CH AP TE R 16 Nội Nha Tái Sinh KENNETH M HARGREAVES and ALAN S LAW CHAPTER OUTLINE TỔNG QUAN VỀ NHA KHOA TÁI SINH Tổng Quan Về Nội Nha Tái Sinh NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRONG NỘI NHA TÁI SINH Tế Bào Gốc Các Yếu Tố Phát TriểnChất Phát Sinh Hình Thái Giàn Khung Hệ Thống Vận Chuyển Tóm Tắt Các Nghiên Cứu Cơ Bản Ở Nội Nha Tái Sinh NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRONG NỘI NHA TÁI SINH Lịch Sử Phát Triển Của Lĩnh Vực Các Quy Trình Lâm Sàng Liên Quan Tới Tái Sinh Nội Nha Tổng Quan Về Các Trường Hợp Tái Sinh Mạch Máu.
CHAPTER 16 Nội Nha Tái Sinh KENNETH M HARGREAVES and ALAN S LAW CHAPTER OUTLINE TỔNG QUAN VỀ NHA KHOA TÁI SINH Tổng Quan Về Nội Nha Tái Sinh NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRONG NỘI NHA TÁI SINH Tế Bào Gốc Các Yếu Tố Phát Triển/Chất Phát Sinh Hình Thái Giàn Khung Hệ Thống Vận Chuyển TỔNG QUAN VỀ NHA KHOA TÁI SINH Từ góc độ sinh học, mục tiêu nội nha ngăn ngừa điều trị viêm chu chóp Phương pháp tối ưu để thực mục tiêu hai cách: trì sức khỏe tủy trường hợp viêm tủy tái sinh mô khỏe mạnh tuỷ trường hợp hoại tử tủy Như vậy, có lợi ích đáng kể nghiên cứu lâm sàng nhằm hướng tới tái sinh chức sức khỏe phức hợp tuỷ ngày.68,109 Chương xem xét tình trạng phương pháp nội nha tái sinh với nhấn mạnh nguyên tắc sinh học lợi ích hạn chế quy trình lâm sàng Lịch sử nha khoa phần lớn có tham gia phận giả nhằm thay mơ bị bị bệnh, nội nha thực trám bít hệ thống ống tủy với vật liệu trơ (xem Chương 10) Ngược lại, mục tiêu nha khoa tái sinh tạo thay sinh học mô cấu trúc hỗ trợ chúng Tiềm cho nha khoa tái sinh lớn tiến phương pháp trị liệu sinh học áp dụng tăng trưởng biệt hoá yếu tố thúc đẩy gây táI tạo sinh học tự nhiên Nhiều số khái niệm lên lĩnh vực phát triển kỹ thuật mơ, nhấn mạnh việc lắp ráp không gian tế bào gốc khác nhau, yếu tố tăng trưởng / gen hình thái, khung giàn để tạo thành mô quan chức năng.62 Nghiên cứu tiên phong hỗ trợ khái niệm tái sinh mô báo cáo có 50 năm trước, Tiến sĩ B.W Hermann mô tả ứng dụng canxi hydroxit (Ca [OH] 2) để điều trị tủy sống,47 Giáo sư Nygaard-Østby đánh giá phương pháp tái thông mạch máu cho phức hợp bột-ngà răng vĩnh viễn với hoại tử tủy (Xem phần sau).82 Trong vài thập kỷ qua, phạm vi ứng dụng lâm sàng thủ thuật nha khoa tái sinh liên tục phá triể bao gồm tái sinh 602 Tóm Tắt Các Nghiên Cứu Cơ Bản Ở Nội Nha Tái Sinh NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRONG NỘI NHA TÁI SINH Lịch Sử Phát Triển Của Lĩnh Vực Các Quy Trình Lâm Sàng Liên Quan Tới Tái Sinh Nội Nha Tổng Quan Về Các Trường Hợp Tái Sinh Mạch Máu Lâm Sàng Ví Dụ Của Một Quy Trình Tái Thơng Mạch Máu Các Thông Số Lâm Sàng CỦa Kết Quả Điều Trị mơ xương có hướng dẫn (GTR, GBR), phân lập trình tạo xương,15,17,86 ứng dụng huyết tương giàu tiểu cầu ,60 Emdogain tái sinh mô nướu,44 protein tái tổ hợp hình thái xương người (RhBMP) cho phát triển xương,34 thử nghiệm tiền lâm sàng việc sử dụng yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF-2) cho tái sinh mô nha chu.118 Vào đầu kỷ 21, chúng tơi nhìn thấy tiềm liệu pháp cho thực hành nha khoa, bao gồm nội nha Ví dụ, tuỷ, ngà men tái sinh sử dụng chất liệu khung giàn giáo tế bào gốc,29,51,141 thân tái sinh cách sử dụng sinh mô biểu mô phôi thai miệng tế bào gốc xương tủy người lớn.87 Tế bào gốc tủy xương người trưởng thành có khả phân chia trực tiếp vào tế bào tạo men trộn với tế bào biểu mô phôi,49 tế bào tách từ mầm trộn lẫn với agar collagen (tức là, khung giàn giáo) để tạo thành thân, chân, cấu trúc nha chu vật chủ trưởng thành,49,71 tế bào gốc sau sinh phân lập từ khơn nhổ sử dụng để tái sinh chân dây chằng nha chu nhằm nâng đỡ thân nhân tạo.113 Quy trình nha khoa tái sinh lên lĩnh vực chăm sóc miệng quan trọng, phát triển Tổng Quan Về Nội Nha Tái Sinh Nội nha tái sinh định nghĩa quy trình dựa sinh học thiết kế để thay cấu trúc bị hư hỏng ngà răng, cấu trúc chân răng, tế bào phức hợp tuỷ ngà.68 Tương tự phát triển nhanh lĩnh vực, phạm vi chiều sâu nghiên cứu vượt qua chuyển đổi kiến thức từ phịng thí nghiệp vào thử nghiệm lâm sàng thủ thuật nha khoa tương ứng thành lập Việc xem xét hai nghiên cứu lâm sàng quan trọng cho hiểu biết đầy đủ phạm vi, giới hạn, tiềm lĩnh vực Để hiểu ý nghĩa nghiên cứu tiền lâm sàng cho thực hành lâm sàng, điều quan trọng phải xem xét thời gian phát triển cách ngắn gọn CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics Tiến trình hình thành thơng qua chuỗi giai đoạn hình thái nụ, chỏm, chng dẫn đến hình thành thân, chân, mơ nha chu(xem thêm Chương 12) Sự phát triển quy định loạt tương tác đối ứng liên quan đến tế bào ngoại bì trung mơ.119 Tế bào gốc ngoại bì biệt hóa thành tế bào tạo mên, tế bào gốc trung mơ, cịn gọi tế bào gốc ngoại trung mơ bắt nguồn từ mào thần kinh, biệt hóa thành tế bào tạo Một yêu cầu quan trọng để tái sinh mơ tuỷ có tế bào gốc có khả biệt hố thành tế bào tạo Các tế bào gốc thường xem tế bào khơng biệt hố tương đối có khả tự đổi / mở rộng (ví dụ, phân chia nhiều lần) có khả biệt hóa thành loại tế bào chuyên biệt Các phạm vi phân chia ( "hiệu lực") tài sản quan trọng tế bào gốc