LƯU HÀNH NỘI BỘ 2019 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN CƠ QUAN HỢP TÁC QUỐC TẾ NHẬT BẢN Siêu âm chẩn đoán là một phần quan trọng trong Chẩn đoán hình ảnh y học Siêu âm với các đặc tính an toàn, chi phí thấp, khả năng chẩn đoán cao đã trở thành một phương pháp thăm khám phổ biến, được ứng dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế từ trung ương đến địa phương Được giảng dạy và ứng dụng tại Việt Nam từ năm 1986, siêu âm chẩn đoán đã có những bước phát triển nhảy vọt cả về số lượng và chất lượng c.
Đại cương về siêu âm chẩn đoán
BS CKII Bùi Phú Quang
TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA SIÊU ÂM
Âm thanh là kết quả của sự lan truyền năng lượng âm trong vật chất dưới dạng sóng, tạo ra hiện tượng nén và giãn lặp đi lặp lại Thời gian để hoàn tất một chu trình nén và giãn gọi là chu kỳ, trong khi số chu kỳ trong một đơn vị thời gian được xác định là tần số (f), với đơn vị là hertz (Hz) Bước sóng (λ) là độ dài của một chu kỳ âm.
Sóng âm được phân ra:
Hạ âm: 0 – 20 Hz Âm nghe được: 20 Hz – 20 KHz
Siêu âm: 20 KHz – 1 GHz (Siêu âm chỉ khác sóng âm thanh nghe được về tần số, cao gấp 500 đến 1.000 lần)
Sóng > 1 GHz là bội âm
Trong Y học dùng siêu âm tần số khoảng 1 MHz – 15 MHz
Trở kháng âm và các định luật truyền âm
Trở kháng âm của môi trường
Trở kháng âm của môi trường được hiểu là độ dội hay độ vang của sóng âm trong môi trường
: Mật độ môi trường (đơn vị: kg/m 3 )
C: Tốc độ truyền của sóng âm trong môi trường (m/s)
Trở kháng âm của môi trường phản ánh mức độ cản trở của môi trường đó đối với sự truyền âm Cụ thể, trở kháng âm cao thường gặp ở các tổ chức đặc, trong khi đó, trở kháng âm thấp hơn ở nước, phần mềm và không khí.
Trở kháng âm của một số tổ chức:
1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
Sự phản xạ, khúc xạ, tán xạ
Sóng âm được truyền qua các tia âm và có thể bị phản xạ, khúc xạ, tán xạ tương tự như tia ánh sáng, theo nghiên cứu thực nghiệm.
Hình 1.1: Sự phản xạ, khúc xạ, tán xạ
Khi sóng âm di chuyển trong môi trường đồng nhất và đẳng hướng, chúng sẽ truyền theo phương thẳng Khi gặp mặt phân cách giữa hai môi trường có trở kháng âm khác nhau, sóng âm sẽ tuân theo định luật phản xạ và khúc xạ Một phần năng lượng của sóng âm sẽ phản xạ trở lại, trong khi phần còn lại sẽ tiếp tục truyền vào môi trường thứ hai.
Khi chùm sóng âm không đi vuông góc với mặt phân cách thì nó sẽ bị đổi hướng và tiếp tục đi, đó là hiện tượng khúc xạ
Hiện tượng khúc xạ là nguyên nhân chính gây ra hiển thị sai lệch hình ảnh siêu âm Khi đầu dò nhận sóng phản âm, nó ước định rằng vật nằm trên cùng một hướng cố định, nhưng nếu sóng bị khúc xạ, phản âm nhận được sẽ không chính xác và biểu thị từ độ sâu và vị trí khác Do đó, trong thực hành lâm sàng, khi có nghi ngờ, cần tăng góc quét để chùm sóng tới vuông góc với vật, nhằm giảm thiểu hiện tượng khúc xạ và giảm thiểu ảnh giả.
Hiện tượng tán xạ của tia siêu âm xảy ra khi sóng siêu âm gặp các cấu trúc nhỏ hoặc bề mặt không đồng đều, dẫn đến việc chùm sóng bị phản xạ và lan tỏa theo mọi hướng Chỉ một phần rất nhỏ của sóng âm phản xạ mới quay trở lại đầu dò.
Hiện tượng tán xạ đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán siêu âm, vì hướng của đầu dò không ảnh hưởng đến chất lượng sóng âm phản hồi, do sóng này phát ra theo mọi hướng nhờ hiện tượng phản xạ Khi tần số sóng siêu âm tăng, hiện tượng tán xạ cũng gia tăng, giúp các đầu dò tần số cao phát hiện các cấu trúc nhỏ trong tổ chức Tán xạ đặc thù với cấu trúc của các tổ chức cho phép nghiên cứu sự đồng đều của nhu mô các tạng như gan, lách và các tổ chức khác.
Sự hấp thụ của tổ chức và sự suy giảm năng lượng của sóng âm
Khi sóng âm truyền vào môi trường, nó tác động đến môi trường và năng lượng của chùm sóng âm bị giảm đi do hai nguyên nhân chính là:
Hiện tượng biến đổi hướng của sóng âm: Khúc xạ, Phản xạ, Tán xạ
Hấp thụ: là hiện tượng phức tạp, gây ra biến đổi năng lượng cơ học thành nhiệt năng do sự cọ sát
Sự suy giảm trong siêu âm chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào tần số, với tỷ lệ thuận giữa chúng Khi tần số tăng, độ suy giảm cũng tăng theo, dẫn đến khả năng thâm nhập sâu kém hơn Để khắc phục hạn chế này, các máy siêu âm được trang bị bộ phận khuếch đại bù theo chiều sâu, gọi là DGC (Depth Gain Control) hay TGC (Time Gain Compression).
KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH BẰNG SIÊU ÂM
Nguyên lý tạo ảnh bằng siêu âm dựa trên việc đầu dò phát ra sóng siêu âm, lan truyền với tốc độ xác định bởi đặc tính môi trường như mật độ và độ đàn hồi Khi sóng âm gặp các mặt phân cách, nó tạo ra phản xạ và tán xạ, quay trở lại đầu dò để thu nhận Độ lớn và biên độ của sóng phản hồi phụ thuộc vào sóng phát đi, góc tới và trở kháng âm của môi trường Cuối cùng, đầu dò chuyển đổi tín hiệu âm phản hồi thành tín hiệu điện qua hiệu ứng áp điện, mang thông tin về cường độ và biên độ.
Các hình thức hiển thị hình ảnh siêu âm
Siêu âm kiểu A (Amplitude Mode) là phương pháp sử dụng đầu dò phát siêu âm gián đoạn, trong đó chùm siêu âm xuyên qua cơ thể và gặp các bộ phận có trở kháng âm thanh khác nhau Khi đó, âm thanh phản xạ trở về tác động lên đầu dò, tạo ra tín hiệu điện Những tín hiệu này được khuếch đại và hiển thị trên màn hình dao động ký dưới dạng hình xung nhọn nhô lên khỏi đường đẳng điện.
A, do lấy chữ đầu của Amplification
Hình 2.1: Siêu âm kiểu A để đo di lệch đường giữa của não
Siêu âm kiểu B (Brightness Mode)
Còn gọi là âm vang đồ cắt lớp, âm vang đồ hai chiều Gọi là kiểu B do lấy chữ đầu của từ Brightness
Trong hình ảnh học siêu âm, tín hiệu được chuyển đổi thành điểm sáng với độ sáng tỷ lệ thuận với cường độ tín hiệu Hiện nay, hình ảnh siêu âm chủ yếu được hiển thị dưới dạng thang xám theo thời gian thực Kiểu B cho phép hiển thị các tín hiệu phản xạ với biên độ khác nhau thông qua cường độ ánh sáng Trên màn hình có nền đen, tín hiệu mạnh sẽ hiển thị màu trắng, trong khi tín hiệu không có sẽ xuất hiện màu đen, và các tín hiệu với cường độ trung bình sẽ được thể hiện qua các sắc thái của màu xám.
Siêu âm kiểu TM (Time Motion Mode)
Siêu âm kiểu TM được sử dụng để hiển thị chuyển động của các vật thể theo thời gian thông qua hình kiểu B với các tốc độ quét khác nhau Khi mặt phản hồi âm đứng yên, màn hình sẽ hiển thị một đường thẳng, trong khi nếu mặt phản hồi âm di chuyển, đồ thị trên màn hình sẽ thể hiện chuyển động của vật Ứng dụng chính của siêu âm kiểu TM là để đánh giá các chuyển động của van tim, buồng tim và vách tim.
THIẾT BỊ GHI HÌNH BẰNG SIÊU ÂM
Cấu tạo chung của máy siêu âm
Máy siêu âm chẩn đoán bao gồm các thành phần chính như đầu dò phát và thu sóng âm, bộ phận điều khiển và xử lý hình ảnh, màn hình hiển thị, cùng với bộ phận lưu trữ dữ liệu.
Đầu dò máy siêu âm là thiết bị quan trọng, có chức năng chuyển đổi năng lượng điện thành năng lượng cơ học và ngược lại, nhờ vào hiệu ứng áp điện.
Độ phân giải của đầu dò siêu âm là khoảng cách nhỏ nhất giữa hai điểm mà thiết bị có thể phân biệt, được đo bằng milimét Độ phân giải này bao gồm hai loại: phân giải dọc và phân giải ngang.
Hiệu ứng Doppler trong siêu âm
BS CKII Bùi Phú Quang
1 Nắm được nội dung Hiệu ứng Doppler
2 Biết các loại Doppler sử dụng trong siêu âm, lợi ích và hạn chế của từng loại trong chẩn đoán
HIỆU ỨNG DOPPLER TRONG SIÊU ÂM
Siêu âm chẩn đoán là phương pháp sử dụng sóng âm có tần số cao hơn 20.000 Hertz, mà tai người không thể nghe thấy, để phục vụ cho mục đích chẩn đoán y tế Tần số thường được áp dụng trong siêu âm chẩn đoán là từ 1 đến 10 MHz.
Tín hiệu thu được trên màn hình sóng siêu âm, với tần số từ 1 đến 7,5 MHz, phản ánh chính xác các cấu trúc như kích thước, độ dày, biên độ di động và khoảng cách giữa các cấu trúc, cho phép đánh giá tỷ lệ chính xác so với thực tế.
Siêu âm Doppler là phương pháp siêu âm dựa trên hiệu ứng Doppler, được đặt theo tên nhà vật lý người Áo Christian Johann Doppler, người đã lần đầu tiên mô tả hiệu ứng này vào năm 1842 Doppler đã chỉ ra rằng sự thay đổi khoảng cách giữa một ngôi sao và người quan sát dẫn đến sự biến đổi màu sắc ánh sáng của ngôi sao, do sự thay đổi tần số ánh sáng Tương tự, sự thay đổi âm thanh cũng xảy ra do sự thay đổi tần số sóng âm: tần số cao hơn khi nguồn âm tiến lại gần và tần số thấp hơn khi nguồn âm di chuyển ra xa Nếu nguồn âm không di chuyển, tần số bước sóng sẽ không thay đổi, dẫn đến âm độ âm thanh cũng không thay đổi.
