LƯU HÀNH NỘI BỘ 2019 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN CƠ QUAN HỢP TÁC QUỐC TẾ NHẬT BẢN Siêu âm chẩn đoán là một phần quan trọng trong Chẩn đoán hình ảnh y học Siêu âm với các đặc tính an toàn, chi phí thấp, khả năng chẩn đoán cao đã trở thành một phương pháp thăm khám phổ biến, được ứng dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế từ trung ương đến địa phương Được giảng dạy và ứng dụng tại Việt Nam từ năm 1986, siêu âm chẩn đoán đã có những bước phát triển nhảy vọt cả về số lượng và chất lượng c.
BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CƠ QUAN HỢP TÁC QUỐC TẾ NHẬT BẢN TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN LƯU HÀNH NỘI BỘ 2019 LỜI NÓI ĐẦU Siêu âm chẩn đốn phần quan trọng Chẩn đốn hình ảnh y học Siêu âm với đặc tính an tồn, chi phí thấp, khả chẩn đốn cao trở thành phương pháp thăm khám phổ biến, ứng dụng rộng rãi sở y tế từ trung ương đến địa phương Được giảng dạy ứng dụng Việt Nam từ năm 1986, siêu âm chẩn đốn có bước phát triển nhảy vọt số lượng chất lượng chẩn đoán ngày cao hơn, xác Siêu âm tổng quát giảng dạy Bệnh viện Chợ Rẫy 46 khóa, thời gian kỹ thuật siêu âm có nhiều tiến kỹ thuật ứng dụng Với mục tiêu cung cấp tài liệu giảng dạy hướng tới mục đích đào tạo bác sĩ siêu âm thực hành Tập thể khoa Siêu âm – Thăm dò chức tổ chức biên soạn tài liệu giảng dạy, cập nhật kiến thức kỹ thuật, công nghệ siêu âm tiên tiến, đại; đồng thời đúc kết kinh nghiệm q trình làm việc Qua giúp nâng cao kỹ chuyên môn thực hành cho bác sĩ siêu âm tổng quát, góp phần vào cơng tác chẩn đốn phục vụ bệnh nhân Để tài liệu hồn thành có hỗ trợ giúp đỡ lớn từ Cơ quan hợp tác quốc tế Nhật Bản (JICA) Những hạn chế thiếu sót q trình biên soạn khơng thể tránh khỏi Rất mong đóng góp đồng nghiệp để tài liệu hoàn chỉnh, đầy đủ Xin trân trọng cảm ơn BỆNH VIỆN CHỢ RẪY PHÓ GIÁM ĐỐC PHỤ TRÁCH GS TS BS Nguyễn Văn Khôi Từ tháng 12/2016, Bệnh viện Chợ Rẫy Cơ quan Hợp tác Quốc tế Nhật Bản (JICA) phối hợp triển khai “Dự án Hợp tác kỹ thuật Nâng cao lực quản lý bệnh viện” với mục đích nâng cao chất lượng y tế Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Chợ Rẫy Hữu nghị Việt – Nhật (sẽ xây dựng thời gian tới) Ngoài ra, Dự án hướng đến chia sẻ rộng rãi thành y tế chất lượng cao đến với bệnh viện tỉnh phía Nam Việt Nam Cơng việc biên soạn cập nhật tài liệu hướng dẫn thực hành nhằm góp phần hỗ trợ nâng cao lực bệnh viện tuyến tỉnh phía Nam kế hoạch hoạt động dự án Lần này, nhờ nỗ lực to lớn từ Khoa Siêu âm – Thăm dò chức Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi vui mừng hồn thành Tài liệu hướng dẫn chẩn đốn hình ảnh “Siêu âm tổng quát” Siêu âm phương pháp chẩn đoán thường thực ngày nay, đau đớn người bệnh chi phí thấp khả chẩn đoán đạt hiệu cao Để góp phần nâng cao chất lượng y tế điều quan trọng phải có nhiều bác sĩ hiểu biết kỹ thuật