phục vụ sở để phân loại tế bào totipotent- có khả phân chia thành kiểu tế bào đa năng, multipotent, unipotent-đặc trưng khả hạn chế phân chia Nói chung, nhiều nghiên cứu đáng kể tập trung vào tế bào gốc phơi totipotent có cơng suất phân chia tối đa, đạo đức, pháp luật, y tế (thải trừ mơ) vấn đề làm cho loại tế bào không phù hợp cho phát triểnlâm sàng.68 Ngược lại, sau sinh (tức là, người lớn), tế bào gốc có sẵn dễ dàng hơn, áp dụng thực hành lâm sàng (ví dụ, cấy ghép tủy xương, vv), sử dụng ứng dụng tự thân, không gây phản ứng miễn dịch từ chối (thải trừ) mô Nhiều số tế bào gốc xuất để đáp ứng tiêu chí đa năng, chúng biệt hóa thành tế bào thể dấu kiểu hình tế bào tạo răng, tế bào thần kinh bắp tế bào mỡ.52 Nakahara tóm tắt phương pháp tiềm cho việc tái tạo toàn Các phương pháp tiếp cận đầu tiên, kết hợp với nguyên tắc kỹ thuật mô, liên quan đến việc gieo tế bào gốc thích hợp vào vật liệu giàn giáo, sử dụng cho tái sinh mô nha chu.70 Cách tiếp cận kiểm sốt việc bổ sung yếu tố tăng trưởng cụ thể / tín hiệu phân tử Cách tiếp cận thứ hai liên quan đến việc chép trình phát triển tự nhiên hình thành phơi Trong phương pháp này, mầm nhân tạo cấy ghép vào thể vật chủ động vật, nơi có đủ máu chảy để hỗ trợ hình thành mơ Mặc dù hai cách tiếp cận phát triển thành phương pháp có khả tạo tồn răng, nên đánh giá phát triển tự nhiên vĩnh viễn người nhiều năm để hoàn thành Tái tạo toàn từ tế bào gốc bệnh nhân khơng thực thực tế lâm sàng Một cách tiếp cận thay thực cách tái tạo phức hợp chức tuỷ-ngà vĩnh viễn tồn bệnh nhân Điều khôi phục lại chức tự nhiên, chẳng hạn hình thành ngà thay bảo trì mơ miễn dịch cảm giác thần kinh răng-đáng lẽ sẽđòi hỏi trám bít nội nha với vật liệu trơ, phải nhổ Một lợi quan trọng tuỷ chiếm khối lượng tương đối nhỏ (khoảng 0,1-2 ml) so với phận phức tạp tim gan, có cấu trúc tế bào tương đối đơn giản xấp xỉ cốt lõi mô liên kết lỏng bao quanh lớp tế bào tạo thuộc ngà Từ quan điểm kỹ thuật mơ, tủy mô tương đối dễ dàng để tái sinh 603 NGHIÊN CỨU TIỀN LÂM SÀNG TRONG NỘI NHA TÁI SINH Áp dụng nguyên tắc kỹ thuật mô để phát triển thủ tục nội nha tái sinh đòi hỏi nghiên cứu vào lắp ráp khơng gian xác tế bào gốc khác nhau, yếu tố tốc độ tăng trưởng / gen hình thái (morphogens) , khung giàn giáo để tạo thành phức hợp tuỷ ngà chức năng.42,62,74 Trong phần này, xem xét thành phần quan trọng Tế Bào Gốc Như mơ tả trên, tủy xem cốt lõi phân bố thần kinh mạch máu mô liên kết lỏng bao quanh lớp tế bào tạo Các loại tế bào việc khu vực cốt lõi nguyên bào sợi Cùng với mạch máu, hệ bạch huyết, tế bào thần kinh, mô lõi nhúng vào chất ngoại bào gồm collagen loại sợi khác (xem Chương 12) Tế bào gốc tủy trung mô cho vị trí quanh mạch vùng giàu tế bào Hohl tiếp giáp với lớp tế bào tạo răng; hai cho để phục vụ nguồn tế bào để thay tế bào tạo răng.32,106 Như vậy, nhiều loại tếbào phải phát triển để để tạo thành cốt lõi mô liên kết lỏng lẻo Sự tái sinh mô liên kết lỏng lẻo đề xuất tương tự trình giai đoạn tạo hạt việc chữa lành vết thương, với việc giải phóng yếu tố tăng trưởng tạo mạch yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mơ (VEGF) yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) đóng vai trị quan trọng việc điều phối hình thành mạch phát triển mô liên kết lỏng lẻo.8 Điều thú vị là, huyết tương giàu tiểu cầu có tăng khoảng ba đến gấp sáu lần VEGF PDGF báo cáo tăng tỷ lệ liền thương.8,81,94,132 Các nghiên cứu khác chứng minh ứng dụng VEGF làm tăng đáng kể mức độ tái thông mạch máu tủy người cấy vào chuột suy giảm miễn dịch.36 Với sở kiến thức lớn có tái sinh mơ liên kết lỏng lẻo, nghiên cứu gần tập trung chủ yếu vào việc phát triển lớp xung quanh tế bào tạo Ít năm loại khác tế bào gốc trung mơ sau sinh báo cáo có phân chia thành tế bào giống tế bào tạo răng, kể tế bào tủy (DPSC),39 tế bào gốc sữa (SHED),66 stem cells of the apical papilla (SCAP),113,114 tế bào gốc nhú chóp (SCAP),67 tế bào gốc trung mô từ tủy xương (BMSC).12 Mặc dù nghiên cứu liên quan đến mẫu thu thập từ bệnh nhân trẻ 25 tuổi, cần lưu ý tế bào gốc đa thu thập từ tuỷ bệnh nhân già khoảng 41.50 Thủ thuật tái sinh mơcó thể áp dụng cho bệnh nhân niên trung niên Theo hiểu biết chúng tơi, khơng có nghiên cứu đánh giá hình thành tế bào giống tế bào tạo răngtừ bệnh nhân 50 tuổi, điều thể khoảng trống quan trọng kiến thức Việc xác định tế bào biệt hóa tế bào tạo khơng phải ln dễ dàng, kể từ tế bào tương tự nguyên bào việc hình thành nốt sần khoáng biểu số protein sialoprotein ngà (DSP), mức độ DSP tế bào tạo lớn gần 400 lần so với tế bào tạo xương.131 Đo đạc hai đặc điểm tế bào khơng kết luận xác định xem tế bào có kết tế bào tạo Ngay tế bào tạo răng, kiểu hình khác tế bào nằm mơ tủy chóp (hình dạng vảy) so với thân (cột cao).Quan trọng hơn, 604 PART I I I • RELATED CLINICAL TOPICS A B C D E F Hình 16-1 Khả biệt hóa nhiều dịng tế bào tủy người (DPC) A, DPSs ni cấy với kiểm sốt trung bình (×40) phân chia thành tế bào giống tế bào tạo thể bồi đắp chất khoáng hoá nhờ nhuộm màu von Kossa (B; ×100) nhuộm miễn dịch dương DSP (C; ×200) D, phân chia tạo mỡ thể tích tụ khơng bào lipid trung tính có khả nhuộm