật nội soi nói chung đặc biệt papilloma mũi xoang nói riêng Theo dõi từ - 36 tháng, tất BN khơng cịn tái phát, khơng có trường hợp nghi ngờ ác tính hóa Tuy nhiên, thời gian theo dõi cịn ngắn nên chưa có ý nghĩa lâu dài Một số (3 BN) sau khám lại vào thời điểm - năm sau mổ khơng thấy có tái phát KÕt ln Khả đánh giá mức độ lan tràn khối papiloma đảo ngược mũi xoang xoang phim chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao (100%) thường xác (độ đặc hiệu 75 - 90% tùy theo vị trí xoang) so với kiểm soát nội soi mổ Phẫu thuật lấy phần xương hàm kết hợp với kiểm soát nội soi mổ trường hợp u lan rộng (giai đoạn III IV theo Krouse) tạo điều kiện cho việc đánh giá lan tràn khối u xác cho kết tốt sau mổ, tỷ lệ sót bệnh tích thấp (10,5%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bailey J Byron Head Neck Surgery-Otolaryngology J.B Lippincott Company, Philadelphia Vol 1, pp.356-357 Miller R.H., Sturgis E.M, Sutton C.Z Neoplasms of the nose and paranasal sinuses Otorhinolaryngology - Head & Neck Surgery 15 th edition Ballenger JJ., Snow J.B, Williams & Wilkins 1996 Moreau L Les papillomes inversés naso-sinusiens: propos de 38 observations These pour le doctorat en Medecine-Lille 1990 Stankiewicz J.A, Girgis S.J Endoscopic treatment of nasal and paranasal sinus inverted papilloma Otolaryngol Head Neck Surg 1993, 109, p.988 Sukenik M.A., Casiano R Endoscopic medial maxillectomy for inverted papillomas of the paranasal sinuses: Value of the intraoperative endoscopic examination Laryngoscopie 2002, 110, Jan, pp.39-42 ... tích papilloma thơng qua hình ảnh CT-scan trước mổ kiểm tra qua nội soi mổ - Đánh giá vai trò phẫu thuật cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi điều trị trường hợp papilloma đảo ngược mũi xoang. .. 75 - 90% t? ?y theo vị trí xoang) so với kiểm sốt nội soi mổ Phẫu thuật l? ?y phần xương hàm kết hợp với kiểm soát nội soi mổ trường hợp u lan rộng (giai đoạn III IV theo Krouse) tạo điều kiện cho.. .nội soi cắt phần xương hàm điều trị bệnh lý n? ?y, đặc biệt khẳng định kết hẳn phương pháp cắt phần xương hàm kết hợp với nội soi, với trường hợp khối u lan rộng vào xoang, thuộc giai