chẩn đoán siêu âm Tài liệu hướng dẫn kỹ thuật chẩn đoán siêu âm, giải thích phương pháp chẩn đốn cho số trường hợp cụ thể theo cách dễ hiểu Nhiều trường hợp đưa vào tài liệu đúc kết kinh nghiệm thực tế Tôi tin thơng qua tài liệu này, bạn học phương pháp chẩn đốn hình ảnh y học – siêu âm cách hiệu tài liệu hữu ích nhiều bác sĩ Tài liệu hướng dẫn “Siêu âm tổng quát” có ích không bác sĩ bệnh viện tuyến tỉnh mà cho bác sĩ bệnh viện cấp cao Hy vọng tài liệu giúp bác sĩ nâng cao kỹ thuật siêu âm thực y tế chất lượng cao bệnh viện Cố vấn trưởng Dự án Chuyên gia JICA TS BS OHARA Hiroshi BAN BIÊN SOẠN Chủ biên: GS TS BS Nguyễn Văn Khôi BS CKII Bùi Phú Quang Thành phần biên soạn: BS CKII Bùi Phú Quang ThS BS CKII Lê Thanh Tồn BS CKI Trần Thanh Thơng BS CKI Nguyễn Công Luận BS CKI Lê Thị Hồng Nhung BS CKI Đỗ Thị Tuyết Âu BS CKI Đỗ Thị Nụ MỤC LỤC Trang Lời nói đầu Lời nói đầu Ban biên soạn Bài 1: Đại cương siêu âm chẩn đoán Bài 2: Hiệu ứng Doppler siêu âm 11 Bài 3: Giải phẫu học siêu âm 21 Bài 4: Một số khái niệm tổn thương siêu âm 34 Bài 5: Một vài sai lầm – Cạm bẫy 61 Bài 6: Siêu âm hướng dẫn thủ thuật 73 Bài 7: Cách khám siêu âm vùng bụng (Các mặt cắt bản) 78 Bài 8: Siêu âm động mạch chủ bụng 95 Bài 9: Siêu âm ống tiêu hóa 104 Bài 10: Siêu âm lách 115 Bài 11: Siêu âm chẩn đoán tụy 123 Bài 12: Siêu âm tiền liệt tuyến bàng quang 131 Bài 13: Siêu âm bệnh lý phổi – màng phổi 147 Bài 14: Siêu âm thượng thận 166 Bài 15: Chẩn đoán siêu âm gan 177 Bài 16: Siêu âm chẩn đoán bệnh lý đường mật 196 Bài 17: Siêu âm chẩn đoán bệnh lý thận 210 Bài 18: Siêu âm phụ khoa 233 Bài 19: Siêu âm sản khoa 263 Bài 20: Siêu âm tuyến giáp – tuyến cận giáp 283 Bài 21: Siêu âm tuyến vú 303 Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn 318 Bài 31: 22 Siêu âm bìu tinh hồn SIÊU ÂM BÌU VÀ TINH HỒN BS CKI Nguyễn Cơng Luận ĐẠI CƯƠNG Bìu tạng nơng dễ thăm khám, siêu âm vùng bìu phát tổn thương bìu với độ nhạy cao, giúp phân biệt tổn thương hay ngồi tinh hồn với độ xác tới 98% KỸ THUẬT THĂM KHÁM Đầu dị phẳng nông (linear) dải tần từ – 10 MHz Có thể dùng đầu dị dải tần - MHz (CONVEX) tổn thương lớn vượt khỏi trường thăm khám Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa (hoặc đứng) kéo dương vật lên phía bụng Mặt cắt: ngang, dọc, chếch v.v đảm bảo cắt toàn tinh hoàn ln so sánh hai bên Khi có nghi ngờ tổn thương: Doppler xung màu Nghiệm pháp Valsalva nghi ngờ giãn TMTT Một số trường hợp kết hợp siêu âm hệ niệu – sinh dục nghi ngờ bất thường bẩm sinh hệ tiết niệu sinh dục SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU SIÊU ÂM Hình 3.1 318 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn Tinh hồn Tinh hồn, hình bầu dục Kích thước: dài – cm, rộng – cm, trước sau (dày) # cm Trọng lượng: bình thường # 12,5 g – 19 g Cơng thức tính: DÀI x RỘNG x DÀY x 0,5 Kích thước trọng lượng giảm theo tuổi Trên