màu với dầu Red O (× 100) Phân chia sinh sụn thể tiết proteoglycan sụn cụ thể ăn màu với màu xanh Alcian (E; ×400) nhuộm miễn dịch dương collagen type II (F; ×400) (From Wei X, Ling J, Wu L, et al: Expression of mineralization markers in dental pulp cells J Endod 33:703, 2007.) nghiên cứu phân tử xác định nhiều gen chọn lọc thể tế bào tạo răng,64,89,90 kiến thức dự kiến hỗ trợ nghiên cứu tương lai điều kiện đặc trưng cần thiết cho tế bào trung mô nhiều nguồn gốc để phân chia thành tế bào tạo Có khả xác định vĩnh viễn tế bào phụ thuộc vào hình thái tế bào đánh giá biểu nhiều gen Để xác, đề cập đến tế bào thể nốt sần khoáng DSP tế bào giống tế bào tạo Các Yếu Tố Phát Triển/ Chất Phát Sinh Hình Thái Một số yếu tố tăng trưởng đánh giá khả kích hoạt phân chia tế bào gốc trung mô lựa chọn vào tế bào giống tế bào tạo Điều thú vị là, số trường hợp nghiên cứu báo cáo bệnh nhân dùng corticosteroid dài hạn thường có biểu giảm đáng kể kích thước hình ảnh X quang buồng tủy tăng lên đến năm lần độ dày lớp tiền ngà.77,136 Mặc dù bệnh nhân bệnh nhân y tế phức tạp (ví dụ, có suy thận) uống nhiều loại thuốc, sử dụng corticosteroid liên quan với gia tăng hoạt động quan sát tế bào tạo Nhiều nghiên cứu mở rộng gần cho thấy cách chứng minh việc áp dụng dexamethasone làm tăng lên nhiều phân chia tế bào tuỷ thành tế bào tạo răng.54,131 Hiện tượng đặc biệt thấy rõ dexamethasone kết hợp với 1,25-dihydroxyvitamin D3.54 Chỉ thay đổi thành phần yếu tố tăng trưởng biến đổi hồn tồn biệt hố tế bào, tương tự tế bào thể dấu hiệu tế bào tạo răng, sụn, tế bào mỡ, tùy thuộc vào tiếp xúc chúng để kết hợp khác với yếu tố tăng trưởng (Hình 16-1.) 131 Kết nhấn mạnh tầm quan trọng yếu tố tăng trưởng việc hướng dẫn việc biệt hoá tế bào Các nghiên cứu khác đánh giá yếu tố tăng trưởng kết hợp khác để thúc đẩy phân chia tế bào giống tế bào tạo (Bảng 16-1) Một số phương pháp liệt kê Bảng 16-1 có ý nghĩa lâm sàng Đầu tiên, khó có yếu tố tăng trưởng đơn dẫn đến biệt hoá tối đa, kết hợp yếu tố tăng trưởng yêu cầu để đánh giá thử nghiệm lâm sàng Liên quan đến thời điểm này, nhiều nghiên cứu yếu tố tăng trưởng (Ví dụ, dexamethasone, insulin) loại thuốc chấp thuận sử dụng người y tế ứng dụng khác / nha khoa Thứ hai, minh chứng statin thúc đẩy trình phân chia tế bào giống kiểu hình tế bào tạo cho thấy bệnh khơng gian nhân lâm sàng uống statin thu hẹp buồng tủy, tương tự phát trước mô tả cho corticosteroid Đây khu vực tương lai quan trọng để nghiên cứu.Thứ ba, bác sĩ sử dụng từ lâu xương người để tăng cường liền thương sau phẫu thuật.95 xương người khử khoáng cho chứa kết hợp tự nhiên yếu tố tăng trưởng thích hợp khung giàn giáo, qua cung cấp mơi trường thích hợp cho biệt hố tế bào tạo chức Mở rộng khái niệm này, nhiều nhóm nghiên cứu chứng minh ngà khử khống có ý nghĩa có lợi cho việc thúc đẩy trình phân chia tế bào giống tế bào tạo * Mặc dù ngà người chứa nhiều loại protein khơng có collagen, đáng CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics *References 10, 72, 111, 112, 125, and 127 605 606 PART I I I • RELATED CLINICAL TOPICS TABLE 16 - Effects of Selected Growth Factors on the Differentiation of Odontoblast-like Cells Growth Factors Cell Source Phenotype Condition Authors Dexamethasone Human dental pulp Odontoblast-like In vitro weeks Huang et al., 200654 Dexamethasone and Vitamin D3 Human dental pulp Odontoblast-like In vitro weeks Huang et al., 200654 Dexamethasone and Ascorbate-2-phosphate and -Glycerophosphate Human or rat dental pulp Odontoblast-like In vitro weeks Wei et al., 2007131 Zhang et al., 2005143 Insulin and Indomethacin and 3-Isobatyl-1methylxanthine (IMBX) Human dental pulp Adipocyte In vitro 19 days Wei et al., 2007131 Dexamethasone and Insulin and Ascorbate-2-phosphate and Sodium pyruvate and TGF-1 Human dental pulp Chondrocyte In vitro weeks Wei et al., 2007131 Growth/differentiation factor 11 (Gdf11) Dental pulp Odontoblast-like In vitro/in vivo 10 days Nakashima et al., 200475 Simvastatin (statins) Human dental pulp Odontoblast-like In vitro/in vivo Okamoto et al., 200988 LIM mineralization protein (LMP-1) Human dental pulp Odontoblast-like In vitro/in vivo Wang et al., 2007130 Bone morphogenetic proteins Dental pulp Odontoblast-like In vitro Saito et al., 200499 Sloan et al., 2000108 Chen et al., 200819 TGF-1-3 Rat/monkey dental pulp Odontoblast-like In vitro Sloan et al., 1999110 Demineralized dentin Human or rodent pulp Odontoblast-like In vitro/in vivo Smith et al., 1990112 Smith et al., 2001111 Tziafas, 2004124 Nerve growth factor (NGF) Immortalized apical papilla Odontoblast-like In vitro Arany et al., 200911 Fibroblast growth factor Human dental pulp Odontoblast-like In vitro He et al., 200843 Dentin matrix protein Rat dental pulp Odontoblast-like In vivo Almushayt et al., 20061 ý chuyển hoá yếu tố tăng trưởng beta (TGF-β1r ) TGF kiểu phụ suy phát ngà người.144 Hơn nữa, việc áp dụng axit tetraacetic ethylenediamine (EDTA) tiếp xúc mạnh gây đáp ứng miến dịch TGF-β1 từ ngà người, với hoạt động giải phóng nhỏ sau điều trị với Ca (OH) 2, sodium hypochlorite (NaOCl), trioxide