Khi thăm dò tim và mạch máu, hồng cầu di chuyển được coi là vật gây phản xạ, làm thay đổi tần số và bước sóng của chùm sóng siêu âm Chùm sóng siêu âm này được phát ra từ đầu dò và phản xạ lại sau khi tương tác với tim hoặc mạch máu.
2 HIỆU ỨNG DOPPLER TRONG SIÊU ÂM
Hình 1.1: Sự thay đổi tần số khi nguồn phát sóng di chuyển
Tần số sóng siêu âm phát ra từ đầu dò được ký hiệu là Fi, trong khi tần số sóng siêu âm phản xạ từ tim hoặc mạch máu là Fr Hiệu số giữa Fr và Fi, được gọi là hiệu ứng Doppler, được đo bằng KiloHertz (KHz).
V : vận tốc của dòng máu
: góc tạo bởi chùm sóng siêu âm phát từ đầu dò và hướng đi của dòng máu
C : vận tốc chùm sóng siêu âm trong mô sinh vật (1540m/s)
Từ phương trình này ta rút ra
Như vậy, kỹ thuật Doppler giúp ta đo được vận tốc dòng máu một cách chính xác, với điều kiện góc phải gần 00 nhất (00 tới 200)
Các kỹ thuật siêu âm Doppler đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm tắc động mạch chi dưới, bao gồm Doppler liên tục, Doppler xung, siêu âm kiểu B kết hợp với Doppler (Duplex), siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng.
Doppler liên tục sử dụng đầu dò với hai tinh thể áp điện: một tinh thể phát sóng siêu âm (tần số Fi) và một tinh thể nhận sóng siêu âm phản hồi (tần số Fr) Hệ thống này cho phép chùm sóng siêu âm liên tục đi qua các cấu trúc tim và mạch, đồng thời nhận được sóng phản hồi từ các cấu trúc và dòng máu di chuyển, tạo ra nhiều tần số siêu âm không phân giải được Phương pháp này không bị hạn chế về vận tốc, giúp thuận lợi trong việc khảo sát các dòng vận tốc cao.
Doppler xung Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện có vai trò phát Fi rồi lại nhận Fr Ta có phương trình
D : khoảng cách hay độ sâu
C : vận tốc siêu âm trong môi trường
T : thời gian cần để sóng siêu âm tới độ sâu và phản hồi lại đầu dò
Tốc độ lan truyền âm trong tổ chức sinh học là khoảng 1540 m/s, cho phép tính toán thời gian T và điều chỉnh độ sâu thăm dò trên màn hình tương ứng với T Kỹ thuật này được gọi là time gating và mang lại nhiều ưu điểm cho phương pháp Doppler xung.
Có thể chọn chính xác vùng cần ghi
Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiều
Có thể điều chỉnh được thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng của chùm siêu âm và thời gian phát sóng
Hạn chế của Doppler xung
Hạn chế độ sâu thăm dò
Hạn chế tốc độ tối đa có thể đo được (hiện tượng Aliasing)
Siêu âm kiểu B kết hợp với Doppler (Duplex)
Người ta phối hợp siêu âm kiểu B với Doppler bằng cách gắn một máy siêu âm kiểu
B với một máy Doppler có sử dụng phương pháp phân tích phổ thành một hệ thống chung gọi là hệ thống Duplex
Phương pháp phân tích phổ là kỹ thuật ghi tín hiệu Doppler ưu việt nhất hiện nay, cho phép phân tích các tần số khác nhau trong tín hiệu Doppler thu được Trong khi đó, phương pháp Doppler liên tục và xung thông thường không thể hiện rõ sự khác biệt này.
Kỹ thuật phân tích phổ cho phép phân tích đồng thời tất cả các tần số cấu thành tín hiệu Doppler, thông qua việc biểu thị năng lượng tương ứng với từng tần số.
Các tín hiệu Doppler trong lâm sàng tạo thành một phức hợp tần số nằm trong ngưỡng nghe được Một số thông số được trích xuất từ tín hiệu Doppler thông qua việc chuyển đổi tín hiệu này thành dạng sóng thời gian, sử dụng kỹ thuật phân tích phổ để xác định trường tần số.
Kỹ thuật phân tích phổ âm thanh tương tự như cách lăng kính xử lý ánh sáng, chuyển đổi một chuỗi sóng biến đổi theo thời gian thành một phổ các tần số riêng biệt.
Phổ Doppler cho phép xác định các chỉ số quan trọng như tốc độ tức thời, tốc độ đỉnh tâm thu và tốc độ trung bình Thông qua phổ Doppler, chúng ta có thể thu thập thông tin quan trọng về dòng máu, giúp phát hiện các tình trạng như dòng chảy lớp, dòng chảy rối hoặc tốc độ cao tại các vị trí hẹp.
Phương pháp phân tích phổ bao gồm hai loại đánh giá: đánh giá định lượng và đánh giá định tính Đánh giá định lượng tập trung vào việc đo tốc độ đỉnh tâm thu và tốc độ tâm trương, trong khi đánh giá định tính liên quan đến việc phân tích hình dạng sóng, đường viền phổ và sự phân bố các tần số trong lòng phổ.
Ngay tại chỗ hẹp: Tốc độ đỉnh tâm thu tăng cao và có sự mở rộng phổ tuỳ mức độ hẹp
Hẹp < 50 % đường kính: Hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh hưởng đến dòng chảy ở hạ lưu Phổ sau hẹp bình thường
Hẹp mạch máu từ 50% trở lên có ý nghĩa huyết động quan trọng, ảnh hưởng đến lưu lượng máu ở hạ lưu Sau khi xảy ra hẹp, giai đoạn tâm thu có sự giảm tốc độ, kéo dài thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kép, đồng thời làm giảm cửa sổ tâm thu hoặc gây hiện tượng lấp đầy.
Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó
Siêu âm màu: không thấy tín hiệu màu ở vị trí động mạch
Siêu âm Duplex: Không có phổ Doppler tại đoạn tắc Đoạn sau tắc có dạng sóng một pha và tốc độ tâm thu giảm
Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc hẹp động mạch ngoại vi của Jager
K.A dựa trên Duplex với kỹ thuật phân tích phổ
Giải phẫu học siêu âm
ThS BS CKII Lê Thanh Toàn
1 Giới thiệu hình ảnh siêu âm bình thường của các tạng
2 Liên quan về giải phẫu giữa các tạng trong ổ bụng
3 Kiến thức giải phẫu căn bản, giúp thực hành siêu âm tổng quát
Gan là một tạng đặc, nằm ở vùng sườn phải và thượng vị
Gan trái có mối liên hệ với tim ở phía trên, dạ dày và tụy ở phía dưới, cùng với tâm vị và động mạch chủ bụng ở phía sau Gan trái được chia thành 4 phân thùy.
Gan phải ở phía trên có liên quan với hoành phải, phổi phải Ở phía dưới có liên quan với tuyến thượng thận phải, thận phải (hình 1.4,1.5)
Thùy phải và trái có mốc phân chia là tĩnh mạch gan giữa (tĩnh mạch gan trung gian) hoặc đường thẳng nối túi mật và tĩnh mạch chủ dưới
Rốn gan có ống mật chủ, tĩnh mạch cửa, động mạch gan (hình 1.7)
Túi mật có vách echo dày, chứa dịch mật echo trống, kích thước thay đổi (theo bữa ăn của bệnh nhân) (hình 1.8)
Bình thường siêu âm không thấy đường mật trong gan
3 GIẢI PHẪU HỌC SIÊU ÂM
Hình 1.2: Minh họa gan trái
Hình 1.3: Minh họa gan trái: phân nhánh tĩnh mạch cửa trái
Hình 1.5: Minh họa gan phải
Hình 1.6: Minh họa phân chia gan phải - trái dựa vào tĩnh mạch gan giữa
Hình 1.7: Minh họa vùng rốn gan với ống mật chủ, tĩnh mạch cửa
Hình 1.8: Minh họa giải phẫu túi mật: vách echo dày, lòng chứa dịch mật echo trống
Thận có hình dạng như hạt đậu với kích thước khoảng 45 x 90 mm, có vùng phản âm trung tâm dày ở giữa và nhu mô echo kém bao quanh Tỷ lệ giữa vùng nhu mô và vùng trung tâm ở người trẻ dao động từ 1,3 đến 1,4, trong khi ở người lớn tuổi tỷ lệ này giảm xuống khoảng 1,0.
Tuyến thượng thận nằm ở vị trí phía trên hai thận, với tuyến thượng thận phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới Khi có u tuyến thượng thận phải, khối u sẽ đẩy tĩnh mạch chủ dưới ra phía trước.
Hình 2.1: Minh họa thận: nhu mô echo kém xung quanh, phản âm trung tâm echo dày
Hình 2.3: Minh họa giải phẫu thận: liên quan thận trái, lách, hoành, thượng thận
Lách nằm ở vùng sườn trái
Phía trên là vòm hoành và phổi trái
Phía dưới là thượng thận trái, thận trái (hình 3.1)
Phía trong có liên quan với đuôi tụy
Tụy hình chữ C, echo dày, nằm sau dạ dày, trước tĩnh mạch lách (hình 4.1)
HÌNH ẢNH BÀNG QUANG - TIỀN LIỆT TUYẾN - TỬ CUNG - PHẦN PHỤ
Bàng quang có dạng hình hộp, chứa nước tiểu (echo trống), vách bàng quang echo dày, kích thước bàng quang phụ thuộc lượng nước tiểu (hình 5.1)
Bệnh nhân nam phía sau - dưới bàng quang là tiền liệt tuyến, bình thường có thể tích nhỏ hơn 30 ml (hình 5.2)
Bệnh nhân nữ phía sau dưới bàng quang là tử cung và 2 phần phụ (hình 5.3)
Hình 5.2 Minh họa bàng quang - tiền liệt tuyến
Hình 5.3 Minh họa bàng quang - tử cung - phần phụ
Tuyến vú thường echo dày, không đồng nhất Kích thước tuyến vú tùy theo tuổi, giai đoạn kinh nguyệt (hình 6.1)
Tuyến giáp có hình chữ C với 2 thùy phải và trái, nối vối nhau ở vùng eo
Phía sau tuyến giáp là khí quản và cạnh trái khí quản là thực quản
Phía ngoài của hai thùy giáp là bó mạch cảnh
Tuyến giáp echo dày tương đương tuyến mang tai, dày hơn cơ ức đòn chũm, có thể tích một thùy nhỏ hơn 13 ml
Hình 6.2: Minh họa tuyến giáp
(1 - khí quản, 2 - thực quản, 3 - thùy phải, 4 - vùng eo, 5 - thùy trái)
Hình 6.3 Minh họa tuyến giáp
(1 - tuyến giáp, 2 - cơ ức đòn chũm, 3 - tuyến mang tai)
Hình 6.4: Minh họa tuyến giáp
(1 - động mạch cảnh phải, 2 - tĩnh mạch cảnh phải) ỐNG TIÊU HÓA Ống tiêu hóa chứa: dịch và khí
Vách ống tiêu hóa 5 lớp: 3 echo dày - 2 echo kém, d # 5 – 6 mm
Hình 7.2: Minh họa liên quan giải phẫu dạ dày
Hình 7.3: Minh họa liên quan giải phẫu thực quản
Hình 7.4: Minh họa vách đại tràng phải
Hình 7.5: Minh họa vách tâm vị bình thường
Một số khái niệm và tổn thương cơ bản trong siêu âm
ThS BS CKII Lê Thanh Toàn
1 Một số khái niệm cơ bản: vị trí đầu dò, độ echo, hình ảnh siêu âm của dịch, khí
2 Mô tả tổn thương của tạng đặc dựa trên 7 tiêu chí: vị trí, hình dạng, bờ viền, kích thước, cấu trúc, độ echo và rốn tạng
3 Mô tả tổn thương tạng rỗng dựa trên 4 tiêu chí: vách, trong lòng, xung quanh, nhu động ĐẠI CƯƠNG
Siêu âm là một lĩnh vực mới mẻ đối với học viên, và bài học này đóng vai trò như một khóa học nhập môn, cung cấp những khái niệm, định nghĩa và triệu chứng cơ bản đầu tiên Đây là những “viên gạch” quan trọng để xây dựng nền tảng cho việc chẩn đoán siêu âm.