siêu âm: o Tinh hồn có cấu trúc đồng nhất, Echo dày o Trung thất tinh hoàn: đường tăng âm (tùy thuộc vào tổ chức xơ - mở) rõ 15 tuổi – 60 tuổi o Bờ: Echo dày bao quanh tinh hoàn Mào tinh Là cấu trúc có dạng cong, dài từ cm đến cm nằm bao quanh phía sau tinh hoàn Đầu mào tinh nằm cạnh cực tinh hoàn, thân mào tinh nằm cạnh bờ sau bên tinh hồn, mào tinh nằm cạnh cực Độ Echo so sánh với Echo tinh hồn cấu trúc thơ Đầu mào tinh: kích thước bình thường từ 10 – 12 mm Thân mào tinh: cấu trúc âm giảm nhẹ so với đầu mào tinh, kích thước bình thường mm, trung bình từ – mm Đuôi mào tinh: xác định siêu âm cấu trúc nằm biệt lập đặc biệt có diện tràng dịch màng tinh hồn Hình 3.2: Hình ảnh giải phẫu siêu âm tinh hoàn SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | 319 Mạch máu tinh hồn ĐM cấp máu cho tinh hồn gồm có: ĐM ống dẫn tinh, ĐM cho bìu ĐM tinh hoàn ĐM tinh hoàn xuất phát từ mặt trước ĐM chủ bụng, ĐM thận ĐMMTTT, từ chạy xuống qua ống bẹn, tới ngang mức tinh hoàn chia thành nhánh nhỏ cấp máu cho tinh hoàn lớp màng trắng Thừng tinh: gồm ống dẫn tinh, tổ chức bìu, động mạch tinh đám rối tĩnh mạch hình dây leo, hệ bạch huyết thần kinh Trên siêu âm: cấu trúc thừng tinh bình thường nằm tổ chức da khó để phân biệt với tổ chức phần mềm lân cận ống bẹn Nhận định dễ dàng có tràng dịch khoang màng ngồi tinh sử dụng Doppler để nhận định CÁC TỔN THƯƠNG VÙNG BÌU VÀ TINH HỒN Gồm tổn thương tinh hồn tinh hoàn Tổn thương dạng u tinh hoàn: U tinh hoàn tổn thương khu trú tinh hoàn Độ Echo khối u thay đổi Chẩn đốn xác nguyên nhân dựa giải phẫu bệnh Hình 4.1: U tinh hồn Các loại u gặp: U tế bào mầm U quái U tế bào phôi thai… Ung thư di căn… 320 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn Hình 4.2: Minh họa U tinh hồn Hình 4.3: Minh họa U tinh hồn Tổn thương dạng nang – dịch – vơi hóa tinh hồn tổn thương dạng nang Nang màng trắng (cyst of the tunica albuginea ) Nằm lớp màng trắng, đơn độc nhiều Siêu âm: Nang dịch trống âm, tăng âm phía sau, kích thước nhỏ SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | 321 Hình 4.4: Minh họa nang tinh hồn Nang tinh hồn Nang đơn chứa dịch, kích thước thay đổi Dịch trống âm, vách mỏng, bờ rõ, tăng âm sau Vị trí tinh hồn (thường rốn TH) Hình 4.5: Minh họa nang tinh hoàn 322 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn Loạn sản dạng ống ống sinh tinh tinh hoàn (Tubular ectasia of the rete testic) Thứ phát sau viêm, chấn thương Siêu âm: o Dạng nang dịch dãn hình ống, ngoằn ngo o Kích thước đa dạng (lưu ý khơng thấy dịng chảy doppler ) Hình 4.6 Hình 4.7 SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | 323 Nang dạng biểu bì (epidermoid cyst) Là khối u dạng nang lành tính xuất phát từ tế bào mầm Siêu âm: o Cấu trúc dạng đặc, giảm âm gặp tăng âm, giới hạn rõ o Thường có vỏ tăng âm bao quanh Áp xe tinh hoàn Thường biến chứng của: viêm