khoáng tổng hợp (MTA), acid citric.38,122,144 Hơn nữa, ngà có chứa protein khơng collagen bổ sung thúc đẩy biệt hố tế bào tạo răng1 tạo mạch.97 Tóm lại phát cho thấy thử nghiệm tái sinh lâm sàng tương lai nên đánh giá liệu dung dịch EDTA thành ngà trước thực thủ tục tái sinh nội nha có cải thiện kết lân sàng hay không Giàn Khung Một thành phần quan trọng kỹ thuật mô giàn khung vật lý.76,104 mô tổ chức cấu trúc ba chiều, giàn giáo thích hợp cần thiết để (1) cung cấp vị trí khơng gian xác vị trí di động (2) điều chỉnh phân chia, tăng sinh, chuyển hóa Được biết, phân tử chất nề ngoại bào kiểm soát phân chia tế bào gốc,16,138 giàn giáo thích hợp có chọn lọc ràng buộc địa hố tế bào,128 chứa yếu tố tăng trưởng,137 trải qua phân hủy sinh học theo thời gian.142 Như vậy, giàn giáo xa mạng lưới đơn giản để chứa tế bào Giàn giáo phân loại tự nhiên tổng hợp Ví dụ giàn giáo tự nhiên bao gồm collagen.55,73 glycosaminoglycans, ngà khử khoáng chất chỗ,10,40,55,72,127 fibrin Từ quan điểm tập trung vào ứng dụng thực tế lâm sàng, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) xuất để đáp ứng số tiêu chí PRP tự thân, dễ dàng để chuẩn bị khung nha khoa, giàu yếu tố tăng trưởng, phân hủy theo thời gian, tạo thành chất fibrin ba chiều.8,9,57,85 Ngồi ra, đặc tính đóng vai trị báo cáo kết phương pháp tái thông mạch máu cổ điển áp dụng cho bệnh nhân (xem phần sau) Các thể loại lớn thứ hai giàn giáo dựa vật liệu tổng hợp Ví dụ axit polylactic (PLA), axit polyglycolic (PGA), polylactic- coglycolic axit (PLGA), poly-epsilon CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics caprolacton,,140 hydroxyapatite / tricalcium phosphate, sứ sinh học bioceramics,139 titanium(trong số 143 tất nghiên cứu126), chất hydrogel alginate 28,35 biến thể polyethylene glycol (PEG) Hơn nữa, kết hợp giàn với yếu tố tăng trưởng định / morphogens kết hợp quan trọng cho hệ tối ưu tế bào giống tế bào tạo Đây miền quan trọng nghiên cứu cho phát triển nội nha tái sinh thủ tục lâm sàng dự đoán Hệ Thống Vận Chuyển Ngay với lựa chọn nguồn mô cho phù hợp, yếu tố tăng trưởng, giàn giáo, hỗn hợp kết phải chuyển giao dạng khơng gian thích hợp vào khơng gian hệ thống ống tuỷ Ví dụ, gần tất tế bào thể nằm 0,1-1 mm mạch máu để trì khuếch tán đủ oxy chất dinh dưỡng.37,46 Nếu người tiêm tế bào dọc theo toàn phạm vi thân-chân hệ thống ống tuỷ, phần lớn tế bào dự kiến đầu hàng trước tình trạng thiếu oxy mơ Một cách tiếp cận thay tiêm hỗn hợp tế bào / giàn giáo / yếu tố tăng trưởng vào mm chóp hệ thống ống tủy sau "trám lùi" hệ thống ống tủy với kết hợp giàn giáo / yếu tố tăng trưởng Kể từ tủy cho xấp xỉ lõi mô liên kết lỏng bao quanh lớp tế bào tạo răng, việc bố trí khơng gian tế bào yếu tố tăng trưởng giàn giáo đặc biệt quan trọng để thúc đẩy trình tạo mà khơng cần phải vơi hố hồn chỉnh hệ thống ống tuỷ Các câu hỏi yêu cầu thêm nỗ lực nghiên cứu 607 Tóm Tắt Các Nghiên Cứu Cơ Bản Của Nội Nha Tái Sinh Tái sinh phức hợp chức tuỷ ngà dựa tảng kỹ thuật mơ xem chức việc truyển tải không gian xác tế bào gốc thích hợp yếu tố tăng trưởng nhúng bên giàn giáo Mặc dù nhiều nghiên cứu đáng kể sử dụng phương pháp tế bào nuôi cấy in vitro để xác định yếu tố quan trọng điều tiết phân chia tế bào giống tế bào tạo răng, cần lưu ý nghiên cứu mớiđược tiến hành mơ hình động vật hứa hẹn cho tái sinh tủy Một nghiên cứu tiền lâm sàng gần việc đặt phẫu thuật liên quan đến thủ thuật chân chứa đầy tế bào gốc / yếu tố tăng trưởng / giàn giáo kết hợp khác người vào chuộtsuy giảm miễn dịch.51 Mơ hình cho phép phân tích mô học tái tạo mạch phân chia hoạt động khoáng tế bào tạo thành lập Việc sử dụng tế bào người mơ hình chuột cho phép xác nhận mô học kết tế bào giống tế bào tạo có nguồn gốc người Những phát cung cấp chứng mạnh mẽ hai nguồn tế bào SCAP DPSC người , giàn giáo PLGA, phục hồi mơ mạch máu có chứng mơ học cho biệt hóa tế bào giống tế bào tạo hình thành khơng gian thích hợp chất liệu giống ngà lên thành tủy (Hình 16-2) Mặc dù khơng có yếu tố tăng trưởng cụ thể thêm vào hỗn hợp này, điều quan trọng lưu ý thành ống tủy điều trị 17% EDTA, chất nong rửa làm lộ protein yếu tố nội sinh tăng trưởng nhúng thành ngà.38 Nghiên cứu nghiên cứu D rD rD Od rP A B Od rP rD Od rP rD rD C Od MTA Od D E Hình 16-2 Phân tích mơ học thí nghiệm tiền lâm sàng đánh giá tái sinh mô tuỷ sử dụng tế bào gốc tủy (DPSC) cấy với nhiều axit lactic- glycolic (PLGA) khung tiêu thành đoạn chân người- niêm phong phía thân với (MTA) cấy vào chuột suy giảm miễn dịch tháng D, ngà chân; RD, tái sinh giống mô ngà; RP, tái sinh mô tuỷ Mũi tên màu xanh A RD; mũi tên màu xanh dương A lối vào nguồn cung cấp máu; mũi tên màu xanh dương B C lớp mỏng Rd xi măng MTA; mũi tên màu xanh dương F G ngã ba D RD ; mũi tên màu đen G liên kết tế bào giống tế bào 608 I I I •đo: RELATED CLINICAL tạo PART thước A = mm; B = 200TOPICS m; C-E = 100 m; F G = 50 m (From Huang G, Yamaza T, Shea LD, et al: Stem/ progenitor cell-mediated de novo regeneration of dental pulp with newly deposited continuous layer of dentin in an in vivo model Tissue Eng Part A, 2009 Sep [Epub ahead of