Vị trí đầu dò (body mark)
Trong quá trình khám và chụp hình, học viên cần chú ý tới vị trí của đầu dò, để biết đang khám tại vị trí nào, đang khám tạng nào
(C ần đọc thêm bài 7: Cách khám siêu âm vùng bụng (các mặt cắt cơ bản))
Hình 2.1: Vị trí đầu dò
4 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ TỔN THƯƠNG
Độ echo trong siêu âm là chỉ số thể hiện độ sáng tối của hình ảnh siêu âm mà chúng ta quan sát trên màn hình máy siêu âm và trong các hình chụp siêu âm.
Trên màn hình chúng ta có “thang xám” là thang chuẩn để chúng ta so sánh đánh giá độ echo cho các tạng được thăm khám
Hình 2.2: “Thang xám”: ở bên trái, đi từ echo dày tới echo trống
Hình ảnh thực tế là đi từ “trắng tới đen”
Vị trí thang xám trên màn hình có thể thay đổi tùy thuộc vào bố trí của các hãng máy Độ echo của các tạng và thành phần trong tạng, cũng như các tổn thương, bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó tỷ lệ nước trong cấu trúc của tạng hoặc thành phần là yếu tố quyết định.
Trong cơ thể, các loại dịch thể có thể được phân loại thành bình thường như dịch mật, nước tiểu, máu, hoặc bất thường như dịch trong khoang màng phổi, màng ngoài tim, và dịch ổ bụng Tỷ lệ nước chiếm ưu thế trong các dịch này dẫn đến hình ảnh siêu âm thể hiện echo trống, hiển thị màu đen trên màn hình.
Hình 2.4: Dịch trong ổ bụng (1, 3) và nước tiểu trong bàng quang (2, 4)
Hình 2.5: Dịch trong khoang màng phổi (trên vòm hoành)
Các tạng rỗng như phổi, dạ dày và ruột thường chứa khí, và hình ảnh siêu âm của khí thể hiện dưới dạng echo dày, không đồng nhất với hình dáng thay đổi khi bị đè ép Phía sau echo dày này xuất hiện một bóng sáng, được gọi là “bóng lưng dơ”.
Khi phát hiện khí tự do trong ổ bụng là bất thường
Hình 2.6: Hình ảnh trực tràng có khí ở trong lòng, vách dày bất thường 18 - 22 mm
Trong ổ bụng có một số tạng đặc như gan, thận, lách, tụy
Siêu âm mô tả và đánh giá các tạng đặc dựa vào 7 tiêu chí: vị trí, hình dạng, kích thước, bờ viền, cấu trúc, độ echo và rốn tạng
Vị trí Đảo lộn phủ tạng
Hình 3.1: Hình ảnh minh hoạ thận móng ngựa trên siêu âm
Kích thước; to hoặc nhỏ hơn bình thường
Hình 3.3: Hình ảnh minh họa:
(A) lách có kích thước bình thường và (B) lách to
Hình 3.4: Hình ảnh minh họa: lách có kích thước to trên siêu âm
Hình 3.6: Hình ảnh minh họa: (A) bờ gan không đều và (B): bờ gan đều
Bất thường có tính chất khu trú: nang, u, abcess, nòng súng đôi, thận ứ nước Bất thường có tính chất lan tỏa: gan thô, mất giới hạn vỏ tủy
Hình ảnh điển hình là 1 tổn thương khu trú, echo trống, dịch đồng nhất, vách mỏng, có tăng âm phía sau (độ echo dày hơn so với hai bên)
Hình 3.9: Hình ảnh minh họa: nang gan
Hình 3.10: Hình ảnh minh họa: sỏi
Hình 3.11 Hình minh họa: Sỏi túi mật
Hình ảnh siêu âm các khối u là những tổn thương khu trú, có độ echo thay đổi (dày, kém, hỗn hợp) tùy theo tính chất của khối u
Hình 3.12: Hình ảnh minh họa: Khối u ở gan phải, echo dày, đồng nhất, giới hạn rõ nghĩ tới u lành (Hemangioma)
Hình 3.13: Hình ảnh minh họa: Khối u thùy trái tuyến giáp, trong bệnh lý tuyến giáp từ “nhân giáp” hoặc “phình giáp hạt” được dùng thay từ “u giáp”
Hình 3.14: Hình ảnh minh họa: Khối u ở vùng nhu mô thận phải, echo dày đồng nhất, kích thước 24 mm, nghĩ nhiều tới u lành (Angio-Myo-Lipoma AML)
Hình 3.15: Hình minh họa : Vách bàng quang bình thường
Hình 3.16: Hình minh họa: Dày vách khu trú ở bàng quang nghĩ u (K?)