tinh hoàn mào tinh, xoắn tinh hoàn, u nhiễm trùng hoại tử Tổn thương vỡ xuyên qua lớp màng trắng gây ứ mủ màng tinh hoàn Siêu âm: o Khối giảm âm hỗn hợp o Có mức lắng đọng dịch bên trong, kèm tăng âm phía sau o Tinh hoàn to bên tổn thương o Thơng thường khó phân biệt với u tinh hồn hoại tử, hóa dịch → dựa vào lâm sàng Hình 4.8 Viêm tinh hồn Tinh hồn tăng kích thước, thường bên Giảm âm toàn ổ giảm âm bất thường chùm Doppler tăng tưới máu so bên lành 324 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn Hình 4.9: Minh họa tràn dịch tinh mạc Nhồi máu tinh hoàn Tùy thuộc vào giai đoạn Giai đoạn đầu: tổn thương khu trú, Echo lan tỏa tinh hồn có kích thước bình thường, Echo khu trú khó phân biệt với u, doppler thường khơng có màu, phổ Theo thời gian: kích thước thường thu nhỏ, cấu trúc âm dày (do xơ hóa loạn sản vơi hóa) Hình 4.10: Minh họa vùng Echo tinh hoàn nghĩ tới nhồi máu Xoắn tinh hoàn Triệu chứng sưng đau vùng bìu cấp Siêu âm: SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | 325 o Pha cấp tính: vịng – 6h tinh hồn trở nên to, khơng đồng giảm âm so với tinh hồn bình thường bên đối diện Kèm theo: tăng kích thước mào tinh, cấu trúc âm khơng đều, có nốt tăng giảm âm mào tinh o Pha bán cấp: vịng ngày đầu tinh hồn tăng kích thước giảm âm sau dấu hiệu giảm dần - ngày o Mào tinh tăng kích thước, cấu trúc âm thường tăng o Tràng dịch màng tinh hồn thường gặp Tóm lại: Các dấu hiệu xoắn cấp tính bán cấp siêu âm thang xám không đặc hiệu, lưu ý trường hợp xoắn cách hồi ĐỪNG VÌ LÀM SIÊU ÂM HAY DOPPLER MÀ CHẬM TRỄ ĐIỀU TRỊ Hình 4.11: Hình ảnh minh họa xoắn thừng tinh Vi vơi hóa tinh hồn Siêu âm: Các nốt chấm nhỏ - mm, khơng kèm bóng cản Tổn thương lan tỏa, bên hai bên tinh hồn Vi vơi hóa đơn độc: nốt/ mặt cắt, lành tính khơng cần theo dõi Nhiều theo dõi tháng/ lần 326 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn Hình 4.12: Hình ảnh vơi hóa tinh hồn Dị tật tinh hồn ẩn Vị trí tinh hồn lạc chỗ dọc theo đường di chuyển từ sau phúc mạc tới bìu Siêu âm chẩn đốn đặc hiệu xác định trung thất tinh hoàn Tổn thương mào tinh hoàn U nang tinh dịch – kén dịch mào tinh Liên quan ống mào tinh Kén mào tinh: chứa dịch, thường dọc thân – đuôi mào tinh U nang: chứa tinh trùng, lắng cặn chứa tế bào lympho, mảnh vụn tế bào… thường đầu mào tinh Gặp thứ phát sau viêm, chấn thương… Siêu âm: o Khối trống âm, tăng âm phía sau o Ít có cấu trúc tăng âm bên o CĐPB: khơng cần thiết Hình 4.13: Hình ảnh nang mào tinh hồn SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | 327 U hạt tinh trùng Nguyên nhân sau: nhiễm trùng, chấn thương, thắt ống dẫn tinh … Tinh trùng từ ống dẫn tinh vào mơ mềm lân cận Siêu âm: o Khối đặc, giảm âm dạng kén có phần đặc o Khơng thấy tín hiệu mạch doopler Hình 4.14 Hình 4.15 Viêm mào tinh cấp – mạn Cấp: o Thường gặp sau nhiễm trùng đường niệu thấp, nhiễm trùng theo