print].) CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics khác có liên quan cung cấp động lực mạnh mẽ cho chuyển thể nghiên cứu đánh giá tiềm lâm sàng khác phương pháp điều trị nội nha tái sinh 609 Lịch Sử Phát Triển Của Lĩnh Vực Gần 50 năm trước, Nygaard-Østby đánh giá liệu mơ tuỷ tái sinh hệ thống ống tủy Cách tiếp cận ông dựa tầm quan trọng biết đến hình thành cục máu đơng q trình vết thương vết rách mơ cận chóp82,83 với file nội nha Loạt trường hợp lâm sàng ơng báo cáo chín bệnh nhân tuổi từ 21 đến 42 có tổng cộng 17 răng; có 13 ngày đến năm theo dõi trước nhổ phân tích mơ học 82 Một số trường hợp có tuỷ sống Trong trường hợp này, cần đường vào vô trùng, tuỷ lấy bỏ, chóp sửa soạn mức để tạo chảy máu Sau đó, ống tuỷ trám bít với Kloroperka N-O gutta-percha Trong với mô tuỷ hoại tử, thủ tục giống với tủy sống, ống tuỷ nong rửa điều trị lần hẹn với sulfathiazole 4% formaldehyde Răng sau nhổ bỏ, phát lâm sàng mơ học báo cáo (Hình 16-3) Nhìn chung, viêm nha chu chóp từ việc sửa soạn mức giải khoảng tuần Đồng thời, tháng sau thời điểm phẫu thuật, mô dây chằng nha chu chữa lành Vào thời điểm 10 tháng, xương cận chóp hình thành Các NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRONG NỘI NHA TÁI SINH Cho đến nay, khơng có thử nghiệm lâm sàng công bố kết hợp đầy đủ khái niệm kỹ thuật mô mô tả Thay vào đó, nghiên cứu 50 năm qua tập trung vào kỹ thuật tái thông mạch máu, chia sẻ số tính với nguyên tắc tái sinh kỹ thuật mơ Sự khác biệt trái ngược với việc cung cấp tập trung yếu tố tăng trưởng tế bào / giàn giáo làm việc cách tiếp cận kỹ thuật mô, tái thông mạch máu tập trung vào việc gây chảy máu vào không gian trống rỗng tủy với hy vọng điều kích hoạt q trình tương tự vai trị cục máu đơng việc khởi phát chữa lành vết thương phẫu thuật.82 Những loạt trường hợp tái thông mạch máu xem xét mm A D B Cementum C E Hình 16-3 Phát chụp ảnh phóng xạ mô học từ cửa trung tâm với tuỷ hoại tử, từ Nygaard-Østby.82 A, Bằng chứng file chóp Cũng có chứng thấu quang khu vực chóp B, X quang thứ hai sau 14 tháng, chụp trước bị nhổt, cho thấy trám bít ngắn C, lát cắt mô học răng, cho thấy sợi mô liên kết phát triển thành chóp mm D, độ phóng đại cao (trên bên phải) cho thấy chứng lắng đọng cementum thành ống tuỷ sợi mô liên kết không gian tủy E, Bằng chứng bó collagen khơng gian tuỷ (From Nygaard-Østby B: The role of the blood clot in endodontic therapy: an 610 PARThistologic I I I • RELATED TOPICS experimental study ActaCLINICAL Odontol Scand 19:323, 1961.) CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics cục máu đơng hệ thống ống tủy dần thay mô hạt, sau mơ liên kết dạng sợi Tuy nhiên, tăng trưởng tế bào vào ống tủy khơng đầy đủ, chứng mô học tiêu biến thành ngà với lắng đọng xê măng Không có ngà thành lập quan sát Với loạt trường hợp thứ hai 47 răng, chứng mô học trồi lên mô liên kết xơ mạch máu quan sát thấy 80% (28 số 35) với tuỷ sống có 8% (1 12) với tuỷ hoại tử.83 Mặc dù khống hố mơ điều hiển nhiên số thành ngà, dường cementum ngà không thành lập Phát cementum lắng đọng phù hợp với nghiên cứu mô học gần sử dụng quy trình tái thơng mạch máu đương đại.129 Gộp chung lại, hầu hết * tất cả101 nghiên cứu giai đoạn gợi ý tạo môi trường thuận lợi cho trồi lên mô liên kết vào ống tủy làm sạch.Hệ thống có khả lắng đọng mơ khống thành ống tuỷ Tuy nhiên, mức độ trồi lên mô hạn chế nhiều trường hợp 2-3 mm chóp hệ thống ống tủy, mơ khống thường mơ tả cementum, yếu tố viêm / tái hấp thu báo cáo Những phát rõ ràng không tái tạo phức hợp tuỷ ngà, nghiên cứu lĩnh vực giảm xuống Các Quy Trình Lâm Sàng Liên Quan Tới Tái Sinh Nội Nha Từ báo cáo nghiên cứu ban đầu, có tiến đáng kể hiểu biết khử trùng ống tuỷ, vi kẽ thân, toàn lĩnh vực y học tái tạo Sự phát triển công nghệ sở tri thức dẫn đến đột biến gần việc công bố thủ tục lâm sàng thường áp dụng cho vĩnh viễn chưa trường thành (tức là, chóp mở ) với chẩn đoán hoại tử tủy Với ấn phẩm có đến số tranh cãi thuật ngữ nên sử dụng để mô tả thủ tục lâm sàng kết Có số thủ tục thiết kế để điều trị chân hình thành khơng đầy đủ xảy sau quy trình nội nha Đóng chóp định nghĩa phương pháp để tạo rào cản vơi hóa chân với chóp mở tiếp tục phát triển chóp chân hình thành khơng đầy đủ với mô tuỷ hoại tử.2 Điều khác với tái thơng mạch máu, đóng chóp khơng cố gắng để lấy lại mô sống ống tuỷ Thay vào đó, kết thủ tục đóng chóp thành lập hàng rào chắn chóp mà vật liệu trám bít đặt Một loại thứ hai, sinh chóp, định nghĩa thủ tục điều trị tủy sống thực để khuyến khích tiếp tục phát triển sinh lý hình thành tận chân răng.2 Một khác biệt quan trọng sinh chóp định cho khơng có mát mạch máu, khơng cần phải "tái sinh mạch máu" không gian tuỷ Một thuật ngữ sử dụng để mô tả phát triển chân gọi trưởng thành hố.133 Trong kết mong muốn thủ tục tái thông mạch máu để thiết lập giai đoạn cho “phát triển chân sinh lý”, thuật ngữ tốt mô tả kết tái thông mạch máu *References 30, 65, 79, 80, 82, 83, and 116 611 Tái thơng mạch máu định nghĩa phục hồi tưới máu tới quan mô.5 Việc sử dụng thuật ngữ gần thảo luận thư gửi cho biên tập viên Tạp chí nội nha.53 Các tác giả nêu thuật ngữ tái