Hình 3.17: Hình minh họa: Vách bàng quang có cột và hõm - Tiền liệt tuyến to Áp-xe (Abcess)
Hình ảnh áp-xe tùy theo nguyên nhân và giai đoạn
Thông thường hình ảnh áp-xe là một tổn thương khu trú, có echo hỗn hợp, bên trong có một phần hóa dịch
Hình 3.18: Hình ảnh minh họa: Áp-xe gan phải đa ổ
Hình 3.19: Hình ảnh minh họa: Áp-xe gan phải đa ổ nghi do sán lá gan
Hình 3.20: Hình ảnh minh họa: Áp-xe gan phải giai đoạn di chứng
Dấu nòng súng đôi là biểu hiện đặc trưng cho tình trạng tắc mật trong gan Khi thực hiện siêu âm gan, thông thường chỉ quan sát được hệ thống tĩnh mạch cửa Tuy nhiên, nếu các nhánh đường mật trong gan bị dãn, siêu âm sẽ cho thấy hình ảnh hai ống chạy song song, được gọi là dấu nòng súng đôi.
Hình 3.21: Hình ảnh minh họa: Dấu nòng súng đôi
Hình 3.22: Vùng phản âm trung tâm của thận bình thường Echo dày đã bị thay thế bằng Echo trống
Hình 3.23: Hình ảnh minh họa: Thận ứ nước độ 3 và thận bình thường
Cấu trúc gan: gan thô
Hình 3.24: Nhu mô gan bình thường giống nhu mô lách
Dấu hai bờ (Đường rày)
Dấu hai bờ (đường rày) là dấu hiệu đặc trưng của giun đũa, thể hiện qua hình ảnh siêu âm với hai đường echo dày, chạy song song Hiện tượng này thường gặp ở ống mật chủ.
Hình 3.25 Hình ảnh minh họa: dấu hai bờ (đường rày) Độ echo
Gan: Echo gan bình thường kém hơn vùng phản âm trung tâm thận và dày hơn vùng nhu mô thận
Hình 3.26: Hình ảnh minh họa: Echo gan bình thường
Hình 3.28: Hình ảnh minh họa: rốn gan bình thường
Hình 3.29: Hình ảnh minh họa: rốn gan bất thường (sỏi ống mật chủ)
Trong ổ bụng, có nhiều tạng rỗng như dạ dày, tá tràng, hồi tràng, đại tràng và trực tràng Siêu âm được sử dụng để mô tả và đánh giá các tạng này dựa trên bốn tiêu chí chính: vách, trong lòng, nhu động và xung quanh.
Vách ruột bình thường 5 lớp, bề dày # 5 – 7 mm, đè xẹp
Dấu củ hành là biểu hiện đặc trưng của tình trạng lồng ruột, chủ yếu xảy ra ở trẻ em và hiếm gặp ở người lớn Trên hình ảnh siêu âm, dấu hiệu này thể hiện dưới dạng một khối tổn thương khu trú với các vòng tròn đồng tâm.
Hình 4.1: Hình minh họa: Vách dạ dày bình thường
Hình 4.2: Hình minh họa: Dấu củ hành (lồng ruột)
Dày vách ống tiêu hóa:
Hình 4.3: Hình minh họa: Vách đại tràng phải dày bất thường d # 11,4 mm mất cấu trúc lớp (Dấu Cocard và Pseudo kidney)
Hình 4.4: Hình minh họa: Dấu Cocard và Pseudo kidney
(Vách dạ dày dày bất thường d # 18 mm mất cấu trúc lớp)
Hạch ổ bụng với dấu Sandwich sign (mạch máu ở giữa, hai bên có hạch kẹp mạch máu)
Hình 4.5: Hình minh họa: hạch ổ bụng
Siêu âm có một số dấu hiệu, hình ảnh có tính chất đặc hiệu cần chú ý: dấu củ hành → lồng ruột, dấu nòng súng đôi → tắc mật…
Tuy nhiên có nhiều trường hợp hình ảnh không có tính đặc hiệu:
Gan thô gặp trong viêm gan và xơ gan
Dịch ổ bụng gặp trong xơ gan, chấn thương bụng kín, suy thận, suy tim,…
Vì vậy bác sĩ siêu âm cần có sự kết hợp giữa hình ảnh siêu âm và lâm sàng, cận lâm sàng khác để kết luận
Hãy đưa ra chẩn đoán cho các hình ảnh siêu âm dưới đây (Hình 1 ~ Hình 17): Hình 1
Hình 17 Ý nghĩa dấu “Củ hành” trên siêu âm:
A Tắc ruột B Lồng ruột C Tắc mật D Giun Ý nghĩa dấu “Hai bờ” (đường rày) trên siêu âm:
A Tắc ruột B Lồng ruột C Tắc mật D Giun Ý nghĩa dấu “Nòng súng đôi” trên siêu âm:
A Tắc ruột B Lồng ruột C Tắc mật D Giun Ý nghĩa dấu “Đuôi sao chổi” trên siêu âm:
A Cholesterol vách túi mật B Lồng ruột
Hình ảnh điển hình của “Sỏi” trên siêu âm:
Hình ảnh điển hình của “Nang” trên siêu âm:
C Dịch trong, tăng âm phía sau D Tất cả đúng Ý nghĩa dấu “Bánh mỳ kẹp thịt” (sandwich sign) trên siêu âm:
A Tắc ruột B Lồng ruột C Tắc mật D Hạch ổ bụng ĐÁP ÁN
1 Tràn dịch màng ngoài tim
5 Sỏi túi mật – Viêm túi mật cấp
7 Sỏi túi mật – Viêm túi mật mạn
10 Tràn dịch màng phổi phải
11 Ascies – xơ gan – u gan nghi k
17 Dấu củ hành – Lồng ruột
Bài 5: sai lầm - Cạm bẫy
ThS BS CKII Lê Thanh Toàn
1 Giải thích một vài hình ảnh thường gặp