đường máu, sau chấn thương… o Điển hình: Sưng đau tăng - ngày, (nhấc tinh hoàn lên giảm đau # xoắn tinh hoàn) 328 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn o Siêu âm: + Mào tinh tăng kích thước, Echo + Mật độ thô không tượng phù chảy máu + Có thể tràng dịch màng tinh phản ứng phù tổ chức da Hình 4.16: Hình ảnh viêm cấp mào tinh hồn Mạn: o Do viêm cấp không điều trị triệt để o Siêu âm: + Dày lớp màng trắng, bờ không đều, thường thấy vơi hóa Tổn thương ngồi tinh hồn Tụ dịch – tụ máu – tụ mủ màng tinh (hydrocele) Nguyên nhân: o Bẩm sinh thường gặp trẻ < 18 tháng o Mắc phải: chấn thương, viêm, áp xe, u vỡ… o Dịch trong, lợn cợn, có fibrin, vách ngăn… Hình 4.17: Hình ảnh tràn dịch tinh mạc SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | 329 Giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele) Giãn bất thường dài ngoằn ngoèo đám rối tĩnh mạch hình dây leo Đường kính tĩnh mạch đám rối hình dây leo bt: 0,5 mm – 1,5 mm Có loại: o Nguyên phát không rõ nguyên nhân: + Hỏng van tĩnh mạch thừng tinh gây trào ngược dòng chảy máu o Thứ phát: tăng áp lực tĩnh mạch thừng tinh nhánh do: + Thận ứ nước nặng, gan to, khối u ổ bụng… Siêu âm: o Cấu trúc Echo trống dạng hình ống o Thường nằm cực tinh hoàn đầu mào tinh o Phân độ giãn tĩnh mạch thừng tinh o CĐPB: Giãn ứ dịch, loạn sản dạng nang dựa vào doppler có dịng chảy Hình 4.18: Hình ảnh dãn tĩnh mạch thừng tinh Hình 4.19: Hình ảnh dãn tĩnh mạch thừng tinh 330 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hồn Thốt vị bìu Siêu âm có vai trị quan trọng xác định cấu trúc thoát vị cổ thoát vị như: Đại tràng, ruột non, mạc nối Hình 4.20: Hình ảnh vị bẹn – bìu (ruột) Hình 4.21 Hình ảnh vị bẹn (dịch) Hình 4.22: Hình ảnh vị bẹn – bìu (ruột) SIÊU ÂM TỔNG QT | 331 Chấn thương vùng bìu tinh hồn Siêu âm: Tìm ổ tụ máu vỏ (hematoma) Các khối khu trú tinh hồn tăng giảm âm tượng chảy máu hay nhồi máu Có thể thấy đường vỡ, bờ tinh hồn thường khơng đều, liên tục Vỡ nát tinh hoàn Mào tinh tụ máu hay tách rời khỏi tinh hồn Tổn thương mạch máu tinh hoàn dựa siêu âm doppler Hình 4.23: Hình ảnh chấn thương tinh hồn (các ổ tụ máu) Hình 4.24: Hình ảnh tụ máu quanh tinh hồn 332 | Bài 22: Siêu âm bìu tinh hoàn ... triển siêu âm chẩn đoán theo giai đoạn: Máy siêu âm trắng đen, hình ảnh 2D Hình 4.1: Máy siêu âm hệ đầu SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | Máy siêu âm màu ứng dụng hiệu ứng Doppler, hình ảnh 2D Máy siêu âm màu... SIÊU ÂM TỔNG QUÁT | Các hình thức hiển thị hình ảnh siêu âm Siêu âm kiểu A (Amplitude Mode) Đầu dò phát siêu âm gián đoạn, chùm siêu âm xuyên qua thể gặp phận có trở kháng âm khác nhau, cho âm phản... nghiệm thực tế Tôi tin thông qua tài liệu này, bạn học phương pháp chẩn đốn hình ảnh y học – siêu âm cách hiệu tài liệu hữu ích nhiều bác sĩ Tài liệu hướng dẫn ? ?Siêu âm tổng qt” có ích khơng bác sĩ