thơng mạch máu khơng hồn tồn giải kết mong muốn thủ tục nội nha tái sinh, mong muốn kết tái sinh phức hợp tuỷ-ngà răng, tái thông mạch máu không gian ống tuỷ Hơn nữa, họ cho "tái sinh mơ có hướng dẫn" thuật ngữ thích hợp Những người khác có quan sát thấy "tái tạo mơ hướng dẫn có số ích lợi ngoại trừ việc chúng tơi mô lấp đầy không gian tuỷ.”123 Do thiếu chứng lâm sàng mô học, khó khăn để giải thuật ngữ phù hợp, liên tục phát triển áp dụng nguyên tắc kỹ thuật mô làm cho mục tiêu di động- thay đổi với phát triển thủ tục lâm sàng Điều quan trọng cần lưu ý nghiên cứu nghiên cứu tiền lâm sàng xác định nhiều vấn đề quan trọng thủ tục nội nha tái tạo, nghiên cứu trường hợp chưa công bố tiếp tục sử dụng phương pháp tái thông mạch máu với tiến gần khử trùng ống tuỷ vật liệu (ví dụ, MTA) để giảm thiểu khả rò rỉ thân Như vậy, thời kỳ phát triển động hệ phương pháp Đã có nhiều trường hợp gần báo cáo loạt trường hợp lâm sàng tái thông mạch máu không gian tủy hoại tử Các nhà điều tra bác sĩ sử dụng nhiều loại thuốc để khử trùng không gian tuỷ Chúng bao gồm hỗn hợp kháng sinh ba loại (1: 1: ciprofloxacin / metronidazole / minocycline) biến thể chúng,14,58,59,92,121 Ca(OH)2 kết hợp với thuốc kháng sinh,21,22,59 formocresol.103 Hỗn hợp kháng sinh -vì việc sử dụng báo cáo số trường hợp báo cáo hàng loạt trường hợp ca lâm sàng sử dụng nha khoa Ca (OH) formocresol- đáng xem xét bổ sung Sự phát triển hỗn hợp kháng sinh ba loại phần lớn dẫn đầu Hoshino đồng nghiệp.48,100 Họ chứng minh tính hiệu kết hợp loại thuốc kháng sinh (và đặc biệt hiệu cao kết hợp ciprofloxacin, metronidazole,và minocycline) việc diệt trừ vi khuẩn từ ngà ống tủy nhiễm khuẩn Astute nhận hỗn hợp kháng sinh ba loại bổ sung có giá trị để thực thủ tục tái thơng mạch máu, sử dụng để tạo môi trường thuận lợi cho trồi lên mạch máu tế bào tái sinh cách giảm xóa bỏ vi khuẩn khơng gian ống tuỷ với tuỷ hoại tử hình thành chân không đầy đủ Hiệu hỗn hợp kháng sinh ba loại hệ thống ống tủy hoại tử chứng minh mô hình tiền lâm sàng.134 Trong nghiên cứu chó, 60 mở đường vào lấy mảng bám đồng thời tẩm nước muối vô trùng vào miếng vào cho vào buồng tủy tuần Đến cuối giai đoạn này, X quang cửa xác nhận có viêm nha chu chóp Các ống tuỷ sau lấy mẫu ba thời điểm: trước sau nong rửa với 1,25% NaOCl, tuần sau băng hỗn hợp ba loại kháng sinh vào hệ thống ống tủy lentulo xoắn ốc Trước nong rửa, tất có mẫu 612 PART I I I • RELATED CLINICAL TOPICS ni cấy dương tính vi khuẩn kỵ khí, với đơn vị khuẩn lạc (CFU) đếm 1,7 × 108 Sau nong rửa với 1,25% NaOCl, 10% lấy mẫu khơng có vi khuẩn Các đơn vị khuẩn lạc trung bình (CFU) 1,4 × 104, giảm khoảng 10.000 lần vi khuẩn hữu hiệu Sau băng thuốc với hỗn hợp kháng sinh tuần, 70% lấy mẫu khơng có ni cấy Số đếm CFU trung bình 26, giảm 1.000 lần vi khuẩn Nghiên cứu cung cấp hỗ trợ mạnh mẽ cho hiệu ba loại kháng sinh khử trùng chưa trưởng thành với viêm nha chu chóp Nghiên cứu chó liên quan đến việc tìm cách xác định cách tốt để tạo chất nền, giàn giáo, mà tế bào gốc phát triển hệ thống ống tuỷ.120 Sử dụng phương pháp tương tự để mô tả trước đó, chó chưa trưởng thành bị nhiễm bệnh xác nhận phát triển viêm nha chu chóp sau khử trùng với hỗn hợp khánh sinh ba loại Tại bước tái thông mạch máu, chọn ngẫu nhiên thành bốn nhóm: (1) khơng tiếp tục điều trị, (2) kích thích chảy máu vào ống tuỷ, (3) đặt dung dịch collagen ống tuỷ, (4) đặt hỗn hợp dung dịch collagen máu Một nhóm thứ năm khơng bị nhiễm khuẩn để lại cho phát triển tự nhiên Các giám sát X quang tháng, chó hy sinh để kiểm tra mơ học Ở mà khơng có thực để tạo chảy máu vào ống, có chứng thấu quang chóp dai dẳng thiếu phát triển chiều dài độ dày thành chân Lát cắt mô học từ chứng minh viêm nha chu chóp dai dẳng thành chân mỏng Trong nơi có cục máu đơng hình thành, có chứng X quang độ biến viêm nha chu chóp tăng chiều dài chân độ dày thành chân Lát cắt mô học chứng minh liền thương khu vực chóp, bao gồm xương dây chằng nha chu, trồi lên mô vào ống tủy dày lên thành chân Kết có xu hướng mơ sống cao lumen ống tuỷ chân máu cục máu đơng hình thành sau khử trùng kháng sinh Ngoài ra, kết cho thấy tầm quan trọng cục máu đông để cải thiện hội tái thông mạch máu Các fibrin polymer cục máu đơng phục vụ chất nền, giàn giáo, cho phát triển tế bào gốc, tăng cường khả tái tạo mơ Nói chung, hai nghiên cứu tiền lâm sàng cung cấp chứng hiệu kháng sinh ba loại đề nghị tầm quan trọng giàn giáo việc thúc đẩy trồi lên mô Trước xem xét kỹ thuật sử dụng để tái thông mạch máu, điều quan trọng để xem xét lợi hạn chế tương đối tái thông mạch máu so với lựa chọn khác cho điều trị chưa trưởng thành với tuỷ hoại tử (xem thêm Chương 23) Có số thách thức mà nhà lâm sàng phải đối mặt chân hình thành khơng đầy đủ có nhu cầu điều trị nội nha Bởi chóp chưa phát triển đầy đủ thường có hình dạng súng nịng loe, làm tạo hình chóp hệ thống ống tủy khó khăn Các trình phức tạp diện thành ngà mỏng, dễ vỡ dễ bị gãy q trình sửa soạn trám bít Ngồi ra, chóp mở tăng nguy đùn vật liệu vào mơ cận chóp Theo truyền thống, chưa trưởng thành với chóp mở xử lý phương pháp đóng chóp, bao gồm việc tạo rào cản để