2 Một vài sai lầm và cạm bẫy cần chú ý
GIẢI THÍCH MỘT VÀI HÌNH ẢNH THƯỜNG GẶP
Hình 1.1: Minh họa dấu soi gương
5 MỘT VÀI SAI LẦM - CẠM BẪY
Cơ hoành có vai trò như một tấm gương Phản chiếu hình ảnh khối u, tạo ảnh giả
Hình 1.3: Minh họa dấu soi gương Tăng âm phía sau
Năng lượng tia siêu âm đi qua nhu mô, cường độ giảm đi do hấp thu
Năng lượng tia siêu âm đi qua nước, giảm đi ít hơn khi qua nhu mô
Do đó có sự tăng tương đối năng lượng tia siêu âm sau cấu trúc nang
Hình 1.5: Minh họa bóng lưng sạch (sỏi)
Cấu trúc sỏi có nhiều can-xi, cản hoàn toàn năng lượng tia siêu âm
Sau cấu trúc sỏi, không có tia siêu âm, không có hình ảnh, chỉ có vệt “đen”
Hình 1.7: Minh họa bóng lưng dơ
Môi trường khí không đồng nhất, tia siêu âm phản xạ nhiều lần Đuôi sao chổi
Hình 1.8: Minh họa đuôi sao chổi
Dịch – echo trống (free echo)
Hình 1.9: Minh họa dịch (Nước tiểu trong bàng quang)
Môi trường nước, tia siêu âm đi qua gần như hoàn toàn
Xẹp phổi - Đông đặc phổi
Hình 1.11: Minh họa đông đặc phổi
(1 – Đông đặc phổi, 2 – Tràn dịch màn phổi, 3 – Lách)
Tràn dịch màng phổi, gây xẹp phổi
Viêm phổi dẫn đến tăng cường lưu lượng máu và phù nề mô kẽ, cùng với sự tích tụ dịch trong lòng phế quản, khiến phổi không bị xẹp và tạo ra hình ảnh tương tự như mô gan và mô lách.
MỘT VÀI HÌNH SAI LẦM THƯỜNG GẶP
Thận ứ nước - Thận đa nang
Hình 2.1: Minh họa thận ứ nước độ 1
Hình 2.2: Minh họa thận ứ nước độ 2, 3
Hình 2.3: Minh họa thận đa nang
Thận ứ nước có 3 độ (1, 2, 3) và có sự thông thương
Thận đa nang: nhiều nang, không thông với nhau
Gan nhiễm mỡ từng vùng
Hình 2.4: Minh họa gan nhiễm mỡ từng vùng
Mô tả: gan echo dày, dạng bản đồ, lan tỏa và không có dạng hình tròn Chẩn đoán phân biệt với u gan
U gan sau điều trị TACE, RFA, di chứng abcess gan
Hình 2.5: Minh họa gan TACE
Hình 2.6: Minh họa gan TACE
Hình 2.8: Minh họa áp - xe gan giai đoạn di chứng Sonde tiểu, sonde JJ
Hình 2.9: Minh họa sonde Forley
Hình 2.11: Minh họa sonde Forley sai vị trí
Hình 2.12: Minh họa sonde JJ
Hình 2.13: Minh họa sonde JJ
Hình 2.14: Minh họa u bàng quang (# Máu cục )
Bài 6: Siêu âm hướng dẫn thủ thuật
ThS BS CKII Lê Thanh Toàn
1 Giới thiệu ưu điểm và nhược điểm của siêu âm hướng dẫn thủ thuật
2 Hướng dẫn kỹ thuật, chọn cách hướng dẫn thủ thuật dựa trên siêu âm
Các thủ thuật trong y khoa thường sử dụng
Chọc hút dịch màng phổi, chọc hút dịch ổ bụng
Sinh thiết hút (FNAB): tuyến vú, tuyến giáp…
Sinh thiết lõi: u gan, u thận, tuyến vú, tuyến giáp,…
Lựa chọn vị trí cho thủ thuật:
Phim chụp X-quang, CT, kết quả siêu âm…
Tùy theo sự tham gia của siêu âm vào quá trình thực hiện thủ thuật, có thể chia thành 3 mức độ
Mức độ 1: siêu âm đánh dấu vị trí để thực hiện thủ thuật
Mức độ 2: siêu âm hướng dẫn (Free-Hand)
Mức độ 3: siêu âm kiểm soát thủ thuật
6 SIÊU ÂM HƯỚNG DẪN THỦ THUẬT
Hình 1.2: Đầu dò sử dụng cho mức độ 3
Hình 1.3: Đầu dò và bộ hướng dẫn sinh thiết sử dụng cho mức độ 3
MỨC ĐỘ 1 - THỨ TỰ CÁC BƯỚC
Tìm và xác định vị trí Đo khoảng cách: ví dụ khoảng cách da - dịch, khoảng cách an toàn
Sau đó thủ thuật được thực hiện tại bệnh phòng, không có sự tham gia của siêu âm trong khi tiến hành
Thường chỉ định: tràn dịch màng phổi lượng nhiều, dịch ổ bụng lượng nhiều,
MỨC ĐỘ 2: THỰC HIỆN THỦ THUẬT CÙNG LÚC VỚI SIÊU ÂM
Hình 3.1: Minh họa siêu âm hướng dẫn thủ thuật mức độ 2
Hình 3.2 Minh họa siêu âm hướng dẫn thủ thuật mức độ 2
MỨC ĐỘ 3: THỰC HIỆN THỦ THUẬT CÙNG LÚC VỚI SIÊU ÂM - KIỂM SOÁT KIM THỦ THUẬT
Hình 4.1: Minh họa siêu âm hướng dẫn thủ thuật mức độ 3
Hình 4.2: Minh họa siêu âm hướng dẫn thủ thuật mức độ 3
Hình 4.3: Minh họa siêu âm hướng dẫn thủ thuật mức độ 3
Lựa chọn mức độ thực hiện thủ thuật phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và trang thiết bị sẵn có Có thể có một bác sĩ thực hiện cả siêu âm và thủ thuật bằng hai tay, hoặc có thể có hai bác sĩ, một người thực hiện thủ thuật và một người thực hiện siêu âm.