chóp ngăn chặn đùn Trong nhiều trường hợp, điều đòi hỏi tham gia, điều trị lâu dài với Ca (OH) 2, dẫn đến hình thành hàng rào mơ cứng.25,26,33,45,115 Tuy nhiên, bất lợi thủ tục đóng chóp truyền thống sử dụng ngắn hạn98 dài hạn 6,7của Ca (OH)2 làm giảm độ bền chân Phát phù hợp với loạt trường hợp sử dụng phương pháp đóng chóp truyền thống; cho thấy lý cho việc sau đóng chóp gãy gốc.24 Sự đời đóng chóp,23,41 cách tạo rào cản nhân tạo sử dụng vật liệu MTA,102,135 giảm đáng kể số lượng hẹn thời gian để hồn thành Đóng chóp lần hẹn, nhiên, thường không gây phát triển chân nữa.13,31 Một lợi thủ tục tái thông mạch máu trường hợp khả lớn có gia tăng chiều dài chân độ dày thành chân Tổng Quan Về Các Trường Hợp Tái Thông Mạch Máu Lâm Sàng Cho đến nay, có báo cáo ca lâm sàng hàng loạt trường hợp điều trị tái thơng mạch máu nội nha có sẵn; khơng có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên công bố Mặc dù hàng loạt trường hợp ca lâm sàng không cung cấp chứng rõ ràng để hỗ trợ phương pháp điều trị, chúng lại có lợi tiến hành bệnh nhânthực tế cung cấp mức độ chứng cao nghiên cứu tiền lâm sàng Trong kỹ thuật tái thông mạch máu nội nha thay đổi báo cáo ca lâm sàng hàng loạt trường hợp cơng bố (Bảng 16-2 tóm tắt hình 16-4 đến 16-8), có sốtính đáng ý Gần tất báo cáo ca lâm sàng liên quan đến bệnh nhân 8-18 tuổi với chóp chưa trưởng thành Tuổi vấn đề quan trọng, số nghiên cứu gợi ý bệnh nhân trẻ có khả liền thương cao tế bào gốc có tiềm tái tạo cao hơn.3,27,63,69,84 Hơn nữa, đường kính lớn chóp non (mở) thúc đẩy mơ trồi lên vào khơng gian tủy dấu hiệu nguồn phong phú tế bào gốc trung mơ nhú chóp (SCAP; xem hình 164).56,113,114 Những mơ có khả rách bước chảy máu tạo khả nguồn tế bào gốc trung mô đưa vào không gian ống tủy Một phát báo cáo gần trường hợp việc thiếu sửa soạn thành ngà liên quan đến lo ngại gãy tiềm chân mỏng hay phát triển không đầy đủ Việc thiếu sửa soạn dự kiến có lợi ích việc tránh tạo lớp chất bẩn hấp thụ vào thành ống ngà Ngồi ra, NaOCl, kết hợp với chất tẩy rửa khác, sử dụng để khử trùng không gian ống tuỷ Trong đa số trường hợp, kết hợp ba loại kháng sinh NaOCl cịn lại khơng gian ống tuỷ khoảng thời gian ngày đến vài tuần, phương thức khử trùng chủ yếu phương pháp hóa học cách tiếp cận hố sử dụng điều trị nội nha không phẫu thuật thông thường Trong hầu hết trường hợp, thường có cục máu đơng hình thành ống Sự hình thành cục máu đơng sử dụng giàn giáo protein, cho phép mô trồi lên theo ba chiều Gần tất báo cáo ghi nhận tiếp tục dày lên thành chân đóng chóp sinh trưởng Một ví dụ tăng chiều dài chân dày lên thành ngàđược nhìn thấy hình 16-6.92 Do thiếu mô học trường hợp lâm sàng này, cần phải nhận thức phát chụp ảnh phóng xạ tiếp tục dày lên thành ngà không thiết ngà hình thành Dựa kết mơ học từ nghiên cứu tiền lâm sàng, xuất gia tăng độ dày thành trê X quang trồi lên cementum, xương, vật liệu giống ngà.* Cũng nên lưu ý số trường hợp 21,58,59 CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics *References 61, 80, 82, 96, 105, and 107 613 PART I I I • RELATED CLINICAL TOPICS 610 614 Summary of Case Reports and Case Series on Revascularization of the Necrotic Canal Patent Age (Years) Irrigation Intracanal Medicament Med Time Blood Clot? Pulp Space Barrier/ Restoration Recall Apical Pathosis Root Lengthened Root Wall Thickening? Authors 13 5% NaOCl, 3% H2O2 Metro/cipro wk Pulp Ca(OH)2/GI, composite 30 mo Healed Yes Yes Iwaya et al., 200158 11 5.2% NaOCl, 0.12% CHX Metro/cipro/ mino 26 d Clot MTA/GI 2y Healed Yes Yes Banchs & Trope, 200414 9–10 2.5% NaOCl Ca(OH)2 7–32 mo Hard-tissue barrier Amalgam mo-5 y Healed (4) Yes (4) Yes Chueh & Huang, 200621 Chueh et al., 200920 5.2% NaOCl, 0.12% CHX Metro/cipro/ mino 21 d Clot MTA/ composite mo Healed Yes Yes Petrino, 200792 5.2% NaOCl, 2% CHX Metro/cipro/ mino wk Clot MTA/GI 12.5 mo Healed Yes Yes Thibodeau & Trope, 2007121 9–14 5% NaOCl Metro/cipro/ mino E-mycin/ Ca(OH)2, Ca(OH)2 d-6 mo Calcific barrier, pulp, clot, CollaCote MTA/bonded restoration or amalgam 1–5 y Healed (8) Reduced (1) Yes (7) Questionable (2) Yes (9) Cotti et al., 200822 5.2% NaOCl/3% H2O2 Ca(OH)2 wk Clot MTA/GI/ composite 30 mo Healed Yes Yes Jung et al., 200859 9–18 2.5% NaOCl/3% H2O2 Formocresol N/A Clot GI mo-3.5 y Healed (4) Reduced (5) Unable to determine Unable to determine Shah et al., 2008103 Ca(OH)2, Calcium hydroxide; CHX, chlorhexidine; cipro, ciprofloxacin; d, day; E-mycin, erythromycin; GI, glass ionomer; H2O2, hydrogen peroxide; metro, metronidazole; mino, minocycline; mo, month; MTA, mineral trioxide aggregate; NaOCl, sodium hypochlorite; wk, week; y, year P AR T I I I • RElATED ClINICAl TOPICS TABLE 16 - CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics A B 611 C Hình 16-4 A-C, Giải phẫu vĩnh viễn chưa trưởng thành cho thấy mức độ nhú chóp Lưu ý cấu trúc có khả rách nát bước chảy máu gợi lên trường hợp tái thơng mạch máu tế bào từ cấu này, bao gồm tế bào gốc trung mơ nhú chóp (SCAP), có khả đưa vào không gian tuỷ chân Mũi tên C biểu thị ngã ba nhú chóp tủy (Courtesy Dr Michael Henry.) A Pre-op B years Hình 16-5 Trường hợp tái thơng mạch máu bệnh nhân nữ 14 tuổi với chẩn đoán hoại tử tủy thứ phát ổ invaginatus Các cô lập, mở đường vào, rửa 2,5% sodium hypochlorite 2% chlorhexidine, đặt hỗn hợp ciprofloxacin, metronidazole, minocycline 96 ngày Khi tái khám, triệu chứng giảm xuống, bị cô lập, ba loại kháng sinh loại bỏ cách nong rửa Chảy máu thực hiện,và hệ thống ống tủy niêm phong với trioxide khoáng trắng tổng hợp phục hồi composite (Courtesy Dr Sandra Madison.) không đáp ứng với thử nghiệm tuỷ, mô sống xác định phần chóp khơng gian ống tuỷ Trong trường hợp này, mô hoại tử lấy bỏ chảy máu quan sát thấy, sau ống tuỷ khử trùng với hỗn hợp58,59 kháng sinh Ca(OH)2.21 Người ta lập luận cách để lại tủy sống phân đoạn chóp ống tuỷ, tiến triển dẫn đến hình thành chân giống với q trình sinh chóp tái thơng mạch máu Mặc dù q trình sinh học khác tái thơng mạch máu sinh chóp trường hợp trình bày trường hợp báo cáo, mục tiêu thuận lợi thủ thuật tương tự quan trọng Trong hai thủ tục, có liền thương mơ cận chóp tiến triển phát triển chân mà khơng có tiến triển bệnh lý tủy cận chóp Một nghiên cứu hồi cứu so sánh thay đổi X quang 48 trường hợp tái thông mạch máu đến 40 ca kiểm sốt.18 Mặc dù trường hợp tái thơng mạch máu cơng bố điều trị với phương pháp lâm sàng khác nhau, chúng nhóm lại theo phương pháp khử trùng ống tuỷ, cụ thể là, hỗn hợp kháng sinh, điều trị Ca (OH) 2, điều trị formocresol Nghiên cứu áp dụng quy trình chỉnh sửa hình ảnh tốn học cho phép so sánh X quang khơng chuẩn với phân tích thống kê kết X quang Tỷ lệ phần trăm thay đổi kích thước chân lần so sánh hai nhóm kiểm sốt âm (điều trị tủy khơng phẫu thuật [NSRCT] đóng chóp bằngMTA) dự đốn có khơng có thay đổi kích thước chân Điều cung cấp thử nghiệm nội phân tích tốn học thích hợp Kết cho thấy hai nhóm kiểm sốt âm có đo thay đổi chiều dài chân (Hình 16-9) chiều rộng chân (Hình 16-10 tối thiểu), với dự đốn việc tìm kiếm với file có độ thn lớn dẫn đến mát nhỏ phát chiều rộng chóp Kết cho thấy điều trị tái thông mạch máu, với kháng sinh Ca (OH) cung cấp tăng cao đáng kể chiều dài chân so sánh với hai nhóm MTA nhóm kiểm sốt NSRCT Các nhóm formocresol khác biệt so với nhóm kiểm sốt đóng chóp MTA Xét thay đổi chiều rộng chân (xem hình.16-10), điều trị với kháng sinh tạo tăng lớn đáng kể độ dày thành ngà so với nhóm chứng MTA NSRCT Điều 612 P AR T I I I • RElATED ClINICAl TOPICS A Pre-op B 10 months Hình 16-6 Trường hợp tái thông mạch máu để điều trị bệnh nhân nữ tuổi với chẩn đoán hoại tử tủy thứ phát chấn thương (bên sai khớp với gãy # # loại 2) Các cô lập, mở đường vào, nong rửa 5% sodium hypochlorite 2%chlorhexidine, đặt hỗn hợp ciprofloxacin, metronidazole, minocycline 21 ngày Sau tái khám, triệu chứng có giảm xuống, cô lập, thuốc kháng sinh loại bỏ cách nong rửa Chảy máu thành lập hai hàm răng, hệ thống ống tuỷ niêm phong với MTA phục hồi composite (Courtesy Dr Alan Law.) A Pre-op B months Hình 16-7 Trường hợp tái thơng mạch máu minh họa điều trị chuyển giao cho bệnh nhân nữ 13 tuổi với chẩn đoán hoại tử tủy thứ cấp sâu răng, với lịch sử không xác định chấn thương trước Các lập,mở đường vào, nong rửa 5% sodium hypochlorite 0,12% chlorhexidine, đặt hỗn hợp ciprofloxacin, metronidazole, minocycline 21 ngày Sau tái khám, cô lập, thuốc kháng sinh loại bỏ cách nong rửa Chảy máu thành lập hai hàm răng, hệ thống ống tủy niêm phong với MTA trắng phục hồi composite (Courtesy Dr Alan Law.) trị với Ca (OH) formocresol dẫn tới thay đổi lớn đáng kể độ dày tường ngà so với nhóm NSRCT, khơng có khác biệt quan sát thấy thuốc nhóm tạo chóp MTA Cuối cùng, ba loại kháng sinh tạo khác biệt lớn đáng kể độ dày thành ngà so với Ca- (OH)2 nhóm formocresol Nói chung, nhóm formocresol cho thấy cải thiện nhỏ chiều dài độ dày chân Phân tích thứ cấp tái khám sau từ 12 đến 18 tháng có lẽ thời gian tối thiểu để đánh giá chứng X quang chân phát triển, sau thời điểm (36 tháng) thường chứng tỏ tiếp tục phát triển chân Một phân tích cho thấy, đặt Ca (OH) vị trí dường yếu tố dự báo mạnh mẽ kết X quang Khi Ca (OH) giới hạn nửa phần thân ống tủy, gia tăng độ dày thành chân 55%, so với mức tăng 3% đặt nửa phần chóp hệ thống ống tủy Điều có CHAPTER 16 • Regenerative Endodontics A Pre-op B 613 10 months Hình 16-8 Trường hợp tái thông mạch máu minh họa điều trị chuyển giao cho bệnh nhân nam tuổi với chẩn đoán hoại tử tủy thứ phát sau chấn thương, với gãy loại số vết nứt loại # Các bệnh nhân báo cáo vừa đến đau nặng hai hàm Các bị cô lập, mở đường vào, nong rửa 5% sodium hypochlorite, đặt hỗn hợp ciprofloxacin, metronidazole, minocycline 55 ngày Sau tái khám, bị cô lập, loại bỏ cách nong rửai Chảy máu thành lập # # 8, nơi CollaCote đặt trước trioxide khoáng tổng hợp (MTA) Các hệ thống ống tủy niêm phong với MTA trắng phục hồi composite (Courtesy Dr Alan Law.) 80 Percent change in root width 100 * * 75 50 25 —25 Hình 16-9 Phân tích hồi cứu tỷ lệ phần trăm thay đổi chiều dài ống tuỷ chân từ hình ảnh trước phẫu thuật đến hình ảnh sau phẫu thuật, đo từ đường nối xê măng-ngà (CEJ) đến chóp chân 40 bệnh nhân kiểm soát 48 bệnh nhân sau thủ tục tái thông mạch máu.*** P