Siêu âm hướng dẫn giúp thực hiện thủ thuật: an toàn, hiệu quả.
Bài 7: Cách khám siêu âm vùng bụng (Các mặt cắt cơ bản)
ThS BS CKII Lê Thanh Toàn ĐẠI CƯƠNG
Khám siêu âm bụng là quá trình thực hiện các đường cắt bằng cách sử dụng đầu dò đặt vào vùng bụng của bệnh nhân, từ đó thu nhận hình ảnh của các tạng bên dưới Để thực hiện hiệu quả, bác sĩ cần có kiến thức vững về giải phẫu định khu và mối quan hệ giữa các tạng trong ổ bụng.
Có rất nhiều đường cắt trong siêu âm, không thể đếm hết, vì chỉ cần nghiêng hoặc xoay đầu dò khoảng 5 - 10 độ là có thể tạo ra một đường cắt mới Điều này cho thấy sự linh hoạt trong việc khám siêu âm với vô vàn đường cắt khác nhau Tuy nhiên, đối với bác sĩ mới học siêu âm, điều này có thể gây khó khăn và bối rối Bài học này nhằm cung cấp cho các bác sĩ một số đường cắt cơ bản, giúp họ quen với quy trình khám siêu âm vùng bụng.
Khám sức khỏe có thể thực hiện vào bất kỳ thời điểm nào, nhưng để quan sát rõ túi mật, nên tiến hành vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn sáng Đối với việc kiểm tra tử cung, phần phụ và tiền liệt tuyến, bệnh nhân cần nhịn tiểu khoảng 2 - 3 giờ trước khi khám để đạt được kết quả chính xác nhất.
Khám siêu âm bụng thường được thực hiện khi bệnh nhân nằm ở tư thế ngửa hoặc nằm sấp Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể nằm nghiêng phải hoặc nghiêng trái trong quá trình siêu âm.
Bố trí phòng siêu âm Đặt máy siêu âm ở giữa, bên trái là máy tính và máy in để điều dưỡng đánh máy kết quả siêu âm
Học viên hiểu và ứng dụng vào khám siêu âm bụng:
1 Từ vị trí đầu dò biết tạng có thể quan sát được trên màn hình
2 Khi muốn khám một tạng nào đó, biết đặt đầu dò tại vị trí nào
7 CÁCH KHÁM SIÊU ÂM VÙNG BỤNG
(CÁC MẶT CẮT CƠ BẢN)
Cách bố trí phòng siêu âm theo hình 1.1 và hình 1.2
Hình 1.1: Bố trí máy siêu âm và phòng siêu âm
KHÁM SIÊU ÂM VÙNG BỤNG Đường cắt dọc gan trái (Cắt dọc thượng vị)
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu dò được đặt theo trục dọc, sát vào mũi xương ức
Hình 2.1: Đường cắt dọc gan trái (thượng vị)
Trên hình siêu âm của đường cắt dọc qua gan trái, cần quan sát:
Bờ gan: bình thường là một dải echo dày, mảnh, thẳng
Góc gan: bình thường là góc nhọn, nằm ở phía bên phải màn hình
Vị trí tim đập ở phía bên trái màn hình
Hình 2.3: Hình ảnh siêu âm của đường cắt dọc qua gan trái (góc gan) Đường cắt ngang gan trái (Cắt ngang thượng vị)
Cách thực hiện: Từ vị trí cắt dọc qua gan trái, chúng ta quay đầu dò 90 độ ngược chiều kim đồng hồ
Hình 2.5: Hình ảnh siêu âm của đường cắt ngang qua gan trái (chữ H)
Trên hình siêu âm của đường cắt ngang qua gan trái, cần quan sát:
Tĩnh mạch cửa nhánh trái và các nhánh phân thùy 2, 3, 4 tạo thành hình chữ
H, trong lòng echo trống Đường cắt dưới bờ sườn bên phải
Cách thực hiện: Từ vị trí ngang qua gan trái, di chuyển đầu dò sang dưới bờ sườn phải
Trên hình siêu âm của đường cắt dưới bờ sườn phải, cần quan sát:
Tĩnh mạch gan: 3 tĩnh mạch gan đổ về tĩnh mạch chủ dưới, trong lòng echo trống
Túi mật Đường thẳng nối giường túi mật và tĩnh mạch chủ dưới chia gan thành hai thùy gan phải và gan trái
Khi khám bệnh nhân ở đường cắt dưới bờ sườn phải, để thấy được rõ các hình ảnh: